Resumen de Beneficios

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1 Resumen de Beneficios Rx (HMO), Rx Premier (HMO), Rx+Choice (HMO-POS) RESUMEN DE BENEFICIOS 05 H033_/4/6SB5SP Accepted

2 KELSEYCARE ADVANTAGE RX (HMO) (Una organización Medicare Advantage Health Maintenance (HMO) ofrecida por KS PLAN ADMINISTRATORS, LLC con un contrato de Medicare) KELSEYCARE ADVANTAGE RX+CHOICE (HMO-POS) (Una organización Medicare Advantage Health Maintenance con opción de Punto de Servicio (HMO POS) ofrecida por KS PLAN ADMINISTRATORS, LLC con un contrato de Medicare) KELSEYCARE ADVANTAGE RX PREMIER (HMO) (Una organización Medicare Advantage Health Maintenance (HMO) ofrecida por KS PLAN ADMINISTRATORS, LLC con un contrato de Medicare) SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Enero, 05 Diciembre 3, 05 Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No contiene todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, comuníquese con nosotros y solicite la Evidencia de Cobertura. Usted cuenta con opciones para obtener sus beneficios de Medicare. Una opción es obtener sus beneficios de Medicare por medio de Medicare Original (Medicare de Pago por Servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud de Medicare (tales como KelseyCare Advantage Rx (HMO), KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS) o KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que KelseyCare Advantage Rx (HMO), KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS) y KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO) cubren y de lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídale a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si usted desea conocer más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual vigente de Medicare y Usted. Véalo en Internet en u obtenga una copia llamando al -800-MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al

3 Secciones en este folleto Cosas por conocer sobre KelseyCare Advantage Rx (HMO), KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS) y KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO) Prima mensual, deducible, y límites de cuánto usted paga por servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos, como braille y tamaño de letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto del inglés. Para obtener más información, llámenos al (TTY/TDD ). This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (TTY/TDD ). Cosas por conocer sobre KelseyCare Advantage Rx (HMO), KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS) y KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO) Horarios de oficina Desde el de Octubre hasta el 4 de Febrero, usted puede llamarnos 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora Centro. Desde el 5 de Febrero hasta el 30 de Septiembre, usted puede llamarnos de Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora Centro. KelseyCare Advantage Rx (HMO), KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS), KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO) Números de teléfono y sitio web Si usted es miembro de este plan, llame de forma gratuita al Si usted no es miembro de este plan, llame de forma gratuita al Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en KelseyCare Advantage Rx (HMO), KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS) o KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Texas: Fort Bend, Galveston*, Harris, y Montgomery. * denota condado parcial

4 Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? KelseyCare Advantage Rx (HMO) y KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO) tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza los proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Para algunos servicios usted puede utilizar proveedores que no están en nuestra red. Por lo general, usted debe utilizar farmacias de la red para completar sus recetas para medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen costo compartido preferido. Es posible que usted pague menos si utiliza estas farmacias. Usted puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( Usted puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del directorio de proveedores y de farmacias. Qué cubrimos nosotros? Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos lo que Medicare Original cubre, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que haría en Medicare Original. Para otros, usted puede pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales están detallados en este folleto. Nosotros cubrimos medicamentos de la Parte D. Adicionalmente, cubrimos medicamentos de la Parte B incluyendo quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, O, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario.

5 Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted necesitará usar su formulario para ubicar en qué nivel está su medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted ha alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de beneficios que ocurren después de que usted haya cubierto su deducible: Etapa de Cobertura Inicial, de Intervalo sin Cobertura, y de Cobertura para Catástrofes. Si usted tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, por favor póngase en contacto con KelseyCare Advantage para obtener detalles.

6 SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS KelseyCare Advantage Rx (HMO), KelseyCare Advantage Rx+Choice (HMO-POS) y KelseyCare Advantage Rx Premier (HMO) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LÍMITES DE CUÁNTO USTED PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS Rx (HMO) Rx+Choice (HMO- POS) Rx Premier (HMO) Cuánto es la prima mensual? $0 por mes. Adicionalmente, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. $77 por mes. Adicionalmente, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. $ por mes. Adicionalmente, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Cuánto es el deducible? $50 por año por los medicamentos recetados de la Parte D. $50 por año por los medicamentos recetados de la Parte D. $50 por año por los medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite de cuánto pagaré por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que usted paga de su bolsillo para cuidado médico y hospitalario. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 por servicios que usted recibe de proveedores dentro de la red. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que usted paga de su bolsillo para cuidado médico y hospitalario. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 por servicios que usted recibe de proveedores dentro de la red. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que usted paga de su bolsillo para cuidado médico y hospitalario. Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: $3,400 por servicios que usted recibe de proveedores dentro de la red. Si usted alcanza el límite de costo que paga de su bolsillo, usted continúa recibiendo servicios $0,000 por servicios que usted recibe de proveedores fuera de la red. Servicios con pueden requerir autorización previa. Si usted alcanza el límite de costo que paga de su bolsillo, usted continúa recibiendo servicios médicos y hospitalarios

7 médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por lo que resta del año. Por favor tome en cuenta que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y costo compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si usted alcanza el límite de costo que paga de su bolsillo, usted continúa recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por lo que resta del año. Por favor tome en cuenta que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y costo compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por lo que resta del año. Por favor tome en cuenta que usted necesitará continuar pagando sus primas mensuales y costo compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. Existe un límite de cuánto el plan pagará? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que aplican. Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que aplican. Servicios con pueden requerir autorización previa.

