GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

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1 MINISTERIO DE SALUD SANTA ROSA HOSPITAL DEPARTAMENTO DE ODONTOESTOMATOLOGÍA SERVICIO DE ODONTOPEDIATRIA Y CORRECCION DENTAL GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA: TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES ( Pulpitis, Necrosis Pulpar y Absceso Periapical) EN NIÑOS.

2 ANEXO 01 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN : TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE LA PULPA (Niños) Paciente llega al Servicio Personal técnico le recibe, pregunta motivo de consulta y verifica el pago respectivo así como la llegada de HC. Paciente pasa a un consultorio. Paciente Nuevo o citado? Citado Procedimiento : TRATAMIENTO PULPAR / EXODONCIA Registro En H. C. Nuevo Examen y Diagnóstico : ENFERMEDAD DE LA PULPA: PULPITIS, NECROSIS PULPAR O GRANULOMA PERIAPICAL Requiere procedimientos? No requiere procedimiento Orientación / Prescripción. Si requiere procedimiento Se atenderá en la fecha? No Se entrega orden de pago, receta y se inscribe en cuaderno de citas. Si Pago en Caja, recojo medicinas en Farmacia Se entrega orden de pago, receta. FIN DE PROCEDIMIENTO Requiere otro procedimiento? Si Se entrega orden de pago, receta y se inscribe en cuaderno de citas. Registro HIS No Alta Paciente

3 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES (Pulpitis, Necrosis Pulpar y Absceso Periapical) EN NIÑOS 01.- PULPITIS. I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10: PULPITIS K04.0 II. DEFINICION Es la inflamación del tejido pulpar de la pieza dentaria de característica irreversible. ETIOLOGÍA Y FRECUENCIA Lesiones cariosas con compromiso pulpar directo o indirecto son las principales causas de aparición de esta patología, pudiendo deberse también a traumas de la pieza dentaria ó fracturas coronales que comprometen la pulpa dentaria. Según reportes del MINSA esta patología se presenta entre el 12% y 13% del total de atenciones de consulta ambulatoria. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Agentes mecánicos. Agentes térmicos. Agentes químicos. IV. CUADRO CLÍNICO: Pieza dentaria que presenta dolor a la percusión, dolor espontáneo y / o compromiso pulpar sea evidenciado clínica o radiográfiamente. 3

4 V. DIAGNÓSTICO: CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: Puede existir caries dental con compromiso pulpar, dolor a los cambios térmicos que persisten después de aplicar el estímulo, en Casos crónicos presencia de úlceras o pólipos pulpares y en casos agudos o reagudizados con dolor espontáneo. CRITERIOS DE SEVERIDAD: Dolor exacerbado al frío. SIGNOS DE ALARMA: Dolor a la masticación Dolor a los cambios de temperatura Dolor al inclinar la cabeza DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pulpitis reversible Necrosis Pulpar Periodontitis apical aguda Neuralgia del trigémino VI. EXAMENES AUXILIARES. Radiográficamente se puede observar que la cámara pulpar presenta comunicación con la lesión cariosa (imagen radiolucida). VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. PLAN DE TRABAJO Terapéutica Medicación Analgésica Procedimientos: Pulpotomía Apertura cameral / Pulpectomía 4

5 Exámenes Auxiliares: Radiografías periapicales, Test de vitalidad pulpar (pruebas térmicas y eléctricas). Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad con Odontólogo especialista en endodoncia. b. LUGAR Y FORMA DE ATENCION Primer Nivel de Atención I 1, I 2, I 3, I 4 Domiciliaria (terapia coadyuvante) Ambulatoria, Emergencia (exodoncia) Segundo Nivel de Atención II 1, II 2 Ambulatoria, Emergencia Tercer Nivel de Atención III 1, III 2 - Ambulatoria, Emergencia c. TRATAMIENTO Tratamiento pulpar. Exodoncia (solo aplicable en condiciones en las cuales no se puede realizar la referencia al nivel de atención correspondiente). d. CRITERIOS DE ALTA Eliminación de foco séptico Restauración final de la pieza dentaria VIII. COMPLICACIONES Necrosis pulpar Infecciones derivadas de la pulpa Iatrogenia en la preparación biomecánica: formación de escalones, perforaciones, fractura de instrumento. Iatrogenia en el lavado del conducto mediante la inyección de solución irrigante a los tejidos periapicales. Enfisema de los tejidos del periápice Dolor post-operatorio producido por liberación de oxígeno proveniente del agua oxigenada dejada en el conducto, al combinarse con restos orgánicos. 5

