CORONARIOPATIA Y REVASCULARIZACION MIOCARDICA

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1 CORONARIOPATIA Y REVASCULARIZACION MIOCARDICA ANATOMIA Y FISIOLOGIA Las arterias que rodean al corazón como si fueran una corona, se llaman coronarias. Estas son las encargadas de nutrir al músculo del corazón. Existen dos troncos principales, uno es la Coronaria Derecha y el otro es la Coronaria Izquierda. Ambas nacen de la Aorta ( ver foto en este bloque ). La Coronaria Derecha nace del seno coronario derecho, recorre el surco auriculoventricular derecho y llega a la cara diafragmática del ventrículo derecho donde continua su rama principal que es la Interventricular Posterior. La Coronaria Izquierda nace del seno coronario izquierdo y después de un trayecto muy corto denominado Tronco ( ver foto en este bloque ), se divide en dos ramas principales, la Descendente Anterior que es la arteria que desciende por la cara anterior en la separación de los dos ventrículos. Esta arteria tiene a su vez unas ramas que se dirigen al tabique interventricular y se llaman Septales y otras ramas que se dirigen a la pared del Ventrículo Izquierdo y se llaman Diagonales. La otra rama de la Coronaria Izquierda es la Circunfleja, la cual recorre el surco auriculoventricular izquierdo. Da ramas que se denominan Obtusas Marginales. El retorno venoso coronario se realiza por las venas coronarias las cuales tienen la misma distribución que las arterias, terminando en la Gran Vena del Corazón la cual desemboca en la Aurícula Derecha a través de un orificio denominado Seno Coronario. Las arterias coronarias reciben el flujo sanguíneo fundamentalmente durante la diástole. ETIOLOGIA DE LA CORONARIOPATIA La arteriosclerosis está considerada como la causa principal de coronariopatía y a su vez esta tiene una serie de causas que favorecen su desarrollo y se conocen como factores de riesgo siendo los mas frecuentes : - Tabaquismo - Hiperlipidemia - Hipertensión - Diabetes - Stress - Vida sedentaria - Historia familiar

2 Sin embargo hoy en día se considera que hay otros factores a parte de la arteriosclerosis que favorecerían el desarrollo de la coronariopatía. Aproximadamente un 15-20% de los pacientes con infarto agudo de miocardio o con coronariopatía, no presentan factores de riesgo. Por otro lado existen estudios que relaccionan la coronariopatía con infecciones virales, virus de la familia de Herpes e infecciones producidas por Clamydia. Son los tercios proximales de la Descendente Anterior y Circunfleja, los mas frecuentemente afectados por la arteriosclerosis. CLINICA La clínica va a depender del equilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno en el miocardio. El síntoma fundamental de la coronariopatía es la angina, nombre que recibe el dolor torácico en relación con isquemia miocardica y que aparecerá cuando se rompa el equilibrio en favor de la demanda. Este dolor se suele presentar en la parte central del tórax, es de carácter punzante y puede irradiarse a la parte interna del brazo izquierdo, muñecas, mandíbula inferior, hombro izquierdo. El dolor puede presentarse en reposo, pero lo más frecuente es que guarde relación con el esfuerzo. Desde un punto de vista clínico, la angina se dividirá en angina estable o inestable. Esta ultima comprende en su definición la presencia de una angina de reciente aparición ( < 1 mes ), angina progresiva y angina de reposo. Otros síntomas menos frecuentes son la disnea y las palpitaciones. La disnea, es la dificultad respiratoria ante el ejercicio producida por un fallo miocárdico desencadenado por la isquemia. A veces el primer síntoma es la presencia de un infarto agudo de miocardio. CLASIFICACION DE LA CCS Es la clasificación utilizada en cardiología para indicar el estadío funcional de los pacientes. En esta patología, la clasificación se hace fundamentándose principalmente en la angina y tomaremos la capacidad para subir pisos de escaleras como referencia.

