Evaluación del Puente Miocárdico por la Angiotomografía de las Coronarias

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1 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):8-15 ISSN ARTÍCULO ORIGINAL Evaluación del Puente Miocárdico por la Angiotomografía de las Coronarias Evaluation of Myocardial Bridging by Coronary Computed Tomography Marcio Vinicius Lins Barros 1, Daniel Rocha Rabelo 2, Luiza Samarane Garretto 3, Marcela Mascarenhas De Paula 3, Marina Oliveira Carvalho 3, Marina Rangel Moreira Barros Alves 3, Maria Helena Albernaz Siqueira 4 1. Mestre e Doutor pela FM-UFMG. Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais. Médico do Serviço de Tomografia e Ressonância Cardiovascular do Hospital Mater Dei. Professor da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH) Vespasiano-MG. Brasil-BR 2. Médico do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Mater Dei. Belo Horizonte-MG. Brasil-BR. 3. Acadêmica de Medicina da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH). Vespasiano-MG. Brasil-BR. 4. Coordenadora do Serviço de Tomografia e Ressonância Cardiovascular. Hospital Mater Dei. Vespasiano-MG. Brasil-BR. RESUMEN Introducción: El puente miocárdico (PM) es definido como un segmento de una arteria coronaria epicárdica y que presenta un curso intramural en el miocardio. Aunque el PM sea clínicamente silencioso, en la mayoría de los casos, haya sido asociado con isquemia del miocardio, arritmias y muerte súbita. La angiografía coronaria convencional es el estándar oro para la detección del PM, pero es invasivo y puede no ser suficientemente sensible, comparativamente a los estudios de autopsia. Recientemente, la tomografía computadorizada multislice de las coronarias (angiotc) tornó posible la detección del curso de las arterias coronarias, incluyendo el PM. Objetivos: Evaluar la prevalencia de PM, en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria, sometidos a angiotc y evaluar el valor predictivo de ese método a mediano plazo. Métodos: Durante el período del 2008 al 2011, 498 pacientes consecutivos fueron examinados por angiotc para el diagnóstico de enfermedad coronaria, siendo realizada evaluación para presencia de PM y fueron acompañados por un seguimiento promedio de 23 meses, para la ocurrencia de eventos cardiovasculares (muerte, hospitalización y/o revascularización del miocardio). Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 55,3 ± 14,2 años, con sexo masculino de 71,1%. Entre los pacientes, 7,6% (38 pacientes) mostraron PM. Las principales indicaciones fueron angina pectoris en 40% y prueba de estrés positivo en 34%. 34,2% pre sentaron enfermedad aterosclerótica, siendo que apenas un paciente presentó estenosis coronaria significativa. Durante el seguimiento, ningún paciente mostró eventos adversos. Conclusión: La TMC representa una técnica no invasiva con elevada exactitud en la evaluación anatómica de las arterias coronarias, pudiendo ser particularmente útil para evaluar la incidencia, localización y morfología del puente miocárdico in vivo. Descriptores: Puente miocárdico, Tomografía Computadorizada, Enfermedad de la Arteria Coronaria SUMMARY Introduction: The myocardial bridge (MB) is defined as a segment of an epicardial coronary artery that has an intramural course in the myocardium. Although MB is clinically silent in most cases, has been associated with myocardial ischemia, arrhythmias and sudden death. Coronary conventional angiography is the gold standard for detection of MB, but is invasive and cannot be sufficiently sensitive compared to autopsy studies. Recently, multislice computed tomography of coronary arteries (MCTCA) has allowed the detection of coronary artery course, including PM. Objectives: To evaluate MB prevalence in patients with suspected coronary artery disease undergoing MCTCA and to evaluate the predictive value of this method at medium term. Methods: During the period 2008 to 2011, 498 consecutive patients were examined by TMC Institución: Hospital Mater Dei. Belo Horizonte-MG. Brazil BR Facultad de Salud y Ecología Humana (FASEH). Vespasiano-MG. Brasil-BR Correspondencia: Márcio Vinícius Lins Barros Rua Carangola nº 57 Ap Santo Antonio Belo Horizonte-MG. Brasil BR Teléfono: (31) marciovlbarros@uol.com.br Recebido el: 18/06/ Aceptado el: 02/07/2012 8