8 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS SERVICIOS Y CUIDADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Rx (HMO) Rx+Choice (HMO- Rx Premier (HMO) POS) Acupuntura y Otras Terapias Alternativas No cubierto. No cubierto. No cubierto. Ambulancia Copago de $00. Copago de $00. 50% del costo. Cuidado Quiropráctico, Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando o más partes de los huesos de su columna se mueven fuera de posición): Copago de $0. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando o más partes de los huesos de su columna se mueven fuera de posición): Copago de $0. 0% del costo. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando o más partes de los huesos de su columna se mueven fuera de posición): Servicios Dentales, Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación al cuidado, tratamiento, relleno, extracción, o reemplazo de dientes): Copago de $35. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación al cuidado, tratamiento, relleno, extracción, o reemplazo de dientes): Copago de $35. 50% del costo. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación al cuidado, tratamiento, relleno, extracción, o reemplazo de dientes): Servicios y Suministros para la Diabetes, Suministros para monitorear la diabetes: 0-0% del costo, Suministros para monitorear la diabetes: 0-0% del costo, Suministros para monitorear la diabetes: Servicios con pueden requerir autorización previa.

9 dependiendo del suministro. Capacitación sobre autocontrol de la diabetes: Calzado o plantillas terapéuticos: 0% del costo. dependiendo del suministro. 50% del costo. Capacitación sobre autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. 50% del costo. Capacitación sobre autocontrol de la diabetes: Calzado o plantillas terapéuticos: Pruebas de Diagnóstico, Radiografías y Servicios de Laboratorio Clínico, Servicios de radiología de diagnóstico (tales como resonancias magnéticas (MRIs), tomografías computarizadas (CT scans)): Copago de $0-$50, dependiendo del servicio. Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Copago de $0-$5, dependiendo del servicio. Servicios de laboratorio: Calzado o plantillas terapéuticos: 0% del costo. 50% del costo. Servicios de radiología de diagnóstico (tales como resonancias magnéticas (MRIs), tomografías computarizadas (CT scans)): Copago de $0 $50, dependiendo del servicio. 0% del costo. Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Copago de $0 $5, dependiendo del servicio. 0% del costo. Radiografías para pacientes Servicios de laboratorio: ambulatorios: Servicios con pueden requerir autorización previa. Servicios de radiología de diagnóstico (tales como resonancias magnéticas (MRIs), tomografías computarizadas (CT scans)): Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación para el cáncer):

10 Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación para el cáncer): Copago de $50. Usted no paga nada. 0% del costo. Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada. 0% del costo. Servicios de radiología terapéutica (tales como tratamiento de radiación para el cáncer): Copago de $50. 0% del costo. Visitas al Consultorio del Médico, Consulta con un médico de cuidado primario: Copago de $5. Consulta con un especialista: Copago de $35. Consulta con un médico de cuidado primario: Copago de $5. 50% del costo. Consulta con un especialista: Copago de $35. 0% del costo. Consulta con un médico de cuidado primario: Consulta con un especialista: Usted no paga nada. Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 0% del costo. 0% del costo. 50% del costo. Servicios con pueden requerir autorización previa.

11 Cuidado de emergencia Copago de $65. Si usted es admitido en el hospital por 3 días o menos, usted no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia. Consulte la sección Cuidado de Pacientes Internados de este folleto para conocer sobre otros costos. Copago de $65 Si usted es admitido en el hospital por 3 días o menos, usted no tiene que pagar su parte del costo por cuidado de emergencia. Consulte la sección Cuidado de Pacientes Internados de este folleto para conocer sobre otros costos. Cuidados de Pies (Servicios de Podiatría), Exámenes y tratamientos para pies si usted tiene lesiones en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertos requisitos: Copago de $35. Exámenes y tratamientos para pies si usted tiene lesiones en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertos requisitos: Copago de $35. 0% del costo. Exámenes y tratamientos para pies si usted tiene lesiones en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertos requisitos: Servicios de audición, Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $35. Examen de audición de rutina (hasta por año): Copago de $35. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $35. 0% del costo. Examen de audición de rutina: Copago de $35. Usted está cubierto hasta por año. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Usted no paga nada. Examen de audición de rutina (hasta por año): Usted no paga nada. Audífonos: Usted no paga nada. Nuestro plan paga hasta $500 cada año por audífonos. Servicios con pueden requerir autorización previa.