6 IX. REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Referencia: a niveles antes señalados. Contrarreferencia a Establecimiento de Salud de origen. X.- FLUJOGRAMA (ANEXO 01) XI. REFERNECIAS BIBLIOGRAFICAS: 1.- Atlas de Odontologia Pediatrica - Van Waes 2.- Manual de Odontologia Pediatrica - Cameron Odontología Pediatrica Y Del Adolescente - Mc Donals RM / MINSA.. XII.- ANEXOS: 1.- FLUJOGRAMA 2.- PULPOTOMIA 3.- PULPECTOMIA 4.- EXODONCIA SIMPLE 6

7 02.- NECROSIS PULPAR I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10: NECROSIS DE LA PULPA K04.1 II. DEFINICION Es la muerte del tejido pulpar como secuela de la inflamación aguda, crónica o de una lesión traumática. III. ETIOLOGIA Y FRECUENCIA A consecuencia de lesiones cariosas con compromiso pulpar directo o indirecto, pudiendo deberse también a traumas de la pieza dentaria ó fracturas coronales que comprometen la pulpa dentaria. IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Traumatismos (causan alteración pulpar) Agentes mecánicos, térmicos y químicos V. CUADRO CLÍNICO a. DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: Presencia de caries con aparente compromiso pulpar, evidencia de traumatismo oclusal u antecedentes de traumatismo dental. En casos crónicos cambio de color en la corona y en casos reagudizados dolor espontáneo. Radiográficamente se puede observar que la cámara pulpar presenta comunicación con la lesión cariosa (imagen radiolucida). En los casos de necrosis antiguas se puede observar cámaras y conductos radiculares de mayor tamaño en comparación con piezas equivalentes. 7

8 CRITERIOS DE SEVERIDAD: Dolor espontáneo b. SIGNOS DE ALARMA Dolor a la masticación Dolor a los cambios de temperatura Dolor al inclinar la cabeza c. COMPLICACIONES Infección sobre agregada Procesos infecciosos derivados de la pulpa d. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Pulpitis irreversible VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. PLAN DE TRABAJO Terapéutica Medicación Analgésica Procedimientos: Apertura cameral Pulpectomia Exámenes Auxiliares: Radiografías periapicales, Test de vitalidad (pruebas térmicas y eléctricas). Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad con Odontólogo especialista en endodoncia. 8

9 b. LUGAR Y FORMA DE ATENCION Primer Nivel de Atención I 1, I 2, I 3, I 4 Domiciliaria (terapia coadyuvante) Ambulatoria, Emergencia (exodoncia). Segundo Nivel de Atención II 1, II 2 Ambulatoria, Emergencia Tercer Nivel de Atención III 1, III 2 - Ambulatoria, Emergencia. c. TRATAMIENTO Tratamiento pulpar Exodoncia (solo aplicable en condiciones en las cuales no se puede realizar la referencia al nivel de atención correspondiente). d. CRITERIOS DE ALTA Eliminación de foco séptico Ausencia de dolor Restauración final de la pieza dentaria VII. REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Referencia: a Segundo o Tercer nivel de Atención. Contrarreferencia a Establecimiento de Salud de origen. 9

10 03.- ABSCESO PERIAPICAL CON / SIN FISTULA I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10: ABSCESO PERIAPICAL CON / SIN FISTULA K04.7 II. DEFINICION Es la respuesta inflamatoria avanzada exudativa e intensamente sintomática de los tejidos conjuntivos periapicales. III. ETIOLOGIA Y FRECUENCIA Causada por invasión bacteriana del conducto radicular a los tejidos periapicales a través del foramen apical, así como traumatismos dentro de los tejidos periapicales causados por los instrumentos de endodoncia. IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Restauraciones sobre obturadas Sobre instrumentación radicular Extrusión de material de obturación dentro de los tejidos periapicales V. CUADRO CLINICO a. DIAGNÓSTICO: CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO: Caries con compromiso pulpar, antecedentes de traumatismo dental, dolor intenso y percepción de extrusión de la pieza dentaria. Dolor a la percusión vertical y a la palpación en la zona apical. Radiográficamente se puede observar que la cámara pulpar presenta comunicación con la lesión cariosa (imagen radiolucida). A nivel periapical se puede observar ensanchamiento del espacio para el ligamento periodontal, borramiento de la cortical ósea apical. En los casos crónicos se observa zona radiopaca a nivel apical (osteítis condensante). 10

11 CRITERIOS DE SEVERIDAD: Aumento de volumen y enrojecimiento del área comprometida, presencia de ganglios infartados, fiebre. b. SIGNOS DE ALARMA: Dolor a la masticación Dolor espontáneo c. COMPLICACIONES Diseminación del proceso a estructuras óseas y espacios anatómicos adyacentes. d. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Granuloma periapical Quiste periapical Quiste periapical infectado VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. PLAN DE TRABAJO Terapéutica Prescripción Analgésica Prescripción Antibiótica como mínimo por 7 días Procedimientos: Apertura cameral Pulpectomia Exámenes Auxiliares: Radiografías periapicales Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad con Odontólogo especialista en endodoncia. 11