2 Barros MVL, et al. Evaluación de puente miocárdico por la angiotomografía de las coronarias for the diagnosis of coronary artery disease, being conducted to evaluate the presence of BM and followed for a mean follow-up of 23 months for the occurrence of cardiovascular hard events (death, hospitalization or revascularization). Results: Patients mean age was 55.3 ± 14.2, being male 71.1%. Among the patients, 7.6% (38 patients) showed MB. Main findings included angina pectoris in 40% and a positive stress test in 34%. 34.2% had atherosclerotic disease, and one patient had significant coronary stenosis. During follow-up, no patients showed adverse events. Conclusion: MCTCA is a noninvasive technique with high accuracy in anatomical evaluation of the coronary arteries and may be particularly useful to assess the incidence, location and morphology of myocardial bridging in vivo. Descriptors: Myocardial Bridging; Computed Tomography; Coronary Artery Disease Introducción El puente miocárdico (PM), observado por primera vez por Reyman en , es definido como una variación anatómica, en la cual un segmento de la arteria coronaria, que normalmente cursa epicárdicamente, modifica su trayecto tornándose intramural 2,3. La real prevalencia del PM aun es desconocida. Estudios de autopsia encontraron esa variación anatómica en 15 a 85% de los casos, sin embargo, in vivo, ella aun es subdiagnosticada, teniendo prevalencia que varía entre de 0,5 a 4,5% en la angiografía convencional coronaria 4. Generalmente, el PM presenta un curso asintomático y buen pronóstico; sin embargo, estudios han demostrado asociación con diversas situaciones clínicas, tales como: angina estable o inestable, isquemia miocárdica, arritmias cardíacas, infarto agudo del miocárdico y hasta muerte súbita, sugiriendo una relevancia clínica 5-7. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de PM, en pacientes sometidos a la angiotomografía de coronarias (angiotc), así como estudiar aspectos clínicos relacionados y el pronóstico a mediano plazo. Material y Métodos Entre enero del 2008 y diciembre del 2011, fueron ubicados en una corte con colecta prospectiva de datos, pacientes consecutivos para evaluación de enfermedad arterial coronaria (DAC), sometidos a la angiotc. Los pacientes fueron encaminados para esa evaluación, por una variedad de indicaciones, incluyendo la evaluación de síntomas, señales de enfermedad cardíaca (ECG de reposo anormal o prueba de estrés positivo) o pacientes asintomáticos con presencia de dos o más factores de riesgo para DAC. Los criterios de exclusión fueron: síndrome coronario agudo, arritmia cardíaca, alergia a contraste yodado e insuficiencia renal. Consentimiento informado fue obtenido de todos los pacientes. En la admisión, una colecta de datos estandarizados sobre la presencia de factores de riesgo cardíacos fue llenada por cada individuo. Hipertensión arterial sistémica fue definida como una historia documentada de presión arterial elevada o tratamiento con medicamentos antihipertensivos. Diabetes mellitus fue definida por diagnóstico de diabetes hechas anteriormente por un médico y/o uso de insulina o hipoglicemiantes orales. Dislipidemia fue definida como dislipidemia conocida o tratamiento actual con medicamentos hipolipemiantes. La historia de tabaquismo positivo fue definida como tabaquismo o el cese de fumar dentro de tres meses del examen. Para la definición de la clase funcional, fue utilizada la clasificación basada en la NYHA. Historia familiar de enfermedad cardíaca coronaria fue definida como la presencia de DAC en parientes de primer grado, con edad inferior a 55 años (masculino) ó 65 (femenino). Fue utilizado