12 Cuidado de Salud en el Hogar, Copago de $0. Copago de $0. 50% del costo. Cuidado de Salud Mental, Estadía de pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días de por vida para el cuidado mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario para pacientes internados no aplica para los servicios mentales para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital para pacientes internados. Estadía de pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días de por vida para el cuidado mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario para pacientes internados no aplica para los servicios mentales para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, usted puede usar estos días extras. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extras, su cobertura en el hospital para pacientes internados será limitada a 90 días. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, usted puede usar estos días extras. Pero una vez que usted haya usado Copago de $500 estos 60 días extras, por estadía. su cobertura en el Servicios con pueden requerir autorización previa. Estadía de pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 90 días de por vida para el cuidado mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario para pacientes internados no aplica para los servicios mentales para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, usted puede usar estos días extras. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extras, su cobertura en el hospital para pacientes internados será limitada a 90 días. Usted no paga nada. Visita de terapia grupal

13 hospital para pacientes internados será limitada a 90 días. Copago de $500 por estadía en el hospital. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $0. Copago de $,000 por estadía. Usted no paga nada por día en los días a 60. Copago de $50 por día en los días 6 a 90. Copago de $500 por día en los días 9 a 50. para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $35. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $0. 50% del costo. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $35. 50% del costo. Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios, Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de sesiones de una hora por día hasta por 36 sesiones en 36 semanas): Copago de $35. Visita de terapia ocupacional: Copago de $35. Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de sesiones de una hora por día hasta por 36 sesiones en 36 semanas): Copago de $35. 50% del costo. Visita de terapia Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de sesiones de una hora por día hasta por 36 sesiones en 36 semanas): Visita de terapia ocupacional: Servicios con pueden requerir autorización previa.

14 Visita de terapia física y del habla y terapia del lenguaje: Copago de $35. ocupacional: Copago de $35. 50% del costo. Visita de terapia física y del habla y terapia del lenguaje: Visita de terapia física y del habla y terapia del lenguaje: Copago de $35. 50% del costo. Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios, Visita de terapia grupal: Copago de $0. Visita de terapia individual: Copago de $35. Visita de terapia grupal: Copago de $0. 50% del costo. Visita de terapia individual: Copago de $35. 50% del costo. Visita de terapia grupal: Visita de terapia individual: Cirugía Ambulatoria, Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $5. Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $300. Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $5. 0% del costo. Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de $300. 0% del costo. Centro quirúrgico ambulatorio: Hospital para pacientes ambulatorios: Artículos de venta libre No están cubiertos. No están cubiertos. No están cubiertos. Servicios con pueden requerir autorización previa.

15 Prótesis (aparatos ortopédicos) Prótesis: 0% del costo. Suministros médicos relacionados: 0% del costo. Prótesis: 0% del costo. 50% del costo. Prótesis: Suministros médicos relacionados: Suministros médicos relacionados: 0% del costo. 50% del costo. Diálisis del Riñón, Copago de $5. Copago de $5. 50% del costo. Transporte Este plan cubre 0 viajes a locaciones aprobadas por el plan cada año. El transporte es limitado a citas médicas y centros médicos dentro del área de servicio del plan. Cancelación tardía con anticipación de menos de 4 horas cuenta como un viaje. Este plan cubre 0 viajes a locaciones aprobadas por el plan cada año. El transporte es limitado a citas médicas y centros médicos dentro del área de servicio del plan. Cancelación tardía con anticipación de menos de 4 horas cuenta como un viaje. Este plan cubre 0 viajes a locaciones aprobadas por el plan cada año. El transporte es limitado a citas médicas y centros médicos dentro del área de servicio del plan. Cancelación tardía con anticipación de menos de 4 horas cuenta como un viaje. Cuidado de Urgencias Copago de $65. Copago de $65. Servicios Oculares Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y Servicios con pueden requerir autorización previa.

16 condiciones del ojo (incluyendo examen anual de glaucoma): Copago de $0 - $35, dependiendo del servicio. Examen de rutina del ojo (hasta cada año): Usted no paga nada. Lentes de contacto (hasta cada año): Anteojos (marcos y lentes) (hasta cada año): Usted no paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Nuestro plan paga hasta $75 cada año por lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes). condiciones del ojo (incluyendo examen anual de glaucoma): Copago de $0-$35, dependiendo del servicio. 0% del costo. Examen de rutina del ojo: Usted está cubierto hasta por cada año. Lentes de contacto: Usted está cubierto hasta por cada año. Anteojos (marcos y lentes): Usted está cubierto hasta por cada año. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: 50% del costo. Nuestro plan paga hasta $75 cada año por lentes de contacto y anteojos (marcos y lentes) de un proveedor dentro de la red. condiciones del ojo (incluyendo examen anual de glaucoma): Examen de rutina del ojo (hasta cada año): Usted no paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Servicios con pueden requerir autorización previa.

