Psiconeuroinmunología en el contexto de la rehabilitación física

Transcripción

1 Psiconeuroinmunología en el contexto de la rehabilitación física Dra. María Elena Urbina de Urbina* INTRODUCCIÓN Se acepta desde tiempos remotos que los estados del humor, así como la influencia del entrono pueden afectar la salud. Desde la aceptación de una actitud médica psicosomática comenzó a plantearse la relación entre los factores psicológicos y las enfermedades de altos riesgo o incapacitantes. Los factores psicológicos producto de la historia individual de cada persona y del contexto sociocultural influyen en el proceso de enfermar, en la prevención y en el mantenimiento de un nivel óptimo de salud. Desde el siglo XVII nuestra cultura ha estado dominada por la concepción mecanicista que analiza el cuerpo humano desde el punto de vista de sus partes: la mente se separa del cuerpo, la enfermedad se ve como una avería de los mecanismos biológicos y la salud se define como ausencia de enfermedad. Hoy, esta concepción va siendo eclipsada por una visión holística y ecológica que concibe al mundo como un sistema viviente. Prácticamente todos los trastornos son psicosomáticos en el sentido de que suponen una contínua inracción entre la mente y el cuerpo en su origen, desarrollo y en su curación. Un gran número de investigaciones señalan al estrés como un factor que influencia la susceptibilidad o resistencia a múltiples enfermedades, tales como: L.E.S., Rectocolitis Ulcerosa, Artritis Reumatoide, Asma Bronquial, Ulcera Gástrica, Ictus Cerebral. (Bayés R 1994; Castés M; Canelones P, 1999) En este sentido se han reportado pruebas suficientes, tanto biológicas como psicológicas para explicar como influye en las enfermedades donde se expresa la influencia del sistema inmune. De allí surge la Psiconeuroinmunología (PNI) como ciencia interdisciplinaria que plantea la interacción orgánica y funcional entre el sistema nervioso, el sistema endocrino, el sistema inmunológico y el ámbito psicológico. Este descubrimiento constituye un de los ejemplos más recientes de las evidencias científicas que ponen de manifiesto que la enfermedad no es un sin sentido, un accidente fortuito que irrumpe en la vida de una persona, sino que implica la participación del ser humano como una totalidad compleja en su proceso de salud o enfermedad. Existe claras evidencias de esta interacción en patología como cáncer, sida, asma. Actualmente en recientes investigaciones se demuestra su influencia en el Ictus Cerebral. El Ictus representa un problema de salud pública en Venezuela, dado que además de constituir la tercera causa de muerte, es productora de gran número de personas incapacitadas. Se estima que alrededor de 2/3 de los afectados sobreviven y ameritan rehabilitación para recuperar parte de las habilidades perdidas o para detener las posibles incapacidades, luego de producirse este evento. Dado el carácter devastador que pueden producir en el individuo la aparición súbita de estas incapacidades, la mayoría de ellos ameritan del apoyo psicológico dado que con frecuencia aparecen trastornos y entidades como la Depresión, Ansiedad, Miedo, Rabia y pérdida de la Autoestima. La rehabilitación busca que los sobrevivientes alcancen una mayor calidad de vida al dotar al individuo de mayor independencia. La rehabilitación, a pesar de no revertir el daño cerebral producido, restaura el movimiento y contribuye a establecer un balance y una coordinación cercana al pre-ictus. El Ictus puede modificar la respuesta inmunitaria.flores y Cols (2002) refieren en que se ha reportado disminución en la inmunidad celular en fase aguda del ictus expresado como: respuesta proliferativa a mitógenos y antígenos y reacciones de Hipersensibilidad Tardía (HT) en piel. También niveles disminuidos de IFNg THFB, al igual que niveles aumentados de IL6 e IL8. En sentido opuesto, en pacientes crónicos se han encontrado respuestas de HT aumentada y niveles normales de IgG, IgA e IgM. Son escasos los trabajos que relacionan el Ictus y la rehabilitación física. Algunos se han centrado en los efectos del Ictus sobre la respuesta inmune, otros estudian los beneficios de la rehabilitación física sobre la calidad de vida y los más sobre la incidencia de la Depresión en estos pacientes todos analizados separadamente sin relacionar las diferentes variables. La revisión bibliográfica realizada, al parecer indica, que la literatura carece de soportes sobre los posibles efectos de la rehabilitación física sobre los niveles de Depresión, sobre la respuesta inmunitaria en pacientes con Ictus. En este trabajo revisaremos los elementos básicos * Médico Psiquiatra Dra. en Ciencias Médicas ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 16

