GIST gástrico: revisión de la literatura a propósito de un caso.

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1 ISSN CASO CLÍNICO GIST gástrico: revisión de la literatura a propósito de un caso. Gastric GIST: Case Report and Review of the Literature. Daniela V Blanco-Echezuría 1, 2, Lorient Bartoli-Celis 1, 2, Cristianmar Betancourt 1, 2, Miguel Vassallo-Palermo 3 1 Estudiante de 4to año de Medicina, Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. 2 Miembro Titular, Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina, Universidad Central de Venezuela (SOCIEM-UCV). 3 Profesor Agregado. Cátedra de Clínica Terapéutica Quirúrgica B. Escuela de Medicina Luis Razetti. Universidad Central de Venezuela. RESUMEN Los tumores del estroma gastrointestinal son los tumores mesenquimales más frecuentes del tubo digestivo. Corresponden a 0.1% a 3% de las neoplasias gastrointestinales y 5% a 6% de todos los sarcomas. Se trata de paciente femenina de 59 años de edad quien refiere en Enero de 2009 Rectorragia roja con coágulos, posteriormente Melena. La realización de una endoscopia digestiva superior reporta Tumor submucoso en fundus que se complementa con US endoscópico, evidenciando lesión submucosa en fundus gástrico: GIST gástrico. La sintomatología depende de la localización del proceso neoproliferativo, hallándose con mayor frecuencia en el estómago (60-70%). La supervivencia tras citorreducción R0 a 5 años es de 40% a 65%, con recurrencia del 20%; sin embargo, disminuye a 9-12 meses si la reducción fue incompleta. Palabras Clave: GIST, tumor del estroma gastrointestinal, tumores mesenquimales, cáncer gástric. ABSTRACT Gastrointestinal Stromal Tumors are the most common mesenchymals tumors in the gastrointestinal tract. It corresponds to 0.1% to 3% of gastrointestinal neoplasms and to 5% to 6% of all sarcomas. 59-year-old, female, who recounts in January, 2009, blood stools with clots, later melaena. A Superior Digestive Endoscopy reports submucous fundus Tumor, it complements itself with endoscopic echography that shows submucous fundus gastric injury: gastric GIST. Symptomatology depends on the location of the neoproliferative process though they are situated most frequently in the stomach (60-70%). Survival after R0- cytoreduction to 5 years is of 40% to 65%, with recurrence of 20%; nevertheless, survival diminishes to 9-12 months if the reduction was incomplete. Key words: GIST, Gastrointestinal Stromal Tumor, Mesenchymal tumor, Gastric Cancer. INTRODUCCIÓN Los Tumores del Estroma Gastrointestinal (denominados por siglas en inglés como GIST: GastroIntestinal Stromal Tumors) son neoplasias mesenquimales de células fusiformes o epitelioides que derivan de las células intersticiales de Cajal (CIC), marcapasos gastrointestinales (1, 2). Integran una entidad clínica poco frecuente que incluía inicialmente otros tumores (leimiosarcomas, leiomiomas, leiomioblastomas) que fueron diferenciados gracias a los avances de la biología molecular e inmunohistoquímica, 111

