INDICE. 1. Introducción.. 4 II.- MARCO TEORICO Característica Anatomo-funcionales de hombro articulación escápulo-humeral...

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1 I CAPITULO INDICE 1. Introducción.. 4 II.- MARCO TEORICO Característica Anatomo-funcionales de hombro articulación escápulo-humeral articulación subdeltoidea articulación escapulotorácica articulación acromio clavicular articulación esternocostoclavicular: Definición Clasificación de las lesiones del hombro luxación y subluxación lesión de la articulación acromioclavicular artrosis de la articulación acromioclavicular tendinitis, bursitis y síndrome de pinzamiento

2 rotura del manguito de los rotadores hombro congelado o capsulitis adhesiva fracturas artritis del hombro neuropatía circunfleja Musculatura de la articulación glenohumeral Miembro superior en la marcha Evaluación del hombro Síndrome de compresión, rozamiento o pinzamiento del manguito rotador Incidencia de defectos del manguito de rotadores Función del hombro y estado general en cuadros Biomecánica del hombro manguito de los rotadores y músculos..61 III Justificación del problema IV Diseño de la investigación.80 2

3 4.1.- Pregunta de investigación Objetivo general Objetivos específicos Diseño metodológico Metodología Población Lugar Instrumentos y materiales Criterio de exclusiones Criterios de inclusión Tiempo de duración V Protocolo...84 VI Resultado VII Discusión. 133 VIII.- Conclusiones IX Referencias

4 PROPUESTA DE EVALUACIÓN KINESICA EN LESIONES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES, EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL 1. Introducción.- Es difícil señalar con exactitud la fecha en que se establecieron algunos conceptos. No es posible afirmar con absoluta certeza quien utilizo por primera vez el termino manguito músculo tendinoso o de rotadores. A menudo se atribuye a SMITh la descripción original de las roturas de tal estructura, hacia 1834, años en que expuso la aparición de roturas tendinosas de lesiones de hombro, en THE London Medicalk Gazette (36). En 1924 Meyer publico su teoría del desgaste en las roturas del manguito. Codman en su clásica monografía de 1934, reunió 25 años de observaciones sobre el manguito músculo tendinoso y sus componentes y expuso las roturas del tendón del supraespinoso (36). Mclaughlim, 10 años después de la publicación del texto de Codman y el los 20 años siguientes señalo, el origen de los desgarros del manguito y su tratamiento. Obertholtzer, en 1933 realizo por primera vez artrografía, utilizo aire co,mo medio de contraste, Lindblom y Palmer emplearon medio de contraste radio paco y describieron desgarros de espesores parcial o total y masivos del manguito. 4

5 Codman, recomendó la reparación operatoria temprana cuando los desgarros eran completos. En 1909 realizó la primera reparación de dicha estructura. Las opiniones actuales sobre la patogenia, diagnostico y tratamiento del manguito son similares a lo que proponían hace mas de 50 años. Cada vez más se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en todos los pacientes. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente real de seguridad de la consulta médica. Con tanta frecuencia como este contacto primario, o quizás con mayor frecuencia, el medico de familia confía en el fisioterapeuta para valorar y tratar mas que para seguir un diagnostico previo es establecer una rutina de tratamiento. La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnostico diferenciales continuas siendo discutida. Aparte de la legitima preocupación por el paciente, también esta la preocupación por proteger los dominios, profesionales. Desde el punto de vista del paciente, no debe haber mucha oposición y que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencia. Si el medico solicita una consulta y el fisioterapeuta no esta de acuerdo con el diagnostico apartado y devuelve al paciente a su medico, Qué daño se ha hecho? Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencia o por lo menos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? No hay nada de que es responsabilidad del medico proporcionar un diagnostico medico lo mas exacto posible y comunicar dicho diagnostico al paciente y al fisioterapeuta. Sin embargo, la responsabilidad del medico de hacer un diagnostico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta esta realmente indicada. 5