2 de la psiconeuroinmunología y analizaremos dos trabajos Influencia de la Depresión en la recuperación Física de los pacientes con secuela motora de la enfermedad vascular cerebral y la Influencia de la Rehabilitación Física sobre los niveles de Inmunoglobulina A secretora en la saliva e Hipersensibilidad Tardía y sobre los niveles de Depresión en el Ictus. PSICONEUROINMUNOLOGÍA. CULTURA MÉDICA TRANSDISCIPLINARIA EN ACCIÓN. A finales de la década de los 60 nace un nuevo campo en la ciencia: La Psiconeuroinmunología. Aun cuando la PNI todavía está en su primera infancia, su empuje es inagotable. Durante los últimos 30 años, el caudal de conocimiento se ha incrementado en ésta área, pero es solo durante los últimos 10 años que ha encontrado sus mejores frutos. En las últimas cuatro décadas, se han ido dando las condiciones necesarias y suficientes para que todo profesional responsable y dedicado a su área pueda: observar grandes coincidencias de ideas sobre un nuevo modo de pensar, de una manera nueva de mirar las cosas, de una nueva racionalidad científica, de una nueva ciencia, esta ciencia presenta notables diferencias con el modo de pensar tradicional, con el clásico. Pero para describir este mundo de manera adecuada necesitamos una perspectiva más amplia una perspectiva holística y ecológica que no nos pueden ofrecer las concepciones reduccionistas ni las diferentes disciplinas aisladamente. Trata esta novel disciplina del estudio de las interacciones que ocurren entre la percepción del mundo, la conducta, el cerebro, el sistema endocrino y el sistema inmunológico (Fors M, Quesada M, Peña D, 1999). Trata de conocer la interacción que se produce entre los procesos psicológicos y fisiológicos en el ser humano, comunicación que se ejecuta por la actividad de las neuronas, hormonas, neuropéptidas, endorfinas y citoquinas, éstas conducen mensajes químicas del cerebro al sistema inmune y de éste al cerebro (Glaser, R 1999). En múltiples estudios se ha planteado que las personas que experimentan cambios negativos en su vida reciente, ejemplo: Ictus, tienen mayor riesgo de contraer una variedad de enfermedades incluyendo las infecciones (Castes M, Canelones P, 1999) (Glaser R, 1999). Pero también existen evidencias que señalan que factores psico-sociales pueden afectar el sistema inmune, como: el duelo, el divorcio. La Depresión crónica y el Estrés crónico. En general el sufrimiento crónico por cualquier causa es un factor estresor que condiciona depresión de la repuesta inmune. En las enfermedades de alto riesgo o incapacitantes como el Ictus el impacto del diagnóstico o de sus secuelas puede modificar el pronóstico dependiendo de la capacidad de respuestas de la persona: aquellas personas que responden con rechazo, desesperanza o depresión tienen menor sobrevida que aquellas con un espíritu de lucha que acepta el diagnóstico como un reto valorando de un modo optimista el pronóstico con mejor respuesta de afrontamiento dirigido a vencer la enfermedad. Cuanto mas positiva sea la actitud del paciente, mayor será su colaboración en su propio proceso de curación y esto aumentará y optimizará los resultados de su tratamiento. Ana Aslan, endocrinóloga de Rumania dice que hay que valorar mucho la química producida por la voluntad de vivir y afirmar que hay una conexión directa entre una fuerte voluntad de vivir y los balances químicos del cerebro. La supresión del sistema inmunológico se presenta debido a que eventos estresantes tanto en el orden emocional como físico van a ser procesados por el S.N.C., la manera como esto se produce va a depender del estado de ánimo actual de la persona afectada, así como de sus experiencias pasadas que le servirán de base para la interpretación de dichos eventos. Esta información se conduce a través de este sistema tanto por la vía del eje hipotálamo pituitario-adrenal como por la vía autonómica hasta el sistema inmunitario. En el primer caso se produce la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (HCR) por parte de las neuronas en el hipotálamo que induce a la glándula pituitaria a liberar a la circulación la hormona corticotropa adrenal la cual actúa a nivel de la zona cortical de las glándulas adrenales que trae como consecuencia la secreción de glucorticoides, los cuales tienen conocidos efectos inmuno-supresores (Urbina, María Elena 2004). Por la vía autonómica a nivel de la zona medular de las glándulas adrenales se producen las catecolaminas: noradrenalina y adrenalina, ésta última también con conocidos efectos inmuno supresores. Esto es, el estrés ya sea por la vía neuroendocrina o por al vía autonómica conduce a la liberación de moléculas en las glándulas adrenales que tienen un efecto supresor sobre la respuesta ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 17

