ANEXO I. SOLICITUD SUBVENCIONES A ENTIDADES PARA PROMOVER LA CONCILIACIÓN DE LA VIDA PERSONAL, FAMILIAR Y LABORAL.

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1 ANEXO I. SOLICITUD. RAZÓN SOCIAL ENTIDAD C.I.F./N.I.F. REPRESENTANTE LEGAL D.N.I. DOMICILIO SOCIAL (calle y nº) CODIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO FAX D/Dª, en representación de la Entidad arriba referenciada, SOLICITA acgerse al prgrama de subvencines a entidades para prmver la cnciliación en la siguiente mdalidad: (Marcar l que prceda:) Elabración de Planes de Cnciliación. Anex III. Puesta en marcha, seguimient y/ evaluación de planes de cnciliación. Anex VI. Cntrat de trabaj para sustituir a trabajadres que hacen us de sus derechs a la cnciliación. Anex VII (Dats del trabajadr sustituid) y Anex VIII (Dats del trabajadr sustitut). Dcumentación que se debe aprtar en td cas: Anex I y Anex II. Dats de la Entidad. DNI, en cas de empresari individual e inscripción en el Registr Mercantil del nmbre cmercial baj el que pere, cuand n l haga estrictamente cn su nmbre y apellids. Escritura de cnstitución de la entidad y cpia del CIF. En el supuest de que el dmicili fiscal que aparezca en el CIF esté fuera de Castilla-La Mancha, se aprtará el dcument de variación de dats presentad en la Agencia Tributaria. Escritura dnde cnsten ls pderes de la persna que realiza la slicitud y NIF de la misma En el cas de Asciacines, el Pder se acreditará mediante certificad del funcinari del registr de asciacines de la prvincia crrespndiente, en la que se encuentre inscrita la asciación. Anex IX Declaración respnsable de las ayudas slicitadas y/ recibidas. Anex X. Declaración respnsable de cumplimient requisits para ser beneficiaria de subvencines. Anex XI Declaración respnsable de las subvencines recibidas sujetas a mínimis. Anex XII. Ficha de Tercers. Anex XIII, y Anex XIV.Si el ttal de la subvención slicitada pr una entidad en cada ejercici es superir a eurs, en el cas de empresas y eurs Infrme de Vida Labral de ls Códigs de Cuenta de Ctización de la Empresa. PERSONA DE CONTACTO (Persna a cntactar directamente para cualquier incidencia en el expediente) TELEFONO/FAX/ En, a de de 200 Fd.: ILMA.SRA. DIRECTORA GENERAL DE EMPLEO DEL SEPECAM (Ls dats de carácter persnal que se faciliten mediante este frmulari quedarán registrads en un ficher cuy respnsable es la Dirección General de Emple de SEPECAM de la Junta de Cmunidades de Castilla-La Mancha, cn la finalidad de gestinar la subvención. Pr ell pueden ejercitar ls derechs de acces, rectificación, cancelación y psición ante dich respnsable, en Tled, Avda. de Irlanda, 14. Para cualquier cuestión relacinada cn esta materia puede dirigirse a las ficinas de infrmación, llamar al teléfn 012 mediante prteccindats@jccm.es )

2 ANEXO II. DATOS DE LA ENTIDAD. RAZÓN SOCIAL ENTIDAD C.I.F./N.I.F. POSEE REPRESENTACION LEGAL DE TRABAJADORES? SI NO ES CENTRO ESPECIAL DE EMPLEO? SI NO En el supuest de ser Centr Especial de Emple deberá presentar la Reslución de Calificación. PLANTILLA DE LA ENTIDAD: Nº Ttal de trabajadres Indefinids Temprales Hmbres Mujeres Ttal Hmbres Mujeres Ttal Hmbres Mujeres Ttal Nº Ttal de trabajadres Jrnada a Tiemp Cmplet Jrnada a Tiemp Parcial Hmbres Mujeres Ttal Hmbres Mujeres Ttal Hmbres Mujeres Ttal SÓLO EN CASO DE AGRUPACIÓN DE EMPRESAS Nº de empresas que cmpnen la agrupación: ENTIDAD % PARTICIPACION En el supuest de agrupacines de persnas físicas jurídicas se deberá también aprtar l siguiente: - Pderes bastantes para cumplir las bligacines que, cm beneficiari, crrespnden a la agrupación del representante apderad únic de la agrupación. - Dcument de cmprmis firme en el que se cmprmeta a n dislver la agrupación hasta que haya transcurrid el plaz de prescripción previst en ls artículs 39 y 65 de la Ley 38/2003, que se de cuatr añs. En a de de 200 Fd.:

