SEMINARIO ISQUEMIA MIOCARDICA

Transcripción

1 SEMINARIO ISQUEMIA MIOCARDICA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DAVID VIVAS, MD, PhD

2 SÍNDROME CORONARIO AGUDO FRCV Anamnesis Caracterís1cas DT Irradiación N/V, diaforesis EF TA, FC, Sat O2 R3, Soplo IM Signos taponamiento (rotura) David Vivas 10 12

3 SÍNDROME CORONARIO AGUDO < 8 minutos ELECTROCARDIOGRAMA Repe1r con/sin dolor, 6hr, 12hr ST elevado si: > 1mm 2 derivaciones frontales > 2mm 2 derivaciones precordiales ST descendido si >1mm en 2 derivaciones BCRIHH nueva aparición Realizar derivaciones derechas si sospecha de IAM VD (se asocia a IAM inferior)

4 SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON elevación ST Abrir la arteria 1. Reperfusión farmacológica 2. Reperfusión mecánica 3. R. farmacológica + mecánica? SIN elevación ST Mantener arteria abierta 1. Tratamiento farmacológico 2. Intervencionismo precoz David Vivas 12

5 SÍNDROME CORONARIO AGUDO ANTERIOR: ST elevado en derivaciones precordiales Septal V1-V2 Anteroseptal V1-V4 Apical V3-V4 Extenso V1-V6 Lateral bajo V5-V6 Lateral alto I, avl ELECTROCARDIOGRAMA INFERIOR: ST elevado en derivaciones II, III y avf DA CX POSTERIOR: ST descendido en V1-V2 (y R>S) (se asocia fr.con IAM inferior) DG CD VENTRICULO DCHO: ST elevado en V3R, V4R (1/3 de los IAM inferior) CD CD, CX

6 SCA CON ELEVACIÓN ST ECG: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1) Síndrome coronario agudo 2) Pericarditis aguda 3) Síndrome de Brugada 4) Hiperpotasemia 5) Repolarización precoz 6) Hipertrofia ventrículo izdo 7) Postcardioversión eléctrica David Vivas 12

7 SCA CON ELEVACIÓN ST UNIDAD CORONARIA David Vivas 12

8 SCA CON ELEVACIÓN ST MANEJO (I) REPERFUSION!!! ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS

9 SCA CON ELEVACIÓN ST MANEJO

10 SCA CON ELEVACIÓN ST Invasive strategy generally preferred Skilled PCI lab available with surgical backup Door-to-balloon < 90 minutes High Risk from STEMI Cardiogenic shock, Killip class 3 Contraindications to fibrinolysis, including increased risk of bleeding and ICH Late presentation > 3 hours from symptom onset Diagnosis of STEMI is in doubt MANEJO

11 SCA CON ELEVACIÓN ST MANEJO Fibrinolysis generally preferred Early presentation ( 3 hours from symptom onset and delay to invasive strategy) Invasive strategy not an option Cath lab occupied or not available Vascular access difficulties No access to skilled PCI lab Delay to invasive strategy Prolonged transport Door-to-balloon more than 90 minutes > 1 hour vs fibrinolysis (fibrin-specific agent) now

12 SCA CON ELEVACIÓN ST COMPLICACIONES Arrítmicas: Taquiarritmias Bradiarritmias 200 J Mecánicas: Rotura Pared libre del VI Septo interventricular (CIV) Insuficiencia mitral aguda Insuficiencia cardiaca / Shock cardiogénico David Vivas 12

13 SCA CON ELEVACIÓN ST

14 SCA CON ELEVACIÓN ST MANEJO (II) Monitorización con1nua Constantes (TA, FC, Sat O2) Oxigenoterapia NTG sl / iv (valorar cambios ECG / clínica) AAS Cloruro Mórfico 3mg iv An1emé1cos si N/V

15 SCA SIN ELEVACIÓN ST MANEJO (III) An1coagulación: Fondaparinux 2.5mg sc Enoxaparina 1mg/kg sc Heparina Na iv Bivaluridina iv Inhibidores receptor ADP: Ticagrelor: 180mg LD, 90mg bid Prasugrel: 60mg LD, 10mg/d Clopidogrel: mg LD, mg/d Inhibidores Gp IIb/llla (abciximab, ep1fiba1de, 1rofiban)

16 SCA SIN ELEVACIÓN ST ECG: Ascenso Transitorio ST, Descenso ST, ondas T nega1vas, normal ó NO dx Valorar perfiles de riesgo (clínica, EF, ECG) MUY ALTO RIESGO UCC + CORONARIOGRAFÍA URGENTE ALTO RIESGO UCC + CORONARIOGRAFÍA <72H NO ALTO RIESGO UCC // PLANTA // UDT // CORONARIOGRAFÍA?

17 SCA SIN ELEVACIÓN ST Rx Tórax

18 SCA SIN ELEVACIÓN ST Rx Tórax Analí1ca: Hg y Bq básica (causas secundarias) Marcadores enzimá1cos (CK, CKMB, Tp I) hr inicio dolor Necrosis miocárdica!! No dx IAM!!

19 SCA SIN ELEVACIÓN ST Muy alto riesgo: Angina persistente Inestabilidad hemodinámica Arritmias ventriculares malignas (FV, TV) Alto riesgo: MANEJO (I) Elevación enzimática Cambios dinámicos ST / T DM / I. Renal / Disfunción VI (<40%) Angina postiam / CABG previa / PCI < 9m

20 SCA SIN ELEVACIÓN ST UNIDAD CORONARIA vs. PLANTA HOSPITALIZACIÓN David Vivas 12

21 SCA SIN ELEVACIÓN ST MANEJO (II) Monitorización con1nua Constantes (TA, FC, Sat O2) Oxigenoterapia NTG sl / iv (valorar cambios ECG / clínica) AAS Cloruro Mórfico 3mg iv An1emé1cos si N/V

22 SCA SIN ELEVACIÓN ST MANEJO (III) An1coagulación: Fondaparinux 2.5mg sc Enoxaparina 1mg/kg sc Heparina Na iv Bivaluridina iv Perfil de alto riesgo: Inhibidores Gp IIb/llla (ep1fiba1de, 1rofiban) Preferible no administrar clopidogrel (retraso posible cirugía) Perfil de NO alto riesgo: Clopidogrel 300mg vo / Prasugrel 60mg

23 SCA SIN ELEVACIÓN ST MANEJO (IV) ECG con T nega1vas o normal (no descarta SCA) Seriación enzimá1ca nega1va Estable hemodinámicamente Grace <108 Descartar otros dx (D- dímeros, ) INGRESO DOLOR DOLOR TORÁCICO TORÁCICO TÍPICO NO + ANTECEDENTES SUGERENTE UDT C. ISQUÉMICA ALTA ORIGEN CORONARIO DIABETES MELLITUS

24 UNIDAD DOLOR TORÁCICO Pacientes con dolor torácico no concluyente No cumple todas las caracterís1cas del dolor anginoso hpico Puede asociarse a cardiopaha isquémica (dolor similar a previos) Puede asociarse a múl1ples FRCV Sin cambios ECG dinámicos ni elevación enzimá1ca