3 inmune. De esta manera vemos como toda situación estresante puede afectar el Sistema Inmune ya que aumenta el cotisol, nos preguntamos, puede la PNI aplicarse para la recuperación. Ahora bien, es importante analizar no solo la enfermedad sino también al enfermo. El curso que adopta una enfermedad depende no de la enfermedad sino fundamentalmente del enfermo y de su actitud hacia la vida. Dice Patrica Norris, que la imaginación lo es todo, no existe nada de nuestra experiencia que no hayamos imaginado. Todo acto voluntario está precedido de imágenes de lo que ocurrirá. Imaginamos constantemente, sin embargo, las imágenes son negativas: de frustración, fracaso, desesperanza, debemos trabajar con la imaginación para cambiarlas por positivas y obtener las metas deseadas. Por otro lado, existe una relación directa entre las emociones y las imágenes. El estrés está creado por percepciones e imágenes, es por ello, que desde el punto de vista de la P.N.I. las imágenes afectan al sistema inmune, así como otros sistemas del organismo: esto indica al importancia de trabajar con la imaginación como instrumento eficaz en la conservación de la salud y en la recuperación del bienestar. Según Castes y Pocino (1999) la relación entre los neurotrasmisores y la imaginación es protuberante, por ello, estados anímicos, pensamientos e imágenes pueden provocar la liberación de ellos. Existen dos importantes neuroreguladores: los endorfinas y las encefalinas. Las primeras se encuentran en una alta concentración en el sistema límbico, en el tálamo y en la sustancia gelatinosa de la médula espinal; también en áreas del cerebro que regulan la respiración, la actividad motora, el control endocrino, el humor y el nivel de tolerancia al dolor. Hoy se conoce el papel regulador activo que juegan las endorfinas en la respuesta inmunológica, además de que pueden ser producidos por las propias células del sistema inmune, así mismo, las endorfinas pueden ser influidas por la imaginación. La relación entre las endorfinas el sistema inmune, las endorfinas y la imaginación las coloca en una posición óptima para jugar un papel como químicos de la esperanza. La historia morbosa es siempre una biografía. La enfermedad está enraizada en la totalidad de la vida histórica y no puede separase de ella (Luna y Col 1998) por tanto, la vía hacia la recuperación consiste en ayudar a los pacientes a revisar su biografía, su estructura de personalidad, sus situaciones, su relación con los demás, sus patrones habituales de repuestas, en síntesis, su forma de ser y estar en el mundo; entendiendo que toda enfermedad deja un mensaje. Existe un mensaje que el cuerpo está tratando de dar en el lenguaje de que dispone: SINTOMAS. La medicina ortodoxa lo que hace es destruir al mensajero sin escuchar el mensaje (Urbina. Maria Elena. 2004). REHABILITACIÓN FÍSICA, DEPRESIÓN Y PSICONEUROINMUNOLOGÍA. Como se planteó en la introducción, los estudios que relacionan la P.N.I. y la rehabilitación física en un contexto amplio no son abundantes. Hemos tomado para ilustrar los logros que unen la actividad de apoyo terapéutico rehabilitatorio y la relación mente-cuerpo dos trabajos de investigación científico. El primero sobre La Influencia de la Depresión en la recuperación física de los pacientes con secuela motora de la Enfermedad Vascular Cerebral (Rojas Huerta, Et 2000) y el segundo, un estudio realizado por Flores y Col (2002) en relación a la Influencia de la rehabilitación física sobre los niveles de Inmunoglobulina A secretora e Hipersensibilidad Tardía y sobre los niveles de Depresión en el Ictus. DESCRIPCIÓN DE ESTUDIOS ILUSTRATIVOS. Influencia de la Depresión en la recuperación física de los pacientes con secuela motora de la enfermedad vascular cerebral. Hospital Guillermo Amenara Irigoyen. Durante esta investigación se estudiaron pacientes con secuela motora de enfermedad vascular cerebral que tenían menos de un mes de la enfermedad y que acudieron a los servicios de Neurología, Psiquiatría y Medicina Interna (área de hospitalización) y en los consultorios externos de Neurología y Psiquiatría del hospital Guillermo Amenara Irigoyen ((Lima, Perú) en el período Octubre de 1998 a Enero 2000). Se utilizó como instrumento la Escala de Hamilton y el Indice de Barthel para la ejecución de las actividades diarias de la vida (1er. Control). Luego se les separó en dos grupos (Deprimidos y no Deprimidos) evaluándose en un segundo control los ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 18

