NOTA INFORMATIVA AFILIACIONES Y REAFILIACIONES DEPORTISTAS AÑO 2015.

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2 FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. NOTA INFORMATIVA AFILIACIONES Y REAFILIACIONES DEPORTISTAS AÑO LOS IMPRESOS PARA AFILIACIONES (NUEVOS FEDERADOS) Y REAFILIACIONES (HOJAS CON ESPACIOS PARA LAS ETIQUETAS) DE LOS DEPORTISTAS DE ESA ENTIDAD DEBERÁN SER CUMPLIMENTADOS CON TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN. EN EL APARTADO CORRESPONDIENTE DEBE FIRMAR EL DEPORTISTA. EN CASO DE SER MENOR DE 18 AÑOS DEBE FIRMAR EL TUTOR. LOS REQUISITOS INDICADOS ANTERIORMENTE SON INDISPENSABLES PARA PODER TRAMITAR LA LICENCIA DE LA FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. CORRESPONDIENTE AL AÑO MADRID, 15 DE DICIEMBRE DE 2014 FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. C/ Alberche 21 (Polideportivo Daoiz y Velarde) Madrid secretaria@fmkarate.com Telf Fax: Patrocinador Oficial de la F.M.K y A. C/ Seco, Madrid Tlfno.:

3 FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. ANEXO I FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. PRECIOS AÑO 2015 CONCEPTO PRECIO LICENCIA 14 AÑOS LICENCIA< 14 AÑOS AFILIACIÓN CLUB REAFILIACIÓN CLUB SEGUNDA ACTIVIDAD ER PROFESOR º PROFESOR Y SIGUIENTES CUOTA EXAMEN CINTURÓN NEGRO INFANTIL CUOTA EXAMEN CINTURÓN NEGRO 1º DAN CUOTA EXAMEN CINTURÓN NEGRO 2º DAN CUOTA EXAMEN CINTURÓN NEGRO 3º DAN CUOTA EXAMEN CINTURÓN NEGRO 4º DAN CUOTA EXAMEN CINTURÓN NEGRO 5º DAN CUOTA EXAMEN CINTURÓN NEGRO 6º DAN CARNET Y DIPLOMA CINTURÓN MARRON DUPLICADOS CARNET CERTIFICADOS DE NOTAS DUPLICADOS DIPLOMAS NORMATIVAS APROBADO EN ASAMBLEA GENERAL DE LA FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. EL DIA 14 DE DICIEMBRE DE C/ Alberche 21 (Polideportivo Daoiz y Velarde) Madrid secretaria@fmkarate.com Telf Fax: Patrocinador Oficial de la F.M.K y A. C/ Seco, Madrid Tlfno.:

4 FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. HOJA DE AFILIACIÓN/REAFILIACIÓN DE ENTIDAD AÑO 2015 LA FEDERACIÓN MADRILEÑA DE KARATE Y A. SE RESERVA EL DERECHO DE COMPROBAR LA VERACIDAD DE LOS DATOS QUE SE RECOGEN EN ENTIDAD ESTA HOJA DE AFILIACIÓN Nº REGISTRO COMUNIDAD MADRID DOMICILIO Nº C.P. LOCALIDAD TLF.FIJO TLF.MÓVIL MEDIDA DE LA ESTANCIA DONDE SE IMPARTE LA ACTIVIDAD m 2 EN CALIDAD DE DIRECTOR DOMICILIO Nº C.P. LOCALIDAD TELF. FIJO TELF. MÓVIL Solicita la AFILIACIÓN/REAFILIACIÓN de dicha ENTIDAD abonando las cuotas correspondientes. KARATE KARATE DEFENSA PERSONAL KENPO KUNG-FU TAI-JITSU TAI-CHI 2ª PARTICIPACIÓN 3ª PARTICIPACIÓN TOTALES AFILIACIÓN/REAFILIACIÓN PROFESOR TOTAL Solicitud de inscripción de ENTRENADORES (DEBEN APORTAR COPIA DE N.I.) en las diferentes disciplinas: KARATE GRADO TITULACIÓN / Nº FECHA LICENCIA Nº DISCIPLINA: GRADO TITULACIÓN / Nº FECHA LICENCIA Nº SELLO DE LA ENTIDAD Madrid, de de Fdo.: EL PRESIDENTE/ EL DIRECTOR DE LA ENTIDAD De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre Vd., o en su caso su representante legal, queda informado y consiente expresa e inequívocamente la incorporación de sus datos a los ficheros mixtos de datos personales y al tratamiento de los mismos con la finalidad de la gestión integral de su relación con Federación Madrileña de Kárate y Disciplinas Asociadas. Así mismo consiente el tratamiento para el envío de las comunicaciones incluidas las comerciales, aún por medios electrónicos. El Responsable de los ficheros es Federación Madrileña de Kárate y Disciplinas Asociadas, domiciliada en c/ Alberche, MADRI Autoriza a que sus datos personales, incluidas imagen y/o voz, puedan ser utilizados para la organización, promoción y divulgación del deporte en cualquier medio. Asimismo, autoriza la cesión de sus datos a los Organismos Oficiales Deportivos, Compañía de Seguros y Agencia de Viajes. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la forma y de acuerdo con los procedimientos establecidos en la precitada Ley Orgánica, dirigiéndose a la dirección arriba indicada, según procedimiento. Responde, en cualquier caso, de la veracidad, exactitud, vigencia, autenticidad y pertinencia de los Datos Personales proporcionados, comprometiéndose a la actualización de los mismos cuando esta sea necesaria. Clausula exenta para los Representantes Legales de los Deportistas.

