Resumen de Beneficios

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1 y Resumen de Beneficios Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 Y0096_BEN_OK_OKCSB15SPA Accepted

2 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene diferentes opciones acerca de cómo obtener sus beneficios del Programa Medicare Consejos para comparar sus opciones del Programa Medicare Las secciones de este folleto son: Una opción es obtener sus beneficios del Programa Medicare a través de Original Medicare (Programa Medicare de pago por servicio). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios del Programa Medicare al inscribirse en un plan de salud del Programa Medicare (como Blue Cross Medicare Advantage Basic [HMO]). Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que cubre Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud del Programa Medicare, pida a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador del Plan del Programa Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual actual Medicare & You. Consúltelo en línea en o llame al MEDICARE ( ) para obtener una copia, las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Información importante sobre Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Una opción es obtener sus beneficios del Programa Medicare a través de Original Medicare (Programa Medicare de pago por servicio). Original Medicare es dirigido directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios del Programa Medicare al inscribirse en un plan de salud del Programa Medicare (como Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus [HMO-POS]). Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que cubre Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud del Programa Medicare, pida a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O use el Buscador del Plan del Programa Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, busque en su manual actual Medicare & You. Consúltelo en línea en o llame al MEDICARE ( ) para obtener una copia, las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Información importante sobre Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados

3 Horario de atención Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Información importante sobre Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Números de teléfono y sitio web del plan Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) Si usted es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito TTY/TDD: 711. Si usted no es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito TTY/TDD: 711. Nuestro sitio web: getblueok.com/mapd/sb Quién puede suscribirse? Para inscribirse en el plan Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO), debe tener derecho a la Parte A del Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Oklahoma: Canadian, Cleveland, Grady, Lincoln, Logan, McClain, Oklahoma y Pottawatomie. Este documento podría estar disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Información importante sobre Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO) Del 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Números de teléfono y sitio web de Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) Si usted es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito TTY/TDD: 711. Si usted no es asegurado de este plan, llame al número de teléfono gratuito TTY/TDD: 711. Nuestro sitio web: getblueok.com/mapd/sb Quién puede suscribirse? Para inscribirse en Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS), debe tener derecho a la Parte A del Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Oklahoma: Canadian, Cleveland, Grady, Lincoln, Logan, McClain, Oklahoma y Pottawatomie.

4 Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? El plan Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, es posible que pague menos por los servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede usar proveedores que no están en nuestra red. En general, usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen costos compartidos preferidos. Puede pagar menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (getblueok.com/mapd/sb). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de farmacias y proveedores. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. Los asegurados de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, usted podría pagar menos. Los asegurados de nuestro plan también obtienen más beneficios de los que cubre Original Medicare. Algunos beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Asimismo, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web getblueok.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? (HMO-POS) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, es posible que pague menos por los servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede usar proveedores que no están en nuestra red. En general, usted debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red tienen costos compartidos preferidos. Puede pagar menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (getblueok.com/mapd/sb). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de farmacias y proveedores. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare y más. Los asegurados de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, usted podría pagar menos. Los asegurados de nuestro plan también obtienen más beneficios de los que cubre Original Medicare. Algunos beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Asimismo, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web getblueok.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

5 Cómo determinaré el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá usar su formulario para encontrar en qué nivel está su medicamento y determinar así cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de qué etapa del beneficio ha alcanzado usted. Más adelante en este documento, explicaremos las etapas del beneficio que se producen: cobertura inicial, brecha de cobertura y cobertura catastrófica. Cómo determinaré el costo de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá usar su formulario para encontrar en qué nivel está su medicamento y determinar así cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de qué etapa del beneficio ha alcanzado usted. Más adelante en este documento, explicaremos las etapas del beneficio que se producen: cobertura inicial, brecha de cobertura y cobertura catastrófica.

6 SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima mensual? De cuánto es el deducible? Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Hay un límite con respecto a cuánto pagará el plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare. No se aplica el deducible. Sí. Como todos los planes de salud del Programa Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales sobre sus costos de desembolso para atención médica y hospitalaria. En este plan, usted no pagará nada por los servicios cubiertos por el Programa Medicare de proveedores dentro de la red. Su límite anual en este plan: $4,500 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de sus costos de desembolso, continuará recibiendo servicios cubiertos hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que usted deberá continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. No. No existen límites en la cantidad que pagará nuestro plan. $39 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare. No se aplica el deducible. Sí. Como todos los planes de salud del Programa Medicare, nuestro plan le protege con límites anuales sobre sus costos de desembolso para atención médica y hospitalaria. Su límite anual en este plan: $4,900 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de sus costos de desembolso, continuará recibiendo servicios cubiertos hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que usted deberá continuar pagando sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. No. No existen límites en la cantidad que pagará nuestro plan.