4 mismos instrumentos en ambos grupos después de haber recibido terapia física. La escala de Hamilton para la Depresión (EDH) cuantifica la Depresión en 4 niveles: de 0 o 18 puntos, señala ausencia de Depresión. De 19 a 25 puntos, indica a Depresión Leve. De 26 a 30 puntos, corresponde a Depresión Moderada. De 30 a 47 puntos corresponde a Depresión Severa. Los ítems que toma en cuenta la EHD de acuerdo a los criterios de la DSMIV para el diagnóstico de Depresión son: el humor depresivo, sentimientos de culpa, ideación suicida, insomnio, trabajo de actividad de la vida diaria, enlentencimiento psicomotor, agitación, ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas somáticos gastrointestinales y generales, desinterés por el sexo, hipocondría, impresión sobre la enfermedad y pérdida de peso. El índice de Barthel de las actividades de la vida diaria (IB) para evaluar las capacidades físicas y funcionales de los pacientes con Ictus antes (Pre) o después (Post) de haber recibido rehabilitación física acepta un máximo de puntación de 100 puntos y de 90 si utiliza silla de ruedas. Los índices de dependencia e independencia se miden de la siguiente manera: + de 60 puntos: dependencia leve o independencia moderada. De 20 a 35 puntos: dependencia severa y menos de 20 puntos: dependencia total. Los pacientes seleccionados fueron evaluados mediante la EHD y el IB en un primer control al mes de ocurrido el ictus. Posteriormente se realizó un segundo control a los dos o tres meses de iniciada la enfermedad, tanto para la EDH como para la IB con la finalidad de establecer si persistía la Depresión y su limitación en las actividades de la vida diaria luego de haber recibido terapia de rehabilitación. Siguiendo el diseño del procedimiento los pacientes con puntajes mayor de 15 puntos en la EHD fueron considerados con Depresión, por otro lado, los pacientes con puntajes menores de 60 puntos según IB fueron catalogados como dependientes. Los puntajes obtenidos en cada paciente tanto en el primero como en el segundo control fueron comparados determinándose que aquellos que presentaron un IB con una diferencia superior a 10 puntos a favor del segundo control fueron considerados como pacientes con recuperación física. A través de cuadros estadísticos y tablas de frecuencia se estableció el porcentaje de pacientes deprimidos tanto en el primero como en el segundo control. También se determinó el porcentaje de pacientes dependientes para sus actividades de la vida diaria para ambos controles. Luego se evaluó la recuperación física de los pacientes en base a datos obtenidos en el IB de ambos controles. Para determinar la relación existente entre los pacientes deprimidos y su recuperación física se recurrió a la prueba estadística no paramétrica de chi cuadrada. El análisis de los resultados señaló lo siguiente: se estudiaron 195 pacientes con secuelas de AVC, Catorce (14) pacientes fueron separados del estudio debido a fallecimiento a consecuencia de la EVC o sus complicaciones y un paciente (1) como consecuencia del mal diagnóstico quedando al final pacientes para el estudio. Las edades estaban comprendidas entre 40 y 92 años (prom 65 años) 65 Varones y 35 Hembras. Durante el primer control (dentro del primer mes de ocurrido el EVC) 120 pacientes (66.7) presentaron Depresión y 60 pacientes (33.3) no lo presentaron. TIPO DE EVC CON DEPRESIÓN SIN DEPRESIÓN El segundo control, a los 2 a 3 meses de enfermedad y luego de terapia de rehabilitación, mostró que 68 pacientes con secuela motora de EVC (38) presentarían Depresión y 112 pacientes no la presentaron (62). TIPO DE EVC CON DEPRESIÓN SIN DEPRESIÓN ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 19