3 Clase I : La vida normal no causa angina. Podrían subir cuatro pisos de escaleras. Clase II : La vida normal podría producir angina. Presentaran angina subiendo mas de un piso. Clase III : La vida normal causa con frecuencia angina. Presentaran angina subiendo un piso. Clase IV: Incapacidad para realizar cualquier tipo de actividad física sin angina. Presentaran angina en reposo. EXPLORACIONES El diagnóstico se fundamentará principalmente en la clínica. El ECG puede ser totalmente anodino en situaciones estables o diagnóstico en crisis de dolor. El ECO nos informará sobre todo de la función ventricular. También se puede realizar el ECO con Dobutamina con la finalidad de valorar la posibilidad de mejoría en la contractilidad de zonas previamente mal perfundídas. Sin embargo el ECO no tiene el valor diagnostico que tiene en el resto de las patologías. La ergometría o prueba de esfuerzo nos podrá aportar datos sobre la presencia de isquemia miocárdica, observando alteraciones electrocardiográficas en relación con el esfuerzo. Esta exploración podrá ser informada como negativa, cuando no se presenta dolor ni alteraciones en el ECG. Podrá ser clínicamente negativa y eléctricamente positiva cuando no hubo dolor pero si aparecieron cambios en el ECG. También podría ser clínicamente positiva y eléctricamente negativa, en este caso sí habría dolor y no alteraciones en el ECG. Finalmente podría ser clínica y eléctricamente positiva. La exploración con isótopos nos puede indicar la presencia de áreas cardíacas mal perfundidas. Sin embargo es la coronariografía ( ver foto en este bloque ) la exploración diagnóstica mas utilizada, la que mas información aporta sobre la anatomía de las coronarias y hoy en día imprescindible para la realización de revascularización miocárdica. Consiste en la inyección de contraste en las coronarias para visualizar su anatomía y poder localizar las posibles lesiones.

4 INDICACIONES QUIRURGICAS Indicaciones clínicas - Angina inestable - Angina clase III IV - Angina postinfarto ( < 2 4 semanas postinfarto ) Indicaciones anatómicas - Lesión del Tronco > 50% - Lesión de tres vasos con angina - Lesión de dos vasos con afectación severa de la Descendente Anterior proximal. - Lesión de dos vasos con mala función ventricular - Anomalías coronarias con riesgo de muerte súbita FACTORES DE RIESGO EN LA CIRUGIA CORONARIA - Reoperación - Cirugia urgente - Angina inestable - Disfunción ventricular ( fracción de eyección < 30% ) - Sexo femenino - Edad > 70 años CIRUGIA DE REVASCULARIZACION La angina Inestable es una indicación de cirugía a la vez que es también un factor de riesgo, por lo que es conveniente estabilizarla antes, lo que se hará mediante medicaciones endovenosas y la implantación del balón de contrapulsación. Este también se implanta de forma profilactica en aquellos pacientes con una función ventricular muy deprimida ( fracción de eyección < 30% ). Aunque hoy en día se realizan revascularizaciones miocárdicas sin extracorporea, lo que se conoce como cirugía minimamente invasiva, lo mas frecuente es utilizar la circulación extracorporea para este tipo de cirugía. La finalidad de la cirugía de revascularización es llevar sangre oxigenada a la coronaria que esta después de la lesión y de esta forma aportar alimento al músculo cardíaco que estaba isquémico. La revascularización miocárdica se realiza con injertos arteriales y/o venosos.

