Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico.

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico."

Transcripción

1 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo puede obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). El Original Medicare lo maneja directamente el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) le ofrece un resumen de lo que Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes (Plan Finder) de Medicare yendo a Si quiere saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, busque en su actual manual de "Medicare y Usted". Fíjese por medio de línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones en este folleto Lo que debe saber Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) Prima mensual, el deducible y límites a la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Cubierta de beneficios médicos y hospitalarios Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame al número gratuito o (TTY 711). Lo que debe saber acerca de Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 1

2 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Senior Care Plus: Números de teléfono y sitio web de Freedom Rx Select Plan (PPO) Si es un miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Nuestro sitio web es: Quién puede participar? Para unirse a Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nevada: Carson City, Churchill, Douglas, Lyon, y Storey. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Senior Care Plus: Freedom Rx Select Plan (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza el servicio de los proveedores que no están en nuestra red, el plan no podrá pagar por estos servicios. En general, usted debe utilizar las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Podrá ver nuestro directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O puede llamarnos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y las farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción existente yendo a nuestra página web, O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 2

3 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Cómo puedo determinar mis costos de los medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis "niveles". Usted tendrá que utilizar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento y así determinar cuánto va a costar. La cantidad que paga depende de los niveles de medicamentos y en qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento se tratará las etapas de beneficios que se producen: cobertura inicial, el período sin cobertura y cobertura catastrófica. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos del plan, por favor contacte a Senior Care Plus y obtenga detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Senior Care Plus: Freedom Rx Select (PPO) PRIMAS MENSUALES, PAGOS DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima $185 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de mensual? Medicare. Cuánto es el pago Este plan no tiene un deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto voy a pagar por mis servicios cubiertos? Hay algún límite en cuanto a lo que el plan va a pagar? Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege por tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo de atención médica y hospitalaria. Su límite anual(es) en este plan: $3,000 por los servicios que reciben de proveedores de la red médica. $5,100 dólares por los servicios que reciben de proveedores fuera de la red. $5,100 dólares por los servicios que reciben de cualquier proveedor. Su límite por los servicios recibidos de proveedores de la red y su límite por los servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán para este límite. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para los servicios que se aplican. Senior Care Plus es plan PPO Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y DEL HOSPITAL QUE ESTÁN CUBIERTOS NOTA: 3

4 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 LOS SERVICIOS CON UN 1 PODRÍAN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN. LOS SERVICES CON UN 2 PODRÍAN REQUERIR REFERENCIA DE SU DOCTOR. CUIDADO Y SERVICIOS DE PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras Para hasta 10 visita(s) todos los años: terapias alternativas Dentro de la red medica: $20 de copago Fuera de la red medica: $40 de copago Ambulancia Dentro de la red: $150 copago Cuidado Quiropráctico Servicios Dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se han movido fuera de posición): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $40 copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, relleno, extracción o sustitución de dientes): Dentro de la red: $35 copago Servicios preventivos dentales: Limpieza (un máximo de 2 por año) Fuera de la red: Usted no paga nada Radiografía(s) dental(s) (hasta 1) Fuera de la red: Usted no paga nada Examen oral (para un máximo de 2 por año): Fuera de la red: Usted no paga nada Suministros y Servicios para la Diabetes Suministros de monitoreo de diabetes: Dentro de la red: 0-15% del costo, dependiendo del suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 4

5 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Zapatos o plantillas terapéuticas: Dentro de la red: 15% del costo Pruebas de diagnóstico, laboratorio y radiología, y rayos X Los servicios de diagnóstico de radiología (tales como resonancias magnéticas, tomografías CT): Dentro de la red: $50-70 copago, dependiendo del servicio Los exámenes de diagnóstico y procedimientos: Dentro de la red: $0-70 copago, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: Dentro de la red: $0-70 copago, dependiendo del servicio Radiografías ambulatorios: Dentro de la red: $30 copago Servicios terapéuticos de radiología (tales como el tratamiento de radiación de cáncer): Dentro de la red: $50 copago Visitas al Consultorio del Médico Visita al médico de atención primaria visita: Dentro de la red: $10 copago Fuera de la red: $20 copago Visita a un Especialista: Dentro de la red: $35copago Fuera de la red: $60 copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Dentro de la red: 15% del costo Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 5

6 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Si va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. $65 copago Si le admiten inmediatamente en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Dentro de la red: $35 copago Aparatos de audición: Fuera de la red: Usted no paga nada Cuidado de Salud en el Hogar 1,2 Cuidado de la Salud Mental 1 Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años por audífonos de cualquier proveedor. Visita de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días en el curso de la vida por el cuidado de la salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite de los servicios de hospitalización no se aplica a los servicios mentales de pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son días "extras" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días, podrá utilizar esos días adicionales. Pero una vez que haya agotado esos 60 días extra, la cobertura de su hospitalización se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 5 Usted no paga por día para los días 6 a 90 Fuera de la red: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 6

7 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Visita ambulatoria de terapia grupal: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Visita ambulatoria de terapia individual: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Rehabilitación Servicios cardíacos (corazón) de rehabilitación (para un máximo de 2 Ambulatoria 1 sesiones de una hora por día por un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Dentro de la red: $15 copago Consulta de terapia ocupacional: Dentro de la red: $15 copago La terapia física y del habla y visita de terapia del lenguaje: Dentro de la red: $15 copago Ambulatorio de Abuso de Sustancia Consulta de terapia en grupo: Dentro de la red: $35 copago Visita de terapia individual Dentro de la red: $35 copago Cirugía Ambulatoria 1,2 Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: $250 copago Hospitalización de pacientes ambulatorios: Dentro del grupo: $0-250 copago, dependiendo del servicio Artículos de venta libre Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 7

8 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 (over-the-counter) venta libre (over-the-counter) cubiertos. Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) 1 Dispositivos protésicos: Dentro de la red: 15% del costo Suministros médicos relacionados: Dentro de la red: 15% del costo Diálisis renal Transporte 1,2 Fuera de la red: Usted no paga nada Atención de urgencias Servicios de la vista 1 $20-40 copago, dependiendo del servicio Si lo admiten inmediatamente en el hospital, usted no tiene que pagar su parte del costo de la atención urgente. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluyendo detección de glaucoma anual): Dentro de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Examen de rutina (para un máximo de 1 vez al año): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Nuestro plan paga hasta $54 por año por exámenes de rutina de un proveedor dentro de la red y $54 adicional cada año por un proveedor fuera de la red. Lentes de contacto (por un máximo de 1 cada dos años) Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $150 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Marcos de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años): Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 8

