Resumen de Beneficios. Enero 1, 2015 Diciembre 31, 2015

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1 Sección I CENTRAL HEALTH MEDICARE PLAN (HMO), CENTRAL HEALTH MEDI-MEDI PLAN (HMO SNP), CENTRAL HEALTH PREMIER PLAN (HMO), y CENTRAL HEALTH FOCUS PLAN (HMO SNP) (Una Organización de Mantenimiento de Salud Medicare Advantage (HMO) ofrecida por CENTRAL HEALTH PLAN OF CALIFORNIA, INC. con un contrato de Medicare) Resumen de Beneficios Enero 1, 2015 Diciembre 31, 2015 Opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago-por-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante la inscripción en un plan de salud de Medicare, por ejemplo, Central Health Medicare Plan (HMO), Plan Medi-Medi de Central Health (SNP de la HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), o Central Health Focus Plan (HMO SNP). Consejos para comparar las opciones de Medicare En este Resumen de Beneficios, se incluye un resumen de lo que Central Health Medicare Plan (HMO), Plan Medi-Medi de Central Health (SNP de la HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), o Central Health Focus Plan (HMO SNP) cubren y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite el Resumen de Beneficios de los otros planes. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual "Medicare y Usted" vigente. Puede consultarlo en línea en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al Secciones de este cuadernillo para Central Health Medicare Plan (HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), and Central Health Focus Plan (HMO SNP) Información que usted debe saber sobre Central Health Medicare Plan (HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), and Central Health Focus Plan (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites de la Cantidad Que Usted Paga por los Servicios Cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. H5649_081814_1061_S Accepted 1

2 Sección I Es posible que este documento esté disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llámenos al Es posible que este documento esté disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame a servicio al cliente al número que aparece arriba. 本 說 明 書 可 能 有 其 他 不 同 的 語 言 版 本 詳 情 請 洽 上 述 客 戶 服 務 專 線 Tài liệu này có thể có sẳn bằng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh. Muốn có thêm thông tin bổ sung, xin gọi dịch vụ khách hàng tại số điện thoại nêu trên. Información que debe saber sobre Central Health Medicare Plan (HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), and Central Health Focus Plan (HMO SNP) Horas de Operación Puede llamarnos los 7 días de la semana, de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de Central Health Medicare Plan (HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), and Central Health Focus Plan (HMO SNP): Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para unirse a CENTRAL HEALTH MEDICARE PLAN (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Ángeles, Orange* y San Bernardino*. Para unirse a CENTRAL HEALTH MEDI-MEDI PLAN (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medi-Cal, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Ángeles y San Bernardino*. Para unirse a CENTRAL HEALTH PREMIER PLAN (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Ángeles, Orange* y San Bernardino*. Para unirse a CENTRAL HEALTH FOCUS PLAN (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, tener un diagnóstico de diabetes mellitus y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Ángeles, Orange* y San Bernardino*. * Indica condado parcial. Nuestra área de servicio incluye este condado de California: Condado de Los Ángeles. 2

3 Sección I Nuestra área de servicio incluye esta parte del condado en California: Condado de San Bernardino, solo los siguientes códigos postales Nuestra área de servicio incluye esta parte del condado en California: Condado de Orange, solo los siguientes códigos postales Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Central Health Medicare Plan (HMO), Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP), Central Health Premier Plan (HMO), and Central Health Focus Plan (HMO SNP) tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para surtir las recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O bien, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 3

4 Sección I Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este cuadernillo. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O bien, llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? En nuestro plan, cada medicamento se agrupa en uno de seis "niveles". Debe consultar la lista de medicamentos para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y la etapa de beneficio que usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se analizan las etapas de beneficio existentes: Cobertura inicial, Período de intervalo de cobertura y Cobertura en caso de catástrofe. Si usted tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, favor de ponerse en contacto con Central Health Medicare Plan para más detalles. 4