3 ANEXO III. ELABORACIÓN DE PLANES. RAZÓN SOCIAL ENTIDAD C.I.F./N.I.F. DATOS RELATIVOS A LA SUBVENCIÓN SOLICITADA: Cste Ttal de la elabración % Subvención Slicitada Cuantía de la Subvención SOLICITUD DE ELABORACIÓN DE PLANES DE CONCILIACIÓN: Cn carácter previ a su elabración Una vez elabrad el Plan Cn carácter previ a la elabración del Plan: Nº Prveedr CIF Imprte Presupuest En el supuest de slicitud cn el Plan elabrad: Nº Factura Fecha Prveedr Cncept Imprte, excluid el IVA recuperable Dcumentación que acmpaña a la slicitud: En el supuest de slicitarse cn carácter previ a la elabración:. TOTAL Tres presupuests (facturas pr-frma) de tres prveedres diferentes. Cmunicación cnfrme a Anex V Si se slicita cn el Plan Elabrad. Facturas y transferencias bancarias acreditativas del abn de las mismas. Plan de Cnciliación cn el cntenid de la Base 3ª Infrme de ls trabajadres del Plan Anex IV. Para su valración en la cncurrencia cmpetitiva de ls expedientes, pdrán asimism aprtar Reslución de calificación cm Centr Especial de Emple, en su cas. En a de de 200_ Fd.

4 ANEXO IV. PLANES DE CONCILIACIÓN. INFORME DE LOS TRABAJADORES D/Dª CON DNI Nº EN CALIDAD DE 1, DE LA ENTIDAD INFORMA PRIMERO: Que la mencinada entidad, ha puest a dispsición de ls representantes de ls trabajadres, en su cas, de ls trabajadres, el Plan de Cnciliación de la vida familiar, persnal y labral. SEGUNDO: Que dich Plan cntiene: - El Diagnóstic de la entidad - Medidas destinadas a facilitar la cnciliación de la vida familiar, persnal y labral - Calendari de actuacines - Herramientas de evaluación y seguimient. TERCERO: Que una vez analizad el Plan se infrma de frma FAVORABLE su puesta en marcha en la entidad. En a de de 200 El presente Anex deberá ser firmad pr: Fd: - Si hay Cmité de Empresa, el Presidente del Cmité, previ acuerd pr la mayría de sus miembrs. - Si hay Delegads de Persnal, pr la mayría de ls Delegads. - Si n hay Representantes de ls trabajadres, pr la mayría de ésts. 1 ESPECIFICAR SI SE FIRMA EN CALIDAD DE PRESIDENTE DEL COMITÉ DE EMPRESA, DELEGADO DE PERSONAL O TRABAJADOR DE LA ENTIDAD.

5 ANEXO V. PLANES DE CONCILIACIÓN. INFORME DE LOS TRABAJADORES D/Dª CON DNI Nº EN CALIDAD DE 2, DE LA ENTIDAD INFORMA PRIMERO: Que la mencinada entidad, ha infrmad a ls representantes de ls trabajadres, en su cas, a ls prpis trabajadres, su intención de iniciar ls trámites para redactar y pner en marcha un Plan de Cnciliación para la vida familiar, persnal y labral. En a de de 200 Fd: El presente Anex deberá ser firmad pr: - Si hay Cmité de Empresa, el Presidente del Cmité, previ acuerd pr la mayría de sus miembrs. - Si hay Delegads de Persnal, pr la mayría de ls Delegads. - Si n hay Representantes de ls trabajadres, pr la mayría de ésts. 2 ESPECIFICAR SI SE FIRMA EN CALIDAD DE PRESIDENTE DEL COMITÉ DE EMPRESA, DELEGADO DE PERSONAL O TRABAJADOR DE LA ENTIDAD.

