Dra. M. Guadalupe Pérez Servicio de Control Epidemiológico e Infectología Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

Transcripción

1 Dra. M. Guadalupe Pérez Servicio de Control Epidemiológico e Infectología Hospital de Pediatría J. P. Garrahan

2 Encefalitis Proceso inflamatorio en SNC en asociación con evidencia clínica de disfunción neurológica Causas infecciosas Postinfecciosas Post vaccinales Causas desconocidas Tunkel A et al. Clinical infectious diseases 2008; 47:

3 Etiologías California n: Sin etiología Viral confirnada Bacteriana confirmada Parasitaria No infecciosa Sin diagnóstico Glaser C. Clinical Infectious Diseases 2003; 36:731 42

4 Agentes etiológicos SNC como parte del compromiso sistémico Compromiso neurológico y sistémico Infección frecuente, pero baja frecuencia de encefalitis Compromiso exclusivo de SNC Síndromes post infecciosos

5 n: 432 Diagnóstico de encefalitis Sospecha de HSV Biopsia de cerebro 33% Sin diagnóstico 22% Otros diagnósticos 45% HSV Whitley RJ et al JAMA 2001; 264:234-45

6

7 Caso Clínico 1 Paciente de 8 años M. de consulta: Fiebre 5 días de evol, cefalea, desorientación Ex. Físico: Desorientación, sensorio alternante Signos meníngeos Rx torax

8 Caso Clínico GB (N 75/ L25) Hb 12.3 grs% Plaq Hepatograma normal LCR: 16 células, 75 mg% Proteínas, 62 mg% Glucorraquia Ceftriaxona + Aciclovir

9 Caso Clínico 1 Evoluciona con deterioro neurológico progresivo Alucinaciones visuales Convulsiones EEG desorganización difusa. Encefalitis RMN LCR: HSV, EV, EBV, mycoplasma negativo Sangre: IgG/M mycoplasma positivo SNF: PCR mycoplasma positivo

10 Mycoplasma pneumoniae Compromiso extrapulmonar 5% Compromiso SNC es raro Puede presentar síntomas en SNC o periférico Díficil diagnóstico por métodos directos Maja Socˇan et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:e31 5

11 Encefalitis por M. pneumoniae California Encephalitis Projet pacientes estudiados 111 (5,6%) se identificó M. pneumoniae Edad: Característica 11 años (rango: 1-18) % Fiebre 70 Síntomas gastro intestinales 45 Menores de 18 años Síntomas 76% respiratorios (84 pacientes) 44 Clínica Letargia 68 neurológica Somnolencia 58 Adultos Diagnóstico IgM/IgG Signos IgG Focales PCR SNF 37PCR LCR Convulsiones 40 n: 84 niños 63% Alucinaciones 5% 30% 18 2% Christie L et al Pediatrics 2007;120;

12 M. pneumoniae. Diagnóstico Diagnóstico IgM/IgG IgG PCR SNF PCR LCR n: 84 niños 63% 5% 30% 2% Estudio prospectivo 5 años 159 niños con encefalitis aguda. 50 (31%) Mycoplasma spp. Diagnóstico PCR en LCR 5 pacientes PCR en SNF 6 pacientes Serología en 39 pacientes Secuelas: 64% Bitnun A et al Clin Infect Dis 2001; 32:

13 Mycoplasma pneumoniae Tratamiento Estudio retrospectivo. n: 58 Edad media 10 años (r: 2 17) Secuelas 43% F. de riesgo Pleocitosis Proteinorraquia Edad Tratamiento Macrólidos si33 Tetraciclinas 44 (76%) 10 Gentamicina 1 Cloranfenicol 1 Tratamiento no 14 (24%) Se desconoce la utilidad del tratamiento Se recomiendan drogas con buena concentración en LCR Ciprofloxacina, doxiciclina, azitromicina Inmunomoduladores, corticoides, gamaglobulina Daxboek F et al J Child Neurol 2004;19:

14

15 Caso Clínico 2 Paciente de 6 meses, sexo femenino Motivo de internación: Coma Sme. febril Episodios de hipertonía de 4 días de evolución Antecedentes Embarazo no controlado RNT/PAEG Vacunas incompletas. BCG presente Sin controles médicos desde el nacimiento

