Usted cuenta con opciones a la hora de obtener los beneficios de Medicare

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1 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted cuenta con opciones a la hora de obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare fee-for-service). Medicare Original es manejada directamente por el gobierno federal. Otra opción es que se inscriba en un plan de salud de Medicare (por ejemplo, ) para obtener sus beneficios de Medicare. Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este manual con el Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicítele a los otros planes los manuales con el Resumen de beneficios. También puede utilizar el Buscador de planes de Medicare en Si desea recibir más información sobre la cobertura y los s de Medicare Original, busque en su manual actual "Medicare y Usted". Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este manual Cosas que debe saber sobre Prima mensual, deducible y límites en el monto que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios para medicamentos con receta médica H5608_1065_002SB15V2_SP_accepted

2 Este documento está disponible en otros formatos como braille y letras grandes. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llámenos al Cosas que debe saber sobre Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m. Hora estándar de la montaña. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, desde las 8:00 a. m. hasta las 8:00 p. m. Hora estándar de la montaña. Números de teléfono y sitio web de Si es miembro de este plan, llame al teléfono gratuito Si no es miembro de este plan, llame al teléfono gratuito Nuestro sitio web es: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en, usted debe tener derecho a recibir los beneficios de la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado en Colorado: Denver. Cuáles médicos, hospitales y farmacias puedo usar? tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. En general, debe usar las farmacias de la red para obtener sus medicamentos con receta médica cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (denverhealthmedicalplan.org/find-a-doctor--provider.aspx). Puede ver el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de farmacias y proveedores.

3 Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. Nuestros miembros del plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, tal vez usted deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, puede ser que pague menos. Los miembros de nuestro plan reciben más cobertura que la que ofrece Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este manual. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia, y algunos medicamentos que le administra su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (una lista de los medicamentos de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar el de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de los cinco "niveles". Deberá utilizar el formulario para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará a usted. El monto que usted paga depende del nivel al cual pertenece el medicamento y de la etapa de beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que suceden luego de que usted cumple con sus deducibles: cobertura inicial, brecha de cobertura y cobertura catastrófica.

4 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto cuesta la prima mensual? Cuánto cuesta el deducible? $24.60 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y de hospital, y para medicamentos con receta médica de la Parte D. Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? $147 por año para los servicios que pertenecen a la red. $260 por año para los medicamentos con receta médica de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege a usted al proporcionarle límites anuales para sus gastos de desembolso directo por la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $5,500 por los servicios que recibe de proveedores que pertenecen a la red. Hay un límite en el monto que paga el plan? Si alcanza el límite en gastos de desembolso directo, sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagamos el completo durante el resto del año. Tenga en cuenta que igual deberá pagar sus primas del mes y sus s compartidos para los medicamentos con receta médica de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para algunos beneficios que pertenecen a la red. Póngase en contacto con nosotros para saber a qué servicios se aplica. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR UNA AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO.

5 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en SERVICIOS Y ATENCIÓN AMBULATORIA Acupuntura y otras terapias alternativas Ambulancia Atención quiropráctica Servicios dentales Sin cobertura 20% del Si le ingresan en un hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia. Manipulación de la columna vertebral a fin de corregir una subluxación (si 1 hueso o más de su columna vertebral se salen de lugar): $20 de Visita de rutina al quiropráctico (hasta 6 por año): $20 de Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral a fin de corregir la subluxación (desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo). Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción ni reemplazo de dientes): usted no paga nada Suministros y servicios para la diabetes 1 Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y laboratorio, y radiografías 1,2 Suministros para el monitoreo de la diabetes: usted no paga nada Capacitación para el automanejo de la diabetes: usted no paga nada Zapatos y plantillas terapéuticos: 20% del Los suministros y los servicios para personas diabéticas están limitados a fabricantes, marcas y/o productos específicos. Póngase en contacto con el plan para recibir una lista de los suministros cubiertos. Servicios de radiología para diagnóstico (como las resonancias magnéticas y las tomografías computadas): 20% del Pruebas de diagnóstico y procedimientos: 20% del Servicios de laboratorio: 20% del

