Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico.

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1 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo puede obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). El Original Medicare lo maneja directamente el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) le ofrece un resumen de lo que Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes (Plan Finder) de Medicare yendo a Si quiere saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, busque en su actual manual de "Medicare y Usted". Fíjese por medio de línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones en este folleto Lo que debe saber Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) Prima mensual, el deducible y límites a la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Cubierta de beneficios médicos y hospitalarios Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame al número gratuito o (TTY 711). Lo que debe saber acerca de Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 1

2 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Senior Care Plus: Números de teléfono y sitio web de Freedom Rx Select Plan (PPO) Si es un miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Nuestro sitio web es: Quién puede participar? Para unirse a Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nevada: Carson City, Churchill, Douglas, Lyon, y Storey. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza el servicio de los proveedores que no están en nuestra red, el plan no podrá pagar por estos servicios. En general, usted debe utilizar las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Podrá ver nuestro directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O puede llamarnos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y las farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción existente yendo a nuestra página web, O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 2

3 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Cómo puedo determinar mis costos de los medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis "niveles". Usted tendrá que utilizar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento y así determinar cuánto va a costar. La cantidad que paga depende de los niveles de medicamentos y en qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento se tratará las etapas de beneficios que se producen: cobertura inicial, el período sin cobertura y cobertura catastrófica. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos del plan, por favor contacte a Senior Care Plus y obtenga detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Senior Care Plus: Freedom Rx Select (PPO) PRIMAS MENSUALES, PAGOS DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima $185 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de mensual? Medicare. Cuánto es el pago Este plan no tiene un deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto voy a pagar por mis servicios cubiertos? Hay algún límite en cuanto a lo que el plan va a pagar? Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege por tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo de atención médica y hospitalaria. Su límite anual(es) en este plan: $3,000 por los servicios que reciben de proveedores de la red médica. $5,100 dólares por los servicios que reciben de proveedores fuera de la red. $5,100 dólares por los servicios que reciben de cualquier proveedor. Su límite por los servicios recibidos de proveedores de la red y su límite por los servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán para este límite. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para los servicios que se aplican. Senior Care Plus es plan PPO Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y DEL HOSPITAL QUE ESTÁN CUBIERTOS NOTA: 3

4 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 LOS SERVICIOS CON UN 1 PODRÍAN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN. LOS SERVICES CON UN 2 PODRÍAN REQUERIR REFERENCIA DE SU DOCTOR. CUIDADO Y SERVICIOS DE PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras Para hasta 10 visita(s) todos los años: terapias alternativas Dentro de la red medica: $20 de copago Fuera de la red medica: $40 de copago Ambulancia Dentro de la red: $150 copago Cuidado Quiropráctico Servicios Dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se han movido fuera de posición): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $40 copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, relleno, extracción o sustitución de dientes): Dentro de la red: $35 copago Servicios preventivos dentales: Limpieza (un máximo de 2 por año) Fuera de la red: Usted no paga nada Radiografía(s) dental(s) (hasta 1) Fuera de la red: Usted no paga nada Examen oral (para un máximo de 2 por año): Fuera de la red: Usted no paga nada Suministros y Servicios para la Diabetes Suministros de monitoreo de diabetes: Dentro de la red: 0-15% del costo, dependiendo del suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 4

5 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Zapatos o plantillas terapéuticas: Dentro de la red: 15% del costo Pruebas de diagnóstico, laboratorio y radiología, y rayos X Los servicios de diagnóstico de radiología (tales como resonancias magnéticas, tomografías CT): Dentro de la red: $50-70 copago, dependiendo del servicio Los exámenes de diagnóstico y procedimientos: Dentro de la red: $0-70 copago, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: Dentro de la red: $0-70 copago, dependiendo del servicio Radiografías ambulatorios: Dentro de la red: $30 copago Servicios terapéuticos de radiología (tales como el tratamiento de radiación de cáncer): Dentro de la red: $50 copago Visitas al Consultorio del Médico Visita al médico de atención primaria visita: Dentro de la red: $10 copago Fuera de la red: $20 copago Visita a un Especialista: Dentro de la red: $35copago Fuera de la red: $60 copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Dentro de la red: 15% del costo Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 5

