First Care+Plus (HMO)

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1 First Care+Plus (HMO) (una Organización de Mantenimiento de Salud Medicare Advantage (HMO) ofrecida por MMM Healthcare, LLC con un contrato con Medicare) Resumen de Beneficios 1ro de enero de de diciembre de 2015 Este manual le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura".

2 SECCIÓN I INTRODUCCION AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones acerca de cómo obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es dirigida directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tal como First Care+Plus (HMO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre First Care+Plus (HMO) y lo que usted paga. Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte a los otros planes por su Resumen de Beneficios. O bien, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si usted quiere saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, busque en su manual actual "Medicare y Usted". Véalo en línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este manual Cosas a saber sobre First Care+Plus (HMO) Prima Mensual, Deducible, y Límites a la Cantidad que Usted Paga por los Servicios Cubiertos Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otro formato tal como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al español. Para más información, comuníquese con nosotros al Usuarios de TTY deben llamar al This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at TTY users should call Cosas a Saber Sobre First Care+Plus (HMO) Horas de Operación 2

3 Del 1ro de octubre al 14 de febrero, usted puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, usted puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico. Números de Teléfono y Página en el Internet de First Care+Plus (HMO) Si usted es un afiliado de este plan, llame libre de costo al Usuarios de TTY deben llamar al Si usted no es afiliado de este plan, llame libre de costo al Usuarios de TTY deben llamar al Nuestra página en el Internet: Quién puede afiliarse? Para afiliarse en First Care+Plus (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Diaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Rio Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? First Care+Plus (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red, el plan no puede pagar por estos servicios. Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para obtener sus medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver los directorios de proveedores y de farmacia de nuestro plan en nuestra página en el internet (www.firstpluspr.com). O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacia. 3

4 Qué cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre y más. Los afiliados de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por alguno de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. Los afiliados de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este manual. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de internet, O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en una de cinco niveles. Usted necesitará utilizar su formulario para ver en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel medicamento y que etapa del beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de beneficio que se presentan: Cobertura Inicial, Periodo Sin Cobertura y Cobertura Catastrófica. 4

5 Si usted tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con MMM Healthcare, LLC para detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS First Care+Plus (HMO) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LIMITES A LA CANTIDAD QUE USTED PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima $0 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. mensual? Cuánto es el Este plan no tiene deducible. deducible? Existe algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites anuales sobre sus gastos directos de su bolsillo de cuidado médico y hospitalario. Su límite anual en este plan: $6,700 por servicios que reciba de proveedores de la red. Existe algún límite sobre cuánto pagará el plan? Si usted alcanza el límite de gastos directos del bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año por ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para obtener los servicios que aplican. First+Plus es un plan HMO con un contrato con Medicare. La afiliación en First+Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. SERVICIOS Y CUIDADO AMBULATORIO Acupuntura y Otras No cubierto Terapias Alternativas Ambulancia 1 $25 de copago Si es admitido al hospital, no tiene que pagar por servicios de ambulancia. Si es admitido en el hospital, usted no tiene que pagar por los servicios de ambulancia. El costo compartido aplica a un viaje de ida basado en necesidad médica. 5