5 Central Health Medicare Plan (HMO) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUANTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la Prima del Plan? Cuánto es el deducible? Existe un límite en la cantidad que pagaré por los servicios cubiertos? Existe un límite de cuanto pagara el plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para sus costos fuera de su bolsillo para la atención médica y la atención de hospital. Sus límites anuales en este plan: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos fuera de su bolsillo, continúa obteniendo los servicios médicos y de hospitales cubiertos, y el plan pagará el costo total durante el resto del año. Favor de notar que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. Central Health Medicare Plan es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción a Central Health Medicare Plan depende en la renovación del contrato. Central Health Medicare Plan (HMO) 5

6 BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITALES CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y Otras Terapias Alternativas 1,2 Hasta 24 consultas por año: Todos los miembros de Central Health Plan reciben 24 consultas de acupuntura sin costo para el miembro. Es posible que se requiera una autorización previa. Consulte a su Médico de Atención Primaria o a su IPA/Grupo Médico. Ambulancia 1 Copago de $50 Atención Quiropráctica 1,2 Servicios Dentales 1,2 Suministros y Servicios para la Diabetes 1 Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología, y Radiografías 1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando se desplazan uno o más de los huesos de la columna vertebral): Sin costo para usted Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): Sin costo para usted Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): Radiografías dentales (hasta 1 cada 6 meses): Tratamiento fluoruro (hasta 2 por año): Examen Oral: sin costo para usted Los beneficios dentales están cubiertos a través de Delta Care USA, y son proporcionados y administrados por Delta Dental of California. Los miembros pueden llamar al Servicio al Cliente de Delta Dental al , de Lunes a Viernes, de 5:00 AM a 6:00 PM (Tiempo Pacífico). Los usuarios de líneas TYY/TDD pueden llamar al Suministros para el monitoreo de la diabetes: Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: Zapatos o plantillas terapéuticos: Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas): Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías de pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el tratamiento del cáncer): 20% del costo 6 Central Health Medicare Plan (HMO)

7 Consultas en el Consultorio del Médico 1,2 Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Consulta al Médico de Atención Primaria(PCP): Consulta al especialista: 0-20% del costo, según el equipo Atención de Emergencia Copago de $50 Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención de hospitales para pacientes internados" de este cuadernillo para obtener información sobre otros costos. Si está viajando fuera de los Estados Unidos y sus territorios y requiere atención médicamente necesaria de urgencia o de emergencia, el plan reembolsará sus costos fuera de su bolsillo hasta $50,000 por año, después de que usted presente la documentación correspondiente y la prueba de pago. Cuidado de los Pies (servicios de podología) 1,2 Servicios Auditivos 1,2 Atención de Salud en el Hogar 1,2 Atención de la Salud Mental 1,2 Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes o cumple ciertas condiciones: sin cargo para usted Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y el equilibrio: Sin costo para usted Examen auditivos de rutina (hasta 1 por año): Pruebas y evaluación para los artículos auditivos (hasta 1 por año): Sin costo para usted Artículos auditivos: Nuestro plan paga hasta $500 por año para los artículos auditivos. Consulta para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en un hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubre el plan. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de estadía en un hospital como paciente internado se limitará a 90 días. Central Health Medicare Plan (HMO) 7

8 Atención de la Salud Mental 1,2 (Continuado) Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $5 Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $5 Rehabilitación de Pacientes Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 Ambulatorios 1,2 sesiones de 1 hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Sin costo para usted Consulta de terapia ocupacional: Consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Sin costo para usted Abuso de Sustancias para Consulta de terapia grupal: copago de $5 Pacientes Ambulatorios 1,2 Consulta de terapia individual: copago de $5 Cirugía para Pacientes Ambulatorios 1,2 Artículos Sin Receta Aparatos ortopédicos (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transportacion 1,2 Atención de Urgencia Servicios para la Vista Centro de cirugía ambulatoria: Hospital para pacientes ambulatorios: Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos sin receta cubiertos. Los miembros reciben una asignación mensual de beneficios para comprar artículos sin receta a través de nuestro programa de orden por correo. La asignación no se transfiere al mes siguiente. El beneficio mensual máximo es de $25. Aparatos ortopédicos: % del costo, según el aparato Suministros médicos relacionados: % del costo, según el suministro 20% del costo Los miembros reciben 40 viajes sencillos para servicios relacionados con la atención médica. Cada viaje puede ser por lo máximo de 25 millas. Llame al Departamento de Servicio al Miembro con 2 días hábiles de anticipación. Para cancelar, llame al menos 2 horas antes del viaje. Si no cancela los viajes con tiempo, los viajes se deducirán de su beneficio. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluye un examen anual de detección de glaucoma): Examen de rutina de la vista (hasta 1 por año): Lentes de contacto (hasta 1 por año): Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 por año): Marcos de anteojos (hasta 1 por año): Lentes de anteojos (hasta 1 por año): Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Sin costo para usted 8 Central Health Medicare Plan (HMO)