7 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: Los servicios que tienen el número 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios que tienen el número 2 pueden requerir una derivación de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas Sin cobertura Sin cobertura Ambulancia 1 $250 Dentro de la red: $200 Fuera de la red: $200 Atención quiropráctica Servicios dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna vertebral se desplazaron de su lugar): $20 Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción ni reemplazo de dientes): $40 Servicios dentales: $5 por una sola visita al consultorio que incluye: Limpiezas (hasta 2 al año): Rayos X dentales (hasta 1 al año) Exámenes bucales (hasta 2 al año) Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna vertebral se desplazaron de su lugar): Dentro de la red: $20 Servicios dentales limitados (no incluyen servicios relacionados con atención, tratamiento, empaste, extracción ni reemplazo de dientes): Dentro de la red: $45 Una sola visita al consultorio que incluye: Limpiezas: Dentro de la red: Usted no paga nada. Usted tiene cubiertos hasta 2 al año. Rayos X dentales: Dentro de la red: Usted no paga nada. Usted tiene cubierto hasta 1 por año. Examen bucal: Dentro de la red: Usted no paga nada. Usted tiene cubiertos hasta 2 al año.

8 Servicios y suministros para la diabetes 1 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos X 1 Suministros para el control de la diabetes: Del 0 al 20% del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas [RM], tomografías computarizadas [TC]): $200 Pruebas y procedimientos de diagnóstico: $0 a $35, según el servicio Servicios de laboratorio: $5 Rayos X para pacientes ambulatorios: $10 a $35, según el servicio Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo Suministros para el control de la diabetes: Dentro de la red: Del 0 al 20% del costo, según el suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Dentro de la red: Usted no paga nada Servicios de radiología diagnóstica (como resonancias magnéticas [RM], tomografías computarizadas [TC]): Dentro de la red: $200 Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Dentro de la red: $0 a 50, según el servicio Servicios de laboratorio: Dentro de la red: $10 Rayos X para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $10 a $35, según el servicio Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): Dentro de la red: 20% del costo

9 Visitas al consultorio del médico 1 Visita al médico de atención primaria: $5 Visita a un especialista: $40 Visita al médico de atención primaria: Dentro de la red: $10 Fuera de la red: $50 Visita a un especialista: Dentro de la red: $45 Fuera de la red: $50 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 20% del costo Dentro de la red: 20% del costo Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) 1 Servicios de audición $65 Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte de los costos de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones: $35 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $35 $65 Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte de los costos de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer otros costos. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones: Dentro de la red: $40 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: $35 Atención médica Usted no paga nada Dentro de la red: Usted no paga nada domiciliaria 1

10 Atención de salud mental 1 Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite a la atención hospitalaria como paciente hospitalizado no se aplica a los servicios mentales del paciente hospitalizado proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una hospitalización como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura del hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. $295 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Visita de terapia grupal ambulatoria: $35 Visita de terapia individual ambulatoria: $35 Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite a la atención hospitalaria como paciente hospitalizado no se aplica a los servicios mentales del paciente hospitalizado proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una hospitalización como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva vitalicia. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura del hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días. Dentro de la red: $250 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Fuera de la red: $400 por día Visita de terapia grupal ambulatoria: Dentro de la red: $40 Visita de terapia individual ambulatoria: Dentro de la red: $40

11 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1 Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Artículos de venta libre Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, en un máximo de 36 semanas): $35 Visita de terapia ocupacional: $35 Visita de fisioterapia, y terapia del habla y del lenguaje: $35 Visita de terapia grupal: $35 Visita de terapia individual: $35 Centro quirúrgico ambulatorio: $0 $175, según el servicio Hospital para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $0 a $250, según el servicio Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones, en un máximo de 36 semanas): Dentro de la red: $35 Visita de terapia ocupacional: Dentro de la red: $35 Visita de fisioterapia, y terapia del habla y del lenguaje: Dentro de la red: $40 Visita de terapia grupal: Dentro de la red: $40 Visita de terapia individual: Dentro de la red: $40 Centro quirúrgico ambulatorio: Dentro de la red: $0 a $175, según el servicio Hospital para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: $0 a $250, según el servicio Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos.