5 AÑO 2015 FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA FEDERACIÓN MADRILEÑA DE KARATE Y A. DE LOS DEPORTISTAS DE ESTA ENTIDAD De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre Vd., o en su caso su representante legal, queda informado y consiente expresa e inequívocamente la incorporación de sus datos a los ficheros mixtos de datos personales y al tratamiento de los mismos con la finalidad de la gestión integral de su relación con Federación Madrileña de Kárate y Disciplinas Asociadas. Así mismo consiente el tratamiento para el envío de las comunicaciones incluidas las comerciales, aún por medios electrónicos. El Responsable de los ficheros es Federación Madrileña de Kárate y Disciplinas Asociadas, domiciliada en c/ Alberche, MADRI Autoriza a que sus datos personales, incluidas imagen y/o voz, puedan ser utilizados para la organización, promoción y divulgación del deporte en cualquier medio. Asimismo, autoriza la cesión de sus datos a los Organismos Oficiales Deportivos, Compañía de Seguros y Agencia de Viajes. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la forma y de acuerdo con los procedimientos establecidos en la precitada Ley Orgánica, dirigiéndose a la dirección arriba indicada, según procedimiento. Responde, en cualquier caso, de la veracidad, exactitud, vigencia, autenticidad y pertinencia de los Datos Personales proporcionados, comprometiéndose a la actualización de los mismos cuando esta sea necesaria. Clausula exenta para los Representantes Legales de los Deportistas. ENTIDAD DISCIPLINA.. PAGINA Nº DE APELLIDOS NOMBRE N.I DEPORTISTA TUTOR FECHA NACIMIENTO DOMICILIO Y LOCALIDAD CODIGO POSTAL FIRMA DEPORTISTA TUTOR FIRMA Y SELLO DE LA ENTIDAD

6 FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. AÑO 2015 SOLICITUD DE REAFILIACION A LA FEDERACION MADRILEÑA DE KARATE Y A. DE LOS DEPORTISTAS DE ESTA ENTIDAD ENTIDAD DISCIPLINA PAGINA Nº DE De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre Vd., o en su caso su representante legal, queda informado y consiente expresa e inequívocamente la incorporación de sus datos a los ficheros mixtos de datos personales y al tratamiento de los mismos con la finalidad de la gestión integral de su relación con Federación Madrileña de Kárate y Disciplinas Asociadas. Así mismo consiente el tratamiento para el envío de las comunicaciones incluidas las comerciales, aún por medios electrónicos. El Responsable de los ficheros es Federación Madrileña de Kárate y Disciplinas Asociadas, domiciliada en c/ Alberche, MADRI Autoriza a que sus datos personales, incluidas imagen y/o voz, puedan ser utilizados para la organización, promoción y divulgación del deporte en cualquier medio. Asimismo, autoriza la cesión de sus datos a los Organismos Oficiales Deportivos, Compañía de Seguros y Agencia de Viajes. Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la forma y de acuerdo con los procedimientos establecidos en la precitada Ley Orgánica, dirigiéndose a la dirección arriba indicada, según procedimiento. Responde, en cualquier caso, de la veracidad, exactitud, vigencia, autenticidad y pertinencia de los Datos Personales proporcionados, comprometiéndose a la actualización de los mismos cuando esta sea necesaria. Clausula exenta para los Representantes Legales de los Deportistas. ESPACIO RESERVADO FIRMA DEPORTISTA ESPACIO RESERVADO FIRMA DEPORTISTA A ETIQUETAS O TUTOR () A ETIQUETAS O TUTOR () N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. N.I. FIRMA Y SELLO DE LA ENTIDAD