6 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en Pruebas, continuación Visitas al consultorio del médico 1,2 Equipo médico durable (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del Servicios terapéuticos de radiología (como los tratamientos de radiación para el cáncer): 20% del Visita al médico de atención primaria: $10 de Visita al especialista: $30 de 20% del $65 de Si le ingresan en el hospital en los 3 días posteriores, no tiene que pagar su parte del por la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria como paciente hospitalizado de este manual para ver otros s. Atención de los pies (servicios de podología) 2 Servicios de audición No cubierto fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Póngase en contacto con el plan para recibir detalles. El tratamiento y los exámenes de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $30 de Cuidado de los pies de rutina (hasta 6 visitas por año): $30 de Las visitas al podólogo cubiertas por Medicare son para la atención de los pies médicamente necesaria. Examen para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio y de audición: $30 de Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): $30 de Evaluación/prueba de audífonos (hasta 1 por año): $30 de Audífonos: usted no paga nada

7 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en Servicios de audición continuación Atención médica a domicilio 1,2 Atención de salud mental 1,2 Nuestro plan paga hasta $1,500 cada tres años por audífonos. Usted no paga nada Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre en toda la vida hasta 190 días de cuidados de atención de salud mental como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria como paciente hospitalizado no se aplica a los servicios de salud mental como paciente hospitalizado proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para las estancias en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estancia en el hospital supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya gastado estos 60 días adicionales, su cobertura para paciente hospitalizado se verá limitada a 90 días. $300 de por día para los días 1 al 5 Usted no paga nada entre los días 6 y 90 Rehabilitación como paciente ambulatorio 1,2 Visita de terapia grupal como paciente ambulatorio: 20% del Visita de terapia individual como paciente ambulatorio: 20% del Excepto frente a una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, por un máximo de 36 sesiones y de 36 semanas): 20% del Visita de terapia ocupacional: $30 de Visita de terapia del habla y del lenguaje y terapia física: $30 de

8 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en Abuso de sustancias como paciente ambulatorio 1,2 Cirugía ambulatoria 1,2 Artículos de venta libre: Dispositivos protésicos (soportes, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transporte 1 Atención de urgencia Servicios de la vista Visita de terapia grupal: 20% del Visita de terapia individual: 20% del Centro de cirugías ambulatorias: 20% del Hospital de atención ambulatoria: 20% del Sin cobertura Dispositivos protésicos: 20% del Suministros médicos relacionados: 20% del 20% del Usted no paga nada 10 viajes de ida y vuelta por año a los sitios aprobados por el plan. $40 de Si le ingresan en el hospital en los 3 días posteriores, no tiene que pagar su parte del por la atención de urgencia. Consulte la sección Atención hospitalaria como paciente hospitalizado de este manual para ver otros s. Examen para tratamiento y diagnóstico de enfermedades y afecciones oculares (incluyendo una prueba de detección de glaucoma por año): $30 de Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): $30 de Lentes de contacto: usted no paga nada

9 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en Servicios de la vista continuación Atención preventiva Anteojos (marcos y lentes): usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $300 por año para lentes de contacto y anteojos (lentes y marcos). Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre los cuales se incluyen los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para el abuso del alcohol Densitometría ósea Pruebas de detección de cáncer de seno (mamografías) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas para detectar enfermedad cardiovascular Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Colonoscopia Prueba de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Prueba de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición médica Pruebas de detección y asesoramiento sobre obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (Prostate cancer screenings, PSA) Prueba de detección y asesoramiento para infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas que presentan señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluso aquellas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra la neumonía Visita preventiva "Bienvenidos a Medicare" (por única vez) Visita anual de "Bienestar" Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto.