12 b. LUGAR Y FORMA DE ATENCION Primer Nivel de Atención I 1, I 2, I 3, I 4 Domiciliaria (terapia coadyuvante) Ambulatoria, Emergencia (exodoncia). Segundo Nivel de Atención II 1, II 2 Ambulatoria, Emergencia Tercer Nivel de Atención III 1, III 2 - Ambulatoria, Emergencia c. TRATAMIENTO Tratamiento pulpar Exodoncia (solo aplicable en condiciones en las cuales no se puede realizar la referencia al nivel de atención correspondiente). Drenaje intra o extra-oral. d. CRITERIOS DE ALTA Eliminación de foco séptico Restauración final de la pieza dentaria VII. REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Referencia: a Segundo o Tercer nivel de Atención. Contrarreferencia a Establecimiento de Salud de origen. 12

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14 ANEXO 02.- PULPOTOMIA I. NOMBRE DEL TRATAMIENTO Y CODIGO CIE 10: PULPOTOMIA U51.81 II. DEFINICION Procedimiento que consiste en la extirpación de la pulpa vital inflamada de la cámara coronal y la posterior aplicación de medicamentos sobre los muñones pulpares radiculares para fijar (momificar) o estimular la reparación de lo que quede de la pulpa radicular vital. III. OBJETIVOS Dar tratamiento oportuno en las alteraciones de la pulpa y zonas periapicales. Evitar la mutilación del sistema dentario. Mejorar la calidad de vida del paciente. IV. NIVEL DE ATENCIÓN: Primer Nivel de Atención I 3, I 4 Ambulatoria Segundo Nivel de Atención II 1, II 2 Ambulatoria y Hospitalización Tercer Nivel de Atención III 1, III 2 Ambulatorio y Hospitalización Recurso Humano Personal Responsable: Cirujano Dentista Cirujano Dentista con especialidad Personal Auxiliar: Asistente dental Criterios de Hospitalización Sólo en casos de pacientes de alto riesgo y pacientes especiales. V. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Piezas dentarias con compromiso pulpar reversible. 14

15 VI. PROCEDIMIENTOS: Radiografía de inicio. Control de la ansiedad del niño. Anestesia infiltrativa o troncular según el caso Aislamiento absoluto del campo operatorio Eliminación de caries y apertura de acceso endodóntico. Excavación de la pulpa coronal con fresa redonda de carburo de baja velocidad o cureta dentina con buen filo. Compresión de orificios pulpares con bolitas de algodón seco varios minutos ( 5 aprox.) a fin de controlar hemorragia Llenado de la cámara pulpar óxido de zinc eugenol. En una siguiente cita restauración. VII. CRITERIOS DE ALTA Se considerara de alta cuando la pieza dentaria se encuentra con la obturación del conducto verificado radiográficamente, no existiendo signos y síntomas. Además la pieza deberá presentar una restauración definitiva coronal. Debe efectuarse control en razón que estos procedimientos fracasan en un porcentaje que varía del 5 al 30 %, debiéndose retratar o efectuar Pulpectomía o, incluso, extracción. VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Referencia: a los niveles I 3, I 4, II 1, II 2 y / o Tercer Nivel. Contrarreferencia: a Establecimiento de Salud de origen. IX. DESCANSO MÉDICO No requiere descanso medico 15

16 ANEXO 03.- PULPECTOMIA I. NOMBRE DEL TRATAMIENTO Y CODIGO CIE 10: ENDODONCIA UNIRADICULAR Y MULTIRADICULAR U53.41, U53.42 con o sin U53.2 APEXIFICACION II. DEFINICION Procedimiento que se realiza en la cámara y conductos radiculares de una pieza dentaria para devolver la salud y permanencia de la pieza, para su posterior rehabilitación. III. OBJETIVOS Dar tratamiento oportuno en las alteraciones de la pulpa y zonas periapicales. Evitar la mutilación del sistema dentario. Mejorar la calidad de vida del paciente. IV. NIVEL DE ATENCIÓN: Primer Nivel de Atención I 3, I 4 Ambulatoria Segundo Nivel de Atención II 1, II 2 Ambulatoria y Hospitalización Tercer Nivel de Atención III 1, III 2 Ambulatorio y Hospitalización Recurso Humano Personal Responsable: Cirujano Dentista Cirujano Dentista con especialidad Personal Auxiliar: Asistente dental Criterios de Hospitalización Sólo en casos de pacientes de alto riesgo y pacientes especiales V. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Piezas dentarias con compromiso pulpar irreversible. Piezas dentarias con necrosis pulpar 16