6 Cuidado Quiropráctico Manipulación de la espina para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su espina se mueven fuera de posición): $12 de copago Servicios Dentales Suministros para la Diabetes y Servicios 1 Pruebas Diagnósticas, Laboratorios y Servicios de Radiología, y Rayos- X 1 Visitas a Oficinas Médicas Visita de rutina al quiropráctico (hasta 4 cada año): $12 de copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, empaste, extracción o el reemplazo de dientes): Usted no paga nada. Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 cada año): Usted no paga nada Placas dentales (hasta 2 cada año): Usted no paga nada Tratamiento de fluoruro (hasta 2 cada año): Usted no paga nada Examen oral (hasta 2 cada año): Usted no paga nada. Hay $250 de límite de cobertura del plan para beneficios dentales comprensivos. Las visitas dentales preventivas incluyen 1 juego de radiografías de mordida intraoral y 1 radiografía periapical por año, y 1 radiografía de toda la boca o 1 radiografía panorámica cada 3 años. Además, hasta 5 radiografías periapicales están cubiertas cada año cuando sea médicamente necesario. Suministros para el monitoreo de la Diabetes: 0-20% del costo, dependiendo del suministro. Adiestramiento de auto manejo de la Diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: 0-20% del costo, dependiendo del suministro. 0% de coseguro sólo aplica a servicios recibidos de un proveedor preferido de la red. Un coseguro de 20% aplicará a servicios recibidos de un proveedor no preferido de la red. Servicios diagnósticos de radiología (tales como MRIs, CT scans): 10-20% del costo, dependiendo del servicio. Pruebas diagnósticas y procedimientos: 10-20% del costo, dependiendo del servicio. Servicios de laboratorio: $3 de copago Rayos-x ambulatorio: $5-15 de copago, dependiendo del servicio. Servicios radiológicos terapéuticos (tales como tratamiento de radiación para el Cáncer): 10-20% del costo, dependiendo del servicio. El copago de $5 y el coseguro de 10% sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. El copago de $15 y el coseguro de 20% aplica a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red. Visita a médico de cuidado primario: $3 de copago 6

7 Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Cuidado de Emergencia Cuidado del Pie (servicios de podiatría) Visita a especialista: $12 de copago 10-20% del costo, dependiendo del equipo. Si usted va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. 10 % de coseguro sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un coseguro de 20% aplicará a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red. $65 de copago Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia. Para otros costos vea la sección Cuidado Hospitalario Ambulatorio" de este manual. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado hospitalario después de que se estabilice su condición de emergencia, debe recibir su cuidado en el hospital fuera de la red autorizado por el plan y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red. Cubrimos cuidado de emergencia en todo el mundo. Exámenes del pie y tratamiento si usted tiene daño a los nervios relacionado a la Diabetes y/o cumple ciertas condiciones: $12 de copago Cuidado rutinario del pie (hasta 4 visitas cada año): $12 de copago Servicios de Audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y balance: Usted no paga nada Cuidado de Salud en el Hogar 1 Cuidado de Salud Mental 1 Examen de audición rutinario (hasta 1 examen cada año): Usted no paga nada Evaluación para el ajuste de aparato auditivo: Usted no paga nada Aparato auditivo: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años por aparatos auditivos. Usted no paga nada Visita hospitalaria: Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una estadía en el hospital. Sus costos pueden variar dependiendo de su nivel de hospital (o grupo). Nivel 1 Usted no paga nada 7

8 Nivel 2 $75 de copago por estadía Rehabilitación Ambulatoria 1 Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancia Visita de terapia grupal ambulatoria: $12 de copago Visita de terapia individual ambulatoria: $12 de copago $0 de copago sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un copago de $75 aplicará a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red. Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día durante un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: $25 de copago Visita de terapia física y terapia de habla y lenguaje: $25 de copago Visita de terapia grupal: $12 de copago Visita de terapia individual: $12 de copago Cirugía Ambulatoria 1 Centro de Cirugía Ambulatoria: $30-80 de copago, dependiendo del servicio. Artículos Sobre el Mostrador Aparatos Prostéticos (abrazaderas, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis Renal Transportación Cuidado de Urgencia Servicios de Visión Hospital ambulatorio: $30-80 de copago, dependiendo del servicio. $30 de copago sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un copago de $80 aplicará a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red. Por favor visite nuestra página en el internet para ver nuestra lista de artículos sobre el mostrador. Hay $25 de límite de cobertura del plan para artículos OTC por año. Para afiliados cuyo criterio médico requiere monitoreo continuo de la presión arterial, el plan cubrirá 1 monitor de presión arterial por afiliado cada 3 años. Se requiere un aviso por escrito de su médico. Para más información comuníquese con el plan. Aparatos prostéticos: 10-20% del costo, dependiendo del aparato. Suministros médicos relacionados: 10-20% del costo, dependiendo del suministro. 10 % de coseguro sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un coseguro de 20% sólo aplica a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red. Usted no paga nada No cubierto Usted no paga nada Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo 8

