Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Resumen de Beneficios del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No figuran todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones y exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. Y0096_BEN_IL_PPOSB16SPA Accepted

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3 INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Tiene a su disposición opciones sobre cómo recibir los beneficios del Programa Medicare Consejos para comparar sus opciones del Programa Medicare Secciones en este manual Una opción es recibir los beneficios del Programa Medicare a través del Programa Original Medicare (tarifa por servicio del Programa Medicare). El Programa Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir los beneficios del Programa Medicare al unirse a un plan de salud del Programa Medicare (como Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)). Este folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) cubre y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud del Programa Medicare, solicite a los otros planes los manuales del Resumen de beneficios correspondientes. O use el Buscador de planes del Programa Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del Programa Original Medicare, consulte el instructivo vigente Programa Medicare y usted. Consúltelo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), con atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) Primas mensuales del plan, deducibles y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos por el plan Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Una opción es recibir los beneficios del Programa Medicare a través del Programa Original Medicare (tarifa por servicio del Programa Medicare). El Programa Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es recibir los beneficios del Programa Medicare al unirse a un plan de salud del Programa Medicare (como Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)). Este folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) cubre y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud del Programa Medicare, solicite a los otros planes los manuales del Resumen de beneficios correspondientes. O use el Buscador de planes del Programa Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del Programa Original Medicare, consulte el instructivo vigente Programa Medicare y usted. Consúltelo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), con atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) Primas mensuales del plan, deducibles y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos por el plan Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta 1

4 Horario de atención Números telefónicos y sitio web Quiénes pueden inscribirse? Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto del español. Para obtener información adicional, llámenos al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto del español. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711). Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) Desde el 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Centro. Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora Centro. Si es un asegurado de este plan, llame sin costo al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Si no es un asegurado de este plan, llame sin costo al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro sitio web: getblueil.com/mapd/sb Para unirse a Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO), tiene que tener derecho a la Parte A del Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Illinois: Cook, DuPage, Kane y Will. Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto del español. Para obtener información adicional, llámenos al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto del español. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711). Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) Desde el 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora Centro. Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora Centro. Si es un asegurado de este plan, llame sin costo al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Si no es un asegurado de este plan, llame sin costo al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Nuestro sitio web: getblueil.com/mapd/sb Para unirse a Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO), tiene que tener derecho a la Parte A del Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Illinois: Cook, DuPage, Kane y Will. 2

5 Cuáles son los médicos, hospitales y farmacias que puedo consultar? Qué cubrimos? Cómo determinaré el costo de mis medicamentos? Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores de nuestra red, es posible que pague menos por sus servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede usar proveedores que no forman parte de nuestra red. Generalmente, tiene que usar las farmacias de la red para surtir sus recetas médicas para los medicamentos cubiertos por la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferencial. Puede pagar menos si usa estas farmacias. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (getblueil.com/mapd/sb). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Como todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre el Programa Original Medicare y más. Nuestros asegurados del plan reciben todos los beneficios cubiertos por el Programa Original Medicare. Para recibir algunos de estos beneficios, quizás deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en el Programa Original Medicare. Para otros, quizás deba pagar menos. Nuestros asegurados también reciben más de lo que cubre el Programa Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se resumen en este manual. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos que le administra su proveedor de servicios médicos. Puede ver la Lista de medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web getblueil.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Nuestro plan agrupa cada medicamento en cinco niveles. Use la lista de medicamentos para identificar en qué nivel está su medicamento para así determinar cuánto le costará. La suma que paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa del beneficio se encuentra. Más adelante en este documento repasaremos las distintas etapas de beneficios: Cobertura inicial, interrupción en la cobertura y cobertura para casos catastróficos. Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores de nuestra red, es posible que pague menos por sus servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede usar proveedores que no forman parte de nuestra red. Generalmente, tiene que usar las farmacias de la red para surtir sus recetas médicas para los medicamentos cubiertos por la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferencial. Puede pagar menos si usa estas farmacias. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (getblueil.com/mapd/sb). O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Como todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubre el Programa Original Medicare y más. Nuestros asegurados del plan reciben todos los beneficios cubiertos por el Programa Original Medicare. Para recibir algunos de estos beneficios, quizás deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en el Programa Original Medicare. Para otros, quizás deba pagar menos. Nuestros asegurados también reciben más de lo que cubre el Programa Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se resumen en este manual. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos que le administra su proveedor de servicios médicos. Puede ver la Lista de medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web getblueil.com/mapd/sb. O llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Nuestro plan agrupa cada medicamento en cinco niveles. Use la lista de medicamentos para identificar en qué nivel está su medicamento para así determinar cuánto le costará. La suma que paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa del beneficio se encuentra. Más adelante en este documento repasaremos las distintas etapas de beneficios: Cobertura inicial, interrupción en la cobertura y cobertura para casos catastróficos. 3