9 Servicios para la Vista (Continuado) Atención Preventiva 1,2 Hospicio Nuestro plan paga hasta $200 por año para anteojos. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo los siguientes: Exámenes de detección de aneurismas de aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Exámenes de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Análisis de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Servicios de terapia de nutrición médica Examen de detección de obesidad y asesoramiento Examen de detección de cáncer de próstata (análisis del antígeno prostático específico) Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna antineumocócica Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez) Consulta anual de "Bienestar" Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. No hay costo por la atención de hospicio brindados por un centro de hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y atención de relevo. Central Health Medicare Plan (HMO) 9

10 ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención de Hospitales para Pacientes Internados 1,2 Atención de Salud Mental para Pacientes Internados Establecimiento de Cuidado Médico Continuo (SNF) 1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la salud mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada desde el día 1 hasta el día 20. Existe un copago de $75 por día desde el día 21 hasta el día 65. Usted no paga nada desde el día 66 hasta el día Central Health Medicare Plan (HMO)

11 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Cobertura Inicial Espacio de Cobertura Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Usted paga lo siguiente hasta que sus costos de medicamentos anuales totales lleguen a $2,960. Los costos de medicamentos anuales totales son los costos de medicamentos totales pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en farmacias al por menor de la red y farmacias de orden por correo. Costos Compartidos Estándares al por menor Nivel Suministro de Suministro de mes tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) $0 $0 Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) Copago de $5 Copago de $15 Nivel 3 (Marcas Preferidas) Copago de $25 Copago de $75 Nivel 4 (Marcas No Preferidas) Copago de $50 Copago de $150 Nivel 5 (Medicamentos Especializados) 33 % del costo No se ofrecen Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta) Copago de $10 Copago de $30 Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) $0 Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) Copago de $10 Nivel 3 (Marcas Preferidas) Copago de $50 Nivel 4 (Marcas No Preferidas) Copago de $100 Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta) Copago de $20 Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un espacio de cobertura. Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por los medicamentos. El espacio de cobertura comienza una vez que el costo de medicamentos anual total (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $2,960. Una vez que entra en el espacio de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubierto y el 65% del costo del plan Central Health Medicare Plan (HMO) 11

12 Espacio de Cobertura (Continuado) por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcanzan un total de $4,700, que es el final del espacio de cobertura. No todos entrarán al espacio de cobertura. En este plan, es posible que pague incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca del formulario. Su costo varía según el nivel. Debe consultar el formulario para conocer el nivel de su medicamento. Consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costará el medicamento. Costos Compartidos Estándares al Por Menor Nivel Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Todos $0 $0 Suministro de tres meses Todos Copago de $5 Copago de $15 Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo Nivel Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) Medicamentos cubiertos Todos $0 Suministro de tres meses Todos Copago de $10 Cobertura Catastrófica Una vez que sus costos de medicamentos anuales fuera de su bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de la farmacia al por menor y por orden por correo) alcanzan $4,700, usted paga la cantidad mayor entre: 5 % del costo, o un copago de $2,65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 12 Central Health Medicare Plan (HMO)

13 Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUANTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la Prima Mensual del Plan? Cuál es el deducible? Existe un límite en la cantidad que pagaré por los servicios cubiertos? Existe un límite de cuanto pagara el plan? $28.80 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los costos fuera de su bolsillo por atención médica y de hospitales. En este plan, usted no pagará nada por los servicios cubiertos de Medicare brindados por proveedores de la red. Consulte el manual Medicare y Usted para conocer los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos del Programa de Medicaid en California - consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento. Tenga presente que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. Central Health Medi-Medi Plan es un HMO-SNP Plan con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción a Central Health Medi-Medi Plan depende en la renovación del contrato. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) 13