6 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Si va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. $65 copago Si le admiten inmediatamente en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Dentro de la red: $35 copago Aparatos de audición: Fuera de la red: Usted no paga nada Cuidado de Salud en el Hogar 1,2 Cuidado de la Salud Mental 1 Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años por audífonos de cualquier proveedor. Visita de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días en el curso de la vida por el cuidado de la salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite de los servicios de hospitalización no se aplica a los servicios mentales de pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son días "extras" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días, podrá utilizar esos días adicionales. Pero una vez que haya agotado esos 60 días extra, la cobertura de su hospitalización se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 5 Usted no paga por día para los días 6 a 90 Fuera de la red: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 6

7 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Visita ambulatoria de terapia grupal: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Visita ambulatoria de terapia individual: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Rehabilitación Servicios cardíacos (corazón) de rehabilitación (para un máximo de 2 Ambulatoria 1 sesiones de una hora por día por un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Dentro de la red: $15 copago Consulta de terapia ocupacional: Dentro de la red: $15 copago La terapia física y del habla y visita de terapia del lenguaje: Dentro de la red: $15 copago Ambulatorio de Abuso de Sustancia Consulta de terapia en grupo: Dentro de la red: $35 copago Visita de terapia individual Dentro de la red: $35 copago Cirugía Ambulatoria 1,2 Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: $250 copago Hospitalización de pacientes ambulatorios: Dentro del grupo: $0-250 copago, dependiendo del servicio Artículos de venta libre Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 7

8 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 (over-the-counter) venta libre (over-the-counter) cubiertos. Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) 1 Dispositivos protésicos: Dentro de la red: 15% del costo Suministros médicos relacionados: Dentro de la red: 15% del costo Diálisis renal Transporte 1,2 Fuera de la red: Usted no paga nada Atención de urgencias Servicios de la vista 1 $20-40 copago, dependiendo del servicio Si lo admiten inmediatamente en el hospital, usted no tiene que pagar su parte del costo de la atención urgente. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluyendo detección de glaucoma anual): Dentro de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Examen de rutina (para un máximo de 1 vez al año): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Nuestro plan paga hasta $54 por año por exámenes de rutina de un proveedor dentro de la red y $54 adicional cada año por un proveedor fuera de la red. Lentes de contacto (por un máximo de 1 cada dos años) Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $150 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Marcos de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años): Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 8

9 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $150 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Lentes de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años) Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Cuidado Preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría de abuso de alcohol Medición de masa ósea Detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Detección del cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Pruebas de diabetes Prueba de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de HIV Servicios de terapia de nutrición médica Detección y asesoría referente a la obesidad Detección de cáncer de próstata (Prostate Cancer Screenings - PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría Asesoramiento del consumo de tabaco (asesoramiento para las personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 9

10 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 B, vacunas neumocócicas "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) Visita anual de "Wellness" Se cubrirán cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. Usted no paga por el cuidado de hospicio en una instalación de hospicio Hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y cuidados paliativos. ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención de pacientes hospitalizados 1,2 Cuidado de salud mental hospitalizado Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility - SNF) 1,2 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 5 Usted no paga por día para los días 6 a 90 Usted no paga por día para los días 91 y más allá Fuera de la red: $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Para el cuidado de la salud mental de pacientes internados, fíjese en la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: Copago de $40 por día para los días 1 a 20 Copago de $100 por día para los días 21 a 34 Copago de $0 por día para los días 35 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de Cuánto debo pagar? quimioterapia 1 Otros medicamentos de la Parte B 1 : Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual alcance $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 10

11 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. Falta de Cobertura Estándar de venta al por menor de costo compartido Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $2 copago $5 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $8 copago $20 copago Nivel 3 (de marca $ $45 copago preferida) copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $80 copago $200 copago Nivel 5 (medicamentos 33% del 33% del costo específicos) costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $10 copago $25 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $4 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $16 copago Nivel 3 (de marca preferida) $90 copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $160 copago Nivel 5 (medicamentos específicos) 33% del costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $20 copago Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red médica al mismo costo que una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por sus medicamentos. La falta de cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que ha pagado) haya alcanzado $2,960. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 11