6 RESUMEN DE BENEFICIOS del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Primas mensuales del plan, deducibles y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos por el plan Cuál es el costo de la prima mensual del plan? Cuánto es el deducible? Hay un límite en lo que pagaré por mis servicios cubiertos por el plan? $22.90 al mes. Además, tiene que seguir pagando la prima de la Parte B del Programa Medicare. Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud del Programa Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales para los gastos de bolsillo de los servicios de atención médica y hospitalaria. Límite anual en este plan: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores que forman parte de la red. $5,100 por los servicios que recibe de proveedores que no forman parte de la red. $5,100 por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite para los servicios recibidos de proveedores que forman parte de la red y su límite para los servicios recibidos de proveedores que no forman parte de la red se tendrán en cuenta para calcular este límite. Si alcanza el límite de los gastos de bolsillo, seguirá teniendo cobertura para servicios hospitalarios y médicos, y pagaremos el costo completo por el resto del año. Tenga en cuenta que aún debe pagar la prima mensual y el costo compartido por los medicamentos con receta de la Parte D. $68.60 al mes. Además, tiene que seguir pagando la prima de la Parte B del Programa Medicare. Este plan no tiene un deducible. Sí. Como todos los planes de salud del Programa Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales para los gastos de bolsillo de los servicios de atención médica y hospitalaria. Límite anual en este plan: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores que forman parte de la red. $5,000 por los servicios que recibe de proveedores que no forman parte de la red. $5,000 por los servicios que recibe de cualquier proveedor. Su límite para los servicios recibidos de proveedores que forman parte de la red y su límite para los servicios recibidos de proveedores que no forman parte de la red se tendrán en cuenta para calcular este límite. Si alcanza el límite de los gastos de bolsillo, seguirá teniendo cobertura para servicios hospitalarios y médicos, y pagaremos el costo completo por el resto del año. Tenga en cuenta que aún debe pagar la prima mensual y el costo compartido por los medicamentos con receta de la Parte D. 4

7 Hay un límite de lo que pagará el plan? No. No existen límites en la cantidad que pagará nuestro plan. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año por ciertos beneficios de cualquier proveedor. Comuníquese con nosotros para obtener más información sobre los servicios elegibles. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS AVISO: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico. ATENCIÓN MÉDICA Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura No está cubierta No está cubierta Ambulancia Dentro de la red: copago de $200. Fuera de la red: copago de $200. Dentro de la red: copago de $200. Fuera de la red: copago de $200. Atención quiropráctica 1 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se mueven de su posición): Dentro de la red: copago de $20. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna vertebral se mueven de su posición): Dentro de la red: copago de $20. 5

8 Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación con atención, tratamiento, empaste, exodoncia o reemplazo de dientes): Dentro de la red: copago de $35. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación con atención, tratamiento, empaste, exodoncia o reemplazo de dientes): Dentro de la red: copago de $35. Servicios dentales preventivos: Limpiezas (hasta 2 por año): Dentro de la red: copago de $0 Fuera de la red: copago de $0 Radiografías dentales (hasta 1 por año): Dentro de la red: copago de $0 Fuera de la red: copago de $0 Examen bucal (hasta 2 por año): Dentro de la red: copago de $0 Fuera de la red: copago de $0 Cobertura dental completa: Máximo anual de $1,000; el asegurado paga el 50 % por servicios básicos de restauración (por ejemplo, caries, extracciones dentales no quirúrgicas); el asegurado paga el 70 % por tratamientos radiculares, servicios de restauración mayores y prostodoncia (por ejemplo, tratamientos de conducto, coronas y dentaduras postizas). Para obtener más información sobre los beneficios y las limitaciones de beneficios de su cobertura dental, consulte la Evidencia de Cobertura. 6