tomógrafo de 64 canales (Aquilion, Toshiba Medical Company, Japan), siendo que las imágenes de todo el corazón fueron adquiridas en apnea de 06 a 08s, infusión venosa de 85 a 90ml de contraste yodado (Iopamiron 350), en bomba de infusión a flujo de 05ml/s. ROI de detección automática del contraste fue posicionado en la aorta descendiente (150 HU), iniciando la adquisición de imágenes. Pacientes con FC mayor de 70bpm y sin contraindicaciones recibieron 15mg de metoprolol intravenoso. Las imágenes fueron reconstruidas con cortes de espesor de 0,3mm a intervalos de 0,4-mm, con acoplamiento retrospectivo. Todos los datos fueron analizados por médicos experimentados en el método, usando dar reformato multiplanar y reconstrucción 3-D por la técnica de renderización de volumen. Como definición de puente 9

3 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):8-15 miocárdico por la ATC, fue considerada la presencia del segmento intramural de una arteria coronaria visibilizada en imágenes axiales y después reconstrucción multiplanar (Figuras 1, 2 y 3), siendo medidas la extensión y la profundidad del segmento acometido, así como la presencia de aterosclerosis asociada antes, en el trayecto intramiocárdico y después. La presencia de placa aterosclerótica fue definida como estructuras 1mm 2 dentro y/o adyacentes a la luz de la arteria coronaria, siendo determinado si la lesión era obstructiva o no, utilizando un umbral de 50% de estrechamiento luminal. El porcentaje Figura 3: Angiotomografía de coronaria demostrando puente miocárdico en arteria descendiente anterior (DA). Figura 1: Angiotomografía de coronaria demostrando puente miocárdico en arteria descendiente anterior (DA). de obstrucción del lúmen de la arteria coronaria fue basada en una comparación del diámetro luminal de la obstrucción, comparativamente al diámetro luminal inmediatamente proximal a la placa. El seguimiento de los pacientes fue obtenido por entrevista telefónica. Los eventos adversos fueron clasificados como la ocurrencia de: 1) muerte de origen cardíaca 2) infarto del miocardio 3) angina inestable asociada a la hospitalización; o 4) revascularización. Análisis Estadístico 10 Figura 2: Secuencia de cortes axiales de arteria descendiente anterior demostrando trayecto intramiocárdico en su porción promedio. Los datos obtenidos fueron analizados, utilizando los paquetes estadísticos Epiinfo, versión 2000 y SPSS (versión 18.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois). Inicialmente, fue realizada la estadística descriptiva de las variables elegidas, obteniendo la distribución de frecuencia absoluta y relativa de las variables cualitativas y el promedio y desvío estándar de las variables cuantitativas continuas. A seguir, se compararon las

4 Barros MVL, et al. Evaluación de puente miocárdico por la angiotomografía de las coronarias proporciones promedios y medianas de las variables independientes y dependientes de los grupos, por medio de pruebas estadísticas apropiadas, como el qui-cuadrado para variables cualitativas y la prueba t de Student para variables cuantitativas. En todas las pruebas, se utilizó la probabilidad de significancia (p) menor que 0,05 para rechazo de la hipótesis nula. Grafico 1: Indicaciones para la realización de CTA en pacientes con puente miocárdico Resultados Tabela 1: Características basales de los pacientes con puente miocárdico por la angiotc con espesor máximo de tejido entre la arteria y la superficie de 3,3 ± 1,5mm, variando de 0,5 a 5,9mm (Tabla 2). Tabela 2: Características basales de los pacientes con puente miocárdico por la angiotc En total, 498 pacientes consecutivos fueron incluidos en el estudio, siendo diagnosticada la presencia del puente miocárdico en 38 pacientes (7,6%), con edad promedio de 55,3 ± 14,2 años y 71,1% de hombres. Las características generales de los pacientes están resumidas en la Tabla 1. Las indicaciones para los exámenes en esos pacientes fueron las siguientes: evaluación de dolor torácico en 15 