Hipotiroidismo en escenarios difíciles

Transcripción

1 Hipotiroidismo en escenarios difíciles Asociación con cardiopatía isquémica Conducta diagnóstica y terapéutica Dr. Juan Alonso

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3 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica En los pacientes con hipotiroidismo y angina Cual es el dilema 1. Revascularización miocárdica previo al tratamiento con T4 o 2. Administración de T4 evaluando la respuesta clínica

4 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Cual es la dificultad para contestar la pregunta anterior

5 Angina 1503 pacientes hipotiroideos mejoría 38% incambiado 46% empeoramiento 16%

6 HIPOTIROIDISMO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ALICIA MARKEVICIUS 133 HIPOTIROIDISMOS 20 CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA CLINICA MEDICA PROF. J.E. TORRES

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10 Taguchi T, Iwasaki Y, Asaba K, Takao T, Hashimoto K. Myxedema coma and cardiac ischemia in relation to thyroid hormone replacement therapy in a 38-year-old Japanese woman. Clin Ther Dec;29(12):

11 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Consecuencias del déficit de hormona tiroidea sobre el sistema cardiovascular Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica Dr. Juan Alonso

12 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Consecuencias del déficit de hormona tiroidea sobre el sistema cardiovascular Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica Dr. Juan Alonso

13 T 3 tiene efectos sobre la hemodinámica la función ventricular función vascular el metabolismo lipídico Circulation 2007; 1161:

14 T 3 tiene efectos sobre la hemodinámica la función ventricular función vascular el metabolismo lipídico Circulation 2007; 1161:

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17 Cambios en la función cardiaca asociados al hipotiroidismo Normales Hipotiroidismo Resistencias vasculares sistémicas Frecuencia cardiaca Fracción de eyección % Gasto cardiaco (lts/m) Tiempo de relajación isovolúmica (msg) Volumen sanguíneo (% del valor normal)

18 T 3 tiene efectos sobre la hemodinámica la función ventricular función vascular el metabolismo lipídico Circulation 2007; 1161:

19 J Clin Endocrinol Metab 1999;84:

20 J Clin Endocrinol Metab 2001;86:

21 HIPOTIROIDISMO Y FUNCION VENTRICULAR Aumento del tiempo de relajación isovolúmica Disminución de la relación E/A Aumento del Periodo Preeyectivo Aumento de la relación del PPE/PE Compromiso de la función sistólica en el esfuerzo

22 T 3 tiene efectos sobre la hemodinámica la función ventricular función vascular el metabolismo lipídico Circulation 2007; 1161:

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25 Forma de la curva de presion arterial aortica Diferencias con la edad Journal of Hypertension 2005

26 Forma de la curva de presion arterial aortica en relacion con la edad El aumento en la presión del pulso en el anciano es un fuerte marcador de rigidez vascular de las grandes arterias (y por lo tanto de daño vascular) asi como un fuerte predictor de eventos cardiovasculares futuros mas importante que la PAS Journal of Hypertension 2005

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28 brunwald

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30 Función vascular Aumento de las resistencias sistémicas Aumento de la rigidez parietal Disfunción endotelial

31 Anormalidades cardiovasculares en la deficiencia de hormona tiroidea Disfunción diastolica del VI en reposo y al esfuerzo Disfunción sistólica del VI en reposo y al esfuerzo Aumento de las resistencias sistémicas Hipertensión diastolica Aumento de la rigidez parietal Disfunción endotelial

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33 Deficiencia de acido fólico, B6, B12 Hipotiroidismo Medicación Mutación genética para la MTHFR Psoriasis LES Circulation 2005;111:

34 Cardiovascular risk in elderly hypothyroid patients. Mariotti S, Cambuli VM. Riesgo ateroesclerótico aumentado Hipertensión Hipercolesterolemia Proteína C reactiva Hiperhomocisteinemia Aumento de la rigidez parietal Disfunción endotelial Thyroid Nov;17(11):

35 Ann Intern Med. 2000;132:

36 RESULTADOS Ann Intern Med. 2000;132:

37 RESULTADOS Ann Intern Med. 2000;132:

38 Ann Intern Med. 2000;132:

39 J Clin Endocrinol Metab 93; ,2008

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43 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Acciones de la hormona tiroidea sobre el sistema cardiovascular Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica Dr. Juan Alonso

44 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica 1 Pacientes menores de 50 años sin factores de riesgo coronario 2 Pacientes con angina 3 Pacientes en riesgo de tener cardiopatía isquémica

45 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica 1 Pacientes menores de 50 años sin FRC Inicio del tratamiento con dosis plena de T4

46 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica 1 Pacientes menores de 50 años 2 Pacientes con angina 3 Pacientes en riesgo de tener cardiopatía isquémica

47 Cual es el mecanismo de la isquemia? Resistencias sistémicas elevadas Disfunción diastólica del VI Disfunción sistólica del VI Hipertrombicidad Disfunción endotelial Lesiones fijas

48 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes ANGINA Angina inestable Evaluar la función ventricular Pruebas de estrés inductoras de isquemia ARTERIOGRAFIA CORONARIA CANDIDATO A REVASCULARIZACION

49 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica Y ANGINA CANDIDATO A REVASCULARIZACION Candidato a Angioplastia Candidato a Cirugía Lesión (50%)de tronco de la coronaria izquierda Lesión de 3 vasos y FEVI menor a 50% Lesión de 2 vasos con lesión significativa proximal de DA y FEVI menor de 50%