14 BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITALES CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y Otras Terapias Alternativas 1,2 Ambulancia 1 Atención Quiropráctica 1,2 Servicios Dentales 1,2 Suministros y Servicios para la Diabetes 1 Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología, y Radiografías 1,2 Hasta 24 consultas por año: Todos los miembros de Central Health Plan reciben 24 consultas de acupuntura sin costo para el miembro. Es posible que se requiera una autorización previa. Consulte a su Médico de Atención Primaria o a su IPA/Grupo Medico. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando se desplazan uno o más de los huesos de la columna vertebral): Sin costo para usted Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): Sin costo para usted Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): Radiografías dentales (hasta 1 cada 6 meses): Tratamiento fluoruro (hasta 2 por año): Examen bucal: Los beneficios dentales están cubiertos a través de Delta Care USA, y son proporcionados y administrados por Delta Dental of California. Los miembros pueden llamar al Departamento de Servicio al Miembro de Delta Dental al , de Lunes a Viernes, de 5:00 AM a 6:00 PM (Tiempo Pacífico). Los usuarios de líneas TYY/TDD pueden llamar al Suministros para el monitoreo de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Zapatos o plantillas terapéuticos: Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas): Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el tratamiento del cáncer): 14 Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)

15 Consultas en el Consultorio del Médico 1,2 Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de Emergencia Cuidado de los Pies (servicios de podología) 1,2 Servicios Auditivos 1,2 Atención de Salud en el Hogar 1,2 Atención de la Salud Mental 1,2 Consulta al médico de atención primaria: Consulta al especialista: Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Sin cargo para usted Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y el equilibrio: Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Pruebas y evaluación para los artículos auditivos (hasta 1 por año): Sin costo para usted Artículos auditivos: Nuestro plan paga hasta $2,000 por año para los artículos auditivos. Consulta para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en un hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubre el plan. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de estadía en un hospital como paciente internado se limitará a 90 días. Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin costo para usted Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) 15

16 Rehabilitación de Pacientes Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 Ambulatorios 1,2 sesiones de 1 hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Sin costo para usted Consulta de terapia ocupacional: Consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Sin costo para usted Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 1,2 Cirugía para Pacientes Ambulatorios 1,2 Artículos Sin Receta Aparatos Ortopédicos (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transportacion 1,2 Atención de Urgencia Servicios para la Vista Consulta de terapia grupal: Consulta de terapia individual: Centro de cirugía ambulatoria: Hospital para pacientes ambulatorios: Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos sin receta cubiertos. Los miembros reciben una asignación mensual de beneficios para comprar artículos sin receta a través de nuestro programa de orden por correo. La asignación no se transfiere al mes siguiente. El beneficio mensual máximo es de $56. Aparatos ortopédicos: Suministros médicos relacionados: Se ofrecen a los miembros 40 viajes sencillos para servicios relacionados con la atención médica. Cada viaje puede ser de 25 millas como máximo. Llame al Departamento de Servicio al Miembro con 2 días hábiles de anticipación. Para cancelar, llame al menos 2 horas antes del viaje. Si no cancela los viajes oportunamente, estos se deducirán de su beneficio. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido un examen anual de detección de glaucoma): Examen de rutina de la vista (hasta 1 por año): Lentes de contacto (hasta 1 por año): Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 por año): Marcos de anteojos (hasta 1 por año): Lentes de anteojos (hasta 1 por año): Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Sin costo para usted Nuestro plan paga hasta $300 por año para anteojos. 16 Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)

17 Atención Preventiva 1,2 Hospicio Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: Exámenes de detección de aneurismas de aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Exámenes de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Análisis de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Servicios de terapia de nutrición médica Examen de detección de obesidad y asesoramiento Examen de detección de cáncer de próstata (análisis del antígeno prostático específico) Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna antineumocócica Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez) Consulta anual de "Bienestar" Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual: No hay costo por la atención de hospicio brindados por un centro de hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y atención de relevo. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) 17