2 otorgándoles características histopatológicas propias (3). Una de las teorías más aceptadas sobre su formación señala que podrían derivar de células CD34+ que residen en la pared de las vísceras (1). Representa de 0,1 a 3% de todas las neoplasias intestinales (4), siendo su localización en orden de frecuencia: estómago (60-70%), intestino delgado (20-30%), recto (5%), esófago, colon y apéndice (1,4), con estrecho rango de edad (59 a 64 años) (5). Su incidencia es difícil de determinar: su identificación como entidad tumoral fue apenas descrita en 1998 por Kitamura y Hirota basados en la analogía con el sistema de células cebadas o mastocitos (6). Series recientes refieren incidencia de 14,5 casos por millón en Suecia (7), 11 casos por millón en Islandia y, en general, de 10 a 20 casos por millón de habitantes (8). Su incidencia en nuestro país hasta el momento no ha sido establecida. Su sintomatología consiste en fiebre, saciedad precoz, nauseas, disfagia, distensión abdominal, dolor abdominal, ictericia y otros; se presenta con mayor frecuencia como una hemorragia gastrointestinal (aproximadamente en 25% de los pacientes) hacia la cavidad abdominal produciendo abdomen agudo y anemia, o hacia el lumen del tubo digestivo con hematemesis, melena y anemia (7,9). Se realiza endoscopia digestiva superior (EDS) y biopsia de fundus gástrico, concluyendo entonces con gastritis crónica hemorrágica por Helicobacter pylori; se le indica tratamiento triple sin mejoría. A los cinco meses acude nuevamente al especialista y tras la realización de una nueva EDS se halla un tumor en submucosa del fundus gástrico. Por ello es referida al Hospital Universitario de Caracas para su evaluación y tratamiento quirúrgico. Al examen físico se encuentra un abdomen plano, blando, depresible, doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes; hígado palpable no doloroso; resto del examen normal. Se realiza: ultrasonido (US) abdominal que reporta hígado con trastornos difusos de parénquima sin evidencia de lesión focal; nueva EDS que revela tumor submucoso redondeado en fundus gástrico de 3-4 cm con mucosa eritematosa erosionada y pliegues en puente (Figura 2); y US endoscópico, evidenciando lesión submucosa en fundus gástrico, de bordes bien definidos, redondeada, de 3 x 2,2 cm, que deriva de la tercera capa: GIST a/d (Figura 1). La resección quirúrgica completa en GIST primarios es considerada el tratamiento de elección. El abordaje intraoperatorio requiere de técnicas quirúrgicas meticulosas a fin de evitar la ruptura del tumor, siendo esto asociado a mal pronóstico. PRESNTACIÖN DEL CASO Paciente femenina de 59 años de edad que acude a especialista gastroenterólogo tras presentar en enero de 2009 hematoquecia con coágulos, posteriormente melena, aproximadamente en 5 ocasiones. Concomitantemente dolor de moderada intensidad en fosa iliaca izquierda. Presenta a su vez diagnóstico de hipertensión arterial desde hace 20 años en tratamiento con nifedipino 20mg BID. Figura 1. Imagen de tumor obtenida a través de ultrasonido endoscópico. Como parte de su evaluación y durante su hospitalización se le realiza además una tomografía computada de abdomen y pelvis, la cual muestra la presencia de diverticulosis en colon sigmoides. 112

3 Figura 2. Imagen del tumor obtenida a través de endoscopía digestiva superior. Es intervenida quirúrgicamente: se realiza fundectomía por laparoscopia que evidencia lesión gástrica de aproximadamente 4 cm, con mucosa eritematosa y erosionada, con incrustaciones hemáticas, pliegues en puente presente. La paciente evoluciona satisfactoriamente y egresa en condiciones estables. DISCUSIÓN La clínica de los GIST varía de acuerdo a su ubicación anatómica, tamaño y presencia o no de metástasis (1). El tumor se encuentra en la zona más frecuente del tracto gastrointestinal (TGI): el estómago (1,4) ; sin embargo, las manifestaciones hemorrágicas gastrointestinales no corresponden con la ubicación del tumor, que sugieren ser consecuencia de la diverticulosis hallada por la tomografía computarizada, concluyendo que el caso se inició de forma asintomática. Se ha asociado que aquellos tumores con diámetro < 3 cm tienden a estar bajo esta condición. Si el cuadro clínico con melena presentara una hemorragia suficientemente representativa (>100ml/min), la hematoquecia hubiese sido a causa de un compromiso mayor como un shock hipovolémico, por ejemplo. Durante la historia natural de la enfermedad no se presentó compromisos mayores del estado general. Macroscópicamente los GIST son tumores sólidos subserosos, intramurales o polipoides; difusos, encapsulados o multinodulares. Fibrosos al corte con áreas de hemorragia, degeneración quística y necrosis central. Los de gran tamaño generalmente se extienden sobre la cara externa de la víscera gastrointestinal, a veces como masa pedunculada, que pareciera involucrar las capas musculares (6,7). La primera EDS realizada no evidencia tumoración a nivel del fundus gástrico; el desarrollo de éste durante un corto tiempo posterior al examen no se puede estimar; además se diagnosticó gastritis hemorrágica por Helicobacter pylori. En la actualidad, no se ha descrito en la literatura una posible relación entre gastritis e Infección por Helicobacter pylori y el desarrollo de GIST. Otra posibilidad es la de haber un error operador dependiente al momento de realizar la EDS. Los diagnósticos a plantear se agrupan en: tumores del musculo liso (leiomiomas, leiomiosarcomas, leiomioblastomas), schwannomas, melanomas, fibromas, fibrosarcomas y pólipos gástricos (1,6). Métodos que aplican biología molecular y marcadores celulares han permitido su diferenciación de otras células del TGI: tumores mesenquimales, neurales y neuroendocrinos (1,2,6). Expresan de manera característica CD117 (receptor c-kit, sensibilidad = 95%) y CD34 (sensibilidad = 50-60%) (1,2) ; para su diferenciación de otros; los leiomiosarcomas sólo expresan desmina y actina, y los schwannomas son positivos para el Ag neural S100 (1). Microscópicamente, las características dependen del área del tumor analizado. La mayoría de los GIST pueden ser clasificados en tumores de células: fusadas, epitelioides, mixtas o pleomórficas. Histológicamente se subclasifica en 8 subtipos de los cuales 4 describen a células fusadas y las restantes a células epiteloides (4). El tipo más común se caracteriza por células fusadas (70%) (7,10). 113

