! XII Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Transcripción

1 Evidencias en el Tratamiento Conservador de la Escoliosis Dra. Mónica Jordá Llona

2 INTRODUCCIÓN! XII Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Septiembre1968

3 INTRODUCCIÓN! Las conclusiones que en este libro expondremos, no intentan ser la solución definitiva al problema de la escoliosis, pero si quisiéramos que fueran unas directrices que nos ayudaran a desbrozar ese difícil camino, que no resulta tan desesperanzador cuando se emprende con la ilusión y el estímulo mutuo que supone el trabajo en equipo.

4 INTRODUCCIÓN! Ambrosio Paré, 1678.

5 CLASIFICACIÓN Scoliosis Research Society! IDIOPATICAS: de origen desconocido: Infantil: <3 años de edad (8%) Juvenil: de 4 a 10 años (18%) Del adolescente: desde d 10 años hasta la madurez (74%)! PARALITICAS: enfermedades neuromusculares! CONGENITAS: malformaciones vertebrales! ASOCIADAS A SINDROMES O ALT METABOLICAS: Marfan, raquitismo, osteogénesis imperfecta, etc.

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7 Se utilizan los corsés? A que edades se prescriben?

8 Prescripción de corsés en la Comunidad Valenciana n ORTESIS EDAD (años) Año 2006 :1580 nuevas ortesis prescritas JMª Climent.Orprotec 2007

9 Prescripción de corsés en la Comunidad Valenciana DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS ETARIOS Escoliosis i Idiopática del Adolescente 81,9 % 14,5 % JMª Climent.Orprotec 2007

10 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO! NO existe ninguna panacea ni pócima mágica! El OBJETIVO : consiste principalmente en detener el avance de la deformidad! Plantear el tratamiento: factores que establecen el pronóstico de la lesión

11 Factores Pronósticos! Edad temprana de detección de la curva! Risser 0-1! Magnitud de la curva (>30-35º)! Estado menarquia en niñas! Patrón de la curva: peor pronóstico las torácicas y toracolumbares (ápex > T12) LONSTEIN 1994, EMANS 1985, PETERSON 1995, MONTGOMERY 1989

12 Qué corsé utilizar?

13 TIPOS DE CORSÉ: Corsé de Milwaukee! Prototipo de corsé activo : autocorrección! Debe llevarse de día y noche! INDICACIONES: - Curvas de mediana intensidad (20-40º) adolescentes a nivel torácico, TL o doble mayor - Escoliosis idiopáticas infantiles o juveniles progresivas

14 Corsé de Milwaukee: Estudios!Lonstein y Winter 1994: " Estudio retrospectivo 1020 pacientes con Milwaukee " Comparados con una cohorte de no tratamiento (Hªnatural). " Eficacia en curvas entre 20 y 30º, Risser 0 (40% vs 68%)! Noonan y Weinstein 1996: " Cuestionan la eficacia del corsé para detener la progresión de la curva una vez retirado el corsé en pacientes considerados de alto riesgo " La progresión de la curva no supero 4º (media) durante el tratamiento, pero si tras su retirada. Fracasos(>5º): 48% (Hª natural 43-85%)

15 Corsé de Milwaukee: Estudios!Rowe 1997: " Meta-análisis sobre distintos tratamientos t t de la EIA " De los 6 tipos de corsé estudiados, el Corsé Milwaukee es el que mayor proporción de éxitos alcanza (0.99)

16 TIPOS DE CORSÉ: Corsé de Boston! Ortesis tóraco-lumbo-sacra (TLSO)! Indicaciones " EIA lumbares, toracolumbares o torácicas con ápex < T7 " Cifosis, hiperlordosis o estabilización postoperatoria raquídea

17 Corsé de Boston: Estudios!Edwing1983: g " Retrospectivo, 300 niños con curva torácica por encima de T9 " Efectivo para curvas entre (T6-T9). T9) Para > T6 mejor Milwaukee!Emans1985: " Retrospectivo, 295 pacientes " Control de la curva en casi el 80% de los pacientes " Resultados son pobres en curvas con ápex >T7, curvas iniciales >45º y triples curvas!montgomery 1989: " Retrospectivo sobre factores pronósticos con 2780 pacientes " Menor número de fracasos Boston que Milwaukee