6 ANEXO VI. DESARROLLO DE PLANES, SEGUIMIENTO Y/O EVALUACIÓN RAZÓN SOCIAL ENTIDAD C.I.F./N.I.F. DATOS RELATIVOS A LA SUBVENCIÓN SOLICITADA: Cste Ttal de la implementación % Subvención Slicitada Cuantía de la Subvención DESGLOSE DEL GASTO ELEGIBLE PARA EL DESARROLLO, SEGUIMIENTO Y/O EVALUACIÓN DEL PLAN DE CONCILIACIÓN: Gasts. Nº Factura Fecha Prveedr Cncept Imprte, excluid el IVA recuperable TOTAL En el supuest de cntratar a alguien para la puesta en marcha del Plan incrementar su jrnada: Nmbre y apellids Funcines que realiza Fecha variación dats Seg. Scial Períd Imprte Dcumentación que acmpaña a la slicitud: Anex VI Slicitud Plan de Cnciliación cn el cntenid de la Base 3ª, acmpañad del Anex IV (Infrme de ls trabajadres) Memria de las actividades realizadas y su incidencia en el desarrll del Plan Facturas y transferencias bancarias acreditativas del abn de las mismas. Si se trata de estudis evaluacines, cpia del mism. En su cas, cntrat de trabaj, nóminas, transferencias bancarias y Segurs Sciales del períd. Para su valración en la cncurrencia cmpetitiva de ls expedientes, pdrán asimism aprtar Reslución de calificación cm Centr Especial de Emple, en su cas. En a de de 200 Fd.

7 ANEXO VII. CONTRATOS DE TRABAJO PARA SUSTITUIR A LOS TRABAJADORES QUE HACEN USO DE SUS DERECHOS A LA CONCILIACIÓN. RAZÓN SOCIAL ENTIDAD C.I.F./N.I.F. DATOS DEL TRABAJADOR SUSTITUIDO NOMBRE DEL TRABAJADOR D.N.I. DOMICILIO (calle y nº) CODIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA FECHA NACIMIENTO SEXO HOMBRE MUJER TIPO DE JORNADA (marcar la que prceda) JORNADA COMPLETA JORNADA A TIEMPO PARCIAL ( %) ACTIVIDAD QUE DESARROLLA: NIVEL DE ESTUDIOS (marcar la que prceda) Licenciatura Diplmatura BUP/COU Bachillerat Cicl Grad Superir FPII/Cicl Grad Medi FP I ESO Graduad Esclar Sin Estudis Grup Ctización Seg. Scial: DERECHO AL QUE SE ACOGE: Excedencia pr cuidad de familiar/hijs. Reducción de jrnada. ( %) Permis pr maternidad Riesg durante el embaraz/lactancia Otrs (especificar)