9 Servicios y suministros para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar donde se realicen) 2 Suministros para el control de la diabetes: Dentro de la red: del 0 % al 35 % del costo, según el suministro. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada Fuera de la red: No debe pagar nada Zapatos o plantillas ortopédicos: Servicios de radiología diagnóstica (como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas): Dentro de la red: copago de $200. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Dentro de la red: copago de $0 a $100, según el servicio. Servicios de laboratorio: Dentro de la red: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: copago de $20 a $100, según el servicio. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia contra el cáncer): Dentro de la red: copago de $45. Suministros para el control de la diabetes: Dentro de la red: del 0 % al 35 % del costo, según el suministro. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Dentro de la red: No debe pagar nada Fuera de la red: No debe pagar nada Zapatos o plantillas ortopédicos: Servicios de radiología diagnóstica (como imágenes por resonancia magnética, tomografías computarizadas): Dentro de la red: copago de $200. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Dentro de la red: copago de $0 a $100, según el servicio. Servicios de laboratorio: Dentro de la red: No debe pagar nada Radiografías para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: copago de $15 a $100, según el servicio. Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia contra el cáncer): Dentro de la red: copago de $45. 7

10 Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención médica de emergencia Atención de los pies (servicios de podiatría) Consultas con el médico de atención primaria: Dentro de la red: copago de $20. Consultas con especialistas: copago de $75. Si es ingresado en el hospital dentro de los 3 días, no debe pagar su parte del costo de la atención médica de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados en este folleto para informarse sobre otros costos. Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño en el sistema nervioso causado por la diabetes o cumple ciertas condiciones: Dentro de la red: copago de $45. Consultas con el médico de atención primaria: Dentro de la red: copago de $15. Consultas con especialistas: Dentro de la red: copago de $35. copago de $75. Si es ingresado en el hospital dentro de los 3 días, no debe pagar su parte del costo de la atención médica de emergencia. Consulte la sección Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados en este folleto para informarse sobre otros costos. Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño en el sistema nervioso causado por la diabetes o cumple ciertas condiciones: 8

11 Servicios para la audición Atención médica a domicilio 1 Examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: No debe pagar nada Examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de audición y equilibrio: Dentro de la red: copago de $35. Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Dentro de la red: copago de $10. Ajuste/Evaluación de audífonos: Dentro de la red: copago de $0 Audífonos: Dentro de la red: copago de $0 Fuera de la red: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años para audífonos de cualquier proveedor. Dentro de la red: No debe pagar nada 9

12 Servicios de salud mental 1 Consulta como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días durante toda su vida para servicios de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y en centros de enfermería especializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no recibe atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si acude a un hospital o a un centro de enfermería especializada luego de que finalizó un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del paciente hospitalizado para cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $300 por día para los días 1 a 6. No debe pagar nada por día para los días 7 a 90. Fuera de la red: 40 % del costo. Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Consulta como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días durante toda su vida para servicios de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y en centros de enfermería especializada se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando no recibe atención para pacientes hospitalizados (o atención especializada en un centro de enfermería especializada) por 60 días consecutivos. Si acude a un hospital o a un centro de enfermería especializada luego de que finalizó un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible del paciente hospitalizado para cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, la cobertura para pacientes hospitalizados se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 7. No debe pagar nada por día para los días 8 a 90. Fuera de la red: Copago de $400 por día para los días 1 a 7. No debe pagar nada por día para los días 8 a 90. Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: 10

13 Rehabilitación para pacientes ambulatorios Tratamiento para el abuso de sustancias controladas para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): Consulta para terapia ocupacional: Consulta para fisioterapia y terapia del habla: Consulta de terapia de grupo: Dentro de la red: copago de $100. Consulta de terapia individual: Dentro de la red: copago de $100. Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: copago de $0 a $125, según el servicio. Hospital para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: copago de $0 a $225, según el servicio. Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta 36 semanas): Consulta para terapia ocupacional: Consulta para fisioterapia y terapia del habla: Consulta de terapia de grupo: Dentro de la red: copago de $100. Consulta de terapia individual: Dentro de la red: copago de $100. Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: copago de $0 a $125, según el servicio. Hospital para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: copago de $0 a $225, según el servicio. 11