6 Por ejemplo, epicondilitis externa a menos que se conozca la localización exacta, no se puede realizar un tratamiento eficaz Es supracondilea, epicodilea, afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? Es primaria o secundaria?. Si es secundaria es necesario tratar el cuello, o se trata de un problema biomecánico en el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática. Solo una valoración detallada del paciente un análisis profundo de la información obtenida de la valoración y la posterior elaboración e un diagnostico diferencial proporcionaron esta información fundamental para la eficacia del tratamiento. Para ello, el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetivas y subjetivas para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un tratamiento racional.- Este plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese momentos de la información sobre la función del cuerpo, las procesos patológicos que esta experimentando el paciente, y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta. Los especialista clínicos no deben decidir simplemente que un paciente con síntomas y una prueba diagnostica positiva tiene razón para recibir un tratamiento concepto, y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. En conclusión, las principales razones para que el fisioterapeuta realice un diagnostico diferencial son: - Identificar consultas que no están indicadas - Identificar enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada. - Realizar un diagnostico de presunción como medica de consulta cuando así lo solita otro fisioterapeuta o un medico. 6

7 II.- MARCO TEORICO CARACTERÍSTICA ANATOMO-FUNCIONALES DE HOMBRO Articulación escápulo-humeral: Articulación auténtica desde el punto de vista anatómico (contacto de dos superficies de deslizamiento formado por cartílago. Es la articulación más importante de este grupo (1) Articulación subdeltoidea o segunda articulación del hombro : De acuerdo con un criterio anatómico no se trata de una articulación verdadera: lo es, sin embargo, desde le punto de vista fisiológico, ya que posee las superficies deslizantes entre si. La articulación subdeltoidea esta unida a la que la articulación espapulohumeral desde el punto de vista mecánico: todo movimiento a nivel de la escapulohumeral origina otro movimiento de la subdeltoidea (1) Articulación escapulotorácica. Tampoco es esta una articulación anatómica autentica, sino que lo es de tipo fisiológico; se trata de la articulación más importate de este grupo, aunque no puede actuar desligada de las otras dos, con las que forma un todo desde el punto de vista mecánico (1) Articulación acromio clavicular Articulación verdadera, situada en el extremo externo de la clavícula. 7

8 Articulación esternocostoclavicular. Articulación verdadera, situada en el extremo interno de la clavícula. En conjunto, el complejo articular del hombro, se puede esquematizar como sigue (1): Primer grupo: Una articulación verdadera y principal: la escapulohumeral Una articulación falsa y asociada: la subdeltoidea. Segundo grupo: Una articulación falsa y principal: la escapulotorácica Una articulación verdadera y asociada: la acromioclavicular y la esternocostoclavicular (7). HOMBRO DOLOROSO Definición.- En el hombro doloroso, es el dolor de mediana intensidad aparece al realizar ciertos movimientos bien precisos de los brazos y con mayor intensidad en la noche, cuando el paciente se acuesta sobre el hombro, dañado. La perdida de movilidad es reducida y se debe sobre todo a cierta prudencia por parte del paciente. La afección responsable de una tendinitis, bursitis o tenosinovitis de uno o varios tendones. Tendinitis de los músculos del manguito, o tenosinovitis de la porción larga del bíceps. 8