12 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta el costo total de $4,700, que es el final de la brecha de cobertura. No todo el mundo va a entrar la falta de cobertura. Cobertura Catastrófica Bajo este plan, usted puede pagar mucho menos por los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Tendrá que utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto va a costar. Estándar al por menor de costo compartido Nivel Medicamentos Cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Todos $2 copago $5 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos $8 copago $20 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro Medicamentos de tres Cubiertos meses Nivel 1 (Medicamentos Todos $4 copago genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos Todos $16 copago genéricos no preferidos) Luego de que su costo anual de medicamentos de su propio bolsillo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista o de pedido por correo) alcance $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. SECCION III-INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE Senior Care Plus: Freedom Rx Select (PPO)-005 Membresía en el Health Club/Clases de Gimnasia Una membresía "sin costo" en el club de fitness en gimnasios participantes ($0 de membresía está a disposición en el club de fitness); presentación de informes sobre estándares de desempeño, utilización, resultados y satisfacción de los participantes; y Home Fitness Program, que proporciona un kit de ejercicio con instrucciones. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 12

13 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo puede obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). El Original Medicare lo maneja directamente el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) le ofrece un resumen de lo que Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes (Plan Finder) de Medicare yendo a Si quiere saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, busque en su actual manual de "Medicare y Usted". Fíjese por medio de línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones en este folleto Lo que debe saber Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) Prima mensual, el deducible y límites a la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Cubierta de beneficios médicos y hospitalarios Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame al número gratuito o (TTY 711). Lo que debe saber acerca de Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 1

14 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Senior Care Plus: Números de teléfono y sitio web de Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) Si es un miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Nuestro sitio web es: Quién puede participar? Para unirse a Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nevada: Carson City, Churchill, Douglas, Lyon, y Storey. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza el servicio de los proveedores que no están en nuestra red, el plan no podrá pagar por estos servicios. En general, usted debe utilizar las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Podrá ver nuestro directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O puede llamarnos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y las farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción existente yendo a nuestra página web, O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 2

15 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Cómo puedo determinar mis costos de los medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis "niveles". Usted tendrá que utilizar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento y así determinar cuánto va a costar. La cantidad que paga depende de los niveles de medicamentos y en qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento se tratará las etapas de beneficios que se producen: cobertura inicial, el período sin cobertura y cobertura catastrófica. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos del plan, por favor contacte a Senior Care Plus y obtenga detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) PRIMAS MENSUALES, PAGOS DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima $85 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de mensual? Medicare. Cuánto es el pago Este plan no tiene un deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto voy a pagar por mis servicios cubiertos? Hay algún límite en cuanto a lo que el plan va a pagar? Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege por tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo de atención médica y hospitalaria. Su límite anual(es) en este plan: $3,400 por los servicios que reciben de proveedores de la red médica. $5,100 dólares por los servicios que reciben de proveedores fuera de la red. $5,100 dólares por los servicios que reciben de cualquier proveedor. Su límite por los servicios recibidos de proveedores de la red y su límite por los servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán para este límite. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para los servicios que se aplican. Senior Care Plus es plan PPO Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y DEL HOSPITAL QUE ESTÁN CUBIERTOS NOTA: 3

16 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 LOS SERVICIOS CON UN 1 PODRÍAN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN. LOS SERVICES CON UN 2 PODRÍAN REQUERIR REFERENCIA DE SU DOCTOR. CUIDADO Y SERVICIOS DE PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras Para hasta 10 visita(s) todos los años: terapias alternativas Dentro de la red medica: $20 de copago Fuera de la red medica: $40 de copago Ambulancia Dentro de la red: $200 copago Cuidado Quiropráctico Servicios Dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se han movido fuera de posición): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $40 copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, relleno, extracción o sustitución de dientes): Dentro de la red: $35 copago Servicios preventivos dentales: Limpieza (un máximo de 2 por año) Fuera de la red: Usted no paga nada Radiografía(s) dental(s) (hasta 1) Fuera de la red: Usted no paga nada Examen oral (para un máximo de 2 por año): Fuera de la red: Usted no paga nada Suministros y Servicios para la Diabetes Suministros de monitoreo de diabetes: Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 4

17 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Zapatos o plantillas terapéuticas: Pruebas de diagnóstico, laboratorio y radiología, y rayos X Los servicios de diagnóstico de radiología (tales como resonancias magnéticas, tomografías CT): Dentro de la red: $ copago, dependiendo del servicio Los exámenes de diagnóstico y procedimientos: Dentro de la red: $0-100 copago, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: Dentro de la red: $0-100 copago, dependiendo del servicio Radiografías ambulatorios: Dentro de la red: $50 copago Servicios terapéuticos de radiología (tales como el tratamiento de radiación de cáncer): Dentro de la red: $60 copago Visitas al Consultorio del Médico Visita al médico de atención primaria visita: Dentro de la red: $10 copago Fuera de la red: $30 copago Visita a un Especialista: Dentro de la red: $35copago Fuera de la red: $60 copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 5

