Estratificación de riesgo de muerte súbita: Es suficiente la fracción de expulsión?

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1 Estratificación de riesgo de muerte súbita: Es suficiente la fracción de expulsión? Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC de Monterrey 2 de octubre de 2014

2 Conceptos fisiopatológicos y variables o estudios involucrados Conducción lenta Duración del complejo QRS Fragmentación del complejo QRS Potenciales tardíos Heterogeneidad en la repolarización Imbalance del sistema autonómico Extensión de daño miocárdico Arritmia ventricular Intervalo QT Dispersión del QT Alternancia de la onda T Variabilidad de la frecuencia cardiaca Turbulencia de la frecuencia cardiaca Sensibilidad barorrefleja Fracción de expulsión Tamaño del infarto por RMN Extrasistolia ventricular / TVNS Estudio electrofisiológico

3 Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo Algunos datos Predictor potente de mortalidad: sobre todo años después de un IAM. Baja especificidad: no discierne entre muerte arrítmica vs no arrítmica. Baja eficiencia: MADIT II, NNT para salvar una vida. SCD-HeFT: 79% no se usó el DAI Baja sensibilidad: > 50% de la MSC ocurre con FE 31-40%. Mejoría de la FEVI post infarto: 25% pacientes con FE < 40% mejoran después de 6 meses a una FE > 40% (cambio de 6%).

4 Prevención primaria con DAI en la cardiopatía isquémica Evidencia de estudios aleatorizados Factor de riesgo Resultado FE Beneficio ( < 30% ) EEF TVNS Beneficio ( FE ) Beneficio ( FE, EEF + ) Potenciales tardíos No beneficio ( FE )

5 Estratificación de riesgo Prevención primaria Heart Rhythm 2008;5:S45-S47 Población en riesgo Cardiopatía isquémica / no isquémica FE < 35% Bajo riesgo Baja incidencia de MSC No se benefician del DAI Muy alto riesgo Riesgo competitivo de muerte No se benefician del DAI FE > 35% Más de 50% de la MSC

6 MADIT-II Estratificación de riesgo J Am Coll Cardiol 2008;51: Riesgo bajo = 0 factores Riesgo medio = 1 ó 2 factores Riesgo alto = 3 ó más factores

7 MADIT-II Predictores clínicos de mortalidad a largo plazo Heart Rhythm 2009;6: Edad mayor de 65 años Diabetes Ritmo no sinusal Clase funcional más de 2 NUS más de 28 mg/dl

8 MADIT II Predictores clínicos de mortalidad a largo plazo (8 años) Circulation 2013;128:

9 Estratificación de riesgo para MSC en pacientes con cardiopatía isquémica Heart Rhythm 2009;6: Por ello, para hacer un uso eficaz del DAI en el contexto de una FE < 30% es necesaria: la presencia de otros factores de riesgo arrítmico La ausencia de otros factores de riesgo no arrítmico

10 Reducción anual en la mortalidad Beneficio del DAI en la prevención de muerte súbita Heart Rhythm 2009;6:S56-S Prevención secundaria Prevención primaria con estratificación de riesgo Prevención primaria sin estratificación de riesgo 4 2 0

11 Estratificación de riesgo Aplicación de múltiples factores en forma escalonada / Riesgo a dos años Heart Rhythm 2009;6:S2-S7 FE Potenciales tardíos Ambos +: 38% Ambos -: 2% Sólo 1 +: 10% TVNS VFC EEF % riesgo bajo (2.9%) 11.8% riesgo alto (41.4%) 8.2% no estratificado (8.9%)

12 Base celular para la alternancia de la onda T Heart Rhythm 2009;6:S22-S28 Alternancia de la onda T Alternancia en el potencial de acción

13 La AOT predice taquiarritmias ventriculares en pacientes con función sistólica preservada Heart Rhythm 2009;6:S15-S21

14 Estratificación de riesgo con base en la RMN

15 Resonancia magnética nuclear Circulation 2014;129: Tamaño y características del infarto Reforzamiento tardío con gadolinio: - Miocardio viable - Infarto denso - Tejido peri-infarto (zona gris) Zona gris: Sustrato arritmogénico Correlaciona con inducibilidad en el EEF Arritmia espontánea en portadores de DAI Tamaño del infarto es mejor predictor que la FE: Inducibilidad en el EEF Mortalidad / descarga del DAI

16 Tamaño de la fibrosis por RMN Predictor de mortalidad o descarga del DAI Circulation 2013;128:

17 Factores predictores de ventaja ( ) o desventaja ( ) en la sobrevida con tratamiento con el DAI Circulation 2013;128: Clínicos Eléctricos Edad avanzada IRC EPOC FA Clase III / IV Duración de QRS ( RSC) BRI ( RSC) TVNS Alternancia de onda T DAI Función ventricular DAI FE Cicatriz por RMN Descarga inapropiada Descarga apropiada % estimulación ventricular

18 Estratificación de riesgo Perspectiva futura Circulation 2014;129: Post IAM FE < 40% Implante de DAI determinado por EEF Implante de DAI de acuerdo a las guías Después de 40 días de un IAM Después de 90 días de una ACTP FE < 30% FE < 35% con IC RMN Inducibilidad en el EEF Muerte / arritmia

19 Reflexión acerca de la muerte súbita Philippe Coumel Cardiólogo francés Pionero de la electrofisiología diagnóstica Lo interesante no es el evento arrítmico en sí (TV, FV), sino lo que ocurre antes del mismo (EV), y el porqué la misma anormalidad electrocardiográfica (infarto de miocardio) o la misma modificación circunstancial (tono autonómico) algunas veces conduce a la catástrofe y otras no.

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