14 Artículos de venta libre Prótesis (aparatos dentales, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal No cubiertos. Prótesis: Suministros médicos relacionados: Fuera de la red: 20 % del costo. Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta libre cubiertos. Cantidad asignada de $30 por mes para comprar artículos de venta libre (over-the-counter, OTC por sus siglas en inglés): Recibirá una tarjeta con la cantidad asignada como beneficio ya cargado. Con esta cantidad asignada, puede comprar artículos de venta libre elegibles y artículos para la salud (por ejemplo, aspirinas, medicamentos para aliviar resfríos y gripes, y vendajes adhesivos) en cualquier farmacia participante. Prótesis: Suministros médicos relacionados: Fuera de la red: 20 % del costo. Transportación 1 Dentro de la red: No debe pagar nada por los primeros 12 viajes de ida de los servicios de transportación aprobados por el plan. Dentro de la red: No debe pagar nada por los primeros 12 viajes de ida de los servicios de transportación aprobados por el plan. Servicios de urgencia copago de $40. copago de $40. 12

15 Servicios para la vista 1 Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista (que incluye detección de glaucoma anual): Dentro de la red: copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Dentro de la red: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por lentes de contacto, lentes de anteojos y armazones de cualquier proveedor. Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista (que incluye detección de glaucoma anual): Dentro de la red: copago de $0 Examen ocular de rutina (hasta 1 por año): Dentro de la red: copago de $10. Fuera de la red: copago de $0 Nuestro plan paga hasta $40 por año para los exámenes oculares de rutina de cualquier proveedor. Lentes de contacto: Dentro de la red: copago de $0 Fuera de la red: copago de $0 Armazones: Dentro de la red: copago de $0 Fuera de la red: copago de $0 Lentes de anteojos (hasta 1 por año): Dentro de la red: copago de $0 Fuera de la red: copago de $0 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por lentes de contacto, lentes de anteojos y armazones de cualquier proveedor. 13

16 Atención médica preventiva Hospicio Dentro de la red: No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios de prevención, que incluyen los siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia para el abuso de alcohol Examen de densidad ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia para la salud mental) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer cervical y vaginal Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, examen de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible) Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Examen de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Exámenes de detección y terapia de la obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata Exámenes de detección y terapia para enfermedades de transmisión sexual Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, contra la hepatitis B y antineumocócica Consulta preventiva Bienvenido al Programa Medicare (una sola vez) Consulta anual de bienestar Cualquier otro servicio preventivo aprobado por el Programa Medicare durante el año de contrato estará cubierto. No debe pagar nada por atención médica en un hospicio certificado del Programa Medicare. Puede que deba pagar parte de los costos por los medicamentos y atención médica de relevo. El hospicio se cubre fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. Dentro de la red: No debe pagar nada Nuestro plan cubre muchos servicios de prevención, que incluyen los siguientes: Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia para el abuso de alcohol Examen de densidad ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia para la salud mental) Exámenes cardiovasculares Examen de detección de cáncer cervical y vaginal Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, examen de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible) Examen de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Examen de detección de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Exámenes de detección y terapia de la obesidad Exámenes de detección de cáncer de próstata Exámenes de detección y terapia para enfermedades de transmisión sexual Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, contra la hepatitis B y antineumocócica Consulta preventiva Bienvenido al Programa Medicare (una sola vez) Consulta anual de bienestar Cualquier otro servicio preventivo aprobado por el Programa Medicare durante el año de contrato estará cubierto. No debe pagar nada por atención médica en un hospicio certificado del Programa Medicare. Puede que deba pagar parte de los costos por los medicamentos y atención médica de relevo. El hospicio se cubre fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. 14