pacientes; resultado positivo en prueba ergométrica en 6 y cintilografía miocárdica en 7; pacientes asintomáticos con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular 5; pos angioplastía 3 y otras indicaciones en 2 pacientes (Gráfico 1). La localización más común fue en arteria descendiente anterior (84,21%), con acometimiento de ramos diagonales en 4 pacientes, cincunflexa en 1 y en ramo marginal obtuso en 1 paciente. La largura promedio del segmento intramural fue de 32,6 ± 12,0mm, variando de 4,7 a 52mm, Aterosclerosis coronaria fue encontrada en 13 pacientes (34,2%). Apenas un paciente tuvo pequeñas placas calcificadas, en el segmento intramural y ninguno tenía placas en el segmento distal al trayecto intramural. Sin embargo, el segmento arterial inmediatamente proximal al PM presentó placas ateroscleróticas en 13 de los 11

5 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1): casos (34,2%), siendo que apenas un paciente presentó estrechamiento significativo, además de tres pacientes que fueron evaluados por la presencia de stents colocados en el segmento estenótico proximal al puente miocárdico (Figura 4). En nuestro estudio, la presencia de puente miocárdico no se correlacionó con una mayor prevalencia de aterosclerosis coronaria (Tabla 3). Además de eso, no hubo diferencia significativa con relación a la largura (p= 0,51) y espesor (p= 0,60), de acuerdo con la presencia de placa proximal al puente miocárdico. El seguimiento promedio fue de 23 meses (variación 3-45 meses), habiendo sido obtenido en 33 pacientes (86,8%). Durante este período, no fue detectado ningún evento adverso en los pacientes con puente miocárdico. 12 Figura 4: Puente miocárdico en arteria descendiente anterior después de stent Tabela 3: Prevalencia de aterosclerosis coronaria en pacientes con y sin puente miocárdico a la ATC p = 0,23 PM = puente miocárdico Discusión El Puente miocárdico es definido como una variación anatómica común 9, en la cual un segmento epicárdico de la arteria coronaria modifica su trayecto, tornándose intramural. El PM fue descrito inicialmente por Reyman, en 1737, por medio de autopsias. Posteriormente en 1960, Portmann e Iwig describieron por medio de angiografías, la oclusión temporal de un segmento de la DA, durante la fase sistólica 10. La localización más frecuente de esa variante es encontrada en la arteria descendiente anterior (DA), en su porción media 11. En nuestro estudio, cerca de 85% de los casos, la PM se localizaron en la DA, particularmente en su porción media, corroborando los datos de la literatura 12. Entre los pacientes evaluados, vale resaltar un número significativo de pacientes con cuadro de precordialgia y principalmente, pacientes con evidencias de isquemia miocárdica por la cintilografía y ergometría y sin evidencias de lesión aterosclerótica obstructiva grave por la ATC. Aunque no se pueda descartar la posibilidad de falsos positivos en esas pruebas, estudios previos han demostrado la relación entre puente miocárdico y evidencias de isquemia por pruebas de estrés 13,14. Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la génesis de la isquemia, en esos pacientes, aún no están totalmente aclarados. La compresión sistólica determinada por el PM ocasiona un aumento del flujo retrógrado de sangre en la sístole, con un posterior aumento precoz en la velocidad del flujo sanguíneo en la diástole y un retardo en el relajamiento diastólico en el segmento involucrado por el puente La microscopia electrónica revela alteraciones de las células endoteliales en el segmento proximal al PM, demostrando una menor fuerza de deslizamiento, indicando susceptibilidad a la enfermedad aterosclerótica, comparativamente al segmento tunelizado. Esta diferencia puede llevar a la disminución de la reserva de flujo y llevar a la isquemia del miocardio 18. Este fenómeno puede ser agravado por la taquicardia, como resultado de la reducción del período diastólico. Este mecanismo puede causar no sólo la isquemia miocárdica, sino también la muerte súbita de atletas jóvenes con PM. Además de eso, se observan señales de disfunción endotelial en el segmento del PM, estimulando el vasoespasmo coronario y agregación plaquetaria transitoria, pudiendo llevar a la trombosis

