Obtenga másque Medicare original

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1 Obtenga másque Medicare original Ofrecido por 2016 Resumen de beneficios MA Pharmacy Plan (HMO) 009 H5826_MA_196a_2016_v_01_SB009SPA Accepted

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3 Sección I Introducción al Resumen de beneficios del MA Pharmacy Plan (HMO) de Community HealthFirst Un plan de Medicare Advantage brindado por Community Health Plan of Washington a través de un contrato celebrado con Medicare. Del 1. de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este cuadernillo brinda un resumen de lo que cubrimos y de lo que pagamos. No enumera todos los servicios que cubrimos ni incluye todas las limitaciones o las exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de cobertura". Puede obtener los beneficios de Medicare de diferentes maneras Tiene la opción de obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare original (plan Medicare de pago por servicio). El gobierno federal administra directamente Medicare original. También tiene la opción de obtener los beneficios de Medicare mediante su inscripción a un plan de salud de Medicare (como el MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst TM ). Recomendaciones sobre cómo comparar sus opciones de Medicare Este cuadernillo de Resumen de beneficios brinda una síntesis de lo que cubre el MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes su cuadernillo de Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare original, consulte el manual actualizado Medicare & You (Medicare y usted). Consúltelo en línea, en u obtenga una copia; para ello, llame al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este cuadernillo: Información importante sobre el MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst. Prima mensual, deducible y límites sobre la cantidad que paga por los servicios cubiertos. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos. Beneficios de medicamentos con receta. Este documento está disponible en otros formatos como en braille y en letras grandes. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame al número del Departamento de Servicio al Cliente, , todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar a (TTY de retransmisión: marque 7-1-1). This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en otro idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado anteriormente. Información importante sobre el MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst Horario de atención Puede llamarnos todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst Si es miembro de este plan, llame sin cargo al , los usuarios de TTY deben llamar al (TTY de retransmisión: marque 7-1-1). Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al , los usuarios de TTY deben llamar al (TTY de retransmisión: marque 7-1-1). Para obtener más información visite nuestro sitio web, Quién puede inscribirse? Para inscribirse en el MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de prestación de servicios. Nuestra área de prestación de servicios incluye los condados de Adams, Whatcom y Yakima de Washington. H5826_MA_196a_2016_v_01_SB009SPA Accepted 1

4 Qué médicos, hospitales y farmacias puede utilizar? El MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no pertenecen a la red, es posible que el plan no pague estos servicios. En general, debe utilizar las farmacias de nuestra red para surtir las recetas de los medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare original y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos do lobeneficios que cub e Medicare original. Los miembros de nuestr o plan también obtienen más b eneficios de los que cub e Medicare original. A lgunos de los beneficios adicionales se desc iben en este cuadernillo. El MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst cubre los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, incluso la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por el proveedor. Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web, O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista. Cómo calcular el costo de los medicamentos? En el plan, los medicamentos se clasifican en uno de cinco niveles. Debe utilizar la lista para saber en qué nivel se ubica su medicamento para calcular cuánto costará. El monto que paga depende del nivel en el que se encuentra el medicamento y de la etapa de beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento, se describen las etapas de beneficios: (cobertura inicial, etapa sin cobertura y cobertura en caso de catástrofe). Qué farmacias puede utilizar? Contamos con una red de farmacias y, en general, debe utilizar estas farmacias para surtir las recetas de los medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias. 2

5 Sección II Resumen de beneficios Contrato H5826 MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst 3

6 Sección II: Resumen de beneficios Prima mensual, deducible y límites en lo que le corresponde pagar por los servicios cubiertos Cuánto paga por la prima mensual? $89.00 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible. Existe un límite sobre lo que debo pagar por los servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales en los costos de bolsillo por la atención médica y hospitalaria. En este plan, no pagará nada por los servicios cubiertos por Medicare que presten los proveedores de la red. Sus límites anuales de este plan son los siguientes: $6,700 por servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, sigue recibiendo cobertura de servicios hospitalarios y médicos, y le pagaremos la totalidad del costo durante el resto del año. Tenga en cuenta que aún deberá pagar las primas y los costos compartidos mensuales por los medicamentos con receta de la Parte D. Existe un límite sobre lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios pertinentes. Community Health Plan of Washington es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el Plan de Medicare Advantage de Community Health Plan of Washington depende de la renovación del contrato. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con Servicio al Cliente al número (TTY de retransmisión: marque 7-1-1), todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. para obtener información adicional. 4