9 Cuidado Preventivo detección de glaucoma anual): Usted no paga nada Examen de la visión rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos (monturas y lentes) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de catarata: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 por espejuelos cada año (monturas y lentes). El beneficio de espejuelos aplica a una selección de monturas preferidas que consiste en estilos actuales con una amplia selección de ambas monturas de plástico y metal. El beneficio máximo de $100 aplica a un par de espejuelos por año. Para información adicional comuníquese con el plan. Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos incluyendo: Hospicio CUIDADO HOSPITALARIO Evaluación de aneurisma abdominal aórtica Consejería para el abuso del alcohol Medición de masa ósea Evaluación de Cáncer de Mama (Mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Evaluaciones cardiovasculares Evaluación de Cáncer Cervical y Vaginal Colonoscopía Evaluación de Cáncer Colorectal Evaluación de Depresión Evaluación de Diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Evaluación de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Evaluación y consejería sobre la obesidad Evaluación de Cáncer de Próstata (PSA, por sus siglas en ingles) Evaluación y consejería sobre infecciones sexualmente transmitidas Consejería sobre cese del uso del tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedad relacionada al tabaco.) Vacunas incluyendo vacunas contra la Gripe, Hepatitis B, Neumocócica "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una vez) Visita de Bienestar Anual Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Usted no paga nada por cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado paliativo. Cuidado Hospitalario 1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. 9

10 Sus costos pueden variar dependiendo de su nivel de hospital (o grupo). Nivel 1 Usted no paga nada Nivel 2 $75 de copago por estadía Cuidad Mental Hospitalario Centro de Enfermería Especializada (SNF) 1 $0 de copago sólo aplica a servicios recibidos de proveedores preferidos de la red. Un copago de $75 aplicará a servicios recibidos de proveedores no preferidos de la red. Para cuidado de salud mental hospitalario, vea la sección Cuidado de Salud Mental de este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto tengo que pagar? Cobertura Inicial Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de sus medicamentos alcance $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por ambos usted y por nuestro plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta al detal de la red y farmacias de venta por correo. Costo Compartido de Venta al Detal Estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico Preferido) $6 de copago $18 de copago Nivel 2 (Genérico No Preferido) $12 de copago $36 de copago Nivel 3 (Marca Preferida) $40 de copago $120 de copago Nivel 4 (Marca No Preferida) $65 de copago $195 de copago Nivel 5 (Nivel Especializado) 33% del costo 33% del costo 10

11 Costo Compartido de Venta Por Correo Estándar Nivel Suministro de Tres Meses Nivel 1 (Genérico Preferido) $12 de copago Nivel 2 (Genérico No Preferido) $24 de copago Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No Preferida) $80 de copago $130 de copago Periodo Sin Cobertura Si usted reside en una facilidad de cuidado a largo plazo, usted paga la misma cantidad que en una farmacia de venta al detal. Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen brecha de cobertura (también llamado el "período sin cobertura"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El periodo sin cobertura comienza después de que el costo total anual del medicamento (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $2,960. Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos totalicen $4,700, que es el fin del periodo sin cobertura. No todo el mundo va a entrar al periodo sin cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Usted tendrá que utilizar su formulario para localizar su nivel de medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto le costará. Nivel Costo Compartido de Venta al detal Estándar Medicamentos Cubiertos Suministro de un mes Suministro de Tres meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Todos $6 de copago $18 de copago Todos $12 de copago $36 de copago 11

12 Costo Compartido de Venta por Correo Estándar Nivel Medicamentos Cubiertos Suministro de Tres meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Todos Todos $12 de copago $24 copago Cobertura Catastrófica Después de que el costo total anual de medicamentos de su propio bolsillo (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia de venta al detal y a través de pedidos por correo) alcance $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por genérico (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 de copago por todos los otros medicamentos. 12

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