5 El injerto venoso utilizado es la Vena Safena, la cual se extrae de una o ambas piernas según la cantidad de injerto que se necesite. Se suele extraer mediante varias incisiones unidas por puentes cutáneos, ligando todas sus colaterales y comprobando finalmente que no existan fugas. La Vena Safena se anastomosará a la coronaria en sentido invertido a su situación normal en la pierna, con la finalidad de evitar que las válvulas dificulten su funcionamiento. Los injertos venosos generalmente se anastomosan primero en la coronaria y luego en la aorta. De esta forma se imita la circulación coronaria y se salta la lesión en el propio vaso coronario. Dentro de los injertos arteriales, el más utilizado es la Arteria Mamaria Izquierda ( ver foto en este bloque ) la cual se diseca por debajo del Esternón hasta la proximidad de su nacimiento en la Arteria Subclavia Izquierda y por su parte distal hasta la altura del Xifoides. Se cauterizan o se les colocan clips metálicos a sus ramas. Para su utilización se secciona en su parte distal y se anastomosa a la coronaria. En este caso como la Arteria Mamaria nace de una arteria sistémica ( Subclavia ), el aporte de sangre oxigenada se hace directamente y no se precisa anastomosis a nivel de la Aorta. Otros injertos arteriales utilizados son la Mamaria Derecha, la Gastroepiploica, la Epigástrica Inferior, la Radial. RESULTADOS Los resultados de la cirugía de revascularización aislada aunque dependiendo de algunos factores concretos, están representados por una baja mortalidad ( 2 5 % ) y una baja tasa de morbilidad. La incidencia de infartos perioperatorios esta en el entorno del 5%. La permeabilidad de los injertos a largo plazo ( 10 años ) es diferente según se trate de injertos venosos o arteriales. Los injertos venosos tienen una permeabilidad del %, mientras que para los arteriales representados por la Arteria Mamaria Izquierda es del 90 %. Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en estos pacientes en el postoperatorio inmediato son las pulmonares (ateleptasias o derrames pleurales ) y las arritmias supraventriculares. La mayoría de los estudios han documentado una desaparición o disminución de la angina en el 90% de los pacientes. Los síntomas cuando se presentan están relacionados con una revascularización incompleta o lesiones dístales en los vasos baypaseados. Aproximadamente un 10% de los injertos venosos se pueden ocluir en el postoperatorio temprano, consecuencia de trombosis por problemas técnicos, pobre calidad del injerto o pobre lecho distal en la coronaria.

6 La supresión de la angina a largo plazo esta relacionada con la permeabilidad de los injertos y la evolución de la coronariopatia. Los injertos venosos desarrollan hiperplasia de la intima dentro del primer año y con posterioridad arteriosclerosis. Cifras elevadas de colesterol y trigliceridos, el tabaco y la diabetes contribuyen a la oclusión temprana. En el primer año existe una tasa de oclusión del 10%, luego se produce una incidencia del 2% por año durante los cinco primeros años para luego aumentar hasta el 5% por año. A los 10 años solamente un 60 65% de los injertos venosos estarán libres de enfermedad. En estos pacientes la angina recurrente se controla facilmente con terapia medica y solamente un 10% de ellos precisaran de reoperación a los 10 años. La utilización de la Mamaria, sobre todo revascularizando la Descendente Anterior, mejora la supervivencia y solamente un 35% de los pacientes tendrán angina a los 10 años. Hoy en día es frecuente intervenir a pacientes que previamente fueron revascularizados de forma percutanea con la implantación de stents coronarios. Ya existe un buen bagaje de trabajos que nos indican que estos pacientes tienen una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias e incluso una mayor mortalidad. En nuestro grupo se realizo un estudio a este respecto ( ver en esta pagina web, mis invitados ), pudiendo incluso indicar que cuanto menor sea el tiempo entre la ultima implantación de un stent y la cirugía, mayor seran las posibilidades de complicaciones. DROGAS MAS USADAS EN CORONARIOS - Hipolipemiantes del grupo de las Estatinas. - Nitritos, se pueden administrar por vía oral, vía endovenosa, en forma de parches percutáneos y en situaciones agudas de forma sublingual. Producen vasodilatación coronaria, tambien vasodilatación venosa periférica. Suelen ser la primera droga de elección en esta patología. - Antagonistas del calcio, se administran de forma oral o endovenosa. Su administración no se realizará si el paciente esta hipotenso. Son vasodilatadores coronarios y arteriales periféricos. Disminuyen el espasmo coronario. - Betabloqueantes, también se administran por vía oral. Su administración no se realizará si el paciente esta hipotenso. Disminuyen la capacidad de contracción del corazón y la frecuencia cardíaca. De esta forma disminuyen el consumo de oxígeno por parte del corazón.