8 ANEXO VIII. CONTRATOS DE TRABAJO PARA SUSTITUIR A LOS TRABAJADORES QUE HACEN USO DE SUS DERECHOS A LA CONCILIACIÓN. DATOS DE LA CONTRATACION DEL SUSTITUTO NOMBRE DEL TRABAJADOR D.N.I. DOMICILIO (calle y nº) CODIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA FECHA NACIMIENTO FECHA INSCRIPCION SEPECAM SEXO HOMBRE MUJER TIPO DE JORNADA (marcar la que prceda) JORNADA COMPLETA JORNADA A TIEMPO PARCIAL ( %) ACTIVIDAD A DESARROLLAR POR EL TRABAJADOR NIVEL DE ESTUDIOS (marcar la que prceda) Licenciad equivalente BUP, FP II equivalente Graduad Esclar Diplmad equivalente FP I equivalente Certificad de Estudis Otrs (especificar): Grup Ctización Seg. Scial: FECHA DE INICIO CONTRATO: FECHA DE FINALIZACIÓN: Subvención pr trabajadr/mes % jrnada Períd de cntrat 3 SUBVENCIÓN SOLICITADA 300 eurs Dcumentación que debe acmpañar a la slicitud: Cntrat del trabajadr sustitut y su alta en la Seguridad Scial. Dcumentación relativa al derech al que se acge el trabajadr sustituid. DNI de ambs trabajadres. Para su valración en cncurrencia cmpetitiva: En su cas, Reslución de calificación cm Centr Especial de emple Si se suscriben cntrats cn persnas cn discapacidad, víctimas de vilencia de géner, emigrantes retrnadas, se deberá presentar, dcumentación acreditativa de estas circunstancias. En a de de 200 Fd. 3 Se expresará el tiemp en meses que el trabajadr sustitut ha estad cntratad en el períd establecid en cada cnvcatria.

9 ANEXO IX. D./Dª D.N.I.: en nmbre y representación de la entidad Declar de frma respnsable que n ha slicitad de alguna Administración Pública tras ayudas subvencines de la misma naturaleza y para el mism pryect. En el supuest de haber slicitad y/ recibid alguna subvención pública, deberá cumplimentar ls siguientes dats: Fecha de slicitud recepción: Imprte de la subvención: Estad de la subvención: (Slicitada/Cncedida) Entidad Cncedente En, a de, de 200 Fd.:

10 ANEXO X. RAZÓN SOCIAL ENTIDAD C.I.F./N.I.F. D./Dª D.N.I.: en nmbre y representación de la entidad Declar de frma respnsable: a) Que ni la Entidad que represent, ni ningún miembr de la misma han sid sancinadas en firme cn mtiv de las infraccines cntenidas en las Seccines 1 y 3 del Capitul II, y en ls capítuls III, IV y V del Text Refundid de la Ley de Infraccines y Sancines del Orden Scial, aprbada mediante Real Decret Legislativ 5/2000, durante ls tres añs anterires a la presentación de esta slicitud. b) Que tampc ha sid sancinada en firme cn mtiv de las infraccines graves y muy graves cntenidas en la Sección 2 del capitul II del Text Refundid de la Ley de Infraccines y Sancines del Orden Scial, aprbada mediante Real Decret Legislativ 5/2000, de 4 de agst, durante ls ds y tres añs, respectivamente, anterires a la presentación de esta slicitud. c) Que tampc ha sid cndenada mediante sentencia firme pr ls delits cntra ls derechs de ls trabajadres cntenids en el Títul XV del Libr Segund del Códig durante ls cinc añs anterires a esta slicitud. d) Que en la Entidad que represent n cncurre ninguna de las circunstancias establecidas en el Art y 13.3 de la Ley 38/2003, de 17 de nviembre, Ley General de Subvencines, y en particular que se encuentra al crriente de pag de sus bligacines tributarias cn la AEAT, cn la Hacienda Autnómica y cn la administración lcal, y está al crriente cn la Seguridad Scial, así cm que se encuentra al crriente de sus bligacines pr reintegr de subvencines. e) N estar incurss en ls supuests de incmpatibilidad regulads en la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gbiern y del Cnsej Cnsultiv de Castilla-La Mancha. En, a de, de 200 Fd.:

11 ANEXO XI D./Dª D.N.I.: en nmbre y representación de la entidad Declar de frma respnsable: Que la citada empresa NO HA RECIBIDO subvención alguna sujeta al régimen de mínimis durante ls últims tres ejercicis fiscales. En, a de de 200 (firma y sell de la empresa) Que la citada empresa HA RECIBIDO, durante ls últims tres añs, las siguientes subvencines sujetas al régimen de mínimis pr un imprte ttal de eurs. Entidad Fecha de cncesión Cuantía En, a de de 200 (firma y sell de la empresa)