50 Percutaneous transluminal coronary angioplasty in hypothyroidism. mortality (0% versus 0%); coronary artery dissection (23% versus 23%); reocclusion (8% versus 5%); bradycardia (0% versus 0%); heart failure (0% versus 5%); hypotension (31% versus 27%); myocardial infarction (8% versus 0%); gastrointestinal dysfunction (0% versus 0%); neuropsychiatric disturbance (15% versus 9%); hyponatremia (23% versus 23%); hypothermia (0% versus 0%); fever (15% versus 5%). Formacion de Hematoma tuvo una tendencia a ser mas frecuente en los pacientes con hipotiroidismo (38% versus 18%, p = 0.18). 92. Sherman SI, Ladenson PW. Am J Med 1991; 90:

51 Cual es el riesgo de la cirugía cardiaca en el hipotiroidismo?

52 REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN PACIENTES CON ANGOR PECTORIS Y MIXEDEMA DRES. C. Urruty, J. Alonso, M. Bogdan, J. L. Filgueiras, J. E. Torres. Sociedad de Medicina Montevideo 1984

53 EUROSCORE Factores del paciente Factores cardiacos Edad (a.) Angina inestable 7 Sexo Fracción de eyección de V.I. Enfermedad pulmonar crónica 1 I.A.M. reciente 8 Arteriopatía extracardiaca 2 Presión sistólica pulmonar > 60 mmhg Disfunción neurológica 3 Factores operatorios Cirugía cardiaca previa 4 Emergencia 9 Creatinina > 200 µmol/ L Cirugía distinta a coronaria aislada Endocarditis activa 5 Cirugía sobre la aorta torácica Situación preoperatoria crítica 6 Rotura septal post-infarto

54 Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. 59 pacientes con hipotiroidismo leve a moderado Duración de la cirugía o de la anestesia Temperatura mas baja PA intraoperatorio Nececidad de vasodepresores Tiempo de extubacion Balance de fluidos y electrolitos Incidencia de arritmias Infarto pulmonar o miocardico Sepsis Necesidad de ARM postoperatoria Sangrado Resultados: No hubo diferencias en los puntos mencionados entre pacientes eutiroideos vs. pacientes con hipotiroidismo leve a moderado Arch Intern Med May;143(5):893-7.

55 Complications of surgery in hypothyroid patients. Hipotiroideos Eutiroideos Insuficiencia cardiaca 29% 6% Complicaciones gastrointestinales 19% 1% Complicaciones neuropsiquiátricas 38% 18% Fiebre 35% 79% Conclusión: la cirugía en pacientes con hipotiroidismo esta asociada con un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias menores que pueden ser anticipadas y manejadas rápidamente Ladenson PW Am J Med Aug;77(2):261-6.

56 Diagnosis and management of the hypothyroid patient with chest pain 38 pacientes con hipotiroidismo se realizo CACG 15 estaban hipotiroideos 23 eutiroideos bajo tratamiento con T4 10 pacientes hipotiroideos fueron a cirugía 1 pacientes requirió un tiempo de ARM postoperatorio mas prolongado Conclusión: la cirugía de RVM puede realizarse con seguridad mas allá del hipotiroidismo The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 86, 57-60, 1983

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58 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica Y ANGINA CANDIDATO A REVASCULARIZACION Candidato a Cirugía Anestesista debe conocer la situación Si hay prolongación de los test de coagulación hay que reponer factores T3 intravenoso en el postoperatorio

59 SEVERE CEREBRAL AND CARDIAC DYSFUNCTION ASSOCIATED WITH THYROID DECOMPENSATION AFTER CARDIAC OPERATIONS Jehangir J. Appoo, BSc, Jean Francois Morin, MD, FRCSC Montreal, Quebec, Canada J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:496 BRIEF COMMUNICATIONS

60 D. Zindrou, K. M. Taylor, and J. P. Bagger Excess coronary artery bypass graft mortality among women with hypothyroidism Ann. Thorac. Surg., December 1, 2002; 74(6):

61 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica Y ANGINA NO CANDIDATO A REVASCULARIZACION y SINTOMAS ESTABLES Iniciar tratamiento con T mg/día Aumentar la dosis cada 6 a 8 semanas Medir TSH y T4 libre antes de aumentar la dosis Iniciar betabloqueantes para el control de la frecuencia

62 Angina Inestable Cateterismo cardiaco 1 Función ventricular normal y lesión pasibles de angioplastia 2 Lesión (50%)de tronco de la coronaria izquierda Lesión de 3 vasos y FEVI menor a 50% Lesión de 2 vasos con lesión significativa proximal de DA y FEVI menor de 50%

63 Angina Inestable Cateterismo cardiaco Isquemia recurrente bajo tratamiento médico Insuficiencia cardiaca Arritmias ventriculares FEVI menor de 35% Defecto en los estudios de perfusion anterior extenso Defecto en los estudios de perfusion multiples PCI o CACG previa

64 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes con cardiopatía isquemica 1 Pacientes menores de 50 años 2 Pacientes con angina 3 Pacientes en riesgo de tener cardiopatía isquémica

65 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica Tratamiento del hipotiroidismo en pacientes en riesgo de tener cardiopatía isquemica Iniciar tratamiento con T mg/día Si desarrolla angina de pecho 2 Pacientes con angina

66 Hipotiroidismo y cardiopatía isquémica En los pacientes con hipotiroidismo y angina Cual es el dilema 1. Revascularización miocárdica previo al tratamiento con T4 o 2. Administración de T4 evaluando la respuesta clínica

67 Angina Inestable Cateterismo cardiaco Función ventricular Nº de lesiones Sitio de las lesiones ANGIOPLASTIA CIRUGIA CARDIACA DOSIS PLENA DE HORMONA TIROIDEA

68 C. J.R. March, and K. J. Tuman Severe Myxedema After Cardiopulmonary Bypass Anesth. Anal., January 1, 2003; 96(1):