6 Barros MVL, et al. Evaluación de puente miocárdico por la angiotomografía de las coronarias en el segmento proximal o bajo el PM 19. La asociación entre la presencia de aterosclerosis y el puente miocárdico ha sido motivo de amplia discusión 3,11,12, siendo que algunos defienden que esos segmentos coronarios presentan aun mayor tendencia a la formación de placas ateroscleróticas de que los vasos epicárdicos 11. Ese hecho puede ser explicado, principalmente, debido a las fuerzas hemodinámicas presentes a la entrada del PM. La perturbación del flujo de sangre intracoronaria, asociada al elevado estrés mural proximal al PM, puede precipitar aterosclerosis coronaria por lesión de la íntima. Erbel et al. 20 creen que esa variación anatómica congénita puede representar un importante factor de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis coronaria e infarto del miocardio. Pereira et al. 7 demostraron que 27,6% de los pacientes sometidos a la cineangiocoronografía presentaron acometimiento del segmento proximal del puente por grados variados de enfermedad aterosclerótica 7. Según Hazirolan et al. 1, esas arterias envueltas por miocardio se tornan más vulnerables a procesos ateroscleróticos, aumentando el riesgo de ocurrencia de isquemia. En nuestro estudio, evidenciamos una mayor proporción de acometimiento aterosclerótico proximal al PM (31,6%), con tres pacientes evaluados pos angioplastía, presentando stents proximales al PM (FIG.4). sin embargo, cuando comparamos la prevalencia entre pacientes con y sin puente miocárdico, no fueron detectadas diferencias significativas. Aunque sea considerada una patología benigna, relativamente común en la población general, el PM viene siendo asociado a diversas complicaciones clínicas. Entre ellas, podemos citar la angina, infarto agudo del miocardio, síndromes coronarios agudos, espasmos coronarios, arritmias, disfunción ventricular izquierda, bloqueos atrioventriculares, taquicardia ventricular inducida por ejercicios, muerte prematura después de transplante cardíaco y hasta muerte súbita 21,22. Sin embargo, considerando la prevalencia del PM, esas complicaciones son raras y muchas de ellas aun cuestionadas si realmente se asocian con la presencia del puente. Acunã et al. 23 sugieren que una posible explicación para la ausencia de sintomatología, en esos pacientes, sería la formación de diversos ramos coronarios en la región proximal al PM. De esa forma, esa angiogénesis favorecería la irrigación del tejido vecino al PM, evitando isquemia y manteniendo al individuo asintomático. Lima et al. 24 sugieren que los PM aumentan el riesgo de eventos adversos y ocurren en 30 a 50% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MH). Sorajja et al. 25 relatan que no fue encontrado aumento de riesgo de muerte (incluyendo muerte súbita) en pacientes con MH y PM, con relación a aquellos pacientes con MH sin el puente. Se cree que la sintomatología no se correlaciona directamente con el grado de estrechamiento angiográfico observado en las PMs, sin embargo, su intensidad depende del número, espesor, largura y localización del puente 7,9. Aunque aún no existan datos suficientes para concluir, definitivamente, sobre la existencia de PM y su relación con las evidencias de isquemia, se cree que la mayoría de los pacientes diagnosticados con PM posea un buen pronóstico 7. En nuestro estudio, ningún paciente presentó evento adverso durante el período de acompañamiento. En caso de sospecha clínica, el PM debe ser descartado, especialmente en pacientes jóvenes con cuadro anginoso o arritmia y que no presenten factores de riesgo o evidencias de isquemia. Vale recordar que los síntomas, generalmente, no ocurren antes de la tercera década de vida, a pesar de la