17 Cuidado preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Examen de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento del consumo indebido del alcohol Medición de la masa ósea Controles para el cáncer de mama (mamograma) Enfermedades cardiovasculares (terapia del comportamiento) Controles de enfermedades cardiovasculares Examen médico de cáncer vaginal y cuello uterino Colonoscopía Controles del cáncer colorrectal Controles para la depresión Controles para la diabetes Examen de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopía flexible Examen médico de VIH Servicios 50% del costo. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Examen de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento del consumo indebido del alcohol Medición de la masa ósea Controles para el cáncer de mama (mamograma) Enfermedades cardiovasculares (terapia del comportamiento) Controles de enfermedades cardiovasculares Examen médico de cáncer vaginal y cuello uterino Colonoscopía Controles del cáncer colorrectal Controles para la depresión Controles para la diabetes Examen de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopía flexible Examen médico de VIH Servicios médicos de terapia nutricional Examen médico y Servicios con pueden requerir autorización previa. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Examen de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento del consumo indebido del alcohol Medición de la masa ósea Controles para el cáncer de mama (mamograma) Enfermedades cardiovasculares (terapia del comportamiento) Controles de enfermedades cardiovasculares Examen médico de cáncer vaginal y cuello uterino Colonoscopía Controles del cáncer colorrectal Controles para la depresión Controles para la diabetes Examen de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopía flexible Examen médico de VIH Servicios médicos de terapia nutricional Examen médico y asesoramiento sobre la obesidad Controles del examen

18 médicos de terapia nutricional Examen médico y asesoramiento sobre la obesidad Controles del examen de próstata (PSA) Examen médico y asesoramiento sobre las enfermedades de transmisión sexual Asesoramiento para dejar el hábito de fumar y el tabaco (Asesoramiento para personas sin enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluyendo vacuna antigripal, contra la hepatitis B, y neumocócicas Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (visita única) Visita anual de Bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. asesoramiento sobre la obesidad Controles del examen de próstata (PSA) Examen médico y asesoramiento sobre las enfermedades de transmisión sexual Asesoramiento para dejar el hábito de fumar y el tabaco (Asesoramiento para personas sin enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluyendo vacuna antigripal, contra la hepatitis B, y neumocócicas Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (visita única) Visita anual de Bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. de próstata (PSA) Examen médico y asesoramiento sobre las enfermedades de transmisión sexual Asesoramiento para dejar el hábito de fumar y el tabaco (Asesoramiento para personas sin enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluyendo vacuna antigripal, contra la hepatitis B, y neumocócicas Visita preventiva "Bienvenido a Medicare" (visita única) Visita anual de Bienestar Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato. Hospicio Usted no paga nada por cuidado de Usted no paga nada por cuidado de hospicio en Servicios con pueden requerir autorización previa. Usted no paga nada por cuidado de hospicio en

19 hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar por parte del costo de los medicamentos y del relevo de descanso al cuidador. un hospicio certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar por parte del costo de los medicamentos y del relevo de descanso al cuidador. un hospicio certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar por parte del costo de los medicamentos y del relevo de descanso al cuidador. CUIDADO PARA PACIENTES INTERNADOS Rx (HMO) Rx+Choice (HMO POS) Rx Premier (HMO) Cuidado de Salud para Pacientes Internados, Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización para pacientes internados. Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización para pacientes internados. Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, usted puede usar estos días extras. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extras, su cobertura de hospitalización para pacientes internados será limitada a 90 días. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, usted puede usar estos días extras. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extras, su cobertura de hospitalización para pacientes internados será limitada a 90 días. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estadía en el hospital es por más de 90 días, usted puede usar estos días extras. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extras, su cobertura de hospitalización para pacientes internados será limitada a 90 días. Copago de $500 por hospitalización. Copago de $500 por hospitalización. Copago de $,000 por Servicios con pueden requerir autorización previa. Usted no paga nada.

20 hospitalización. Usted no paga nada por día por los días -60. Copago de $50 por día por los días Copago de $500 por día por los días Cuidado de Salud Mental para Pacientes Internados Para el cuidado de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Cuidado de Salud Mental" de este folleto. Para el cuidado de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Cuidado de Salud Mental" de este folleto. Para el cuidado de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Cuidado de Salud Mental" de este folleto. Centros de Enfermería Especializada (SNF), Nuestro plan cubre hasta 00 días en un SNF. Copago de $0 por día para los días -0. Copago de $5 por día para los días -00. Nuestro plan cubre hasta 00 días en un SNF. Copago de $0 por día para los días -0. Copago de $5 por día para los días % del costo por estadía. Nuestro plan cubre hasta 00 días en un SNF. Usted no paga nada. BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Rx (HMO) Para los medicamentos de la Parte B tales como medicamentos para quimioterapia : 0% del costo. Otros medicamentos de la Parte B : Rx+Choice (HMO-POS) Para los medicamentos de la Parte B tales como medicamentos para quimioterapia : 0% del costo. 0% del costo. Rx Premier (HMO) Para los medicamentos de la Parte B tales como medicamentos para quimioterapia : 0% del costo. Otros medicamentos de la Parte B : Servicios con pueden requerir autorización previa.