12 Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Prótesis: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo Prótesis: Dentro de la red: 20% del costo Suministros médicos relacionados: Dentro de la red: 20% del costo Diálisis renal 1 20% del costo Dentro de la red: 20% del costo Transporte Sin cobertura Sin cobertura Atención urgente $35 $35 Servicios oftalmológicos Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye examen de detección de glaucoma una vez al año): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluye examen de detección de glaucoma una vez al año): Dentro de la red: Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Dentro de la red: Usted no paga nada

13 Atención preventiva 1 Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, como por ejemplo: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer cervical y de vagina Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición médica Asesoramiento y examen de detección de obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico [Prostate-Specific Antigen, PSA]) Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B y antineumocócicas Visita preventiva Bienvenido al Programa Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por el Programa Medicare durante el año de contrato. Dentro de la red: Usted no paga nada Fuera de la red: Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, como por ejemplo: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Examen de detección de cáncer cervical y de vagina Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Prueba de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición médica Asesoramiento y examen de detección de obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico [Prostate-Specific Antigen, PSA]) Asesoramiento y examen de detección de infecciones de transmisión sexual Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas vacunas contra la gripe, hepatitis B y antineumocócicas Visita preventiva Bienvenido al Programa Medicare (una vez) Visita anual de bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por el Programa Medicare durante el año de contrato.

14 Hospicio ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados 1 Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) 1,2 Usted no paga nada por la atención de hospicio de un hospicio certificado por el Programa Medicare. Tal vez tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y de la atención de relevo. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días por hospitalización como paciente hospitalizado. $295 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No paga nada por día para los días 1 a 10 $150 por día para los días 21 a 100 Usted no paga nada por la atención de hospicio de un hospicio certificado por el Programa Medicare. Tal vez tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y de la atención de relevo. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días por hospitalización como paciente hospitalizado. Dentro de la red: $250 por día para los días 1 a 5 Usted no paga nada por día para los días 6 a 90 Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante Fuera de la red: $400 por día Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: No paga nada por día para los días 1 a 20 $150 por día para los días 21 a 100 por internación BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos de quimioterapia 1 : Dentro de la red: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : Dentro de la red: 20% del costo

15 Cobertura inicial Paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcancen los $2,960. Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales por medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo. Costo compartido minorista preferido Paga lo siguiente hasta que sus costos totales anuales por medicamentos alcancen los $2,960. Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales por medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo. Costo compartido minorista preferido Nivel un mes tres meses Nivel un mes tres meses Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) $0 $0 Nivel 1 genéricos $6 $18 Nivel 2 genéricos no $39 $117 Nivel 3 de marca $85 $255 Nivel 4 de marca no 33% del costo 33% del costo Nivel 5 (nivel de especialidad) $0 $0 $6 $18 $39 $117 $85 $255 33% del costo 33% del costo

16 Cobertura inicial (continuación) Cobertura inicial (continuación) Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) un mes tres meses Costo compartido minorista estándar Nivel $5 $15 Nivel 1 genéricos $11 $44 $95 $33 Nivel 2 genéricos no $132 Nivel 3 de marca $285 Nivel 4 de marca no 33% del costo 33% del costo Nivel 5 (nivel de especialidad) Costo compartido por compra por correo estándar un mes tres meses $5 $15 $11 $33 $44 $132 $95 $285 33% del costo 33% del costo Costo compartido por compra por correo estándar Nivel tres meses Nivel tres meses Nivel 1 $15 Nivel 1 $15 genéricos genéricos Nivel 2 $33 Nivel 2 $33 genéricos no genéricos no Nivel 3 de $132 Nivel 3 de $132 marca marca Nivel 4 de marca no $285 Nivel 4 de marca no $285