9 El hombro doloroso, puede evolucionar si falta tratamiento o este es mal conducido, hacia otra forma ya sea el hombro doloroso agudo o a un hombro congelado Fases del hombro doloroso 1. Fase aguda, en la que predomina el elemento doloroso, esta fase, sin embargo no siempre esta presente. 2. Fase subaguda, en la que solo causa dolor al poner en tensión los tendones dañados. 3. Fase Terminal, en la que solamente una función anormal produce dolor, esto no se puede considerar aún la afección como totalmente concluida Causas Y Síntomas Las actividades deportivas que se asocian con frecuencia a esta condición son los deportes de raqueta, natación, deporte de lanzamiento y el levantamiento de pesas. Cuando el atleta aumenta su nivel de actividad demasiado rápido o entrena durante largos periodos de tiempo los grupos músculos tendinosos pueden inflamarse (33). El resultado es: dolor, sensibilidad local e incapacidad para realizar movimiento con el hombro afectado. Otras actividades como pintar, conducir una carpintería también pueden causar y/o agravar los síntomas. El peinarse, ponerse una chaqueta, meterse la camisa o dormir sobre el hombro o con el brazo sobre la cabeza. Esta patología puede provocar un dolor agudo, o puede ser crónica con un dolor sordo que dura varios meses. 9

10 Existen varias etapas en el diagnostico de la tendinitis del manguito rotador (32) Tejidos Blandos Se dividen en cuatro zonas: Zona I Manguitos rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), la degeneración y desgarro de su tendón produce restricción de movimientos en la abducción de hombro. Estos músculos se palpan con unidad en el troquiter, cualquier hipersensibilidad despertada puede causar defectos de desgarro, arrancamiento siendo con mayor frecuencia el músculo supraespinoso. Zona II Bolsa subacrominal y subdeltoidea, la bursitis es patología frecuente, produce dolor y restricción de movimientos. El engrosamiento de la bolsa puede acompañarse de crepitación al movimiento. Zona III Axilar pasan vasos y nervios se coloca el brazo en abducción y se examina parte medial de la axila buscando ganglios linfáticos. 10

11 Zona IV Zona vincular, lo más prominente del hombro se palpa bilateralmente se localiza hematomas y el cuello se vuelve un todo. Traumatismo por hiperextensión como mecanismo del latigazo palpación de ganglios (31). Inervación.- Taylor y Palmer, al estudiar la circulación de la sangre en la piel, identificaron algunos elementos comunes en la distribución de los vasos sanguíneos del organismo, que también se puede aplicar en la disposición de los nervios periféricos. 1. Los nervios tienden a viajar adyacentes al hueso en tabiques intermusculares en otras estructuras de tejido conectivo. 2. En segundo lugar, los nervios viajan desde una posición fija hasta posiciones más o menos móviles. Los nervios rara vez atraviesan planos donde existe movimientos y lo hacen de manera oblicua en regiones de menor movimiento. El plexo braquial transcurre desde una región donde se encuentra relativamente fijo en la región cervical hasta un área de gran movilidad en la axila, y luego recupera sus relaciones normales en el hueso y el tabique intermuscular en el brazo, esta característica es única en el cuerpo humano. En las fracturas a menudo se lesionan también los nervios de hombro. El plexo braquial y las arterias axilares pueden lesionarse con las fracturas, 11

12 luxaciones anteriores y los traumatismos violentos en el tercio proximal del humero a si mismo, en ocasiones se lesionan en forma aislada. Raíces Ramas anteriores de los nervios espinales C5- C6- C7- C8 Y T1 (21). Artrocinemática Donatelle refiere que en todos los movimientos del hombro intervienen de forma activa las cuatro articulaciones antes mencionadas, en la flexión, extensión, abducción y rotación, además se produce dentro de la articulación glenohumeral movimientos de deslizamientos rotación y balanceo. También se debe tomar en cuenta el ritmo escapulohumeral que es el movimiento que realiza la escápula acompañado a la amplitud articular de la glenohumeral (18) CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL HOMBRO El dolor localizado a nivel del hombro puede tener diversas etiologías, a menudo difíciles de identificar, dado que la articulación tiene un amplio rango de movimiento en varias direcciones y muchas estructuras blandas y duras que la componen, por esto la clasificación de lesiones de hombro abarca diferentes patologías que se indican a continuación. Periartritis escapulohumeral: inflamación del manguito de los rotadores (síndrome subacromial), tendinitis bicipital, bursitis subacromial, subcoracoidea, capsulitis patología acromioclavicular, tendinitis calcificada, inestabilidad glenohumeral, y neuropatías. 12

