Encuesta de Inicio de Educación Financiera

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1 Encuesta de Inicio de Educación Financiera Toda la información que usted provee durante una clase o en una sesión individual será tratada de manera confidencial. Nombre: Apellido: Fecha de inicio: / / Fecha de Nacimiento: / / Sexo: Masculino Femenino Etnicidad: Blanco o Caucásico Afro-americano Hispano o Latino Asiático Americano Nativo Mezclado u otro Nivel de Educación: Entre kínder y preparatoria (no graduado) Graduado de la preparatoria Universidad empezada Titulo técnico Título universitario (Licenciatura) Maestría o posgrado Dirección: Número de apartamento: Ciudad: Estado: Código postal: Correo electrónico: Número telefónico de la casa: Número de celular: Vive usted en alguna de las propiedades de Foundation Communities? No Si En Cuál? Número de personas que viven en su casa (incluyéndose usted, esposo(a), hijos, etc.): Tiene usted casa propia o alquila? Propia Alquila (renta) Otro: Usted trabaja por cuenta propia o recibió un formulario 1099-MISC de su empleador? No Si Marque los beneficios públicos que usted o alguien en su casa reciben actualmente: SNAP Sección 8 Medicare Otro: TANF CHIP Medicaid Ninguno Por favor liste todas las fuentes de ingreso, incluyendo los ingresos por empleo o por otras causas. Fuentes de ingreso Cuánto? Con qué frecuencia? Está inscrito en depósito directo? (Empleador, Desempleo, Prestamos de estudio, SSI, SSDI, etc.) (Una vez al año, cada mes, cada dos semanas, etc.) EJEMPLO: Empleador - HEB $800 Cada dos semanas No EJEMPLO: SSDI $720 Cada mes Si Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 1

2 Participa usted en el plan de retiro de su compañía (401(k), 403(b), pensión)? No Si Tipo de cuenta Valor aproximado Contribución por periodo de pago ($) Tiene usted alguna inversión por fuera del plan de pensión de su compañía (IRA, Plan 529 de ahorro para Universidad, acciones, bonos, etc.)? No Si Tipo de cuenta Valor aproximado Tiene usted una cuenta de cheques? No Si Tiene usted una cuenta de ahorros? No Si Saldo actual: Hace usted depósitos regularmente a su cuenta de ahorros? No Si No Aplica Tiene usted actualmente cuentas médicas sin pagar? No Si Cuánto debe en cuentas médicas? Usa usted actualmente alguno de los siguientes servicios? Préstamos de día de pago o prestamos de dinero de corto plazo Préstamos sobre el título de su auto Préstamos en prenderías Servicios de cambio de cheques Ninguno Marque todos los campos que sean aplicables. En los últimos seis meses, yo he: Creado y estoy siguiendo un plan de gastos o presupuesto Creado un plan de reducción de mis deudas Pagado mis cuentas a tiempo Reducido mis deudas Reducido mis gastos Fijado metas para mi futuro financiero Hecho avances en al menos una de mis metas Por favor indique a continuación sus áreas de interés (Marque todos los campos que sean aplicables): Yo quiero tener mis papeles financieros en orden. Yo quiero crear un plan de gastos o presupuesto. Yo quiero gastar menos. Yo quiero reducir mis cuentas mensuales. Yo quiero aprender acerca de las opciones de cuentas Corrientes o de ahorros disponibles para mí. Yo quiero reparar o establecer mi crédito. Yo quiero aprender acerca del manejo del dinero en línea. Yo quiero aprender acerca de depósito directo. Yo quiero ahorrar para: mi educación la educación de mis hijos comprar un carro (auto) comprar una casa fondo de emergencias mi retiro otro: Yo quiero reducir la cantidad de deudas que tengo. Yo quiero hacer algo diferente: Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 2

3 Por favor ponga un círculo alrededor del punto que mejor represente sus emociones: Qué tanto es su nivel de su estrés financiero hoy? Estrés Abrumador Estrés Alto Estrés Bajo No estoy estresado Qué tan satisfecho está usted con su situación financiera actual? Insatisfecho Algo insatisfecho Algo satisfecho Completamente Satisfecho Cómo se siente acerca de su situación financiera actual? Me siento abrumado Algunas veces me siento preocupado No estoy preocupado Me siento cómodo Cada cuánto se preocupa usted de que no podrá cumplir sus gastos de sostenimiento? Qué tan confiado está usted que podrá encontrar el dinero para pagar una emergencia financiera que cuesta alrededor de $1,000? No tengo confianza Poca confianza Alguna confianza Alta confianza Cada cuánto le pasa esto? Usted quiere ir a comer afuera, ir al cine o hacer algo más y no va porque no tiene dinero para pagar. Qué tan frecuentemente se encuentra usted simplemente subsistiendo financieramente y viviendo al dia? Qué tan estresado se siente acerca de sus finanzas en general? Estrés Abrumador Estrés Alto Estrés Bajo No estoy estresado A usted le requieren a participar en un programa de asesoría financiera o clase de manejo del dinero? No Si Por cuál agencia o programa? Cómo supo del programa de asesoría financiera o de la clase de manejo del dinero? Por favor marque la fuente más relevante que lo refirió y díganos el nombre de la fuente a continuación. Donde me hacen mis impuestos Bank On Central Texas Televisión / Radio Mi banco o cooperativa de ahorro Donde vivo Donde trabajo Otra agencia Volante/Hoja informativa Otro: Nombre de la persona o entidad que lo refirió: Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 3