17 ATENCIÓN MÉDICA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados 1 Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF) 1 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Dentro de la red: copago de $300 por día para los días 1 a 7. No debe pagar nada por día para los días 8 a 90. No debe pagar nada por día desde el día 91 en adelante. Fuera de la red: 40 % del costo por estadía. Para servicios de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Servicios de salud mental en este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF por sus siglas en inglés). Dentro de la red: No debe pagar nada por día para los días 1 a 20. copago de $125 por día para los días 21 a 100. Fuera de la red: 40 % del costo por estadía. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 7. No debe pagar nada por día para los días 8 a 90. No debe pagar nada por día desde el día 91 en adelante. Fuera de la red: Copago de $400 por día para los días 1 a 7. No debe pagar nada por día para los días 8 a 90. Para servicios de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Servicios de salud mental en este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF por sus siglas en inglés). Dentro de la red: No debe pagar nada por día para los días 1 a 20. copago de $125 por día para los días 21 a 100. Fuera de la red: 30 % del costo por estadía. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto pagaré? Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: Otros medicamentos de la Parte B: Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia: Fuera de la red: 20 % del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : Fuera de la red: 20 % del costo. 15

18 Cobertura inicial Pagará lo siguiente hasta que el costo anual total de los medicamentos alcance un total de $3,310. El costo anual total de los medicamentos es el costo total de los medicamentos que usted y nuestro plan de la Parte D pagaron. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias con servicio de envío por correo. Pagará lo siguiente hasta que el costo anual total de los medicamentos alcance los 3,310. El costo anual total de los medicamentos es el costo total de los medicamentos que usted y nuestro plan de la Parte D pagaron. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y farmacias con servicio de envío por correo. 16

19 Cobertura inicial (continuación) Costo compartido estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Costo compartido estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos) Nivel 3 (marcas preferidas) Nivel 4 (marcas no preferidas) Nivel 5 (especializados) copago de $5. copago de $15. Nivel 1 (genéricos preferidos) copago de $11. copago de $33. Nivel 2 (genéricos) copago de $44. copago de $132. Nivel 3 (marcas preferidas) copago de $95. copago de $285. Nivel 4 (marcas no preferidas) 33 % del costo. 33 % del costo. Nivel 5 (especializados) copago de $5. copago de $15. copago de $11. copago de $33. copago de $44. copago de $132. copago de $95. copago de $ % del costo. 33 % del costo. Costo compartido en farmacias preferidas Costo compartido en farmacias preferidas Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos) Nivel 3 (marcas preferidas) Nivel 4 (marca no preferida) Nivel 5 (especializados) $0. $0. Nivel 1 (genéricos preferidos) copago de $6. copago de $18. Nivel 2 (genéricos) copago de $39. copago de $117. Nivel 3 (marcas preferidas) copago de $85. copago de $255. Nivel 4 (marca no preferida) 33 % del costo. 33 % del costo. Nivel 5 (especializados) $0. $0. copago de $6. copago de $18. copago de $39. copago de $117. copago de $85. copago de $ % del costo. 33 % del costo. 17

20 Cobertura inicial (continuación) Costo compartido de pedido por correo estándar Costo compartido de pedido por correo estándar Nivel Suministro de tres meses Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos) copago de $15. Nivel 1 (genéricos preferidos) copago de $33. Nivel 2 (genéricos) copago de $15. copago de $33. Nivel 3 (marcas preferidas) copago de $132. Nivel 3 (marcas preferidas) copago de $132. Nivel 4 (marca no preferida) copago de $285. Nivel 4 (marca no preferida) copago de $285. Nivel 5 (especializados) 33 % del costo. Nivel 5 (especializados) 33 % del costo. Si reside en un centro de atención médica de largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia. Puede comprar medicamentos en una farmacia que no forma parte de la red al mismo costo que en una farmacia que forma parte de la red. Si reside en un centro de atención médica de largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia. Puede comprar medicamentos en una farmacia que no forma parte de la red al mismo costo que en una farmacia que forma parte de la red. 18