13 Todas estas alteraciones se encuentras dentro la siguiente clasificación. o Luxación y subluxación o Lesión de la articulación acromioclavicular o Tendinitis, bursitis y síndrome de pinzamiento o Rotura del manguito de los rotadores. o Hombro congelado (capsulitis adhesiva) o Fracturas o Artritis del hombro o Neuropatía circunfleja Luxación y subluxación La articulación del hombro es la mas propensa en el cuerpo de las luxaciones. En el típico caso de una luxación de hombro, en una abducción forzada o rotación extrema de la articulación glenohumeral hace que la cabeza del húmero se salga de su cavidad, ocurre cuando la fuerza sobre el brazo vence la resistencia de los músculos. Cuando esta dislocación es frecuente, condición que es referida como a un hombro inestable. La luxación parcial es cuando la cabeza del húmero se encuentra parcialmente fuera de su cavidad, esta lesión es la subluxación y ocurre con frecuencia en el hombro hemipléjico (21) Lesión de la articulación acromioclavicular Comúnmente conocida como luxación de la articulación acromioclavicular, a menudo confundida con una dislocación del hombro, ocurre cuando la 13

14 clavícula impacta contra el acromion. Cuando los ligamentos que sujetan la articulación acromioclavicular se encuentran parcialmente o completamente rotos, el extremo final de la clavícula se desliza fuera de su lugar Artrosis de la articulación acromioclavicular Las patologías artrósicas de la acromioclavicular pueden producir un dolor prolongado asociado a movimientos del hombro (con o sin afectación del manguito de los rotadores). Habitualmente hay una prominencia de la articulación por la producción de osteofitos artrósicos con un dolor a la palpación bien localizado Tendinitis, bursitis y síndrome de pinzamiento Estas condiciones están fuertemente relacionadas entre si y pueden ocurrir solas o en combinación, si el manguito rotador y la bursa están irritados, inflamadas o edematizadas, puede tomarse en una compresión al medio de la cabeza del húmero y el acromion. Repetidos movimientos o esfuerzos del brazo o del hombro por mucho tiempo pueden irritar y dañar a los tendones, músculos. En la tendinitis del hombro, puede estar inflamados el tendón del manguito rotador o el tendón de la porción larga del bíceps, usualmente se traduce en pinchazos de las partes blandas. Cuando el manguito rotador esta inflamado y engrosado puede quedar atrapado bajo el acromion. La compresión del manguito rotador es llamada síndrome de pinzamiento. La tendinitis de la porción larga del bíceps, en cambio, se presenta cuando el miembro superior es sometido a fuerza de contrapresión por ejemplo caídas y soportes de peso sobre el miembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada (21). 14

15 Tendinitis y síndrome de pinzamiento, se acompañan a menudo por inflamación de la bursa que protege al hombro, la inflamación de la bursa es conocida como bursitis. La inflamación es causada por enfermedades como la artritis reumatoidea. La cual puede ocasionar tendinitis y bursitis. También los deportes y los esfuerzos ocupacionales frecuentes son causas de irritación del manguito rotador o de la bursa que pueden derivar en inflamación y pinzamientos, cuando la bursitis se hace crónica, suele formar masas cálcicas que ocasionan pinzamiento y compresión del manguito de los rotadores (21) Rotura del manguito de los rotadores Se encuentra dentro de la clasificación que se usará en el trabajo de campo. La rotura parcial o total del tendón del supraespinoso es muy dolorosa, puede ser consecutiva o un traumatismo a un cuadro inflamatorio grave del hombro (por ejemplo artritis reumatoide o artritis séptica), También por la elongación prologada del supraespinoso en una subluxación o luxación crónica, y se caracteriza por incapacidad para la elevación del brazo o por incapacidad para mantener la abducción pasiva del hombro a 90º (32), Hombro congelado o capsulitis adhesiva Los movimientos del hombro están severamente restringidos debido a lesiones que ocasionaron la falta de función del hombro. la cápsula articular se adhiere al cuello anatómico y el pliegue axilar se fija a sí mismo, causando limitación de la movilidad. La rigidez lleva a fijación escapulohumeral. 15