9 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $150 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Lentes de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años) Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Cuidado Preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría de abuso de alcohol Medición de masa ósea Detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Detección del cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Pruebas de diabetes Prueba de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de HIV Servicios de terapia de nutrición médica Detección y asesoría referente a la obesidad Detección de cáncer de próstata (Prostate Cancer Screenings - PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría Asesoramiento del consumo de tabaco (asesoramiento para las personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 9

10 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 B, vacunas neumocócicas "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) Visita anual de "Wellness" Se cubrirán cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. Usted no paga por el cuidado de hospicio en una instalación de hospicio Hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y cuidados paliativos. ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención de pacientes hospitalizados 1,2 Cuidado de salud mental hospitalizado Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility - SNF) 1,2 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Dentro de la red: Copago de $250 por día para los días 1 a 5 Usted no paga por día para los días 6 a 90 Usted no paga por día para los días 91 y más allá Fuera de la red: $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Para el cuidado de la salud mental de pacientes internados, fíjese en la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: Copago de $40 por día para los días 1 a 20 Copago de $100 por día para los días 21 a 34 Copago de $0 por día para los días 35 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de Cuánto debo pagar? quimioterapia 1 Otros medicamentos de la Parte B 1 : Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual alcance $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 10

11 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. Falta de Cobertura Estándar de venta al por menor de costo compartido Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $2 copago $5 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $8 copago $20 copago Nivel 3 (de marca $ $45 copago preferida) copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $80 copago $200 copago Nivel 5 (medicamentos 33% del 33% del costo específicos) costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $10 copago $25 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $4 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $16 copago Nivel 3 (de marca preferida) $90 copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $160 copago Nivel 5 (medicamentos específicos) 33% del costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $20 copago Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red médica al mismo costo que una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por sus medicamentos. La falta de cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que ha pagado) haya alcanzado $2,960. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 11

12 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX SELECT (PPO)-005 Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta el costo total de $4,700, que es el final de la brecha de cobertura. No todo el mundo va a entrar la falta de cobertura. Cobertura Catastrófica Bajo este plan, usted puede pagar mucho menos por los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Tendrá que utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto va a costar. Estándar al por menor de costo compartido Nivel Medicamentos Cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Todos $2 copago $5 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos $8 copago $20 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro Medicamentos de tres Cubiertos meses Nivel 1 (Medicamentos Todos $4 copago genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos Todos $16 copago genéricos no preferidos) Luego de que su costo anual de medicamentos de su propio bolsillo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista o de pedido por correo) alcance $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. SECCION III-INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE Senior Care Plus: Freedom Rx Select (PPO)-005 Membresía en el Health Club/Clases de Gimnasia Una membresía "sin costo" en el club de fitness en gimnasios participantes ($0 de membresía está a disposición en el club de fitness); presentación de informes sobre estándares de desempeño, utilización, resultados y satisfacción de los participantes; y Home Fitness Program, que proporciona un kit de ejercicio con instrucciones. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits005 -SP 12

13 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo puede obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). El Original Medicare lo maneja directamente el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) le ofrece un resumen de lo que Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes (Plan Finder) de Medicare yendo a Si quiere saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, busque en su actual manual de "Medicare y Usted". Fíjese por medio de línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones en este folleto Lo que debe saber Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) Prima mensual, el deducible y límites a la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Cubierta de beneficios médicos y hospitalarios Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame al número gratuito o (TTY 711). Lo que debe saber acerca de Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 1

14 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Senior Care Plus: Números de teléfono y sitio web de Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) Si es un miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Nuestro sitio web es: Quién puede participar? Para unirse a Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nevada: Carson City, Churchill, Douglas, Lyon, y Storey. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza el servicio de los proveedores que no están en nuestra red, el plan no podrá pagar por estos servicios. En general, usted debe utilizar las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Podrá ver nuestro directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O puede llamarnos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y las farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción existente yendo a nuestra página web, O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 2

15 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Cómo puedo determinar mis costos de los medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de seis "niveles". Usted tendrá que utilizar su formulario para ubicar en qué nivel se encuentra su medicamento y así determinar cuánto va a costar. La cantidad que paga depende de los niveles de medicamentos y en qué etapa del beneficio ha alcanzado. Más adelante en este documento se tratará las etapas de beneficios que se producen: cobertura inicial, el período sin cobertura y cobertura catastrófica. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos del plan, por favor contacte a Senior Care Plus y obtenga detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced Plan (PPO) PRIMAS MENSUALES, PAGOS DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima $85 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de mensual? Medicare. Cuánto es el pago Este plan no tiene un deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto voy a pagar por mis servicios cubiertos? Hay algún límite en cuanto a lo que el plan va a pagar? Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege por tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo de atención médica y hospitalaria. Su límite anual(es) en este plan: $3,400 por los servicios que reciben de proveedores de la red médica. $5,100 dólares por los servicios que reciben de proveedores fuera de la red. $5,100 dólares por los servicios que reciben de cualquier proveedor. Su límite por los servicios recibidos de proveedores de la red y su límite por los servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán para este límite. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para los servicios que se aplican. Senior Care Plus es plan PPO Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y DEL HOSPITAL QUE ESTÁN CUBIERTOS NOTA: 3

16 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 LOS SERVICIOS CON UN 1 PODRÍAN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN. LOS SERVICES CON UN 2 PODRÍAN REQUERIR REFERENCIA DE SU DOCTOR. CUIDADO Y SERVICIOS DE PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras Para hasta 10 visita(s) todos los años: terapias alternativas Dentro de la red medica: $20 de copago Fuera de la red medica: $40 de copago Ambulancia Dentro de la red: $200 copago Cuidado Quiropráctico Servicios Dentales Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se han movido fuera de posición): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $40 copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, relleno, extracción o sustitución de dientes): Dentro de la red: $35 copago Servicios preventivos dentales: Limpieza (un máximo de 2 por año) Fuera de la red: Usted no paga nada Radiografía(s) dental(s) (hasta 1) Fuera de la red: Usted no paga nada Examen oral (para un máximo de 2 por año): Fuera de la red: Usted no paga nada Suministros y Servicios para la Diabetes Suministros de monitoreo de diabetes: Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 4

17 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Zapatos o plantillas terapéuticas: Pruebas de diagnóstico, laboratorio y radiología, y rayos X Los servicios de diagnóstico de radiología (tales como resonancias magnéticas, tomografías CT): Dentro de la red: $ copago, dependiendo del servicio Los exámenes de diagnóstico y procedimientos: Dentro de la red: $0-100 copago, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: Dentro de la red: $0-100 copago, dependiendo del servicio Radiografías ambulatorios: Dentro de la red: $50 copago Servicios terapéuticos de radiología (tales como el tratamiento de radiación de cáncer): Dentro de la red: $60 copago Visitas al Consultorio del Médico Visita al médico de atención primaria visita: Dentro de la red: $10 copago Fuera de la red: $30 copago Visita a un Especialista: Dentro de la red: $35copago Fuera de la red: $60 copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 5