17 VI. PROCEDIMIENTOS: Pulpectomía en piezas deciduas: Radiografía de inicio. Control de la ansiedad del niño Anestesia infiltrativa o troncular si el caso lo requiere. Aislamiento absoluto del campo operatorio Apertura Cameral. Exéresis del tejido pulpar residual. Lavados con solución salina. Instrumentación de solo el 75 % de la longitud estimada de los conductos. Lavados, secado con conos de papel. Llenado de conductos con oxido de Zinc Eugenol o Hidróxido de Calcio. Llenado de cámara pulpar con Óxido de Zinc reforzado. Restauración. Si fracasa el tratamiento se debe extraer el diente. Pulpectomía en piezas permanentes sin apexificar: Radiografía de inicio. Control de la ansiedad del niño Anestesia infiltrativa o troncular si el caso lo requiere. Aislamiento absoluto del campo operatorio Apertura Cameral. Exéresis del tejido pulpar residual Lavados con solución salina estéril Conductometría (Rx.). Instrumentación con Escariadores y limas hasta 2 mm antes del tejido pulpar vital en la región apical. Lavados con solución salina estéril. Secados con puntas de papel. Rellando de conductos con Hidróxido de calcio con técnica de inyección. Obturación temporal a 24 meses. Lograda la apexificación confirmada con radiografía, se procederá a la obturación de conductos con gutapercha y restauración final. 17

18 VII. CRITERIOS DE ALTA Se considerara de alta cuando la pieza dentaria se encuentra con la obturación del conducto verificado radiográficamente, no existiendo signos y síntomas. Además la pieza deberá presentar una restauración coronal para 24 meses. VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Referencia: a los niveles I 3, I 4, II 1, II 2 y / o a Tercer Nivel. Contrarreferencia: a Establecimiento de Salud de origen. IX. DESCANSO MÉDICO No requiere descanso medico. 18

19 ANEXO 04.-: EXODONCIA SIMPLE I. NOMBRE DEL TRATAMIENTO Y CODIGO CIE 10: EXODONCIA SIMPLE U51.52 II. DEFINICION Procedimiento que consiste en la excéresis de piezas dentarias y que se realiza cuando existe pérdida de capacidades funcionales, de rehabilitación o que constituyen focos sépticos que comprometen los tejidos de soporte periodontal y pulpar de forma irreversible; con fines de tratamiento protésico u ortodóncico III. OBJETIVOS Eliminar la piezas dentarias para conservar la salud del paciente Prevenir procesos inflamatorios e infecciosos post exodoncia IV. NIVEL DE ATENCIÓN: Primer Nivel de Atención I 1, I 2, I 3, I 4 Ambulatoria Segundo Nivel de Atención II 1, II 2 Ambulatoria y Hospitalización Tercer Nivel de Atención III 1, III 2 Ambulatorio y Hospitalización Recurso Humano Personal Responsable: Cirujano Dentista Personal Auxiliar: Asistente dental Criterios de Hospitalización Sólo en casos de pacientes de alto riesgo y pacientes especiales V. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Piezas dentarias con lesiones pulpares y periodontales que constituyen un foco de infección, sin la posibilidad de recuperación o con imposibilidad de referencia. Piezas dentarias con incapacidad funcional (masticatoria, estética, fonética, propioceptiva) y de rehabilitación. Pieza dentaria permanente con movilidad grado 3. 19

20 Pieza dentaria deciduas Pieza dentaria con 60% de corona clínica Piezas sin tratamiento de endodoncia Remanente radicular con mas de dos años de antiguedad VI. PROCEDIMIENTOS: a) Pre-quirúrgicos Firma de consentimiento informado Radiografía periapical si el caso lo amerita Preparación pre operatorio si fuera necesario (medicamentoso). Control de la ansiedad en el niño b) Quirúrgico Asepsia y antisepsia. Anestesia infiltrativa o troncular según el caso Técnica de extracción - Sindemostomia - Luxación - Aprehensión - Avulsión Tratamiento del alveolo y afrontación de tejidos Colocación de un apósito de gasa c) Farmacológico Indicaciones del cuidado post operatorio Prescripción analgésica Prescripción Antibiótica si fuera necesario, como mínimo por 7 días. VII. VIII. IX. CRITERIOS DE ALTA Se considerara de alta cuando no existe evidencia de sangrado alveolar y el paciente manifiesta encontrarse bien. El control solo se realizara si el paciente presenta complicaciones no descritas por el cirujano dentista. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Referencia: a Segundo y Tercer Nivel de Atención, solo en los casos que requiera hospitalización. Contrarreferencia: a Establecimiento de Salud de origen. DESCANSO MÉDICO Certificado de Incapacidad Temporal que se otorgará de acuerdo al criterio del Cirujano Dentista y a la severidad del caso, el cual puede ser de 01 a 03 días. 20