21 0% del costo. Otros medicamentos de la Parte B : 0% del costo. 0% del costo. Nuestro plan no cubre los medicamentos recetados de la Parte D. 0% del costo. Cobertura Inicial Después de que usted pague su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos alcance $,960. El costo total anual de medicamentos corresponde al total de los costos de los medicamentos pagados tanto por usted como por nuestro plan de la Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red. Servicios con pueden requerir autorización previa.

22 Rx & Rx+Choice Costo compartido preferido Nivel Nivel (Genéricos Preferidos) Nivel (Genéricos No Preferidos) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No Preferida) Nivel 5 (Especialidad) Suministro de un mes Suministro de tres meses Copago de $3 Copago de $7.50 Copago de $30 Copago de $75 Copago de $40 Copago de $00 Copago de $60 Copago de $50 3% del costo 3% del costo Costo compartido estándar Nivel Nivel (Genéricos Preferidos) Nivel (Genéricos No Preferidos) Nivel 3 (Marca Preferida) Nivel 4 (Marca No Preferida) Nivel 5 (Especialidad) Suministro de un mes Suministro de tres meses Copago de $8 Copago de $4 Copago de $33 Copago de $99 Copago de $45 Copago de $35 Copago de $70 Copago de $0 3% del costo 3% del costo Si usted reside en un centro de cuidado de largo plazo, usted paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Intervalo sin Cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura. Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El intervalo sin cobertura inicia después de que el costo total anual de medicamentos (incluyendo lo que tanto usted como nuestro plan hayamos pagado) alcance $,960. Servicios con pueden requerir autorización previa.

23 Después de que usted ingrese al intervalo sin cobertura, usted paga 45% del costo por medicamentos de marca cubiertos por el plan y 65% del costo de por medicamentos genéricos cubiertos por el plan hasta que su costo alcance $4,700, lo que marca el fin del intervalo sin cobertura. No todas las personas entrarán al intervalo sin cobertura. Bajo este plan, es posible que usted pague aún menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Sus costos varían según el nivel. Usted necesitará usar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Costo compartido preferido Nivel Medicamentos cubiertos Nivel (Genéricos Preferidos) Suministro de un mes Todos Copago de $3 Copago de $7.50 Suministro de tres meses Costo compartido estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel (Genéricos Preferidos) Todos Copago de $8 Copago de $4 Cobertura para Catástrofes Después de que el costo anual de medicamentos que paga de su propio bolsillo (incluyendo los medicamentos comprados por medio de farmacias minoristas y los pedidos por correo) alcance $4,700, usted paga lo que sea mayor de: 5% del costo, o Copago de $.65 por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. Servicios con pueden requerir autorización previa.

24 Rx Premier Costo compartido preferido Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel Copago de $0 Copago de $0 (Genéricos Preferidos) Nivel Copago de $0 Copago de $60 (Genéricos No Preferidos) Nivel 3 Copago de $0 Copago de $60 (Marca Preferida) Nivel 4 Copago de $50 Copago de $50 (Marca No Preferida) Nivel 5 (Especialidad) 30% del costo 30% del costo Costo compartido estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel Copago de $0 Copago de $30 (Genéricos Preferidos) Nivel Copago de $30 Copago de $90 (Genéricos No Preferidos) Nivel 3 Copago de $30 Copago de $90 (Marca Preferida) Nivel 4 Copago de $60 Copago de $80 (Marca No Preferida) Nivel 5 (Especialidad) 30% del costo 30% del costo Si usted reside en un centro de cuidado de largo plazo, usted paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Intervalo sin Cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura. Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El intervalo sin cobertura inicia después de que el costo total anual de medicamentos (incluyendo lo que tanto usted como nuestro plan hayamos pagado) alcance $,960. Después de que usted ingrese al intervalo sin cobertura, usted paga 45% del costo por medicamentos de marca cubiertos por el plan y 65% del costo de por medicamentos genéricos cubiertos por el plan hasta que su Servicios con pueden requerir autorización previa.

25 costo alcance $4,700, lo que marca el fin del intervalo sin cobertura. No todas las personas entrarán al intervalo sin cobertura. Bajo este plan, es posible que usted pague aún menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Sus costos varían según el nivel. Usted necesitará usar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla a continuación para saber cuánto le costará. Costo compartido preferido Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel (Genéricos Preferidos) Todos Copago de $0 Copago de $0 Costo compartido estándar Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel (Genéricos Preferidos) Todos Copago de $0 Copago de $30 Cobertura para Catástrofes Después de que el costo anual de medicamentos que paga de su propio bolsillo (incluyendo los medicamentos comprados por medio de farmacias minoristas y los pedidos por correo) alcance $4,700, usted paga lo que sea mayor de: 5% del costo, o Copago de $.65 por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos) y copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. Servicios con pueden requerir autorización previa.