18 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Atención de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podología) Servicios de audición Si va a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Póngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. $65 copago Si le admiten inmediatamente en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Exámenes de pies y tratamiento si tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio: Dentro de la red: $35 copago Aparatos de audición: Fuera de la red: Usted no paga nada Cuidado de Salud en el Hogar 1,2 Cuidado de la Salud Mental 1 Nuestro plan paga hasta $200 cada tres años por audífonos de cualquier proveedor. Visita de pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días en el curso de la vida por el cuidado de la salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite de los servicios de hospitalización no se aplica a los servicios mentales de pacientes hospitalizados prestados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida." Estos son días "extras" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días, podrá utilizar esos días adicionales. Pero una vez que haya agotado esos 60 días extra, la cobertura de su hospitalización se limitará a 90 días. Dentro de la red: Copago de $275 por día para los días 1 a 4 Usted no paga por día para los días 5 a 90 Fuera de la red: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 6

19 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Visita ambulatoria de terapia grupal: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Visita ambulatoria de terapia individual: Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: $60 copago Rehabilitación Servicios cardíacos (corazón) de rehabilitación (para un máximo de 2 Ambulatoria 1 sesiones de una hora por día por un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Dentro de la red: $15 copago Consulta de terapia ocupacional: Dentro de la red: $20 copago La terapia física y del habla y visita de terapia del lenguaje: Dentro de la red: $20 copago Ambulatorio de Abuso de Sustancia Consulta de terapia en grupo: Dentro de la red: $35 copago Visita de terapia individual Dentro de la red: $35 copago Cirugía Ambulatoria 1,2 Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: $275 copago Hospitalización de pacientes ambulatorios: Dentro del grupo: $0-275 copago, dependiendo del servicio Artículos de venta libre Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 7

20 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 (over-the-counter) venta libre (over-the-counter) cubiertos. Prótesis (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) 1 Dispositivos protésicos: Suministros médicos relacionados: Diálisis renal Transporte 1,2 Fuera de la red: Usted no paga nada Atención de urgencias Servicios de la vista 1 $25-50 copago, dependiendo del servicio Si lo admiten inmediatamente en el hospital, usted no tiene que pagar su parte del costo de la atención urgente. Consulte la sección "Atención de pacientes hospitalizados" de esta guía para ver otros gastos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluyendo detección de glaucoma anual): Dentro de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Examen de rutina (para un máximo de 1 vez al año): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $0-20 copago, dependiendo del servicio Nuestro plan paga hasta $54 por año por exámenes de rutina de un proveedor dentro de la red y $54 adicional cada año por un proveedor fuera de la red. Lentes de contacto (por un máximo de 1 cada dos años) Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $100 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Marcos de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años): Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 8

21 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por los lentes de contacto de un proveedor dentro de la red y $100 adicionales cada dos años por un proveedor fuera de la red. Lentes de anteojos (para un máximo de 1 cada dos años) Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Cuidado Preventivo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría de abuso de alcohol Medición de masa ósea Detección del cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Exámenes cardiovasculares Detección del cáncer cervical y vaginal Colonoscopia Detección de cáncer colorrectal Evaluación de depresión Pruebas de diabetes Prueba de sangre oculta en la materia fecal Sigmoidoscopia flexible Prueba de HIV Servicios de terapia de nutrición médica Detección y asesoría referente a la obesidad Detección de cáncer de próstata (Prostate Cancer Screenings - PSA) Detección de infecciones de transmisión sexual y asesoría Asesoramiento del consumo de tabaco (asesoramiento para las personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 9

22 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 B, vacunas neumocócicas "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) Visita anual de "Wellness" Se cubrirán cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato. Usted no paga por el cuidado de hospicio en una instalación de hospicio Hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y cuidados paliativos. ATENCIÓN DE PACIENTES HOSPITALIZADOS Atención de pacientes hospitalizados 1,2 Cuidado de salud mental hospitalizado Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility - SNF) 1,2 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Dentro de la red: Copago de $275 por día para los días 1 a 4 Usted no paga por día para los días 5 a 90 Usted no paga por día para los días 91 y más allá Fuera de la red: $500 copago o 30% del costo por estadía, dependiendo del servicio Para el cuidado de la salud mental de pacientes internados, fíjese en la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Dentro de la red: Copago de $40 por día para los días 1 a 20 Copago de $150 por día para los días 21 a 34 Copago de $0 por día para los días 35 a 100 Fuera de la red: 30% del costo por estadía BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de Cuánto debo pagar? quimioterapia 1 Otros medicamentos de la Parte B 1 : Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual alcance $2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 10

23 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo. Falta de Cobertura Estándar de venta al por menor de costo compartido Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $4 copago $10 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $12 copago $30 copago Nivel 3 (de marca $ $45 copago preferida) copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $80 copago $200 copago Nivel 5 (medicamentos 33% del 33% del costo específicos) costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $10 copago $25 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) $8 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) $24 copago Nivel 3 (de marca preferida) $90 copago Nivel 4 (de marca no preferidos) $160 copago Nivel 5 (medicamentos específicos) 33% del costo Nivel 6 (medicamentos selectos de diabéticos) $20 copago Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red médica al mismo costo que una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado "donut hole"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que pagará por sus medicamentos. La falta de cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que ha pagado) haya alcanzado $2,960. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 11

24 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX ENHANCED (PPO)-006 Después de entrar en el período sin cobertura, usted paga 45% del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta el costo total de $4,700, que es el final de la brecha de cobertura. No todo el mundo va a entrar la falta de cobertura. Cobertura Catastrófica Bajo este plan, usted puede pagar mucho menos por los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Tendrá que utilizar su formulario para localizar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto va a costar. Estándar al por menor de costo compartido Nivel Medicamentos Cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos) Todos $4 copago $10 copago Nivel 2 (Medicamentos genéricos no preferidos) Todos $12 copago $30 copago Estándar del pedido por correo de costo compartido Nivel Suministro Medicamentos de tres Cubiertos meses Nivel 1 (Medicamentos Todos $8 copago genéricos preferidos) Nivel 2 (Medicamentos Todos $24 copago genéricos no preferidos) Luego de que su costo anual de medicamentos de su propio bolsillo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista o de pedido por correo) alcance $4,700, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. SECCION III-INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE Senior Care Plus: Freedom Rx Enhanced (PPO)-006 Membresía en el Health Club/Clases de Gimnasia Una membresía "sin costo" en el club de fitness en gimnasios participantes ($0 de membresía está a disposición en el club de fitness); presentación de informes sobre estándares de desempeño, utilización, resultados y satisfacción de los participantes; y Home Fitness Program, que proporciona un kit de ejercicio con instrucciones. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits006 -SP 12