17 Brecha de cobertura Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista. Puede obtener los medicamentos de una farmacia que no forma parte de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos del programa Medicare tiene una brecha de cobertura (también llamada período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el costo total anual por medicamentos (incluido lo que pagaron usted y nuestro plan) alcanza $2,960. Después de haber ingresado en la brecha de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen $4,700, que es el fin de la brecha de cobertura. No todos ingresarán en la brecha de cobertura. Según este plan, usted puede pagar aún menos por los medicamentos de marca y genéricos que están en el formulario. Su costo varía por nivel. Deberá usar su formulario para ubicar su nivel de medicamentos. Vea el cuadro que sigue para averiguar cuánto le costará. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista. Puede obtener los medicamentos de una farmacia que no forma parte de la red al mismo costo que en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos del programa Medicare tiene una brecha de cobertura (también llamada período sin cobertura ). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el costo total anual por medicamentos (incluido lo que pagaron usted y nuestro plan) alcanza $2,960. Después de haber ingresado en la brecha de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y el 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen $4,700, que es el fin de la brecha de cobertura. No todos ingresarán en la brecha de cobertura. Según este plan, usted puede pagar aún menos por los medicamentos de marca y genéricos que están en el formulario. Su costo varía por nivel. Deberá usar su formulario para ubicar su nivel de medicamentos. Vea el cuadro que sigue para averiguar cuánto le costará.

18 Brecha de cobertura (continuación) Brecha de cobertura (continuación) Brecha de cobertura (continuación) Costo compartido minorista preferido Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Medicamentos cubiertos Todos Todos Suministro de un mes $5 $11 tres meses $15 $33 Costo compartido por compra por correo estándar Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Medicamentos cubiertos Todos Todos Suministro de un mes $0 $6 Medicamentos cubiertos tres meses $0 $18 tres meses Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Medicamentos cubiertos Todos Todos Suministro de un mes tres meses $5 $15 $11 $33 Costo compartido por compra por correo estándar Nivel Todos $15 Nivel 1 genéricos Todos $33 Nivel 2 genéricos no Costo compartido minorista preferido Nivel Nivel 1 genéricos Nivel 2 genéricos no Medicamentos cubiertos Todos Todos Suministro de un mes $0 $6 Medicamentos cubiertos tres meses $0 $18 tres meses Todos $15 Todos $33

19 Cobertura catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia de venta minorista y de compra por correo) alcancen $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia de venta minorista y de compra por correo) alcancen $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o Un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. SECCIÓN III: INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE BLUE CROSS MEDICARE ADVANTAGE Beneficio Subsidio de compra mensual de medicamentos de venta libre (over-thecounter, OTC) Si es asegurado de un plan con un beneficio de medicamentos OTC, recibirá una tarjeta con un subsidio de beneficio mensual prefinanciado. Con este subsidio, puede adquirir medicamentos OTC elegibles y artículos relacionados con la salud (por ejemplo, aspirina, medicamentos para aliviar la gripe o los resfríos, y vendas adhesivas) en cualquier farmacia participante. Silver Sneakers El Programa de Ejercicios SilverSneakers es el principal programa de ejercicios del país, diseñado exclusivamente para beneficiarios del Programa Medicare. Los asegurados elegibles reciben una membresía estándar del gimnasio con la que pueden disfrutar clases de bajo impacto especializadas en SilverSneakers que se centran en mejorar e incrementar la fuerza y resistencia de los músculos, la movilidad, la flexibilidad, el rango de movilidad, el equilibrio, la agilidad y la coordinación. Blue Cross Medicare Advantage Basic (HMO) $10.00 $20.00 Incluido Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) Incluido SilverSneakers es una marca registrada de Healthways, Inc. El Programa de Ejercicios Healthways SilverSneakers es un programa de bienestar que es propiedad de Healthways, Inc, una compañía independiente, y administrado por ella. Marcas de servicios registradas de Blue Cross and Blue Shield Association, una Asociación de planes independientes de Blue Cross and Blue Shield.

20 Planes de HMO y HMO-POS disponibles en los condados de Canadian, Cleveland, Grady, Lincoln, Logan, McClain, Oklahoma, y Pottawatomie. Los planes HMO y HMO-POS proporcionados por Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma, que se refiere a GHS Health Maintenance Organization, Inc. bajo el nombre comercial de BlueLincs HMO (BlueLincs) y GHS Managed Health Care Plans, Inc. (GHS-MHC). GHS-MHC y BlueLincs son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. GHS-MHC y BlueLincs son organizaciones de Medicare Advantage que tienen un contrato con el programa Medicare. La inscripción en los planes de GHS-MHC y BlueLincs depende de la renovación del contrato.

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H2672-02 80.06.36.2-OK Y0022_205_H2672_02_OK_sp Accepted 9/204 Resumen de Beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este folleto

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