4 Acuerdo de Asistencia Clase de Manejo de Dinero Mis iniciales junto a cada declaración indican que he leído y estoy de acuerdo con el acuerdo de la clase: Yo entiendo que debo atender todas las clases ofrecidas para recibir un certificado de termino. Yo entiendo que si no puedo asistir una clase, le debo avisar a la coordinadora del programa, Erika Leos, con por lo menos 24 horas de avanzado. o Yo entiendo que si me pierdo una clase, so elegible para obtener mi certificado de termino solamente si voy a la misma clase en otra serie. Por ejemplo, si me pierdo la clase sobre el crédito, debo asistir la clase sobre crédito en una serie en el futuro. Nota: Foundation Communities no ofrece la serie de clases de manejo de dinero cada mes en español. Contacte la coordinadora del programa para más información. Llegare a clase a tiempo, vendré preparado/a, y participare en las actividades de la clase. Completare todas las tareas requeridas en la clase. Seré respetuoso hacia los instructores y los otros estudiantes. Mi firma debajo significa que he leído y entiendo las condiciones de mi participación en las clases de manejo de dinero. Nombre Firma Fecha Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 4

5 Carta de Acuerdo Asesoría Financiera Asesor(a) Financiero y Cliente, por favor ponga sus iniciales cerca de cada artículo a continuación para indicar acuerdo. El Asesor(a) Financiero acuerda no solicitar pago a ningún cliente por ningún servicio o a reunirse con ningún cliente en algún lugar diferente de los aprobados por Foundation Communities. Ambas partes entienden que la asesoría financiera es un servicio gratis de Foundation Communities para todo el que califique. Asesoría Financiera es ofrecida únicamente en Foundation Communities y sus lugares afiliados. El Asesor(a) Financiero acuerda dar información, guía y soporte en asuntos de finanzas personales. El Asesor financiero no hará ninguna decisión ni tomara ninguna acción por el cliente ni a nombre del cliente. Cliente acuerda mantener responsabilidad absoluta por hacer las decisiones y tomar acciones que afectan el bienestar financiero del cliente. El Asesor(a) Financiero acuerda representar el programa de asesoría financiera de Foundation Communities cuando el/ella se reúna con el Cliente y acuerda dar consejos basado solamente en los mejores intereses del cliente. Cliente acuerda actuar con la debida diligencia si está siguiendo los consejos del Asesor(a) financiero. El Asesor(a) Financiero acuerda hacer la remisión apropiada cuando un problema está fuera del alcance y limitaciones del programa de asesoría financiera. Cliente entiende que el Asesor(a) financiero no puede dar consejo ni asesoría en asuntos legales, bancarrota, impuestos, juicio hipotecario, inversiones o algún otro asunto que requiere capacitación especializada y licencias. El Asesor(a) Financiero acuerda mantener la confidencialidad sobre toda la información del cliente y a no discutir o usar esta información para ningún otro propósito por fuera de la asesoría financiera. Cliente acuerda a compartir información completa y honesta acerca de sus finanzas con el fin de recibir el mejor servicio. El Asesor(a) Financiero entiende que las decisiones financieras y modo de vida son determinadas por el cliente, y se compromete a estar libre de juicios. Cliente acuerda comunicarse con el Asesor financiero si el cliente no está de acuerdo o no se siente a gusto con una sugerencia. Ambas partes acuerdan que si el cliente no completa una acción o paso o sigue una sugerencia hecha por el Asesor(a) financiero, trabajaran conjuntamente para encontrar una mejor solución. Ambas partes acuerdan mantener responsabilidad de recordar las citas programadas, cancelar cualquier cita programada con por lo menos 24 horas de anticipación y de cualquier manera ser respetuosos del tiempo del otro. Ambas partes acuerdan que si el cliente falta a dos citas programadas sin cancelar antes de tiempo, al cliente no le será permitido continuar su participación en el programa de asesoría financiera por un periodo de tiempo determinado por el personal de asesoría financiera. Ambas partes pueden contactar al personal de asesoría financiera con cualquier asunto o preguntas acerca del programa. (512) o Educación Financiera Ingreso Actualizado 10/2013 5

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