25 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo puede obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (pago por servicio de Medicare). El Original Medicare lo maneja directamente el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (como Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto del Resumen de Beneficios (Summary of Benefits) le ofrece un resumen de lo que Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) cubre y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregúntele a los otros planes por sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes (Plan Finder) de Medicare yendo a Si quiere saber más sobre la cobertura y costos de Original Medicare, busque en su actual manual de "Medicare y Usted". Fíjese por medio de línea en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones en este folleto Lo que debe saber Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) Prima mensual, el deducible y límites a la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos Cubierta de beneficios médicos y hospitalarios Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener información adicional, llame al número gratuito o (TTY 711). Lo que debe saber acerca de Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) Horario de atención Del 1ro. de octubre al 14 de febrero nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre nos puede llamar de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm hora del Pacífico. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 1

26 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Senior Care Plus: Números de teléfono y sitio web de Freedom Rx Plan (PPO) Si es un miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Si no es miembro de este plan, llame gratis al o (TTY 711). Nuestro sitio web es: Quién puede participar? Para unirse a Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nevada: Carson City, Churchill, Douglas, Lyon, y Storey. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza el servicio de los proveedores que no están en nuestra red, el plan no podrá pagar por estos servicios. En general, usted debe utilizar las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Podrá ver nuestro directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web ( O puede llamarnos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de los proveedores y las farmacias. Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el directorio del plan del proveedor yendo a nuestra página web, O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 2

27 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Qué es lo que cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare - y mucho más. Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este folleto. Senior Care Plus: Freedom Rx Plan cubre los medicamentos de la Parte B, incluyendo quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre los medicamentos recetados de la Parte D. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos del plan, por favor contacte a Senior Care Plus y obtenga detalles. SECCIÓN II RESUMEN DE BENEFICIOS Senior Care Plus: Freedom Rx Plan (PPO) PRIMAS MENSUALES, PAGOS DEDUCIBLES Y LÍMITES SOBRE CUÁNTO PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la prima $24 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de mensual? Medicare. Cuánto es el pago Este plan no tiene un deducible. deducible? Hay algún límite en cuanto voy a pagar por mis servicios cubiertos? Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege por tener límites anuales sobre los gastos directos de su bolsillo de atención médica y hospitalaria. Su límite anual(es) en este plan: $3,400 por los servicios que reciben de proveedores de la red médica. $5,100 dólares por los servicios que reciben de proveedores fuera de la red. $5,100 dólares por los servicios que reciben de cualquier proveedor. Su límite por los servicios recibidos de proveedores de la red y su límite por los servicios recibidos de proveedores fuera de la red contarán para este límite. Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 3

28 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y los Hay algún límite en cuanto a lo que el plan va a pagar? costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para los servicios que se aplican. Senior Care Plus es plan PPO Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. BENEFICIOS MÉDICOS Y DEL HOSPITAL QUE ESTÁN CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PODRÍAN REQUERIR PREVIA AUTORIZACIÓN. LOS SERVICES CON UN 2 PODRÍAN REQUERIR REFERENCIA DE SU DOCTOR. CUIDADO Y SERVICIOS DE PACIENTES EXTERNOS Acupuntura y otras terapias alternativas Para hasta 10 visita(s) todos los años: Dentro de la red medica: $25 de copago Fuera de la red medica: $40 de copago Ambulancia Dentro de la red: $250 copago Cuidado Quiropráctico Servicios Dentales Suministros y Servicios para la Diabetes Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la espalda se han movido fuera de posición): Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $40 copago Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, relleno, extracción o sustitución de dientes): Dentro de la red: $45 copago Suministros de monitoreo de diabetes: Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del suministro Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 4

29 SENIOR CARE PLUS: FREEDOM RX (PPO)-007 Zapatos o plantillas terapéuticas: Pruebas de diagnóstico, laboratorio y radiología, y rayos X Los servicios de diagnóstico de radiología (tales como resonancias magnéticas, tomografías CT): Dentro de la red: $ copago, dependiendo del servicio Los exámenes de diagnóstico y procedimientos: Dentro de la red: $0-120 copago, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: Dentro de la red: $0-120 copago, dependiendo del servicio Radiografías ambulatorios: Dentro de la red: $60 copago Servicios terapéuticos de radiología (tales como el tratamiento de radiación de cáncer): Dentro de la red: $60 copago Visitas al Consultorio del Médico Visita al médico de atención primaria visita: Dentro de la red: $20 copago Fuera de la red: $30 copago Visita a un Especialista: Dentro de la red: $45 copago Fuera de la red: $70 copago Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Material ID: Y0039_2015_SumBenefits007-SP 5

(a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. with a Medicare contract)

(a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. with a Medicare contract) (a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. with a Medicare contract) Resumen de Beneficios 1 Enero 2015 a 31 Diciembre 2015 Este manual

Más detalles

Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare

Usted tiene opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare Resumen de Beneficios 1 de enero, 2015 31 de diciembre, 2015 En este folleto encontrará un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted tiene que pagar. No incluimos todos los servicios cubiertos ni todas

Más detalles

ADVANTAGE SILVER - NY (HMO)

ADVANTAGE SILVER - NY (HMO) January 1, 2015 - December 31, 2015 (a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. con un contrato de Medicare) Resumen de Beneficios 1

Más detalles

Bridges Extra Care (HMO SNP)

Bridges Extra Care (HMO SNP) H0838_2014 SB_029_SPA_Accepted Bridges Extra Care (HMO SNP) Resumen de beneficios 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que paga usted.

Más detalles

Usted cuenta con opciones a la hora de obtener los beneficios de Medicare

Usted cuenta con opciones a la hora de obtener los beneficios de Medicare SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted cuenta con opciones a la hora de obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original

Más detalles

Resumen de beneficios de LiveWell (HMO)

Resumen de beneficios de LiveWell (HMO) Resumen de beneficios de LiveWell (HMO) (una Organización para el mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization, HMO] info@agewellnewyork.com de Medicare Advantage) H4922_001_AWNY0011S File

Más detalles

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H2672-02 80.06.36.2-OK Y0022_205_H2672_02_OK_sp Accepted 9/204 Resumen de Beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este folleto

Más detalles

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Advantra (HMO) H5048-001 80.06.361.2-TX1

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Advantra (HMO) H5048-001 80.06.361.2-TX1 .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H5048-00 80.06.36.2-TX Y0022_205_H5048_00_TX_sp Accepted 9/204 Resumen de Beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este folleto