18 Corsé de Boston: Estudios!Katz 1997: " Retrospectivo Boston vs Charleston: Superioridad Boston " Curvas >36º fracaso de CH 83% y BT 43% (P<0.0001)!Wiley 2000: " Prospectivo " Efectividad en curvas 35º-45º casi 10 años tras tratamiento " Cumplimentación 24h frente a 12-18h y no cump. p y p " 24h menos progresión de la curva y menos casos de cirugía con diferencias significativas

19 TIPOS DE CORSÉ: Tto. Ortopédico Lyones! Protocolo asociando una fase de yesos (Abbot- EDF) de 4 a 5 meses y una fase de corsé poliválvulas (LYONES O STAGNARA) que se mantiene hasta la madurez ósea! Precisa hospitalización intermitente.! El sistema EDF (Elongación Desrotación y Flexión) se realiza en un marco de reducción como el cuadro de Cotrel

20 TIPOS DE CORSÉ: Corsé Lyones o Stagnara! Indicado: - Escoliosis evolutivas de 30-45º torácicas, lumbares y toracolumbares. - Escoliosis de más de 50º en espera de artrodesis o tras el tto. quirúrgico! Hay poca bibliografía y es bastante antigua (Stagnara1970 y Salzmann1976)

21 TIPOS DE CORSÉ: Corsé de Cheneau! Es una ortesis toraco-lumbo-sacra de polietileno y compuesta por 46 zonas con distintas misiones! Pretende el mantenimiento y/o la corrección de la escoliosis de una forma dinámica i y activa! Con esta ortesis, el paciente realiza ejercicios correctores a través de la respiración ió

22 Corsé de Cheneau: Estudios! Von Deimling 1995: Comparativo Milwaukee vs Cheneau mostró mejores resultados a largo plazo con Cheneau! Piere D y 2002: Evalúa la efectividad del corsé mediante RMN, alcanzando rectificaciones en el plano coronal y sagital (Cobb)

23 TIPOS DE CORSÉ: Corsé de Charleston! El corsé de inclinación lateral! Nocturno! Indicaciones: " Principal : curvas únicas con ápex entre T5 y L3 y Risser < 2 " Otras:! Pacientes cerca madurez ósea que sus curvas muestran progresión! Pacientes que han rechazado otros tipos de corsé! Pacientes en espera del momento más oportuno de intervención quirúrgica

24 Corsé de Charleston: Estudios! Price y Trivedi 1997 y 2001: " Prospectivos con resultados de 66% y 60% de éxito! Gepstein 2002 : " Retrospectivo frente a TLSO: éxito similar para ambos " Los dos más efectivos en curvas lumbares (86 y 91%) que torácicas (71 y 76%)

25 Corsé de Charleston: Estudios! Katz 1997: " Retrospectiva Charleston vs Boston, 319 pacientes " Superioridad id d en la efectividad id d del Boston " Charleston: pequeñas curvas únicas toracolumbares o lumbares! Howard 1999 : " Retrospectiva de Charleston, TLSO y Milwaukee " Ambos superiores al Charleston, siendo el más efectivo TLSO

26 TIPOS DE CORSÉ: Corsé de Providence! Es una ortesis toraco-lumbo-sacra de termoplástico de uso exclusivamente nocturno! Actúa sobre la curva escoliótica ejerciendo fuerzas de compresión en tres o cuatro puntos y no provoca aparición de curvas secundarias! Indicación: Curvas lumbares, toracolumbares y torácicas bajas menores de 35º

27 TIPOS DE CORSÉ: Corsé de Providence Características ti propias:! No se fabrica sobre molde del paciente, sino que se toman una serie de medidas en una Mesa de Medición especial de Providence! Diseño y fabricación del molde asistidos i por ordenador (CAD/CAM)! Efecto desrotador hasta 25º

28 Corsé de Providence: Estudios! Amato Spine 2001: " Prospectivo 102 pacientes mujeres, Risser 0-2 " El 74% de las curvas no progresaron >5º " Promedio inicial de corrección de las curvas primarias en supino: 96% " Indice de éxito en curvas <35º: Apex hasta T8 61% Apex T9 o inferior 79%! Yrjönen Eur Spine J 2006: " Cohorte prospectiva de 36 pacientes vs retrospectiva con Boston " Progresan 27% de las del Providence y 22% del Boston No diferencias significativas EFECTIVO