18 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Si va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. $65 copago Si le admiten inmediatamente en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Dentro de la red: $35 copago Aparatos de audición: Fuera de la red: Usted no paga nada Cuidado de Salud en el Hogar 1,2 Cuidado de la Salud Mental 1 Nuestro plan paga hasta $200 cada tres años por audífonos de cualquier proveedor. Visita de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días en el curso de la vida por el cuidado de la salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite de los servicios de hospitalización no se aplica a los servicios mentales de pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son días "extras" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días, podrá utilizar esos días adicionales. Pero una vez que haya agotado esos 60 días extra, la cobertura de su hospitalización se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $275 por día para los días 1 a 4 Usted no paga por día para los días 5 a 90 Fuera de la red: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 6

19 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Visita ambulatoria de terapia grupal: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Visita ambulatoria de terapia individual: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Rehabilitación Servicios cardíacos (corazón) de rehabilitación (para un máximo de 2 Ambulatoria 1 sesiones de una hora por día por un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Dentro de la red: $15 copago Consulta de terapia ocupacional: Dentro de la red: $20 copago La terapia física y del habla y visita de terapia del lenguaje: Dentro de la red: $20 copago Ambulatorio de Abuso de Sustancia Consulta de terapia en grupo: Dentro de la red: $35 copago Visita de terapia individual Dentro de la red: $35 copago Cirugía Ambulatoria 1,2 Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: $275 copago Hospitalización de pacientes ambulatorios: Dentro del grupo: $0-275 copago, dependiendo del servicio Artículos de venta libre Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 7

20 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 (over-the-counter) venta libre (over-the-counter) cubiertos. Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) 1 Dispositivos protésicos: Suministros médicos relacionados: Diálisis renal Transporte 1,2 Fuera de la red: Usted no paga nada Atención de urgencias Servicios de la vista 1 $25-50 copago, dependiendo del servicio Si lo admiten inmediatamente en el hospital, usted no tiene que pagar su parte del costo de la atención urgente. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluyendo detección de glaucoma anual): Dentro de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Examen de rutina (para un máximo de 1 vez al año): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Nuestro plan paga hasta $54 por año por exámenes de rutina de un proveedor dentro de la red y $54 adicional cada año por un proveedor fuera de la red. Lentes de contacto (por un máximo de 1 cada dos años) Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $100 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Marcos de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años): Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 8

21 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $100 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Lentes de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años) Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Cuidado Preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría de abuso de alcohol Medición de masa ósea Detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Detección del cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Pruebas de diabetes Prueba de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de HIV Servicios de terapia de nutrición médica Detección y asesoría referente a la obesidad Detección de cáncer de próstata (Prostate Cancer Screenings - PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría Asesoramiento del consumo de tabaco (asesoramiento para las personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 9

22 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 B, vacunas neumocócicas "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) Visita anual de "Wellness" Se cubrirán cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. Usted no paga por el cuidado de hospicio en una instalación de hospicio Hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y cuidados paliativos. ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención de pacientes hospitalizados 1,2 Cuidado de salud mental hospitalizado Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility - SNF) 1,2 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Dentro de la red: Copago de $275 por día para los días 1 a 4 Usted no paga por día para los días 5 a 90 Usted no paga por día para los días 91 y más allá Fuera de la red: $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Para el cuidado de la salud mental de pacientes internados, fíjese en la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: Copago de $40 por día para los días 1 a 20 Copago de $150 por día para los días 21 a 34 Copago de $0 por día para los días 35 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de Cuánto debo pagar? quimioterapia 1 Otros medicamentos de la Parte B 1 : Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual alcance $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 10

23 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. Falta de Cobertura Estándar de venta al por menor de costo compartido Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $4 copago $10 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $12 copago $30 copago Nivel 3 (de marca $ $45 copago preferida) copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $80 copago $200 copago Nivel 5 (medicamentos 33% del 33% del costo específicos) costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $10 copago $25 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $8 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $24 copago Nivel 3 (de marca preferida) $90 copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $160 copago Nivel 5 (medicamentos específicos) 33% del costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $20 copago Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red médica al mismo costo que una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por sus medicamentos. La falta de cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que ha pagado) haya alcanzado $2,960. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 11