21 Interrupción en la cobertura La mayoría de los planes de medicamentos del Programa Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también llamada lapso en la cobertura o donut hole ). Esto quiere decir que hay un cambio provisional en lo que usted pagará por sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después de que el costo anual total de los medicamentos (que incluye lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcance un total de $3,310. Luego de que ingrese en el período de interrupción en la cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo alcance un total de $4,850, que marca el final del período de interrupción en la cobertura. No todos ingresarán al período de interrupción en la cobertura. En virtud de este plan, es posible que pague aún menos por los medicamentos de marca y genéricos de la lista de medicamentos. Sus costos varían según el nivel. Deberá usar su lista de medicamentos para ubicar el nivel de sus medicamentos. Consulte el cuadro a continuación para saber cuánto le costará. La mayoría de los planes de medicamentos del Programa Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también llamada lapso en la cobertura o donut hole ). Esto quiere decir que hay un cambio provisional en lo que usted pagará por sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después de que el costo anual total de los medicamentos (que incluye lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcance un total de $3,310. Luego de que ingrese en el período de interrupción en la cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo alcance un total de $4,850, que marca el final del período de interrupción en la cobertura. No todos ingresarán al período de interrupción en la cobertura. En virtud de este plan, es posible que pague aún menos por los medicamentos de marca y genéricos de la lista de medicamentos. Sus costos varían según el nivel. Deberá usar su lista de medicamentos para ubicar el nivel de sus medicamentos. Consulte el cuadro a continuación para saber cuánto le costará. 19

22 Interrupción en la cobertura (continuación) Costo compartido estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Costo compartido estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Todos copago de $5. copago de $15. Nivel 1 (genéricos preferidos) Todos copago de $5. copago de $15. Nivel 2 (genéricos) Todos copago de $11. copago de $33. Nivel 2 (genéricos) Todos copago de $11. copago de $33. Costo compartido en farmacias preferidas Costo compartido en farmacias preferidas Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Todos $0. $0. Nivel 1 (genéricos preferidos) Todos $0. $0. Nivel 2 (genéricos) Todos copago de $6. copago de $18. Nivel 2 (genéricos) Todos copago de $6. copago de $18. Costo compartido para pedidos estándar con envío por correo Costo compartido para pedidos estándar con envío por correo Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de tres meses Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos) Todos copago de $15. Nivel 1 (genéricos preferidos) Todos copago de $33. Nivel 2 (genéricos) Todos copago de $15. Todos copago de $33. 20

23 Cobertura para casos catastróficos Después de que el costo anual de sus gastos de bolsillo para medicamentos (incluidas compras de medicamentos mediante su farmacia minorista y de pedidos por correo) alcance un total de $4,850, usted paga lo que resulte mayor entre lo siguiente: 5 % del costo. Copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los de marca tratados como genéricos) y copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. Después de que el costo anual de sus gastos de bolsillo para medicamentos (incluidas compras de medicamentos mediante su farmacia minorista y de pedidos por correo) alcance un total de $4,850, usted paga lo que resulte mayor entre lo siguiente: 5 % del costo. Copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los de marca tratados como genéricos) y copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE y Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) SM Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) SM BENEFICIO Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers SilverSneakers es el programa de ejercicios líder del país, diseñado exclusivamente para beneficiarios del Programa Medicare. Los asegurados elegibles reciben una membresía para un centro de acondicionamiento físico estándar donde pueden disfrutar de clases especializadas de bajo impacto de SilverSneakers que se enfocan en mejorar y aumentar la fuerza y la resistencia muscular, la movilidad, la flexibilidad, el rango de movimiento, el equilibrio, la agilidad y la coordinación. Incluido Incluido SilverSneakers es una marca registrada de Healthways, Inc. El programa de acondicionamiento físico de Healthways SilverSneakers es un programa de bienestar propiedad de Healthways, Inc, una empresa independiente, y administrado por esta empresa. Blue Cross, Blue Shield y los símbolos de la cruz y del escudo son marcas de servicio registradas de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de los planes independientes Blue Cross y Blue Shield. 21

24 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务, 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务, 请 致 电 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 这 是 一 项 免 费 服 务 Chinese Cantonese: 您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問, 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 如 需 翻 譯 服 務, 請 致 電 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 這 是 一 項 免 費 服 務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Y0096_BEN_MAPD_MULTLANG16SPA Accepted

25 Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى.بمساعدتك. هذه خدمة مجانية االتصال بنا على ] [. سيقوم شخص ما يتحدث العربية Hindi: हम र स व स य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उप ब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन द ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 23

26 Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするため に 無 料 の 通 訳 サービスがあります ございます 通 訳 をご 用 命 になるには にお 電 話 ください 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします これは 無 料 のサー ビスです 24

27 Planes disponibles en los condados de Cook, DuPage, Kane y Will. Los planes de la Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO por sus siglas en ingles) son provistos por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es una organización Medicare Advantage con un contrato del Programa Medicare. La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del contrato.