18 ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención de Hospitales para Pacientes Internados 1,2 Atención de Salud Mental para Pacientes Internados Establecimiento de Cuidado Médico Continuo (SNF) 1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la Salud Mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. 18 Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)

19 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Cobertura Inicial Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos recetados de la Parte D. Usted paga lo siguiente: Puede obtener los medicamentos en farmacias al por menor de la red y farmacias de orden por correo. Costos Compartidos Estándares al Por Menor Nivel Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) Nivel 3 (Marcas Preferidas) Nivel 4 (Marcas No Preferidas) Nivel 5 (Medicamentos Especializados)- 3-Meses de Suministro No Se Ofrecen Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta) Suministro de un mes $0 $0 Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos): Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65 Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; o Copago de $3.60; o Copago de $6.60. Suministro de tres meses Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos): Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65 Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; o Copago de $3.60; o Copago de $6.60. Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP) 19

20 Cobertura Inicial (Continuado) Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos No $0 Preferidos) Nivel 3 (Marcas Preferidas) Para medicamentos genéricos (incluidos Nivel 4 (Marcas No Preferidas) los medicamentos de marca tratados Nivel 6 (Medicamentos de como genéricos): Atención Selecta) Copago de $0; o Copago de $1.20; o Copago de $2.65 Para todos los demás medicamentos: Copago de $0; o Copago de $3.60; o Copago de $6.60. Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red. Cobertura Catastrófica Una vez que sus costos fuera de su bolsillo anual por medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de la farmacia al por menor y la orden por correo) lleguen a $4,700, usted no paga nada por todos los medicamentos. 20 Central Health Medi-Medi Plan (HMO SNP)

21 Central Health Premier Plan (HMO) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUANTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la Prima del Plan? Cuánto es el deducible? Existe un límite en la cantidad que pagaré por los servicios cubiertos? Existe un límite de cuanto pagara el plan? $28.80 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y de hospitales, y para los medicamentos recetados de la Parte D. $147 por año para servicios de la red. Este monto puede modificarse para $320 por año para medicamentos recetados de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los costos fuera de su bolsillo por atención médica y de hospitales. Sus límites anuales en este plan: $6,700 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos fuera de su bolsillo, continúa obteniendo los servicios médicos y de hospitales cubiertos, y el plan pagará el costo total durante el resto del año. Tenga presente que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. Central Health Premier Plan es un HMO plan con un contrato de Medicare. La inscripción a Central Health Premier Plan depende en la renovación del contrato. Central Health Premier Plan (HMO) 21

22 BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITALES CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura y Otras Terapias Alternativas 1,2 Ambulancia 1 Atención Quiropráctica 1,2 Servicios Dentales 1,2 Suministros y Servicios para la Diabetes 1 Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología, y Radiografías 1,2 Hasta 24 consultas por año: Todos los miembros de Central Health Plan reciben 24 consultas de acupuntura sin costo para el miembro. Es posible que se requiera una autorización previa. Consulte a su Médico de Atención Primaria o a su IPA/Grupo Medico. 20 % del costo Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando se desplazan uno o más de los huesos de la columna vertebral): Sin costo para usted Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): Sin costo para usted Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): Radiografías dentales (hasta 1 cada 6 meses): Tratamiento fluoruro (hasta 2 por año): Examen bucal: Los beneficios dentales están cubiertos a través de Delta Care USA, y son proporcionados y administrados por Delta Dental of California. Los miembros pueden llamar al Departamento de Servicio al Miembro de Delta Dental al , de Lunes a Viernes, de 5:00 AM a 6:00 PM (Tiempo Pacífico). Los usuarios de líneas TYY/TDD pueden llamar al Suministro para el monitoreo de la diabetes: 20% del costo Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: 20% del costo Zapatos o plantillas terapéutico: 20% del costo Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas): 20% del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 20% del costo Servicios de laboratorio: 20% del costo Radiografías para pacientes ambulatorios: 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el tratamiento del cáncer): 20% del costo 22 Central Health Premier Plan (HMO)

