Beneficios destacados 2017

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1 Condado de San Diego Beneficios destacados 2017 Scripps Classic offered by SCAN Health Plan (HMO) Scripps Signature offered by SCAN Health Plan (HMO) Scripps Heart First offered by SCAN Health Plan (HMO SNP)

2 Condado de San Diego Detalles del plan Prima mensual del plan $0 $26 $74 Deducible anual del plan $0 $0 $0 Atención integral Visitas al consultorio de atención primaria $10 $15 $10 Visitas al consultorio del especialista $35 $35 $25 Capacitación sobre automanejo de la diabetes $0 $0 $0 Suministros para diabéticos (lancetas, tiras reactivas, monitor) $0 $0 $0 Scripps Classic Un Plan Medicare Advantage que incluye atención preventiva y hospitalaria integrales más cobertura completa de medicamentos recetados. Es nuestro plan más popular diseñado alrededor de los beneficios y servicios que más usa la gente. Scripps Signature Un Plan Medicare Advantage con bajos copagos para la atención preventiva y los servicios de atención médica que usted necesita. Scripps Heart First Un Plan de necesidades especiales crónicas disponible para cualquiera con Medicare a quien se le haya diagnosticado trastorno cardiovascular, insuficiencia cardíaca crónica o insuficiencia cardíaca congestiva. Examen físico anual $0 $0 $0 Servicios preventivos (Pruebas de detección cubiertas por Medicare) Atención hospitalaria y de emergencia Atención hospitalaria de paciente hospitalizado Centro de enfermería especializada $295 por día (días 1-7) $0 por día (días 8 y posteriores) $150 por día (días ) $295 por día (días 1-7) $0 por día (días 8 y posteriores) $150 por día (días ) Cirugía de paciente ambulatorio $250-$300 $250-$300 $75 Atención de emergencia $150 por día (días 1-5) $0 por día (días 6 y posteriores) $50 por día (días ) Servicios de atención de urgencia $40 (mundial) $40 (mundial) $25 (mundial) Servicios de ambulancia $0 $0 $0 Servicios de laboratorio y rayos X $0 $0 $0 Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 $0 $0 $250 (por viaje en una $250 (por viaje en una $100 (por viaje en una Máximo de desembolso directo Máximo anual de desembolso directo (Maximum Out-of-Pocket, MOOP) $3,400 $3,400 $4,000

3 En 2016, el 90 % de los miembros de SCAN dice estar satisfecho Medicare y Usted 2016 (2016 Medicare & You), Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services), edición del Sur de California, página 156m, septiembre de 2015 Beneficios y servicios adicionales Servicios de la vista (rutina) Examen de los ojos $0 (1 por año) $0 (1 por año) $0 (1 por año) Copago de anteojos o lentes de contacto Cobertura para armazones o lentes de contacto $0 (cada 2 años) $0 (cada 2 años) $30 (cada 2 años) $130 (cada 2 años) $130 (cada 2 años) $175 (cada 2 años) Servicios de audición (rutina) Examen de audición $0 (1 por año) $0 (1 por año) $0 (1 por año) Copago de audífono Transporte (rutina) $0 (12 viajes en una $0 (10 viajes en una $0 (12 viajes en una Servicios quiroprácticos (rutina) $40 por visita (10 visitas por año) $10 por visita (20 visitas por año) No cubierto Servicios de podología (rutina) No cubierto $0 (6 visitas por año) No cubierto Membresía del club de salud $0 $0 $0 Comidas entregadas a domicilio No cubierto $0 (aplican criterios y limitaciones) $0 (aplican criterios y limitaciones) Planes complementarios opcionales Plan dental básico $8 por mes $8 por mes $8 por mes Plan dental mejorado $16 por mes $16 por mes $16 por mes Beneficios y servicios adicionales son beneficios no ofrecidos por Medicare tradicional. Estos son beneficios sobre y más allá disponibles fuera de su red médica, de modo que no se necesitan remisiones. Para obtener más información, mire el Resumen de beneficios o llame a SCAN Health Plan al

4 Cobertura de medicamentos recetados Red de farmacias Preferida Estándar Preferida Estándar Preferida Estándar Deducible de la Parte D $0 $0 $0 $0 $0 $0 Etapa de cobertura inicial Farmacia contratada por SCAN (Suministro de medicamentos para 1 mes/30 días) NIVEL 1: Medicamentos genéricos $0 $5 $0 $5 $0 $5 preferidos NIVEL 2: Medicamentos genéricos $5 $10 $5 $10 $3 $8 NIVEL 3: Medicamentos de marca preferidos $42 $47 $42 $47 $42 $47 NIVEL 4: Medicamentos no preferidos $95 $100 $95 $100 $95 $100 NIVEL 5: Medicamentos de nivel de especialidad NIVEL 6: Medicamentos de atención selecta Vacío de cobertura 33% 33% 33% 33% 33% 33% $11 $11 $0 $0 $11 $11 No cubierto No cubierto 1 y 6 1 y 6 1 y 2 1 y 2 Oportunidad de ahorro: Obtenga un suministro para 3 meses (90 días) de medicamentos del Nivel 1 y Nivel 2 en una farmacia minorista o una farmacia de pedidos por correo de SCAN y pague únicamente por 2 meses.

5 Para comunicarse con un representante LLAME autorizado de SCAN hoy Para obtener más información, llame al número a continuación De 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, Hora del Pacífico De 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, Hora del Pacífico (Del 1 de octubre al 14 de febrero) Usuarios de TTY: 711 O visite nuestro sitio web SCAN Health Plan es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. Debe continuar pagando la prima de la parte B de Medicare. Scripps Heart First es un Plan de atención coordinada. Scripps Heart First está disponible para cualquiera con Medicare a quien se le haya diagnosticado disfunción cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, enfermedad de arteria coronaria, enfermedad vascular periférica o trastorno tromboembólico venoso crónico. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese al plan para obtener más información. Los beneficios, las primas, los copagos y/o los coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicar ciertas limitaciones, copagos y restricciones. La lista de medicamentos (Formulario), la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Si llama al número del agente se comunicará con un agente de seguros autorizado. Están disponibles otros proveedores en nuestra red. Puede obtener medicamentos recetados enviados a su casa, a través del programa de entrega de pedidos por correo automatizado de nuestra red. Por lo general, debe esperar recibir sus medicamentos recetados dentro de los siguientes 14 días desde el momento en que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibe sus medicamentos recetados en este plazo, comuníquese a Servicios para Miembros de SCAN Health Plan. SCAN Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. SCAN Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. SCAN Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 to February 14. From February 15 to September 30 hours are 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday. Messages received on holidays and outside of our business hours will be returned within one business day. (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes. Los mensajes recibidos en días festivos o fuera de nuestras horas de oficina serán contestados dentro de un día hábil. (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 月 1 日至 2 月 14 日期間的服務時間為早上 8 點至晚上 8 點, 每週七天 2 月 15 日至 9 月 30 日期間的服務時間為週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 在節假日及營業時間之外收到的訊息將在一個工作日內回覆 ( 聽障專線 :711) Y0057_SCAN_9705_2016F_SP File & Use Accepted G /16 17C-BHL701SP