26 Aviso de prácticas de privacidad de KelseyCare Advantage KS Plan Administrators LLC tiene el compromiso de garantizar la privacidad y confidencialidad de la Información Médica Protegida (PHI) de nuestros miembros, además de cumplir a cabalidad las disposiciones de la Regla sobre Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 996 (HIPAA). Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo usted puede tener acceso a ella. Le recomendamos que lea esta información detenidamente. KS Plan Administrators LLC tiene el compromiso de mantener el carácter confidencial de su información médica personal. Con el fin de brindarle servicios y beneficios y administrarlos de manera efectiva, KS Plan Administrators LLC debe recopilar y divulgar cierta información médica protegida. No obstante, esto se realiza de conformidad con las políticas de privacidad de KS Plan Administrators LLC. Adicionalmente, las leyes federales exigen que garanticemos la privacidad de su información médica protegida. Este Aviso de prácticas de privacidad describe cómo KS Plan Administrators LLC puede recopilar, utilizar y divulgar su información médica protegida, y sus derechos en relación con tal información. La información médica protegida es aquella sobre usted o sus dependientes, incluida información demográfica, que se puede utilizar de manera razonable para identificarle y que se relaciona con su salud o sus condiciones físicas o mentales pasadas, presentes o futuras, la prestación de servicios de atención médica para usted o nuestro pago por esa atención. Estamos obligados a salvaguardar su información médica protegida y entregarle este aviso acerca de nuestras obligaciones legales y nuestras prácticas de privacidad. Debemos implementar las prácticas de privacidad que se describen en este aviso mientras esté vigente. Este aviso entra en vigor el de abril de 007 y permanecerá vigente hasta que se sustituya o modifique. Qué es Información Médica Protegida (IMP)? Ya sea con base en nuestra política de confidencialidad o en las leyes pertinentes, KS Plan Administrators LLC mantiene la privacidad de su Información Médica Protegida. La IMP es aquella que, de manera independiente o en conjunto con otros datos que recopilamos sobre usted, haría posible identificarle. Son ejemplos de IMP la información médica que se utiliza para ayudarles a los miembros a recibir la atención que necesitan o información sobre pagos por los servicios que se le han prestado, así como la información descriptiva sobre los mismos. Cómo podemos utilizar y divulgar su IMP Debemos utilizar y divulgar su IMP de varias formas a fin de brindarle cobertura para tratamiento y pagar tales servicios. El personal de KS Plan Administrators LLC está H033_SPMK3095 Accepted

27 capacitado para manejar su IMP de manera adecuada y ejecutar sus responsabilidades específicas utilizando únicamente la información requerida según el cargo que desempeñen. KS Plan Administrators LLC hace que sus empleados implementen y cumplan las políticas que rigen el uso de la IMP para garantizar su manejo apropiado. Dentro de los procedimientos para implementar estas protecciones internas en contra del manejo indebido de la IMP por parte de los empleados se incluyen disposiciones relacionadas con medidas de protección física y técnica a fin de evitar que el personal utilice de manera indebida esta información en forma verbal, escrita o electrónica durante el cumplimiento de sus responsabilidades. A continuación incluimos algunos ejemplos de los tipos de usos y divulgaciones de su IMP que tenemos permitido realizar sin su autorización. PARA PAGO KS Plan Administrators LLC utilizará y divulgará su IMP para administrar su póliza o contrato de beneficios médicos, que puede incluir determinación de elegibilidad, pago de reclamaciones, actividades de revisión de utilización, revisión de necesidad médica, coordinación de beneficios y respuesta a quejas, apelaciones y solicitudes de revisión externa. Algunos ejemplos son: Utilizar IMP para pagar reclamaciones que recibimos de médicos y hospitales para que realicemos el pago. Divulgar IMP a terceros para facilitar la administración de una cuenta de gastos flexibles, una cuenta de ahorros para la salud, una cuenta de reembolso de gastos médicos o un plan de beneficios dentales, si los tiene. Es posible que se comparta IMP adicional de dependientes con el suscriptor cuando se administra un contrato familiar (p.ej. el estado actual de copagos y montos deducibles para dependientes). PARA OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA KS Plan Administrators LLC puede utilizar y divulgar su IMP para realizar operaciones. Por ejemplo, su IMP se puede divulgar a miembros del personal de KS Plan Administrators LLC, como empleados de gestión médica, gestión del riesgo y mejoramiento de la calidad, entre otros, para: Evaluar la calidad de la atención y los resultados en sus casos y en casos similares Conocer cómo mejorar nuestros servicios y centros a través del uso de encuestas internas y externas Determinar cómo mejorar de manera continua la calidad y efectividad de los servicios de atención médica que reciben nuestros miembros Evaluar el desempeño de nuestro personal, por ejemplo, revisar la documentación sobre llamadas de nuestros representantes de servicios a miembros H033_SPMK3095 Accepted