23 Consultas en el Consultorio del Médico 1,2 Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de Emergencia Cuidado de los Pies (servicios de podología) 1,2 Consulta al médico de atención primaria: 20% del costo Consulta al especialista: 20% del costo 20% del costo 20% del costo Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención de hospitales para pacientes internados" de este cuadernillo para obtener información sobre otros costos. Si está viajando fuera de los Estados Unidos y sus territorios y requiere atención médicamente necesaria de urgencia o de emergencia, el plan reembolsará sus costos fuera de su bolsillo hasta $50, 000 por año, después de que usted presente la documentación correspondiente y la prueba de pago. Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes o cumple ciertas condiciones: sin cargo para usted Servicios Auditivos 1,2 Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y el equilibrio: 20% del costo Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Pruebas y evaluación para los artículos auditivos (hasta 1 por año): Sin costo para usted Artículos auditivos: Nuestro plan paga hasta $2,000 por año para los artículos auditivos. Atención de Salud en el Hogar 1,2 Atención de la Salud Mental 1,2 Consulta para pacientes internados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para la atención de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en un hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados proporcionados en un hospital general. Los copagos por beneficios de hospitales y SNF se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que lo admiten como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si acude a un hospital o un SNF después del final de un período de beneficios, un nuevo período de beneficios comienza. Usted debe pagar el deducible del hospital de paciente internado por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Central Health Premier Plan (HMO) 23

24 Atención de la Salud Mental 1,2 (Continuado) Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubre el plan. Si su estadía en el hospital supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de estadía en un hospital como paciente internado se limitará a 90 días. En 2014, los montos de cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 Copago de $304 por día para los días 61 a 90 Copago de $608 por día para 60 días de reserva de por vida Estos montos pueden modificarse para Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin costo para usted Rehabilitación de Pacientes Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 Ambulatorios 1,2 sesiones de 1 hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): 20% del costo Consulta de terapia ocupacional: 20% del costo Consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Sin costo para usted Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 1,2 Cirugía para Pacientes Ambulatorios 1,2 Artículos Sin Receta Aparatos Ortopédicos (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis Renal 1,2 Transportacion 1,2 Consulta de terapia grupal: 40% del costo Consulta de terapia individual: 40% del costo Centro de cirugía ambulatoria: 20% del costo Hospital para pacientes ambulatorios: 20% del costo Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos sin receta cubiertos. Los miembros reciben una asignación mensual de beneficios para comprar artículos sin receta a través de nuestro programa de orden por correo. La asignación mensual no se transfiere al mes siguiente. El beneficio mensual máximo es de $56. Aparatos ortopédicos: 20% del costo Suministros médicos relacionados: 20% del costo 20% del costo Se ofrecen a los miembros 40 viajes sencillos para servicios relacionados con la atención médica. Cada viaje puede ser de 25 millas como máximo. Llame al Departamento de Servicio al Miembro con 2 días hábiles de 24 Central Health Premier Plan (HMO)

25 Transportacion 1,2 (Continuado) anticipación. Para cancelar, llame al menos 2 horas antes del viaje. Si no cancela los viajes oportunamente, estos se deducirán de su beneficio. Atención de Urgencia Servicios para la Vista Atención Preventiva 1,2 20% del costo Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido un examen anual de detección de glaucoma): 20% del costo Examen de rutina de la vista (hasta 1 por año): Lentes de contacto (hasta 1 por año): Anteojos (marcos y lentes) (hasta 1 por año): Marcos de anteojos (hasta 1 por año): Lentes de anteojos (hasta 1 por año): Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: 20% del costo Nuestro plan paga hasta $300 por año para anteojos. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: Exámenes de detección de aneurismas de aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Colonoscopia Exámenes de detección de cáncer colorrectal Exámenes de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Análisis de sangre oculta en heces Sigmoidoscopia flexible Examen de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Servicios de terapia de nutrición médica Examen de detección de obesidad y asesoramiento Examen de detección de cáncer de próstata (análisis del antígeno prostático específico) Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, la vacuna contra la hepatitis Central Health Premier Plan (HMO) 25