16 La capsulitis adhesiva, el hombro congelado ocurre por la falta de movilidad, por excesivo reposo, por ello es recomendable, ante la afección del hombro, moverlo en cuanto se pase la fase aguda dolorosa, ya que si la capsula no se moviliza con cierta frecuencia manifiesta una tendencia a establecer adherencias fibrosas entre sus paredes (28) Fracturas La fractura involucra la rotura parcial o total del hueso. La ruptura en el hueso ocurre con resultado de un fuerte impacto producto de una caída o un golpe en el hombro. La fractura usualmente involucra la clavícula o el cuello anatómico del húmero (13) Artritis del hombro Artritis es una enfermedad degenerativa cauda por uso y degeneración (osteoartritis) o una inflamación, de una o más articulaciones. La artritis no solamente afecta articulaciones, puede afectar secundariamente estructuras de soporte tales como músculos, tendones y ligamentos. el dolor de hombro puede también ser resultado de la artritis. Si bien existen muchos tipos de artritis, generalmente involucra el sobreuso, cambios degenerativos e inflamación, causando tumefacción, dolor Neuropatía circunfleja El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero, es muy corto y su distancia del plexo 16

17 es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara posteroexterno del tercio superior del hombro y brazo. Es por esto que, cuando el hombro está inestable o ha sufrido una luxación, este nervio se elonga y por consecuencia hay una zona de dolor en esta región que, muchos casos se vuele una afección crónica, aunque también suele manifestarse en forma espontánea como en el caso de neuropatía diabética (7) MUSCULATURA DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Son nueve los músculos relacionados con la articulación glenohumeral, de estos los mas importantes por su acción motora primaria son los que conforman el manguito de los rotadores y el deltoides (2), estos pertenecen al grupo de los músculos escapulohumerales(5). El manguito de los rotadores comprende a los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, se insertan en las tuberosidades y a lo largo de los dos tercios superiores del cuello anatómico, de estos es el subescapular el que tiene la mayor cantidad de masa muscular. La principal función del manguito de rotadores es la de dar estabilidad dinámica a la articulación glenohumeral (6) Pruebas Musculares Mientras se estudian estos arcos, también se debe evaluar la fuerza muscular. Las pruebas de fuerza muscular en el hombro permite valorar la integridad de la unidad músculo-tendinosa y la función de sus elementos neurológicos. 17

18 Principios De Las Pruebas Musculares Se otorga la ventaja mecánica al músculo que se va estudiar Al examinar grupos de músculos, el potencial de la fuerza varía a lo largo del arco de movimiento, por el reclutamiento de músculos diversos. Una vez que se coloca la extremidad en posición adecuada el examinador debe tratar de sentir y ver la contracción muscular. A continuación se aplica resistencia gradual, asignado un grado que vaya de cero a cinco. Siempre es necesario comparar el lado opuesto cuando es normal. En presencia de dolor intenso, el registro de la fuerza muscular no es confiable (15). Pruebas Funcionales De La Fuerza Muscular En su mayor parte, los problemas que afectan al hombro y que se deben examinar son de tipo músculo tendinoso y como tales, requieren estudio de los arcos funcionales de movimientos. Los movimiento de fuerza más comunes e importantes que se deben comprobar en la articulación del hombro, son: Flexión completa activa y pasiva Rotación externa con el brazo a un costado activo y pasivo. Rotación externa en abducción de 90º (cuando el enfermo lo logra) Rotación interna, activa o pasiva La abducción se examina en posición erecta. La presencia de dolor entre los 90 y 120º constituye un indicador confiable de tendinitis por compresión (arco doloroso), el dolor aumenta al aplicar resistencia (15). 18