12 FECHA DE RECEPCIÓN CONFORME: (El Departament) Cncept de búsqueda rápida: ANEXO XII SOLICITUD DE APERTURA/MODIFICACIÓN DE FICHA DE TERCERO TIPO DE MOVIMIENTO Alta de tercer Mdificación dats del tercer/ Alta de nuevas cuentas bancarias. Códig nº: DATOS PERSONALES Nmbre y ds Apellids/ Razón Scial: Calle: Nº: Pis: Pblación Prvincia Distrit Pstal: Teléfn 1: N.I.F./ C.I.F.: Teléfn 2: DATOS BANCARIOS Titular de la Cuenta: Banc: C.Pstal/Lcalidad Sucursal: Banc Sucursal D. C. Númer de cuenta Cnfrme: EL TERCERO Fecha: NOTA: Ls espacis smbreads deberán ser rellenads únicamente pr la Administración

13 ANEXO XIII MODELO DE AUTORIZACIÓN DEL INTERESADO PARA QUE EL SEPECAM PUEDA RECABAR DATOS TRIBUTARIOS, DE ESTAR AL CORRIENTE EN EL CUMPLIMIENTO DE SUS OBLIGACIONES CON LA SEGURIDAD SOCIAL, Y SOBRE CUMPLIMIENTO DE REINTEGRO DE SUBVENCIONES (CONCESIÓN DE AYUDAS Y SUBVENCIONES) La persna abaj firmante autriza a la DIRECCION GENERAL DE EMPLEO DEL SEPECAM a slicitar de la Administración Tributaria cmpetente y de la Tesrería de la Seguridad Scial y sbre cumplimient de bligacines pr reintegr de subvencines para cmprbar el cumplimient de ls requisits establecids para btener, percibir y mantener la subvención y/ ayuda slicitada para La presente autrización se trga exclusivamente a ls efects del recncimient, seguimient y cntrl de la subvención y/ ayuda mencinada anterirmente, y en aplicación de l dispuest en el artícul 95.1 k) de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria, que permite, previa autrización del interesad, la cesión de ls dats tributaris que precisen las Administracines Públicas para el desarrll de sus funcines, cm pr l establecid en el Real Decret 209/2003, de 21 de febrer, en l referente a la Seguridad Scial. A.- DATOS DEL SOLICITANTE DE LA SUBVENCIÓN/AYUDA DETALLADA APELLIDOS Y NOMBRE / RAZÓN SOCIAL : NIF FIRMA (sól en el cas de persnas físicas) B.- DATOS DEL AUTORIZADO (sól en el cas de que sea una persna jurídica una entidad del artícul 35.4 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria) APELLIDOS Y NOMBRE (del autrizadr): NIF: FIRMA: ACTUA EN CALIDAD DE: En a de de 200 NOTA: La autrización pr el firmante puede ser revcada en cualquier mment mediante escrit dirigid a la DIRECCION GENERAL DE EMPLEO DEL SEPECAM.

14 ANEXO XIV DECLARACIÓN RESPONSABLE RELATIVA AL IMPUESTO DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS: D./Dª D.N.I.: en nmbre y representación de la entidad Declar de frma de respnsable que la entidad anterirmente relacinada 4 : Está sujeta al IAE y n exenta, pr l que se adjunta cpia del últim recib de dich impuest. N realiza actividades sujetas al IAE. Realiza actividades sujetas al IAE, per está exenta pr Reslución de la Hacienda de fecha (adjuntar cpia de dicha Reslución) Que se encuentra exenta del pag del Impuest de Actividades Ecnómicas (IAE), debid al vlumen de negci. Fd.:(*) *(N lvidar firmar este dcument pr el representante de la entidad) Este Anex se deberá cmpletar, en el supuest de slicitar en un mism ejercici ecnómic, subvencines cn carg a esta Orden a partir de eurs en cas de empresas y de eurs en el supuest de entidades sin ánim de lucr. 4 ELEGIR LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE, SÓLO PUEDE SEÑALARSE UNA OPCIÓN.