26 Atención Preventiva 1,2 (Continuado) Hospicio B y la vacuna antineumocócica Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez) Consulta anual de "Bienestar" Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. No hay costo por la atención de hospicio brindados por un centro de hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y atención de relevo. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención de Hospital para Pacientes Internados 1,2 Atención de Hospital para Pacientes Internados 1,2 (Continuado) Atención de Salud Mental para Pacientes Internados Establecimiento de Cuidado Médico Continuo, SNF) 1,2 Los copagos por beneficios de hospitales y SNF se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que lo admiten como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención para pacientes internados (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si acude a un hospital o un SNF después del final de un período de beneficios, un nuevo período de beneficios comienza. Usted debe pagar el deducible del hospital de paciente internado por cada período de beneficios. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. En 2014, los montos de cada período de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para los días 1 a 60 Copago de $304 por día para los días 61 a 90 Copago de $608 por día para 60 días de reserva de por vida Estos costos pueden cambiar para el año Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la Salud Mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En 2014, las cantidades de cada período de beneficios fueron los siguientes: Usted no paga nada desde el día 1 hasta el día 20 Copago de $152 por día desde el día 21 hasta el día 100 Estas cantidades pueden cambiar para el año Central Health Premier Plan (HMO)

27 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Cobertura Inicial Espacio de Cobertura Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del costo Una vez que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus costos de medicamentos anuales totales llegan a $2,960. Los costos de medicamentos anuales totales son los costos de medicamentos totales pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en farmacias al por menor de la red y farmacias de orden por correo. Costos Compartidos Estándares al Por Menor Nivel Suministro de Suministro de un mes tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) $0 $0 Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) $0 $0 Nivel 3 (Marcas Preferidas) 25 % del costo 25 % del costo Nivel 4 (Marcas No Preferidas) 25 % del costo 25 % del costo Nivel 5 (Medicamentos 25 % del costo No se ofrecen Especializados) Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta) 15 % del costo 15 % del costo Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) $0 Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) $0 Nivel 3 (Marcas Preferidas) 25 % del costo Nivel 4 (Marcas No Preferidas) 25 % del costo Nivel 6 (Medicamentos de 15 % del costo Atención Selecta) Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un espacio de cobertura. Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por los medicamentos. El espacio de cobertura comienza una vez que el costo de medicamentos anual total (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance los $2,960. Una vez que entra en el espacio de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubierto y el 65% del costo del plan Central Health Premier Plan (HMO) 27

28 Espacio de Cobertura (Continuado) por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcanzan un total de $4,700, que es el final del espacio de cobertura. No todos entrarán al espacio de cobertura. En este plan, es posible que pague incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca del formulario. Su costo varía según el nivel. Debe consultar el formulario para conocer el nivel de su medicamento. Consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costará el medicamento. Costos Compartidos Estándares al Por Menor Nivel Medica mentos cubierto s Suministro de un mes Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Todos $0 $0 Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo Medicamentos Suministro de Nivel cubiertos tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Todos $0 Suministro de tres meses Cobertura Catastrófica Una vez que sus costos anuales fuera de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de la farmacia al por menor y por orden por correo) llegan a $4,700, usted paga la cantidad mayor entre: 5% del costo, o un copago de $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos. 28 Central Health Premier Plan (HMO)

29 Central Health Focus Plan (HMO SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUANTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la Prima del Plan? Cuánto es el deducible? Existe un límite en la cantidad que pagaré por los servicios cubiertos? Existe un límite de cuanto pagara el plan? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los costos fuera de su bolsillo por atención médica y de hospitales. En este plan, usted no pagará nada por los servicios cubiertos de Medicare brindados por proveedores de la red. Sus límites anuales en este plan: $3,400 por los servicios que recibe de proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos fuera de su bolsillo, continúa obteniendo los servicios médicos y de hospitales cubiertos, y el plan pagará el costo total durante el resto del año. Tenga presente que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. Central Health Focus Plan es un HMO-SNP con un contrato de Medicare. La inscripción a Central Health Focus Plan depende en la renovación del contrato. Central Health Focus Plan (HMO SNP) 29