19 Examen Neurológico En La Extremidad Superior El examen neurológico de la extremidad superior comprende pruebas musculares detalladas para definir la función radicular de los nervios periféricos, una evaluación sensorial y pruebas de los arcos reflejos. Este examen neurológico incluye la evaluación de la cadena simpática en busca de signos subjetivos de distrofia. La magnitud del examen neurológico depende del cuadro clínico (16). Pruebas Sensoriales La sensibilidad cutánea se pierde por una lesión de un nervio periférico o por atrapamiento de una raíz cervical. El patrón de la inervación cutánea periférica ya se encuentra bien establecido a la denervación posee una área que se define con facilidad. Reflejos Existen en el hombro varios reflejos que permiten comprobar la integridad de los arcos neurales son específicos, como el reflejo bicipital, mientras que otros comprueban respuestas motoras mas gruesas. Reflejo bicipital: El brazo del paciente se flexiona en el codo. Se coloca el pulgar sobre la inserción del tendón bicipital, que se golpea con un martillo. Reflejo tricipital: el brazo del paciente se apoya con el codo flexionado a 90º. La inserción del tríceps se golpea con un martillo lo que induce una respuesta externa. Reflejo braquirradial: con el antebrazo relajado en posición neutra, el tendón del braquirradial se golpea a 2 o 3 cm. del la apófisis estiloides del 19

20 radio. La respuesta es una contracción, con flexión del muñeca hacia el codo (21). Evaluación De La Estabilidad Del Hombro Para evaluar la estabilidad de la articulación glenohumeral hay que tener en cuenta dos componentes: en primer lugar verificar la magnitud de la traslación pasiva entre la cabeza humeral y fosa glenoidea cuando se la somete a tensión. Prueba de carga y desplazamiento: La dislocación glenohumeral se examina en posición erecta y supina, para ello no se debe fijar la escápula en forma rígida. Al emprender cualquier prueba de esfuerzo se debe tomar firmemente la cabeza humeral empujándola en la fosa glenoidea. Para asegurar su reducción de la posición neutra, siempre se debe comparar ambos hombros. Prueba de aprensión y traslación sintomática: La inestabilidad casi siempre es en sentido anterior, la posición mas comunes del brazo cuando se produce subluxación a luxación son la aducción y rotación externa. Se puede evaluar con el paciente en posición erecta y supina. En posición sedente, el examinador se coloca detrás del hombro que va examinar para evaluar el hombro izquierdo, el examinador eleva el brazo a 90º de abducción y comienza a rotar el humero en sentido externo (32). Pruebas Especiales Para ayudar al diagnóstico del dolor en el hombro por tendinitis, Neer y Welsh popularizaron el signo de compresión y la prueba de compresión. 20

21 Es un estudio útil cuando el tendón esta inflamado, la maniobra produce dolor y el paciente hace una mueca (signo de compresión). Otro método para demostrar compresión del tendón del supraespinoso contra el ligamento coracoacromial consiste en flexionar en sentido anterior el húmero a 90º y luego forzar la rotación interna del hombro. Esta prueba es también apropiada para valorar la rigidez de la capsula posterior. Otros signo de compresión es el arco doloroso tradicional. En pacientes con tendinitis, por compresión y enfermedad del manguito de rotadores en abducción ocasiona dolor entre los 60 y 100º, pero alcanza su punto máximo a los 90º. Este dolor suele aumentar cuando se aplica resistencia durante la abducción de 90º. Incluso en algunos pacientes se realiza rotación externa en esta posición Dolor acromio-clavicular: Cuando ocasiona dolor la aducción forzada con los brazos cruzados en posición de flexión anterior a 90º se tiene un dato subjetivo de dolor acromioclavicular. Esta es también la posición en que se examina la capsula posterior rígida (32). Evaluación Del Bíceps El tendón del bíceps normalmente es palpable. Por tanto, el examen consiste básicamente en palpar la región del conducto bicipital y utilizar pruebas estimulantes especificas. Se han publicado incontables estudios, pero es dudosa su confiabilidad en la práctica diaria. En la mayor parte de los casos, el examinador palpa la región bicipital y a continuación aplica una o dos pruebas de esfuerzo, para confirmar la enfermedad circunscrita. 21