7 - Antiagregantes. Se administran por vía oral. Disminuyen la agregación plaquetaria. Salvo contraindicación deben tomarlos todos los pacientes tras la revascularización. En el postoperatorio es frecuente asociar diuréticos. CONSEJOS AL ALTA Todo paciente al alta debería llevar un informe clínico donde se indicase el diagnóstico preoperatorio, la intervención realizada, la evolución que ha tenido, el tratamiento aconsejado y una fecha para una primera revisión que no debería ser mas tarde de un mes. Se les aconsejará una dieta según sus patologías, los que sean diabéticos deberán llevar una dieta controlada según ingésta de calorías. Aquellos que tengan hiperlipidemia deberán conocer que alimentos pueden comer sin límite, los que deben restringir y los que no deben comer. Se puede beber vino con la comida. Se aconseja no fumar. Se aconseja caminar diariamente, insistiendo que esto es tan importante como cualquier otro tratamiento y deberían caminar de 5 a 10 Kmts diarios. Logicamente esta actividad se limitará si apareciese fatiga o dolor. Durante los dos primeros meses no se aconseja conducir ni realizar esfuerzos con los brazos, pues esto podría repercutir sobre la solidificación del Esternón. Se les aconseja una o dos revisiones anuales con un especialista en cardiología y controles analíticos de su hiperlipidemia y diabetes así como control del resto de los factores de riesgo. EN LA VIDA DIARIA Los pacientes intervenidos de coronariopatia presentaran durante los primeros meses manifestaciones clínicas de poca importancia, pero que será necesario conocer para poder tranquilizarlos. La presencia de edemas en las extremidades inferiores son frecuentes, siendo mas marcados en las piernas de donde se haya extraído la vena. Son consecuencia fundamentalmente de una dificultad en el retorno venoso por la extracción de la vena safena, serán mas importantes al final de la jornada y por las mañanas al levantarse no existirán. Suelen desaparecer por encima de los tres meses y si fuese necesario se podría administrar diureticos.

8 También refieren adormecimiento alrededor de las heridas de la pierna, sin dolor. Aquellos pacientes a los que se les extrae la Mamaria suelen reportar un adormecimiento sin dolor en la pared torácica en el recorrido anatómico de la Mamaria ( parte izquierda de la esternotomia ). Con la esternotomia, su separación y las maniobras para disecar la Mamaria, se puede lesionar el Plexo Braquial, lo que producirá en el paciente parestesias en la parte interna del brazo izquierdo así como en los dedos anular y meñique. Solamente en muy raras ocasiones se acompaña de dolor. Todas estas manifestaciones no precisan tratamiento. Si el paciente de nuevo presentase angina, deberá ser remitido al especialista para nueva evaluación. Un problema con no fácil solución es el retorno al trabajo. Muchos estudios realizados en otros países y también por nosotros, han demostrado un descenso en el numero de pacientes que se incorporan al trabajo tras la cirugía. La mayoría de los jóvenes que trabajan antes de la intervención, se incorporan al trabajo tras ella y la decisión de no incorporación fue mas frecuente en las personas de edad o en los pacientes con angina. Se han identificado cinco factores favorecedores de la no incorporación : - Tipo de trabajo - Edad - Preparación intelectual - Clase funcional ( angina ) - Tiempo sin trabajar antes de la intervención. Hay otros factores que también pueden influir como son la anxiedad, el apoyo familiar o de los amigos, las indicaciones medicas y la percepción de salud y enfermedad por parte del paciente. Mas del 50% de los pacientes que no se incorporan al trabajo no tienen limitaciones físicas. La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocardica se encuentran bien, han aumentado su capacidad física, reducido su anxiedad y encuentran una mayor satisfacción en sus relaciones familiares, con los amigos y sexuales. Todas estas situaciones representan una gran mejora en su calidad de vida.

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