7 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con el plan Medicare Advantage de Community HealthFirst para obtener información. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: Servicios y atención para pacientes externos Acupuntura No cubierto. Ambulancia 1 Copago de $250 para viajes de ambulancia de ida cubiertos por Medicare. Atención quiropráctica 1,2 Servicios dentales 1 Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): copago de $20. Servicios dentales limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $0. Servicios dentales preventivos: Limpiezas: copago de $0. Radiografías dentales: copago de $0. Tratamiento con fluoruro: copago de $0. Examen bucal: copago de $0. 0 % del costo hasta $500 de servicios integrales y preventivos complementarios. Servicios y suministros para la diabetes 2 Suministros para el control de la diabetes: copago de $0. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: copago de $0. Calzado o plantillas terapéuticos: copago de $0. Es posible que los servicios marcados con 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios marcados con 2 requieran derivación por parte de su médico. 5

8 Sección II: Resumen de beneficios Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: Servicios y atención para pacientes externos Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar en función del lugar donde se brinden) 1 Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, tomografías computarizadas): 20% del costo. Procedimientos y pruebas de diagnóstico: 20% del costo. Servicios de laboratorio: copago de $0. Radiografías para pacientes externos: 20% del costo. Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación para el cáncer): 20% del costo. Visitas al consultorio médico 1,2 Visitas al médico de atención primaria: 0-20 % del costo, en función del servicio. Visita a especialistas: Copago de $40 y 0-20 % del costo, en función del servicio. Se aplican copagos por los servicios de evaluación y administración. Se aplican coaseguros por todos los demás servicios. Se aplican coaseguros por los servicios brindados en los centros cuando se facturen por separado. Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.) 1 20% del costo. Atención de emergencia Copago de $75. No tiene que pagar su parte del costo por atención de emergencia si ingresa al hospital dentro de las 24 horas. Se aplica un copago de $75 por cada visita individual a la sala de emergencia cubierta por Medicare. Cuidado de los pies (servicios de podología) 1,2 Exámenes del pie y tratamiento si sufre de daño nervioso relacionado con diabetes o cumple determinadas condiciones: Copago de $30 y 0-20 % del costo, en función del servicio. Cuidado de rutina de los pies (hasta 4 visitas por año): copago de $0. 6

9 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con el plan Medicare Advantage de Community HealthFirst para obtener información. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: Servicios y atención para pacientes externos Servicios de audición 1,2 Atención médica a domicilio 1,2 Copago de $0. Exámenes para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio: copago de $25. Atención de la salud mental 1,2 Visitas de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. Los servicios del hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados se aplican al límite de 190 días de por vida únicamente cuando se cumplen determinadas condiciones. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atención de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital general. Días 1 a 10: copago de $155 por día. Días 11 a 90: copago de $0 por día. Visita de terapia grupal para pacientes externos: Copago de $30 y 0-20 % del costo, en función del servicio. Visita de terapia individual para pacientes externos: Copago de $30 y 0-20 % del costo, en función del servicio. También se aplica un coaseguro por los servicios brindados en el centro cuando se facturen por separado. Cada nueva estadía de los pacientes hospitalizados comienza con un nuevo día 1. Rehabilitación para pacientes externos 1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (hasta un máximo de 2 sesiones de una hora por día durante un máximo de 36 sesiones y un máximo de 36 semanas): 20% del costo. Visitas de terapia ocupacional: Copago de $30 o 0-20 % del costo, en función del servicio. Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje: Copago de $30 o 0-20 % del costo, en función del servicio. También se aplica un coaseguro por los servicios brindados en el centro cuando se facturen por separado. Servicios por abuso de sustancias para Visita de terapia grupal: 20% del costo. pacientes externos 1,2 Visita de terapia individual: 20% del costo. Es posible que los servicios marcados con 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios marcados con 2 requieran derivación por parte de su médico. 7