5 En cuanto a la limitación de las actividades de la vida diaria durante el primer control se encontró que 128 pacientes (71) eran físicamente dependientes, esto es, que tuvieron un porcentaje menor de 60 puntos en el IB y 52 pacientes (29) eran físicamente independiente con un porcentaje mayor de 60 puntos. TIPO DE EVC LIMITACIÓN DEPENDIENTE (1 60 PUNTOS) INDEPENDIENTES (> 60 PUNTOS) Sometidos a pruebas estadísticas no se encontró diferencias altamente significativas entre los tipos de EV y su dependencia física, la cual sugiere que la frecuencia de pacientes dependientes que requiere terapia de rehabilitación no tiene relación con el tipo de EVC. En el segundo control, 108 pacientes (60) continuaban siendo dependientes, en tanto que 72 pacientes (40) fueron independientes en sus actividades de la vida diaria. Como puede ser visualizado en ambos controles, se aprecia una reducción en el porcentaje de pacientes físicamente dependientes para el segundo control, lo que indica que la terapia de rehabilitación ejerce influencia positiva en los pacientes con secuelas motoras en su limitación para las actividades de la vida diaria. Estos resultados muestran que luego que los pacientes fueron sometidos a terapia rehabilitatoria se produce un aumento en el porcentaje de pacientes físicamente independientes. Existe una relación entre la recuperación física de los pacientes con secuela motora de EVC y presencia de Depresión en dichos pacientes. Los pacientes con TIPO DE EVC LIMITACIÓN DEPENDIENTE (1 60 PUNTOS) INDEPENDIENTES (> 60 PUNTOS) Depresión se recuperan en un porcentaje mucho menor (29.4) en relación a los pacientes que no tenían Depresión (69.6) así mismo; existe un porcentaje mayor de pacientes con Depresión posterior al EVC que no se recuperan (70.6) en relación al porcentaje de pacientes no deprimidos que no se recuperan (30.4). Sometido a la prueba estadística del chi cuadrado se apreció que existe una diferencia altamente significativa entre los grupos estudiados (chi cuadrado) = con una p = 0, ) lo cual muestra que hay una fuerte asociación significativa entre la Depresión y la recuperación física de los pacientes con secuela motora de EVC. Estos hallazgos confirman que la Depresión influye negativamente en la recuperación física de los pacientes con secuelas de EVC. INFLUENCIA DE LA REHABILITACIÓN FÍSICA SOBRE LOS NIVELES DE INMUNOGLOBULINA A SECRETORA E HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA Y SOBRE LOS NIVELES DE DEPRESIÓN EN EL ICTUS. Estas investigaciones tienen por objetivo: 1. Analizar los efectos de la rehabilitación física sobre la mayoría de las capacidades funcionales, en la fase crónica del Ictus. 2. Comparar los niveles de Depresión, antes y después de la rehabilitación física con respecto a pacientes de Ictus que habían tenido previamente rehabilitación física o con respecto a controles sanos. 3. Comparar los niveles de IgA secretora en saliva de pacientes en fase crónica del Ictus, antes o después de la rehabilitación física con respecto a pacientes que habían tenido previamente rehabilitación física o con respecto a controles sanos. 4. Analizar las relaciones entre funcionalidad física, Depresión y niveles de IgA en saliva de pacientes en fase crónica del Ictus. 5. Comparar los niveles de respuestas de HT a Canididina, antes y después de la rehabilitación física, con respecto a pacientes que habían tenido previamente rehabilitación física o con respecto a controles sanos. Se estudiaron 26 pacientes (15 Varones, 11 Hembras) en fase crónica de Ictus. La muestra consistió en individuos que presentaron ACVA durante el último año ( meses) cuya edad promedio fue de años. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 20

6 Se dividió el grupo a estudiar en 3 grupos: 11 individuos (Grupo 1) representado por pacientes de Ictus que nunca recibieron tratamiento de rehabilitación, 15 de ellos (Grupo R) pacientes de Ictus que previo a comienzo del estudio ya habían recibido tratamiento fisiátrico como rehabilitación física y 20 controles sanos (Grupo C) 9 Varones y 11 Hembras en edad promedio de años. Los pacientes estudiados siguieron durante 6 semanas un tratamiento fisiátrico convencional a fin de mejorar las incapacidades resultantes del daño ocasionado por el Ictus. Los instrumentos de medición fueron el índice de Barthel (IB) y la Escala de Hamilton para la Depresión (EHD) para conocer la evolución de las actividades de la vida diaria y la Depresión. Los niveles de IgAs en saliva medidos por pruebas convencionales de Elisa. Para la evaluación de la respuesta de HT se inyectó 0.1 ml de carididina por vía intradérmica en el brazo izquierdo de la región anterior del brazo. Se cuantificó la magnitud de la reacción midiendo el área de induración a los y 72 horas. Las comparaciones estadísticas entre los diferentes grupos se realizan a través del Test de Student. Los coeficientes de correlación se obtuvieron por el índice de correlación de Person. Los autores llegaron a las conclusiones siguientes: al comienzo del estudio los pacientes con Ictus mostraron una disminución significativa en la funcionalidad física acompañado de Depresión Leve. Los niveles de IgAs en saliva no mostraron variaciones en comparación con los controles sanos. 