28 Además, su IMP se puede utilizar para los siguientes propósitos, cada uno de los cuales también se clasifica en la categoría de operaciones de atención médica: Divulgación de información utilizada para inscripción, cancelación de inscripción y facturación de primas, así como resumen de datos para renovación con el patrocinador de su plan (su empleador o sus representantes, si usted está inscrito a través de un empleador). Se puede compartir otro tipo de información diferente a la que se mencionó anteriormente únicamente después de que KS Plan Administrators LLC recibe certificaciones adecuadas en las que se indique que la IMP no será utilizada por su empleador para tomar decisiones relacionadas con su empleo o para otros propósitos no deseados. Si tiene un médico de atención primaria que se encarga de su atención, podemos suministrar el nombre al patrocinador de su plan, de modo que pueda evaluar los efectos de los cambios a la red disponibles para usted. Suministrar información de contacto a un encuestador externo seleccionado por el Gobierno Federal para realizar encuestas de satisfacción de rutina a nuestros beneficiarios de KelseyCare Advantage. Actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad, como revisión de pares y otorgamiento de credenciales a nuestros proveedores afiliados. Acreditación por parte de organizaciones independientes como el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad. Medición del desempeño y evaluación de resultados, análisis de reclamaciones relacionadas con la salud e investigación acerca de servicios médicos. Salud preventiva, detección temprana, manejo de enfermedades, gestión de casos y coordinación de programas de atención, incluido el envío de recordatorios de servicios de salud preventiva. Suscripción, fijación de tarifas y determinación de montos de costo compartido, así como administración de pólizas de reaseguro. Gestión de riesgos, auditoría y detección de conductas ilícitas. Transferencia de pólizas o contratos de y a otros aseguradores, planes médicos o administradores externos. Facilitación de cualquier venta, transferencia, fusión o consolidación potencial, ya sea total o parcial, de una "entidad cubierta" como KS Plan Administrators LLC con otra entidad cubierta y la debida diligencia relacionada con esa actividad. Otras actividades administrativas generales, incluidas gestión de datos y sistemas de información, servicio al cliente y cobro de primas. PARA TRATAMIENTO KS Plan Administrators LLC puede divulgar su IMP a proveedores de atención médica (médicos, odontólogos, farmacias, hospitales y otros proveedores de atención) que la soliciten en relación con su tratamiento. Por ejemplo, para velar por su seguridad, podemos entregar una lista de los medicamentos que ha recibido a través de su cobertura de KS Plan Administrators LLC al personal de la sala de emergencias que le brinda el H033_SPMK3095 Accepted

29 tratamiento, en un esfuerzo por minimizar el potencial de que se presenten interacciones adversas de medicamentos. Esta información solamente se entregará al personal médico de la sala de emergencias con su consentimiento, salvo que no esté en condiciones de otorgarlo. También podemos divulgar su IMP a proveedores de atención médica en relación con iniciativas de salud preventiva, programas de detección temprana y programas de gestión de enfermedades. Por ejemplo, KS Plan Administrators LLC puede divulgar información a los médicos encargados de brindarle atención, incluida una lista de los medicamentos que ha surtido a través de su cobertura de KS Plan Administrators LLC (de esta manera se le informará a los médicos que le brindan tratamiento acerca de los medicamentos que otros profesionales de la salud le han recetado, lo cual ayudará a minimizar posibles interacciones adversas de medicamentos). KS Plan Administrators LLC también puede divulgar información a su médico de atención primaria para sugerir un programa de manejo de enfermedades o un programa de bienestar que podría ayudarle a mejorar su salud. En ocasiones, KS Plan Administrators LLC puede suscribir contratos con otras organizaciones para que brinden servicios en su nombre. Durante la prestación de estos servicios, se puede acceder o divulgar su IMP. En estos casos, KS Plan Administrators LLC suscribirá un acuerdo, en el que se describan de manera explícita los requisitos asociados con la protección, el uso y la divulgación de su IMP. Algunos ejemplos de tales "socios comerciales" incluyen compañías de gestión de salud conductual y administradores de beneficios de farmacias. Otros usos y divulgaciones de IMP permitidos o solicitados que no requieren su autorización incluyen los siguientes: PADRES COMO REPRESENTANTES PERSONALES DE MENORES DE EDAD En la mayoría de los casos, la IMP de su hijo menor de edad se le puede entregar a usted. No obstante, es posible que las leyes nos obliguen a negar el acceso de los padres a la IMP de un menor de edad en el caso de ciertos diagnósticos o tratamientos como enfermedades de transmisión sexual, servicios de planificación familiar, etc. INDEMNIZACIÓN POR ACCIDENTES LABORALES Su IMP se puede utilizar o divulgar a fin de cumplir las leyes y los reglamentos relacionados con los beneficios de indemnización laboral. ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA Su IMP se puede utilizar o divulgar para actividades de salud pública, como colaborar con las autoridades de salud pública u otras autoridades legales en la prevención o el control de enfermedades, lesiones o discapacidad, seguimiento a problemas sobre medicamentos recetados o dispositivos médicos u otras actividades de supervisión médica. H033_SPMK3095 Accepted