22 Prueba De Yergasón El codo en flexión a 90º y el antebrazo se prona. El examinador sostiene la muñeca del enfermo, quien debe ejecutar supinación contra cierta resistencia. Si el dolor se ubica en la región del conducto bicipital es signo subjetivo de enfermedad de la porción larga del tendón del bíceps. Prueba De Speed Con el codo extendido y el antebrazo en supinación, se aplica resistencia a la elevación anterograda del humero hasta 60º. El resultado positivo es cuando existe dolor circunscrito en la región del conducto bicipital. Prueba De Ludington Con esta prueba. El paciente coloca ambas palmas sobre la cabeza, con los dedos entrelazados, y a continuación contrae y relaja los bíceps. Cuando existe enfermedad del tendón bicipital, surge dolor con esta maniobra. Si al mismo tiempo se palpa el vientre del bíceps y se percibe que su contracción es débil o inexistente, este dato indica rotura del tendón bicipital. Biomecánica Del Hombro La función de la cintura escapular requiere la movilidad integrada de las articulación esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escápulotoráxico. Esta movilidad se crea por la integración delicada de casi 30 músculos que controlan el sistema completo (1). 22

23 Articulación escapulohumeral Para lograr cualquier movimiento del brazo o para colocar las manos y los dedos en una posición funcional. Es indispensable que participen la escápula y el húmero de manera fluida, coordinada, esencialmente libre de esfuerzo, no dolorosa y sincrónica. Cada articulación debe tener arco o limite adecuados de movilidad, lo que significa tener las superficies Cartilaginosas articulares en condiciones normales. Todos los músculos que participan deben tener una inervación adecuada (inervación alfa extrafusal) a partir de las células funcionales del cuerpo anterior en la medula. Todos los husos y sistemas de Golgi deben ser operacionales y coordinación. En cualquier valoración clínica de los movimientos dolorosos anormales del cinturón escapular, deben entenderse el movimiento exacto de todos sus componentes así como habla de establecerse su desviación de lo normal. El movimientos integrado de la escápula y el humero se denomina ritmo escapulohumeral. En cualquier valoración clínica de los movimientos exactos de todos sus componentes así como habla de establecerse su desviación de lo normal. El movimientos integrado de la escápula y el humero se denomina ritmo escapulohumeral. Articulación acromio clavicular y esternoclavicular Además del deslizamiento sobre la parrilla costal convexa, la escápula gira alrededor del extremo de la clavícula en la articulación acromiclavicular (A - C). 23

24 La cara acromial de la articulación acromioclavicular es convexa, y se articula con la cara cóncava del extremo del acromion. Con el proceso de madurez aparece en esta articulación un anillo fibrocartilaginoso que semeja un menisco. Después del nacimiento, esta articulación constituye una sinartrosis. Durante el desarrollo, las constantes rotaciones forzadas de dicha articulación cuando el brazo se mueve, causan desgarros de los elementos fibrosis articulares, lo que gradualmente forma al menisco fibroso. No existe espacio articular y los dos años. El extremo de la clavícula y el acromion se unen mediante puentes fibrocartilaginosos. Aproximadamente a los tres años, aparece el espacio articular que semeja dos cavidades sinoviales: una en el extremo clavicular y la otra en la punta acromial. El resto de los elementos fibrosos entre estas dos cavidades se convierten en un disco. Este disco se transforma en meniscoide por la segunda década de la vida, y la superficie articular del acromion y de la clavícula se hacen lisas y deslizantes, semejando una articulación sinovial. Lo cual constituye una articulación seudosinovial Después de la segunda década, se presentan con rapidez cambio degenerativos dentro de esta estructura articular en virtud de las fuerzas de tracción rotatoria repetida cada vez que se mueve la extremidad superior. El movimientos integrado de la escápula y el humero se denomina ritmo escapulohumeral La articulación acromioclavicular tiene una capsula laxa, y delgada y débil, que se refuerza por los fuertes ligamentos acromioclaviculares superior e inferior. Estos ligamentos evitan el desplazamiento posterior de la clavícula sobre el acromion. La clavícula se fija con firmeza ala apófisis coracoides de la escápula y a través de los ligamentos coracoclaviculares. Estas estructuras son fascículos flexibles, y los 24