malformación estar presente desde el nacimiento. Estándar oro para el diagnóstico del PM, la angiografía coronaria convencional (ACC) es un método invasivo y suministra poca información sobre el impacto funcional sufrido por el miocardio. Además de eso, la ACC no es sensible a los PM s finos y superficiales que demuestran mínimas o ninguna compresión sistólica. Esa sensibilidad disminuida a determinados tipos de puente viene siendo indicada como la causa de la menor prevalencia del PM encontrado en la ACC (0,5-4,5%), cuando es comparada con las tasas encontradas en la autopsia (15-85%) 1,5,12,26. La angiotomografía de las coronarias es un examen con alta resolución temporal y espacial que permite visibilizar la anatomía cardíaca, especialmente de las arterias coronarias. El rápido desarrollo de la técnica de multidetectores de la ATC permitió una clara detección del curso entero de la coronaria y del PM. Así, la angiotc se tornó una herramienta confiable y sensible para diagnóstico de PM y para evaluación hemodinámica de esas arterias. Además de eso, la nueva tecnología analiza también la pared de los vasos, la presencia de placas y el diámetro y curso de las arterias. De esa forma, se cree que la angiotc representa importante método en la evaluación no invasiva de la incidencia, localización y morfología del PM en individuos vivos

7 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013;26(1):8-15 Existen diversas opciones terapéuticas que tienen la finalidad de mejorar el flujo coronario en los casos de PM. La primera y principal línea de tratamiento es la terapia medicamentosa, que incluye nitratos, betabloqueadores y antagonistas de los canales de calcio. En pacientes con angina refractaria e isquemia clínicamente relevante, la angioplastía coronaria con implante de stent, la miotomía y la revascularización del miocardio deben ser propuestos. También se debe considerar la angioplastía coronaria, con o sin colocación de stent. 26,27 Entre las limitaciones de este trabajo, podemos citar que el estudio representa la experiencia de un único servicio, siendo que los pacientes referidos al examen de angiotc presentaban sospecha de DAC, no representando una población general. Además de eso, este estudio no presentó correlación con otros métodos diagnósticos, incluyendo necropsia y la evaluación de la tomografía fue realizada apenas durante la fase diastólica del ciclo cardíaco, no siendo posible determinar el comportamiento funcional del PM. Conclusión La angiotc representa nueva técnica propedéutica con elevada exactitud en la evaluación morfológica del puente miocárdico, permitiendo un abordaje no invasivo de su localización, extensión y profundidad, así como de la presencia de aterosclerosis asociada, permitiendo un avance en el abordaje in vivo de esta patología. 14 Referencias 1. Hazirolan T, Canyigit M, Karcaaltincaba M, Dagoglu MG, Akata D, Aytemir K, et al. Myocardial bridging on MDCT. Am J Roentgenol. 2007;188(4): Kantarci M, Duran C, Durur I, Alper F, Onbas O, Gulbaran M, et al. Detection of myocardial bridging with ECG-Gated MDCT and multiplanar reconstruction. 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8 Barros MVL, et al. Evaluación de puente miocárdico por la angiotomografía de las coronarias 23. Acunã LEB, Aristeguieta LMR, Tellez SB. Morphological description and clinical implications of myocardial bridges: an anatomical study in colombians. Arq Bras Cardiol. 2009;92(4); Lima G G. Miocardiopatia hipertrófica e ponte miocárdica uma associação de risco. AMRIGS. 2003;47: Sorajja P, Ommen SR, Nishimura RA, Gersh BJ, Tajik AJ, Holmes DR Jr. Myocardial bridging in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2003;42(5): Ko SM An overview of myocardial bridging with a focus on multidetector ct coronary angiographic findings. Korean Circ J. 2008;3: Ishikawa Y, Kawawa Y, Kohda E, Shimada K, Ishii T. Significance of the anatomical properties of a myocardial bridge in coronary heart disease. Circ J. 2011; 75(7):