10 Sección II: Resumen de beneficios Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: Servicios y atención para pacientes externos Cirugía para pacientes externos 1,2 Centros quirúrgicos ambulatorios: 20% del costo. Hospital para pacientes externos: 20% del costo. Artículos de venta libre Prótesis (aparatos dentales, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 No cubiertos. Prótesis: 20% del costo. Suministros médicos relacionados: 20% del costo. 20% del costo. Transporte No cubierto. Servicios de urgencia Copago de $30 y 0-20 % del costo hasta $65 por visitas de atención de urgencia cubiertas por Medicare. También se aplica un coaseguro por los servicios brindados en el centro cuando se facturen por separado. Servicios de la visión Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades o afecciones de la vista (incluidas las pruebas anuales de detección de glaucoma): copago de $40. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): copago de $0. Lentes de contacto: copago de $0. Anteojos (lentes y marcos): copago de $0. Marcos de los anteojos: copago de $0. Lentes de los anteojos: copago de $0. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: 20% del costo. Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por artículos para los ojos. Nuestra relación con el plan de servicios para la visión (VSP) permite que le brindemos diversas opciones de marcos y lentes básicas dentro del monto de este beneficio. 8

11 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con el plan Medicare Advantage de Community HealthFirst para obtener información. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: atención preventiva Atención preventiva 2 Copago de $0. Nuestro plan cubre diversos servicios preventivos, incluidos los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por abuso de alcohol. Medición de la masa ósea. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento). Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. Pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y vagina. Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, análisis de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible). Prueba de detección de depresión. Pruebas de detección de diabetes. Prueba de detección del VIH. Servicios de tratamiento médico nutricional. Examen de obesidad y asesoramiento. Pruebas de detección de cáncer de próstata (antígeno prostático específico). Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas antigripales, contra la Hepatitis B y antineumocócicas. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez). Visita anual de Bienestar. Se cubrirá cualquier otro servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. También se encuentran disponibles ocho llamadas de asesoramiento por año y hasta doce semanas de terapia de reemplazo de nicotina. Llámenos para obtener más información. Es posible que los servicios marcados con 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios marcados con 2 requieran derivación por parte de su médico. 9

12 Sección II: Resumen de beneficios Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: Centros para enfermos terminales Centros para enfermos terminales No debe pagar nada para recibir atención en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y cuidados paliativos. Se brinda cobertura en centros para enfermos terminales fuera del plan. Comuníquese con nosotros para obtener más información. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos: Atención para pacientes hospitalizados Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados 1,2 Atención de la salud mental para pacientes hospitalizados El plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Días 1 a 4: copago de $425 por día. Días 5 a 90: copago de $0 por día. Días 91 en adelante: copago de $0 por día. Cada nueva estadía de los pacientes hospitalizados comienza con un nuevo día 1. Para obtener información sobre atención de la salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección Atención de la salud mental de este cuadernillo. Centro de enfermería especializada (SNF) 1,2 El plan cubre hasta 100 días en un SNF. Días 1 a 20: copago de $0 por día. Días 21 a 100: copago de $160 por día. Cada nueva estadía de los pacientes hospitalizados comienza con un nuevo día 1. Beneficios de medicamentos con receta. Cuánto debo pagar? En el caso de los medicamento de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo. El plan no cubre medicamentos con receta de la Parte D. 10

13 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con el plan Medicare Advantage de Community HealthFirst para obtener información. Beneficios de medicamentos con receta. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de los medicamentos alcancen los $3,310. Los costos anuales totales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que pagan usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas y en farmacias con pedidos por correo de la red. Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: medicamentos genéricos Nivel 3: medicamentos de marca preferida Nivel 4: medicamentos de marca no preferida Nivel 5: nivel de medicamentos especializados Suministro para un mes Suministro para tres meses copago de $4. copago de $10. copago de $20. copago de $50. copago de $47. copago de $ % del costo. 25% del costo. 33% del costo. 33% del costo. Costo compartido de pedido por correo estándar Nivel Suministro para tres meses Nivel 1: medicamentos copago de $10. genéricos preferidos Nivel 2: medicamentos genéricos copago de $50. Nivel 3: medicamentos copago de $135. de marca preferida Nivel 4: medicamentos de marca 25% del costo. no preferida Nivel 5: nivel de medicamentos 33% del costo. especializados Si vive en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede adquirir los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia de la red. Es posible que los servicios marcados con 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios marcados con 2 requieran derivación por parte de su médico. 11