30 INVESTIGACIÓN KS Plan Administrators LLC puede utilizar su IMP para efectos de investigación después de que nuestro Comité de Mejoramiento de la Calidad ha revisado la propuesta de investigación y la ha aprobado con base en protocolos establecidos a fin de garantizar la privacidad de su IMP. PROCESOS LEGALES Su IMP se puede divulgar en el curso de cualquier proceso legal, en respuesta a una orden de una corte o un tribunal administrativo y, en ciertos casos, en respuesta a una citación judicial, petición para divulgar pruebas u otros procesos legales. SI ESTÁ INSCRITO EN UN PLAN DE SALUD GRUPAL Si está inscrito en KS Plan Administrators LLC a través de su empleo o de una póliza familiar, se trata de un "Plan de salud grupal". Si su empleador ha establecido procedimientos para proteger su IMP según lo exigen las leyes federales, y el Plan de Salud Grupal decide recibir IMP de KS Plan Administrators LLC, es posible que divulguemos esta información a su empleador patrocinador o a su representante. Hable con su empleador patrocinador para obtener información más detallada. VIGILANCIA DE SERVICIOS DE SALUD Su IMP se podrá divulgar a una agencia gubernamental autorizada para supervisar el sistema de atención médica o a programas gubernamentales o sus contratistas, [p.ej., el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), un departamento de seguros del estado o el Departamento de Trabajo de Estados Unidos] en relación con actividades autorizadas por la ley, como auditorías, exámenes, investigaciones, inspecciones y actividades de otorgamiento de licencias. Aunque no prevemos que las siguientes situaciones ocurrirán con frecuencia, estos usos y divulgaciones potenciales se pueden realizar sin necesidad de recibir su autorización por escrito: SEGÚN LO REQUIERA LA LEY KS Plan Administrators LLC puede utilizar y divulgar información acerca de usted según lo requiera la ley. Por ejemplo, KS Plan Administrators LLC puede divulgar información para los siguientes efectos: Reportar información relacionada con víctimas de maltrato, abandono o violencia doméstica Colaborar con los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley en el desempeño de sus deberes. H033_SPMK3095 Accepted

31 FUNCIONES DEL GOBIERNO: Su IMP se puede divulgar para evitar amenazas graves contra su salud o seguridad o la de cualquier otra persona de conformidad con la ley aplicable. También podemos divulgar su información médica protegida a funcionarios federales autorizados para efectos de seguridad nacional. Además, bajo ciertas condiciones, podemos divulgar su IMP si usted pertenece o perteneció a las Fuerzas Armadas, para actividades que las autoridades militares apropiadas consideran necesarias. RECLUSOS Si usted es un recluso, su IMP se puede divulgar a instituciones penitenciarias o a funcionarios encargados de hacer cumplir la ley que tengan custodia legal, si el suministro de tal información es necesario para brindarle atención médica, proteger su salud y seguridad, y la de otras personas, o mantener la seguridad de la institución penitenciaria. PERSONAS FALLECIDAS La IMP se puede divulgar a directores de funerarias o médicos forenses para permitirles realizar los deberes que por ley les corresponden. DONACIÓN DE ÓRGANOS/TEJIDOS Su IMP se puede utilizar o divulgar a organizaciones de recepción de órganos para facilitar el proceso de donación o trasplante de órganos, ojos o tejidos de donante cadavérico, solo si se cuenta con su autorización previa. USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN PREVIA POR ESCRITO Los usos y divulgaciones de IMP diferentes a los que se enumeran anteriormente en la Sección II se realizan únicamente con su autorización por escrito, salvo que la ley lo permita o exija de otra manera. Usted puede revocar tal autorización por escrito, en cualquier momento, salvo en la medida en que hayamos realizado alguna acción con base en una autorización vigente previamente. Si usted otorga una autorización por escrito, su IMP se puede divulgar a su representante personal, una persona (adulto o menor de edad emancipado) que KS Plan Administrators LLC reconozca como alguien que tiene la autoridad para actuar en nombre de otra persona para tomar decisiones relacionadas con atención médica. Muchos miembros nos solicitan que divulguemos su IMP a terceros por motivos que no se describen en este aviso. Por ejemplo, los miembros que son adultos mayores con frecuencia nos solicitan que pongamos sus registros a disposición de familiares o personas encargadas de su cuidado. Para autorizarnos a divulgar su IMP a personas u organizaciones por motivos diferentes a los que se describen en este aviso, llame a la línea gratuita que aparece en su H033_SPMK3095 Accepted