16 Caso clínico Examen físico Anisocoria Postura en descerebración GB (N42/L58); 9 g/dl Hb; plaq Ionograma normal. Glucemia 130 LCR: Cristal de roca, límpido 42 mg% glucosa;142mg% proteínas; 2 células/ml

17 Caso clínico TC de cerebro Hidrocefalia y edema Imagen hipodensa parietooccipital compatible con isquemia Ceftriaxona 100 mg/kg/d + Aciclovir 30 mg/kg/d Ingresa en ARM Anticonvulsivantes Medidas de HTE

18 Evolución 7º ddi: BAAR madre positivo Evolución ARM 28 días Drenaje al exterior 9 días Cultivo de BAL y LCR: Mycobacterium tuberculosis A los 9 meses de edad Sin apertura ocular espontánea ni sostén cefálico Inclusión bilateral del pulgar Cuadriparesia espástica

19 Meningitis tuberculosa Ocurre en el 10% de las TBC activas El riesgo de TBC del SNC es mayor dentro del primer año de la infección En países de alta prevalencia afecta principalmente menores de 3 años Paganini et al. Scand J Infect Dis 2000;32:41-45

20 Presentación clínica Argentina. 40 pacientes ( ) Sudáfrica. 554 pacientes ( ) N Zelanda 104 pacientes ( ) Signos Síntomas Paganini et al. Scand J Infect Dis 2000;32:41-45 Van Well et al.pediatrics 2009;123:e1-e8 Anderson et al. Journal of Clinical Neuroscience 2010;17:

21 Diagnóstico Estudios microbiológicos Directo: 8-37 % Cultivo: 25-90% Amplificación de ácidos nucleicos Sensibilidad 56%; Especificidad 98% Actividad de ADA en LCR Anderson et al. Journal of Clinical Neuroscience 2010;17:

22 Amplificación de ácidos nucleicos No reemplazan a los métodos convencionales Menor sensibilidad en TBC extrapulmonar Experiencia limitada en pediatría Útiles para evaluar BAAR ambientales Detectan mutaciones más frecuentes relacionadas con resistencia a isoniazida Barrera el al. Rev Cubana Med Trop 2007;59 (2):82-8 MMWR 2009;58 (1);7-1

23 EBV?

24 Encefalitis Orientación diagnóstica

25 Encefalitis Orientación diagnóstica Antecedente Contacto con animales Contacto con gatos Mosquitos Garrapatas Vinchuca Orientación diagnóstica Rabia Bartonella henselae Toxoplasma gondii Arbovirus Rickettsia rickettsii Chagas

26 Encefalitis Orientación diagnóstica Hallazgo clínico Síntomas respiratorios Orientación diagnóstica Mycoplasma pneumoniae, influenza, adenovirus, Histoplasma capsulatum Adenopatías Síntomas gastrointestinales Parotiditis EBV VIH Enterovirus Virus parotiditis humano Rash Sarampión, varicela, Herpes 6 Citopenias (plaquetopenia) CMV

27 Encefalitis Orientación diagnóstica Antecedente ETS Exposición a aguas estancadas Exposición estacional Características epidemiológicas locales Orientación diagnóstica Sífilis, HIV Naegleria sp Balamuthia madrilaris Enterovirus, influenza, adenovirus Dengue Influenza

28 Encefalitis Orientación diagnóstica Tipo de inmunodeficiencia Trastornos humorales Trastosnos celulares Corticoides Paciente VIH Orientación Enterovirus Sabin y Sabin derivados Toxoplasma gondii Cryptococcus sp Cryptococcus sp Listeria sp. Cryptococcus sp. Toxoplasma gondii M. tuberculosis CMV, EBV, JC

29 Encefalitis Conclusiones La encefalitis constituye una infección poco prevalente pero de alto impacto en la edad pediátrica Deben considerarse las características de cada paciente para una orientación diagnóstica adecuada Los estudios diagnósticos incluyen LCR, serologías, estudios por imágenes Debe considerarse la biopsia cerebral como herramienta diagnóstica

30 Gracias!