14 Sección II: Resumen de beneficios Beneficios de medicamentos con receta. Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también denominada hueco de rosquilla [donut hole]). Esto significa que se producirá un cambio temporal en el monto que pagará por los medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el costo total anual de los medicamentos (que incluye lo que ha pagado nuestro plan y lo que ha pagado usted) alcanza los $3,310. Después de ingresar en el período sin cobertura, paga el 45 % del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los costos alcancen un total de $4,850, que es el final del período sin cobertura. No todas las personas están sujetas al período sin cobertura. Cobertura en caso de catástrofe Después de que los costos anuales de bolsillo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de farmacias minoristas y de venta por correo) alcancen los $4,850, paga el monto que sea mayor de los siguientes: 5% del costo o Un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se consideren genéricos) y un copago de $7.40 por los demás medicamentos. 12 Es posible que los servicios marcados con 1 requieran autorización previa. Es posible que los servicios marcados con 2 requieran derivación por parte de su médico.

15 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con el plan Medicare Advantage de Community HealthFirst para obtener información. Sección III Sección de información adicional Contrato H5826 MA Pharmacy Plan de Community HealthFirst 13

16 Sección III: Sección de información adicional Community HealthFirst es brindado por Community Health Plan of Washington Antecedentes Hace más de 20 años, nos comprometimos a mejorar la salud de nuestras comunidades; para ello, facilitamos el acceso a la atención de la salud de calidad a todos los residentes del Estado de Washington. En la actualidad, mantenemos esa promesa brindando una cobertura integral a un precio accesible. Somos el único plan de salud del estado fundado por centros de salud locales de la comunidad. Esta red reunió los valores compartidos para brindar igualdad de acceso a la atención de la salud, años de experiencia en organización de la comunidad y administración eficaz de la atención de la salud. Esto significa que nuestros miembros tienen acceso a una atención médica de primer nivel y cercana a sus hogares. Misión Nuestra misión es brindar servicios de atención administrada a un precio accesible que cumplan con las necesidades de los miembros y mejoren su salud, al tiempo que hagan que la participación en la atención administrada beneficie a los proveedores que son receptivos a las necesidades de la comunidad. Valores fundamentales 1. Nuestra mayor prioridad es la excelencia en los servicios que brindamos a los miembros, a los proveedores y entre nosotros. 2. Todas las personas y todas las ideas son importantes. 3. Esperamos que cada persona asuma la responsabilidad de su accionar. Compartimos la responsabilidad grupal por el desempeño. 4. La productividad y la administración de los recursos son responsabilidad de todos. San Juan Whatcom Skagit Okanogan Ferry Stevens Pend Oreille Island Clallam Snohomish Chelan Douglas Grays Harbor Mason Kitsap King Kittitas Grant Lincoln Spokane Thurston Pierce Adams Whitman Lewis Franklin Wahkiakum Cowlitz Skamania Yakima Benton Walla Walla Columbia Asotin Clark Klickitat MA Pharmacy Plan (HMO)

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18 16 Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente.

19 Cómo puede inscribirse? Solicite la inscripción por teléfono Llame hoy mismo y un experto certificado de Medicare Advantage de Community HealthFirst con gusto lo ayudará a inscribirse por teléfono. Llame al (TTY de retransmisión: marque 7-1-1) todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Solicite la inscripción en persona Puede resultar difícil realizar los trámites de Medicare solo. Si prefiere reunirse en persona con uno de nuestros expertos de Medicare Advantage, llámenos para programar una cita sin cargo. Solicite la inscripción por correo postal Simplemente, complete la solicitud de inscripción y envíela en el sobre naranja con franqueo pagado. Si todavía no tiene una solicitud de inscripción, llámenos y con gusto lo ayudaremos a completarla. Solicite la inscripción en línea Visite para enviar su solicitud en línea. Recibiremos su solicitud en forma electrónica. También puede solicitar su inscripción en un plan de Community HealthFirst a través del centro de inscripción en línea de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en Información de contacto Sitio web: Dirección postal: Community Health Plan of Washington A la atención de: Community HealthFirst 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA Posibles miembros: Miembros actuales: TTY de retransmisión: Marque Todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

20 Ofrecido por Posibles miembros: Miembros actuales: (TTY de retransmisión: marque 7-1-1) Todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. 720 Olive Way, Suite 300 Seattle, WA