10 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en Servicios de cuidados paliativos Usted no paga nada por la atención de cuidados paliativos que le provea un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Puede ser que deba pagar parte del de los medicamentos y del relevo de descanso. Debe recibir la atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Debe consultar con el plan antes de elegir el centro de cuidados paliativos. ATENCIÓN COMO PACIENTE HOSPITALIZADO Atención como paciente hospitalizado 1,2 Nuestro plan cubre 90 días para las estancias en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estancia en el hospital supera los 90 días, usted puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya gastado estos 60 días adicionales, su cobertura para pacientes hospitalizados se verá limitada a 90 días. $300 de por día para los días 1 al 5 Usted no paga nada entre los días 6 y 90 Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada 1,2 Excepto frente a una emergencia, su médico debe informar al plan que usted será admitido en el hospital. Para saber más sobre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Atención de salud mental" de este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Usted no paga nada entre los días 1 y 20. $ de por día para los días 21 al 100. No se requiere estancia previa en el hospital. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA Cuánto pago? Para los medicamentos de la Parte B como aquellos para la

11 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en quimioterapia 1 : 20% del Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del Cobertura inicial Después de que usted pague su deducible anual, pagará lo que se muestra a continuación hasta que el total anual por medicamentos alcance los $2,960. Los s totales anuales por medicamentos son aquellos que paga tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas que pertenecen a la red y en las que hacen envíos por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel Suministro para un mes Suministro para dos meses Suministro para tres meses Nivel 1 (genérico preferido) $3 de $6 de $6 de Nivel 2 (genérico no preferido) $6 de $12 de $12 de Nivel 3 (marca preferida) 25% del 25% del 25% del Nivel 4 (marca no preferida) 50% del 50% del 50% del Nivel 5 (especialidad) 26% del 26% del 26% del

12 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en Costo compartido por envío estándar por correo Nivel Suministro para tres meses Nivel 1 (genérico preferido) Nivel 2 (genérico no preferido) Nivel 3 (marca preferida) Nivel 4 (marca no preferida) Nivel 5 (especialidad) $6 de $12 de 25% del 50% del 26% del Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que lo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no pertenezca a la red y pagar lo mismo que en una farmacia que sí pertenece a la red, pero le darán una cantidad menor del medicamento. Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede verlo en en internet. Pueden aplicarse distintos s de desembolso directo a las siguientes personas: -con ingresos limitados, -que viven en un centro de atención a largo plazo, o -que tienen acceso a proveedores Indígenas/Tribales/Urbanos (Servicio de Salud para Indígenas). Los s anuales por medicamentos son los s totales pagados por medicamentos tanto por usted como por la Parte D del plan. El plan puede solicitarle que primero pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento. Algunos medicamentos tienen un límite en la cantidad. Su proveedor debe recibir una autorización previa de Denver Health Medicare Select (HMO) para darle ciertos medicamentos.

13 Si tiene dudas sobre los beneficios o los s del plan, póngase en Brecha de cobertura Debe ir a ciertas farmacias para recibir algunos medicamentos en particular (no muchos) porque requieren un manejo especial, coordinación de proveedores o hay que capacitar al paciente, y la mayoría de las farmacias de la red no pueden hacerlo. Estos medicamentos están enumerados en el sitio web del plan, el formulario, los materiales impresos y el Buscador de medicamentos con receta médica del plan de Medicare en Medicare.gov. Si el real de un medicamento es menor al monto del compartido normal por ese medicamento, usted pagará el real, no el monto del compartido que es mayor. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4: compartido por medicamento de marca no preferido. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también conocida como "donut hole" (agujero)). Esto significa que hay un cambio temporario en el monto que usted paga por los medicamentos. La brecha de cobertura comienza luego de que el total anual por medicamentos (incluido lo que ha pagado nuestro plan y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Cobertura catastrófica Luego de entrar en la brecha de cobertura, usted paga el 45% del del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 65% del del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus s alcanzan los $4,700 que es el final de la brecha de cobertura. No todos ingresan en la brecha de cobertura. Después de que sus gastos anuales de desembolso directo por medicamentos (incluidos los medicamentos que obtiene en la farmacia minorista y a través de envíos por correo) alcancen los $4,700, usted paga el monto mayor entre los siguientes: 5% del, o $2.65 de por los medicamentos genéricos (incluso los de marca tratados como genéricos) y un de $6.60 por todos los otros medicamentos.