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios . de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H03-035 80.06.360.2-FL5 Y0022_205_H03_035_FL_sp Accepted 9/204 Resumen de beneficios. de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este folleto

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios 2015 Resumen de beneficios blue Medicare Advantage Classic (HMO) blue Medicare Advantage Plus (HMO) blue Medicare Advantage Premier (HMO) blue Medicare Advantage Classic Pima (HMO) Resumen de beneficios

Más detalles

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Advantra Total Care (HMO) H2672-010 80.06.360.2-AR1 A

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Advantra Total Care (HMO) H2672-010 80.06.360.2-AR1 A .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H2672-00 80.06.360.2-AR A Y0022_205_H2672_00_ARa_sp Accepted /204 Resumen de beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este

Más detalles

SCAN Health Plan. Resumen de Beneficios 2015

SCAN Health Plan. Resumen de Beneficios 2015 SCAN Health Plan Resumen de Beneficios 2015 Y0057_SCAN_8713_2014F_SP File & Use Accepted 09032014 SCAN Classic (HMO) (una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida

Más detalles

Consejos para comparar sus opciones Medicare. H8506_1065001S15A Accepted

Consejos para comparar sus opciones Medicare. H8506_1065001S15A Accepted Moda Health HMO Sección 1 Introducción al resumen de beneficios Del 01 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Oregón: Baker, Gilliam, Grant,

Más detalles

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1 A

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1 A .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H2672-02 80.06.36.2-OK A Y0022_205_H2672_02_OKa_sp Accepted /204 Resumen de beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios Resumen de s Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 care1st HealtH Plan Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) California: condados de Fresno, Merced, Stanislaus y San H5928_15_029_SB_CTCA_2_SPA

Más detalles

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Aetna Medicare Select Plus Plan (HMO) H5414-025 58.06.376.

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Aetna Medicare Select Plus Plan (HMO) H5414-025 58.06.376. .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H544-025 58.06.376.2-FL Y000_205_H544_025_FL_sp Accepted 9/204 Resumen de beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este folleto

Más detalles

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Green (HMO) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino, CA

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Green (HMO) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino, CA Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Green (HMO) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1. de enero de 2015 H0562 Health

Más detalles

Resumen de beneficios 2015

Resumen de beneficios 2015 Resumen de beneficios 2015 Allegian Advantage (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 H8554_008-2015SPA v2 Aceptado RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2015-31 DE DICIEMBRE DE 2015 Este cuadernillo

Más detalles

SCAN Health Plan. Resumen de Beneficios 2015

SCAN Health Plan. Resumen de Beneficios 2015 SCAN Health Plan Resumen de Beneficios 2015 Y0057_SCAN_8698_2014F_SP File & Use Accepted 09032014 SCAN Classic (HMO) (una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida

Más detalles

SCAN Plus (HMO) Condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Francisco Resumen de beneficios de 2016

SCAN Plus (HMO) Condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Francisco Resumen de beneficios de 2016 SCAN Plus (HMO) Condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Francisco Resumen de beneficios de 2016 Y0057_SCAN_9251_2015F_SP File & Use Accepted SCAN Plus (HMO) (una Organización para

Más detalles

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Santa Clara, CA

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Santa Clara, CA Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Santa Clara, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1. de enero de 2015 H0562 Health Net of California, Inc. Material

Más detalles

Pioneer HMO (HMO) Resumen de beneficios

Pioneer HMO (HMO) Resumen de beneficios Pioneer HMO (HMO) Resumen de beneficios 1. de enero de 2016 31 de diciembre de 2016 Llámenos sin cargo al 1-877-795-6120 de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana del 1. de octubre al 14

Más detalles

Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios

Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios Condado de Sacramento (parcial) Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted

Más detalles

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Ruby Select (HMO) Condado de Yolo, CA

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Ruby Select (HMO) Condado de Yolo, CA Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Ruby Select (HMO) Condado de Yolo, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1. de enero de 2015 H0562 Health Net of California, Inc. Material ID # H0562_2015_0286_SPN

Más detalles

RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015

RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 Phoenix Advantage (HMO) Phoenix Advantage Select (HMO) 1 de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 H5985_009-2015SPA Aceptado RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2015-31 DE DICIEMBRE

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios y Resumen de Beneficios Del 1.º de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2015 Y0096_BEN_OK_OKCSB15SPA Accepted 10012014 600761.0914 SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene diferentes

Más detalles

Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios

Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios Blue Shield 65 Plus (HMO) resumen de beneficios Condado de Santa Clara (parcial) Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted

Más detalles

2015 Resumen de beneficios

2015 Resumen de beneficios 2015 Resumen de beneficios BlueMedicare SM HMO Un Plan de Medicare Advantage HMO Condado de Maimi-Dade Y0011_32459S 0814 CMS Accepted BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) Resumen de beneficios 1 de enero de

Más detalles

Información para 2016. Resumen de beneficios 2016 Medicare Advantage Plan Prominence Plus (HMO) Condados de Deaf Smith, Gray, Moore, Potter y Randall

Información para 2016. Resumen de beneficios 2016 Medicare Advantage Plan Prominence Plus (HMO) Condados de Deaf Smith, Gray, Moore, Potter y Randall Información para 2016 Resumen de beneficios 2016 Medicare Advantage Plan Prominence Plus (HMO) Condados de Deaf Smith, Gray, Moore, Potter y Randall Y0109_ENNTXSB16_ PROMINENCE PLUS (HMO) (Una Organización

Más detalles

resumen de beneficios

resumen de beneficios 2015 resumen de beneficios ATRIO Gold Rx (Rogue) (PPO) Al servicio de los beneficiarios de Medicare del Condado de Josephine H6743_017r_2015a_S CMS Accepted RESUMEN DE BENEFICIOS para ATRIO GOLD RX (ROGUE)

Más detalles

resumen de beneficios

resumen de beneficios 2015 resumen de beneficios Atención a los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk. H7006_001m_2015_S CMS Alternate Formats RESUMEN DE BENEFICIOS para Del 1 de enero de 2015 al 31 de

Más detalles

Resumen de Beneficios. Enero 1, 2015 Diciembre 31, 2015

Resumen de Beneficios. Enero 1, 2015 Diciembre 31, 2015 Sección I CENTRAL HEALTH MEDICARE PLAN (HMO), CENTRAL HEALTH MEDI-MEDI PLAN (HMO SNP), CENTRAL HEALTH PREMIER PLAN (HMO), y CENTRAL HEALTH FOCUS PLAN (HMO SNP) (Una Organización de Mantenimiento de Salud

Más detalles

Signal Advantage Rx (HMO)/Signal Advantage Plus Rx (HMO) Resumen de beneficios

Signal Advantage Rx (HMO)/Signal Advantage Plus Rx (HMO) Resumen de beneficios / Resumen de beneficios 1. de enero de 2016 31 de diciembre de 2016 Llámenos sin cargo al 1-877-642-3331 de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana del 1. de octubre al 14 de febrero; y de 8 a.