4 Se desconoce si se realizaron marcadores inmunohistoquímicos específicos que detallaran el hallazgo de marcadores propios de estos tumores; el reporte histológico concluyó como tumor del estroma gastrointestinal tipo GIST de bajo grado de malignidad, derivado de la pared gástrica, con un tamaño de 4 cm. El pronóstico clínico-patológico en estos casos se establece con la presencia de metástasis, tamaño, ubicación, actividad mitótica tumoral; al patrón tumoral (mayor potencial maligno en las de tipo epiteloide) y la invasión de la mucosa (7). Los pacientes que no reciben una resección qurúrgica completa tienen una sobrevivencia de sólo 12 meses. Estudios previos señalan que, tras una R0-citorreducción, se alcanza una supervivencia global a 3 y 5 años del 83 y 77% respectivamente, con supervivencia media de 52 meses. Además, la supervivencia de los tumores 10 cm es de 91% en contraste con aquellos > 10 cm (31%), con media de 54 meses frente a 37 meses (11). Se ha sugerido que tras la resección completa de un GIST primario de alto riesgo (>10cm, con ruptura o hemorragia tumoral, o con tumores multifocales) la terapia quirúrgica debe estar acompañada de Imatinib (400mg/día) durante un año. La resección total del tumor evidenció un pronóstico favorable y supervivencia óptima al comparar el caso con lo establecido en base a una citorreducción R0. No se considera rutinaria la realización de linfadenectomías: la metástasis linfonodular es rara y representa una manifestación tardía de GIST malignos. Especialistas quirúrgicos en este aspecto recomiendan la disección del mesenterio adyacente a GIST del intestino delgado, de linfonódulos perigástricos y el omento en GIST gástricos, y del mesocolon o del mesorecto para lesiones en colon o recto, respectivamente (1,6,8,12,13). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8 th ed. Editorial Saunders, Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors: Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis. Arc Path and Lab Med: Vol. 130, No. 10, pp Muñoz C., Sabah S., Navarro A. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): Revisión de la literatura. Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 1: Ertuk M., Van den Abbeele A. Infrequent Tumors of the Gastrointestinal Tract Including Gastrointestinal Stroma Tumor. PET Clin3 (2008) Ivkoviæ V., Katiæ V., Nagorni A. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features, and predictors of malignant potential and differential diagnosis. Archive of Oncology 2002;10(4): Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors: Review on Morphology, Molecular Pathology, Prognosis, and Differential Diagnosis. Arc Path and Lab Med: Vol. 130, No. 10, pp Bórquez P., Neveu R. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST), un particular tipo de neoplasia. Rev Méd Chile 2008; 136: Mehren M., Gastrointestinal Stromal Tumors. Hematol Oncol Clin N Am 19 (2005) Kingham T, DeMatteo R. Multidisciplinary Treatment of Gastrointestinal Stromal Tumors. Surg Clin N Am 89 (2009) Blay J., Bonvalot S., Casali P., Choi H., Debiec-Richter M., Dei Tos A., Demetri G. 114

5 Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors: Report of the GIST Consensus Conference of March 2004, under the auspices of ESMO. Annals of Oncology. (2005) 16: Briceño J., Sanchez J. Muñoz C. Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): factores pronósticos de supervivencia tras citorreducción R0. REV ESP ENFERM DIG, (2007) 99, 12: Kosmadakis N., Visvardis E., Kartsaklis P., Tsimara M., Chatziantoniou A., Panopoulos I., Erato P., Capsambelis P. The role of surgery in the management of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) in the era of imatinib mesylate effectiveness. Surgical Oncology, (2005). 14 (2): K.A. Yao, M.S. Talamonti, R.L. Langella, N.M. Schindler, S. Rao, W. Small Jr and R.J. Joehl, Primary gastrointestinal sarcomas : analysis of prognostic factors and results of surgical management, Surgery 128 (2000) (4), pp Correspondencia: Daniela Blanco Correo_e: Manuscrito recibido: noviembre Manuscrito aceptado para publicarse: junio

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