24 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta el costo total de $4,700, que es el final de la brecha de cobertura. No todo el mundo va a entrar la falta de cobertura. Cobertura Catastrófica Bajo este plan, usted puede pagar mucho menos por los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Tendrá que utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto va a costar. Estándar al por menor de costo compartido Nivel Medicamentos Cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Todos $4 copago $10 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos $12 copago $30 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro Medicamentos de tres Cubiertos meses Nivel 1 (Medicamentos Todos $8 copago genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos Todos $24 copago genéricos no preferidos) Luego de que su costo anual de medicamentos de su propio bolsillo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista o de pedido por correo) alcance $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. SECCION III-INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced (PPO)-006 Membresía en el Health Club/Clases de Gimnasia Una membresía "sin costo" en el club de fitness en gimnasios participantes ($0 de membresía está a disposición en el club de fitness); presentación de informes sobre estándares de desempeño, utilización, resultados y satisfacción de los participantes; y Home Fitness Program, que proporciona un kit de ejercicio con instrucciones. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 12

25 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo puede obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). El Original Medicare lo maneja directamente el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) le ofrece un resumen de lo que Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes (Plan Finder) de Medicare yendo a Si quiere saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, busque en su actual manual de "Medicare y Usted". Fíjese por medio de línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones en este folleto Lo que debe saber Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) Prima mensual, el deducible y límites a la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Cubierta de beneficios médicos y hospitalarios Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame al número gratuito o (TTY 711). Lo que debe saber acerca de Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 1

26 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Senior Care Plus: Números de teléfono y sitio web de Freedom Rx Plan (PPO) Si es un miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Nuestro sitio web es: Quién puede participar? Para unirse a Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nevada: Carson City, Churchill, Douglas, Lyon, y Storey. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza el servicio de los proveedores que no están en nuestra red, el plan no podrá pagar por estos servicios. En general, usted debe utilizar las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Podrá ver nuestro directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O puede llamarnos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y las farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el directorio del plan del proveedor yendo a nuestra página web, O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 2

27 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Senior Care Plus: Freedom Rx Plan cubre los medicamentos de la Parte B, incluyendo quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre los medicamentos recetados de la Parte D. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos del plan, por favor contacte a Senior Care Plus y obtenga detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) PRIMAS MENSUALES, PAGOS DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima $24 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de mensual? Medicare. Cuánto es el pago Este plan no tiene un deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto voy a pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege por tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo de atención médica y hospitalaria. Su límite anual(es) en este plan: $3,400 por los servicios que reciben de proveedores de la red médica. $5,100 dólares por los servicios que reciben de proveedores fuera de la red. $5,100 dólares por los servicios que reciben de cualquier proveedor. Su límite por los servicios recibidos de proveedores de la red y su límite por los servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán para este límite. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 3

28 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y los Hay algún límite en cuanto a lo que el plan va a pagar? costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para los servicios que se aplican. Senior Care Plus es plan PPO Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y DEL HOSPITAL QUE ESTÁN CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PODRÍAN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN. LOS SERVICES CON UN 2 PODRÍAN REQUERIR REFERENCIA DE SU DOCTOR. CUIDADO Y SERVICIOS DE PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras terapias alternativas Para hasta 10 visita(s) todos los años: Dentro de la red medica: $25 de copago Fuera de la red medica: $40 de copago Ambulancia Dentro de la red: $250 copago Cuidado Quiropráctico Servicios Dentales Suministros y Servicios para la Diabetes Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se han movido fuera de posición): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $40 copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, relleno, extracción o sustitución de dientes): Dentro de la red: $45 copago Suministros de monitoreo de diabetes: Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 4

29 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Zapatos o plantillas terapéuticas: Pruebas de diagnóstico, laboratorio y radiología, y rayos X Los servicios de diagnóstico de radiología (tales como resonancias magnéticas, tomografías CT): Dentro de la red: $ copago, dependiendo del servicio Los exámenes de diagnóstico y procedimientos: Dentro de la red: $0-120 copago, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: Dentro de la red: $0-120 copago, dependiendo del servicio Radiografías ambulatorios: Dentro de la red: $60 copago Servicios terapéuticos de radiología (tales como el tratamiento de radiación de cáncer): Dentro de la red: $60 copago Visitas al Consultorio del Médico Visita al médico de atención primaria visita: Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $30 copago Visita a un Especialista: Dentro de la red: $45 copago Fuera de la red: $70 copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 5

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