Más detalles

Introducción al Resumen de Beneficios

Introducción al Resumen de Beneficios Introducción al Resumen de Beneficios Sección I CENTRAL HEALTH MEDICARE PLAN (HMO), CENTRAL HEALTH PREMIER PLAN (HMO), y CENTRAL HEALTH FOCUS PLAN (HMO SNP) (Una Organización de Mantenimiento de Salud

Más detalles

Memorial Hermann Advantage HMO 2016 Resumen de Beneficio

Memorial Hermann Advantage HMO 2016 Resumen de Beneficio Memorial Hermann Advantage HMO 2016 Resumen de Beneficio 16S1-AHMO-SBC Memorial Hermann Advantage HMO Resumen de Beneficios de 2016 Beneficios Estándar y Complementarios adjuntos del Plan. Del 01.01.16

Más detalles

Blue Shield 65 Plus (HMO) Resumen de beneficios

Blue Shield 65 Plus (HMO) Resumen de beneficios Blue Shield 65 Plus (HMO) Resumen de beneficios Condado de San Diego Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto incluye un resumen de los servicios que están cubiertos y los que debe

Más detalles

VillageHealth. Resumen de Beneficios 2015

VillageHealth. Resumen de Beneficios 2015 VillageHealth Resumen de Beneficios 2015 Y0057_SCAN_8709_2014F_SP File & Use Accepted 09032014 VillageHealth (HMO-POS SNP) (una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida

Más detalles

2016 Resumen de Beneficios

2016 Resumen de Beneficios University Care Advantage 2016 Resumen de Beneficios H4931_006SBCY16s Accepted Página 23 University Care Advantage (HMO SNP) (Plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés)

Más detalles

Memorial Hermann Advantage PPO 2016 Resumen de Beneficio

Memorial Hermann Advantage PPO 2016 Resumen de Beneficio Memorial Hermann Advantage PPO 2016 Resumen de Beneficio 16S1-APPO-SBC Memorial Hermann Advantage PPO Resumen de Beneficios de 2016 Beneficios Estándar y Complementarios adjuntos del Plan. Del 01.01.16

Más detalles

FIRST+PLUS GOBIERNO PLATA (PPO PATRONAL) Resumen de Beneficios 1ro de enero de 2015 31 de diciembre de 2015

FIRST+PLUS GOBIERNO PLATA (PPO PATRONAL) Resumen de Beneficios 1ro de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 FIRST+PLUS GOBIERNO PLATA (PPO PATRONAL) Resumen de Beneficios 1ro de enero de 2015 31 de diciembre de 2015 (una Organización Medicare Advantage de Proveedores Preferidos (PPO Patronal) ofrecido por MMM

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Resumen de Beneficios S5768-188 S5768.188.2 Y0001_2016_S5768_188_SP Accepted 09/2015 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Más detalles

Freedom. Pacific. Freedom. Área de servicio. Otros requisitos de elegibilidad. Prima mensual de la Parte C. Prima mensual del plan dental

Freedom. Pacific. Freedom. Área de servicio. Otros requisitos de elegibilidad. Prima mensual de la Parte C. Prima mensual del plan dental - Página 2 - Área de servicio el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino o San Diego, California el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles,

Más detalles

RESUMEN DE BENEFICIOS

RESUMEN DE BENEFICIOS RESUMEN DE BENEFICIOS Cobertura Cigna-HealthSpring Advantage (HMO) H4513-009 2014 Cigna H4513_15_19939S Accepted SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Usted tiene opciones sobre cómo obtener

Más detalles

RESUMEN DE BENEFICIOS

RESUMEN DE BENEFICIOS RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de 2016-31 de diciembre de 2016 Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) H4528-001 2015 Cigna H4528_16_32738S Accepted SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este cuadernillo

Más detalles

Condados de San Joaquin y Stanislaus. BENEFICIO San Joaquin Stanislaus

Condados de San Joaquin y Stanislaus. BENEFICIO San Joaquin Stanislaus it is all about you. Condados de San Joaquin y Stanislaus Prima $0 $0 Límite de costos de bolsillo $3,400 $3,400 (beneficios cubiertos por Medicare dentro de la red) SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

Más detalles

Resumen de Beneficios 201 5

Resumen de Beneficios 201 5 Planes para Necesidades Especiales Crónicas 2015 O15SBCSNPSP Marion Hernando Pinellas Sumter Citrus Volusia Lake Orange Pasco Hillsborough Manatee Sarasota Polk Osceola Seminole SB Combo 028-029 - 030-031

Más detalles

2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE 2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE California Condado de Los Ángeles H5087 Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Easy Choice Plus Plan (HMO) Plan 017 H5087_CA030095_WCM_SOB_SPA

Más detalles

2016 Beneficios Información general

2016 Beneficios Información general 2016 Beneficios Información general ASPIRE HEALTH ADVANTAGE VALUE (HMO) BENEFICIO Prima Mensual Límite de Fuera del bolsillo ( Dentro de la red beneficios cubiertos por Medicare ) Deducible anual de la

Más detalles

Resumen de beneficios ACTIVESAVER MSA (MSA)

Resumen de beneficios ACTIVESAVER MSA (MSA) Resumen de beneficios ACTIVESAVER MSA (MSA) Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 (una cuenta de ahorros médicos [Medical Savings Account, MSA] ofrecida por HEALTHNOW NEW YORK INC. que tiene un contrato

Más detalles

Resumen de Beneficios Planes Medicare Advantage

Resumen de Beneficios Planes Medicare Advantage Resumen de Beneficios Planes Medicare Advantage California 014: Condado de Santa Clara 015: Condado de Stanislaus H5087 01/01/15-12/31/15 014 e 015 014 y 015 H5087_CA026863_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare

Más detalles

Resumen de Beneficios Planes Medicare Advantage

Resumen de Beneficios Planes Medicare Advantage Resumen de Beneficios Planes Medicare Advantage California Condado de San Diego H5087 01/01/15-12/31/15 Easy Choice Best Plan (HMO) 012 H5087_CA026861_WCM_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 2014 CA_06_14 CA5012SOB60899S_0614

Más detalles

2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE 2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE California Condados de Fresno y San Joaquín H5087 Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Easy Choice Value Plan (HMO) Plan 010 H5087_CA030090_WCM_SOB_SPA

Más detalles

2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE 2016 RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE California Condados de Alameda, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San Joaquín, Santa Clara H5087 Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre

Más detalles

RESUMEN DE BENEFICIOS

RESUMEN DE BENEFICIOS RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de 2016-31 de diciembre de 2016 Cigna-HealthSpring Premier (HMO-POS) H3945-003 2015 Cigna H3945_16_32708S Accepted SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios Resumen de Beneficios Rx (HMO), Rx Premier (HMO), Rx+Choice (HMO-POS) RESUMEN DE BENEFICIOS 05 H033_/4/6SB5SP Accepted KELSEYCARE ADVANTAGE RX (HMO) (Una organización Medicare Advantage Health Maintenance

Más detalles

RESUMEN DE BENEFICIOS

RESUMEN DE BENEFICIOS Solutions (HMO-SNP) Ultimate (HMO-SNP) 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2015 31 DE DICIEMBRE DE 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS Ultimate (HMO-SNP) and (HMO-SNP) Solutions 1 de enero de 2015 31 de diciembre

Más detalles

Resumen de Beneficios para 2016 Health Net Seniority Plus Amber I (HMO SNP) Condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino, CA

Resumen de Beneficios para 2016 Health Net Seniority Plus Amber I (HMO SNP) Condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino, CA Resumen de Beneficios para 2016 Health Net Seniority Plus Amber I (HMO SNP) Condados de Kern, Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1. de enero

Más detalles

GuildNet Gold HMO-POS SNP Resumen de Beneficios de 2015

GuildNet Gold HMO-POS SNP Resumen de Beneficios de 2015 GuildNet Gold HMO-POS SNP Resumen de Beneficios de 2015 H6864_GN73sp_MEM15_GoldSOB_Accepted RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE

Más detalles

RESUMEN DE BENEFICIOS

RESUMEN DE BENEFICIOS RESUMEN DE BENEFICIOS 1 de enero de 2016-31 de diciembre de 2016 Cigna-HealthSpring Preferred Plus (HMO) H3949-013 2015 Cigna H3949_16_32725S Accepted SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Este

Más detalles

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Llame gratis al 1-855-291-9311, del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., los siete

Más detalles

H3471-Companion Plus HMO Rx (HMO) Resumen de beneficios

H3471-Companion Plus HMO Rx (HMO) Resumen de beneficios H3471-Companion Plus HMO Rx (HMO) Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Comuníquese con nosotros todos los días, de 8 a. m. a 8 p. m. Llame al número gratuito 1-877-561-1463

Más detalles

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares. Disponibles a través de Health Net.

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares. Disponibles a través de Health Net. Planes Individuales y Familiares Planes de Seguro EPO Individuales y Familiares Disponibles a través de Health Net. Para obtener cobertura, visite www.healthnet.com y solicite su inscripción hoy mismo!

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2014

Notificación anual de cambios para 2014 [SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo

Más detalles

Resumen del programa de beneficios. Plan de salud Año de beneficios: Año académico 2015/2016 (consulte adjunto)

Resumen del programa de beneficios. Plan de salud Año de beneficios: Año académico 2015/2016 (consulte adjunto) Resumen del programa de beneficios Nombre de la universidad: Universidad de Nebraska - Plan estudiantil Plan de salud : Año académico 2015/2016 (consulte adjunto) Pago por servicios Los servicios con cobertura

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios Resumen de beneficios 1 de enero de 2016-31 de diciembre de 2016 Este manual le ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No menciona cada servicio que cubrimos o cada limitación o exclusión.

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios Resumen de beneficios Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Estado de California Este folleto incluye un resumen de los servicios que están cubiertos y

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios 2012 Resumen de Beneficios 1 de enero de 2012 31 de diciembre de 2012 Sierra Nevada Spectrum (PPO Regional) R5674_001 Nevada Identificación del documento: Y0066_110728_161441_FINAL_R5674001S CMS Approved

Más detalles

Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia

Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Revisado en abril de 2015 Cómo Obtener Atención Médica y Medicamentos Recetados en una Zona de Desastre o Emergencia Si usted vive en un área que ha sido declarada una zona de desastre o emergencia busque

Más detalles

SCAN Connections at Home (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino Resumen de beneficios de 2016

SCAN Connections at Home (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino Resumen de beneficios de 2016 SCAN Connections at Home (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Riverside y San Bernardino Resumen de beneficios de 2016 Y0057_SCAN_9230_2015F_SP File & Use Accepted DHCS Approved 09012015 SCAN Connections

Más detalles

Guía de consulta rápida

Guía de consulta rápida 2014 Guía de consulta rápida Peoples Health Choices 65 (HMO) $ 0 por mes de prima del plan* * Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. H1961_C6514QGSP Aceptado Servicios suministrados

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios Resumen de beneficios California Imperial, Los Ángeles, Riverside (parcial), San Bernardino (parcial), San Diego 2016 Molina Medicare Options Plus HMO SNP Departamento de Servicios para Miembros (800)

Más detalles

PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DE CARMAX, INC.*: Aetna Choice POS II (Premium 80)

PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DE CARMAX, INC.*: Aetna Choice POS II (Premium 80) PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA DE CARMAX, INC.*: Aetna Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los términos completos

Más detalles

Por qué es importante?

Por qué es importante? HUMANA HEALTH PLAN, INC: Humana Silver 4600 (900)/Louisville HMOx CSR nivel B Duración de la póliza: A partir del 01/01/2015 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura

Más detalles

Obtenga másque Medicare original

Obtenga másque Medicare original Obtenga másque Medicare original Ofrecido por 2016 Resumen de beneficios MA Pharmacy Plan (HMO) 009 H5826_MA_196a_2016_v_01_SB009SPA Accepted Sección I Introducción al Resumen de beneficios del MA Pharmacy

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios 2012 Resumen de Beneficios 1 de enero de 2012 31 de diciembre de 2012 H2905_001 Utah: Condado de Washington Identificación del documento: Y0066_110728_161441_FINAL_H2905001S CMS Approved 08262011 41NVSS11533S

Más detalles

Preguntas de importancia. Por qué es importante: $1,950/ persona $3,900/familia Los beneficios no sujetos al deducible incluyen: atención preventiva.