1. La rehabilitación aumentó significativamente las capacidades funcionales de los pacientes con Ictus. 2. El puntaje de Depresión mejoró significativamente después de la rehabilitación física. Sin embargo, siguió el rango de Depresión Leve. 3. Se observaron aumentos significativos en los niveles de IgAs en saliva de pacientes con Ictus que recibieron tratamiento fisiátrico. 4. Se observó correlación significativa entre la funcionalidad física y la Depresión. Por el contrario no se observó correlación entre otros parámetros. A pesar de todo esto, los pacientes con ictus que tuvieron poca mejoría en la funcionalidad física no mostraron variaciones en el porcentaje de depresión o en los niveles de IgAs en saliva. 5. Los pacientes con Ictus mostraron reacciones de HT aumentada respecto a los controles, los cuales disminuyeron después de rehabilitación fisiátrica. DISCUSION Se han reportado suficientes y convincentes pruebas psicológicas y biológicas que explican como específicos factores pueden influir en las diferentes patologías donde están presentes y donde se expresa la gran influencia del Sistema Inmune. De esto, surge la Psiconeuroinmunología (PNI) como ciencia interdisciplinaria la cual plantea la intervención orgánica y funcional entre el sistema nervioso, el sistema endocrino, sistema inmunológico y el ámbito psicológico. En su camino transdisciplinario la PNI trata de conocer la interacción que se produce entre los procesos psicológicos y fisiológicos en el ser humano, comunicación que se ejecuta por la actividad de las neuronas, hormonas, neuropéptidos, endorfinas y citoquinas, éstas conducen mensajes químicos del cerebro al sistema inmune y de éste al cerebro. Esta ciencia ha contribuido a crear sólidos cimientos científicos para comprender el proceso salud y enfermedad y en los últimos años ha logrado entrenar profesionales de diversos perfiles como Psiquiatras, Psicólogos, Inmunólogos, Endocrinólogos, Neurólogos, entre otros. Los estudios analizados en este trabajo muestran que la Depresión, influye negativamente en la recuperación física de los pacientes con secuela de Enfermedad Vascular Cerebral. También se evidencia que luego de la rehabilitación física hubo mejoría en los parámetros inmunológicos lo que corrobora las interacciones que ocurren entre la percepción del mundo, la conducta, el cerebro, el sistema endocrino y el sistema inmunológico. BIBLIOGRAFÍA - BAYÉS R. Psiconeuroinmunología Salud y Enfermedad. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatra de Enlace. 30/ CASTÉS M; Canelones P: Psiconeuroinmunología en la Salud y en la enfermedad: Modelo el cáncer en II curso Nacional teórico-práctico sobre la aplicación clínica y social de la Psiconeuroinmunología en Escuela José María vargas. Facultad de Medicina UCV, Caracas 1999, ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 21

7 - FORS M; Quesada M; Peña D. La Psiconeuroinmunología una nueva ciencia en el Tratamiento de enfermedades. Revista Cubana Investigaciones Biomédica 1999 (1); FLORES M; Pocino M; De Macedo M; TOVAR A; PERDOMO N; CASTES M. Influencia de la Rehabilitación física sobre los niveles de Inmunoglobulina A secretora en la saliva e hipersensibilidad tardía y sobre los niveles de Depresión en el Ictus.Revista ASOVAC GLASER R. Los enlaces del Cuerpo-Cerebro. Hay vínculos entre estrés y las salud?. Argentina Consolani. Tripod. COM/PNI.html. - ROJAS H.E. Influencia de la depresión en la recuperación física de los pacientes con secuela motora de la enfermedad vascular cerebral. Hospital Guillermo Amenara Irigoyen Disponible en H-E/Cap 3.htm. - URBINA, M. E. Psiconeuroinmunología. Aplicación clínica en Pediatría. (Conferencia). Asociación Venezolana de Cirugía Pediátrica. Asociación Venezolana de Puericultura y Pediatría Hospital Rafael Rangel de Bocono. Jornadas de Actualización en Pediatría y Cirugía Pediátrica. Bocono, 2004 (MIM). ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 22