29 TIPOS DE CORSÉ: Novedades

30 TIPOS DE CORSÉ: Novedades! Corsé flexible! Indicado para EIA entre 15º- 50º Risser 0-2! Debe llevarse de 20 a 24h/ día 59.4% 84.5%

31 Que ocurre en la Comunidad Valenciana? Que ortesis estamos utilizando?

32 Tipos de ortesis utilizados 0,3 0,2 0,1 0,7 1 1,3 1,8 3,1 4,1 7,9 55,5 16,4 LACTANTE LYONES MALAGA NEW YORK C ESCOLIOSIS MICHEL PROVIDENCE CHENAU BERKOIS CHARLESTON MILWAUKEE BOSTON JMª Climent.Orprotec 2007

33 Evolución anual de los tipos de ortesis en la C.V MILWAUKEE BOSTON PROVIDENCE CHENEAU CHARLESTON JMª Climent.Orprotec 2007

34 Evolución anual de las ortesis y eficacia 1600 % No progresión Boston: % Milwaukee % Charleston % Chêneau % Providence % JMª Climent.Orprotec 2007

35 Prescripción de ortesis y eficacia:! Las distribución de los tipos de ortesis utilizados en nuestra comunidad es proporcional al grado de eficacia conocido en la literatura internacional

36 Es eficaz el tratamiento ortopédico de la EIA?! Revisiones sistemáticas! Meta-análisisanálisis! 1 Ensayo Clínico Controlado

37 286 Niñas con EIA Curva torácica o toracolumbar de 25-35º Cobb Análisis de supervivencia 4 años: 129 Observación 46 Electroestimulaciónl Nocturna 34% (IC16-49) 33% (IC12-60) Conclusiones: 111 Corsé 74% (IC52-84) o Corsé fue efectivo en prevenir la progresión >6º (p<0.0001) 0001) o No hubo diferencias significativas entre tto con EE y Observación

38 Revisiones sistemáticas!lenssinck (Phys Therapy.2005) : 13 estudios: la efectividad del tratamiento con corsé es prometedora pero aún no ha sido demostrada!dolan (Spine. 2007): Con la evidencia disponible no es posible recomendar el uso del corsé frente a la observación para evitar la progresión hasta la cirugía 22% Cirugía 23% corsé observación

39 Revisiones sistemáticas! WEISS (Eur J Phys Rehabil 2008): " Existe evidencia débil que apoya la fisioterapia y el corsé para el tratamiento de la EIA pero no EC prospectivos p que apoyen la cirugía! MARUYAMA (Disab and Rehabil.2008): " El tratamiento con corsé es efectivo, disminuye la curva mientras se lleva y aunque progrese al retirarlo mantiene una ventaja frente a la Hª natural de la escoliosis

40 20 estudios: 1910 pacientes Proporción de éxito: 332 electroestimulacion 129 observación Conclusiones: (0.39) (0.49) 1459 corsé (0.93) El uso del corsé altera la progresión de la curva en la EIA El corsé debe llevarse 24 h con diferencias significativas con respecto a 8 y 16 horas

41 Limitaciones:! Los EC son controlados pero no ramdomizados d! Algunos controlados con series históricas o de otros estudios! La mayoría de estudios prospectivos son series de casos

42 Evidencia: Niveles evidencia de Oxford : Grado de recomendación B Cochrane (Turwell 2004): Platino Oro PLATA Bronce

43 Conclusiones:! Disponemos de varios tipos de corsé con eficacia apoyada por la literatura científica! El más utilizado en nuestro ámbito es el Boston con un incremento evidente del Providence! Valorar siempre el tratamiento más adecuado para cada niño de una manera global y multidisciplinar! Es necesaria una investigación de mayor calidad metodológica para alcanzar un mejor grado de evidencia en el tratamiento ortésico de la EIA

44 Reflexión: Cuando los datos no son suficientes para afirmar que lo estamos haciendo bien, no debemos pensar que estamos en una línea incorrecta, sino motivarnos para abrir nuevas líneas de investigación con mejor metodología, que aunque suponen un gran esfuerzo y poco recompensado, son el camino para conseguir estas ansiadas evidencias.

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