Preguntas de importancia. Por qué es importante: $1,950/ persona $3,900/familia Los beneficios no sujetos al deducible incluyen: atención preventiva. Esto sólo es un resumen. Si desea conocer sus costos y cobertura con mayor profundidad, puede ver las condiciones completas en la póliza o el documento del plan llamando al 1-888-990-5702. Preguntas de

Más detalles

Su Guía para Entender Medicare

Su Guía para Entender Medicare Su Guía para Entender Medicare 1 2 Si consiguió esta guía es porque busca respuestas claras para algunas preguntas que tiene. Cómo sé si califico para Medicare? Qué es lo que cubre? Qué pasa si no me alcanza

Más detalles

Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014

Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Advantage (HMO/HMO-POS) SM Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Y0096_BEN_IL_MAPDSB14SPA Accepted 10012013 225808.1213 Introducción al Resumen de Beneficios de Advantage

Más detalles

Período de cobertura: 03/01/2014-02/28/2015. Cobertura para: Individuo/Empleado+1/Familia Tipo de plan: POS

Período de cobertura: 03/01/2014-02/28/2015. Cobertura para: Individuo/Empleado+1/Familia Tipo de plan: POS Este es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o los términos completos de la póliza en www.carmax.com/benefits o llamando

Más detalles

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio?

Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - Pregunte! Revisado mayo de 2014 Sabía usted que incluso si se queda en un hospital durante la noche, es posible que aún sea considerado un

Más detalles

TABLA DE BENEFICIOS. Póliza Individual Amplia de Seguro Médico de HMO. cada mes]

TABLA DE BENEFICIOS. Póliza Individual Amplia de Seguro Médico de HMO. cada mes] tabla de beneficios CSR 87 Póliza Individual Amplia de Seguro de HMO 2015 TABLA DE BENEFICIOS Póliza Individual Amplia de Seguro de HMO Número de Póliza: [123456] Fecha de Vigencia de la Póliza: [1 ro

Más detalles

Esto es solo un resumen. Si desea obtener más información acerca de su cobertura y costos, puede acceder a todos los términos de la

Esto es solo un resumen. Si desea obtener más información acerca de su cobertura y costos, puede acceder a todos los términos de la Esto es solo un resumen. Si desea obtener más información acerca de su cobertura y costos, puede acceder a todos los términos de la póliza o documento del plan en www.healthselectoftexas.com o llamar al

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIÓN 1 Resumen de beneficios Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 care1st health plan Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) California: Condado de San Diego 1 H5928_14_125_TDSB_SD

Más detalles

Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos propios?

Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos propios? Este es sólo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.healthselectoftexas.com o llame al (866) 336-9371

Más detalles

Preguntas de importancia. Por qué es importante:

Preguntas de importancia. Por qué es importante: Esto sólo es un resumen. Si desea conocer sus costos y cobertura con mayor profundidad, puede ver las condiciones completas en la póliza o el documento del plan llamando al 1-888-990-5702. Preguntas de

Más detalles

Indian Zero Cost Sharing

Indian Zero Cost Sharing tabla de beneficios resumen de beneficios y cobertura Indian Zero Cost Sharing Póliza Individual Amplia de Seguro Médico de HMO 2015 TABLA DE BENEFICIOS Póliza Individual Amplia de Seguro Médico de HMO

Más detalles

Consulte la tabla a partir de la página 2 para ver lo que usted paga por los servicios que este plan cubre. Hay otros deducibles para

Consulte la tabla a partir de la página 2 para ver lo que usted paga por los servicios que este plan cubre. Hay otros deducibles para Éste es sólo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.avmed.org o llamando al 1-800-376-6651 Preguntas

Más detalles

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015 Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente

Más detalles

Page 1 of 4. Cuándo Puede Cambiar de Planes

Page 1 of 4. Cuándo Puede Cambiar de Planes Page 1 of 4 FONDO FIDEICOMISO DE SALUD Y BIENESTAR DE LOS OBREROS PARA EL NORTE DE CALIFORNIA PARTICIPANTES Y SUS DEPENDIENTES ELEGIBLES DEL PLAN ACTIVO Y DEL PLAN ESPECIAL COMPARACIÓN DE BENEFICIOS DEL

Más detalles

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares

Planes de Seguro EPO. Individuales y Familiares Planes Individuales y Familiares Covered California Planes de Seguro EPO Individuales y Familiares Disponibles a través de Covered California Si desea obtener cobertura, visite www.coveredca.com para solicitarla

Más detalles

Notificación anual de cambios para el 2016

Notificación anual de cambios para el 2016 Phoenix Advantage Plus (HMO SNP) ofrecido por Phoenix Health Plans Notificación anual de cambios para el 2016 Usted está actualmente inscrito como miembro de Phoenix Advantage Plus. El próximo año, habrá

Más detalles

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare

Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Revisado en septiembre de 2014 Aspectos que debe considerar al comparar la cobertura de medicamentos de Medicare Existen 2 formas de obtener cobertura de medicamentos recetados. Puede afiliarse a un Plan

Más detalles

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa:

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa: Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o documento del plan en tuftshealthplan.com o llamando al 888-257-1985.

Más detalles

Puede ver al especialista que elija sin la autorización de este plan.

Puede ver al especialista que elija sin la autorización de este plan. Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre la cobertura y los costos, puede obtener los términos completos en la póliza o en la documentación del plan en www.ers.swhp.org

Más detalles

Le agradecemos su compresión, y por ser un miembro valioso.

Le agradecemos su compresión, y por ser un miembro valioso. 3 de abril de 2015 Estimado miembro: Nos comunicamos con usted para informarle sobre algunas actualizamos que debemos realizar a su plan de seguro ATRIO para el año 2015. Durante una revisión exhaustiva

Más detalles

Resumen: Beneficios de Salud

Resumen: Beneficios de Salud Resumen: Beneficios de Salud What you need to do: 1. Review this benefit overview 2. Turn in all completed paper forms to your Human Resources Department. 3. Complete the HealthEZpay application or sign

Más detalles

RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 NUEVO MÉXICO: H9082 PLAN 007

RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 NUEVO MÉXICO: H9082 PLAN 007 RESUMEN DE BENEFICIOS 2015 NUEVO MÉXICO: H9082 PLAN 007 MOLINA MEDICARE OPTIONS PLUS (HMO SNP) Bernalillo, Chaves, Dona Ana, Luna, McKinley, Otero, San Juan, Sandoval, Santa Fe, Sierra, Torrance y Valencia.

Más detalles

Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.

Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Escuelas Públicas de Portland Fideicomiso: Cuidado de la SaludDuración de la póliza: 1/1/2014 12/31/2014 cuenta de Reembolso Cobertura de: Empleado+dependientes Resumen de beneficios y cobertura: Lo que

Más detalles

Sus beneficios a simple vista

Sus beneficios a simple vista Molina Healthcare of Illinois Sus beneficios a simple vista Nuestro objetivo es brindarle la mejor atención posible. Molina Healthcare cubre los servicios cubiertos por Medicaid que son médicamente necesarios.

Más detalles

Planes de Seguro EPO

Planes de Seguro EPO Planes Individuales y Familiares Covered California Planes de Seguro EPO Individuales y Familiares Disponibles a través de Covered California Si desea obtener cobertura, visite www.coveredca.com para solicitarla

Más detalles