25 cuales se les denominan ligamentos; ligamento trapezoide y el medial ligamento conoide (31). el que se sitúa lateralmente se llama EL MIEMBRO SUPERIOR EN LA MARCHA Al contrario de lo que se cree habitualmente, cada sujeto tiene una forma especial de caminar. Esta particularidad se nota tanto a nivel de la actividad alternada de las extremidades inferiores como de las superiores. El movimiento de estas ultimas es un doble balanceo que interesa al hombro y el codo y se realiza en asociación con la actividad de la extremidad inferior contra lateral. La observación de perfil, luego de cara o frente y de espalda, se hace en las mismas condiciones que para las extremidades inferiores. Las de perfil evalúan el balanceo del hombro y del codo. Esta observación debe hacerse primero del lado derecho y después del izquierdo, pues algunos sujetos no son simétricos y la situación del balanceo de la extremidad es dominante en el hombro y todo el movimiento es una oscilación del antebrazo; otros tienen una rigidez casi militar exagerando el movimiento del hombro sin utilizar el codo. Estas diferencias no son casuales y traducen un comportamiento psicomotor y una actitud morfológica particulares (24). PRUEBAS GESTUALES La mano en la boca Esta función plurisegmentaria es una buena indicación de las posibilidades espontáneas del paciente. Este gesto utiliza la flexión abducción del hombro que posiciona el brazo, la flexión del codo que acerca la mano, y una forma manual adaptada al objeto que necesita una supinación y una prensión poli digital. Los 25

26 Defectos observados pueden ser: una exageración de la elevación del codo, que se realiza cuando el paciente no tiene rotación externa del hombro o no tiene supinación; otro defecto es mantener el codo contra el cuerpo: es el caso de las personas que han perdido la elevación y entonces para suplirla se utiliza la elevación del muñón del hombro y una exageración de la flexión del codo; eventualmente una flexión de la cabeza. La mano sobre la cabeza El hombro realiza una elevación importante y una rotación externa, el codo se dobla mas cuanto mas se acerca la mano que peina al occipucio, la rotación del antebrazo acompaña a la circunferencia craneana y los dedos deben sostener el objeto que peina: peine, cepillo. Una falta de abducción obliga al sujeto a inclinar la cabeza hacia delante; una falta de rotación eterna no permite llegar a la parte posterior de la cabeza. La mano en la espalda El hombro, en una posición situada fuera del espacio visual. Tomar un objeto en la espalda, ponerse una prenda, anudar un delantal, cumplir necesidades higiénicas, son formas de utilizar este movimiento. Para realizarlo es necesario tener una extensión del hombro asociada con una rotación interna importante; según la altura de la utilización de la mano. Si el sujeto no puede realizarlo pensar ante todo en el hombro y en particular en el omoplato, cuya bascula anterior debe acompañar a la extensión (20). 26

27 PRUEBAS DE LIMITACIONES Estas pruebas de tracción, presión y torsión informan acerca de las estabilidades activas y pasivas que interesan a cada sector, pero también al conjunto de la extremidad. Limitación En Compresión La importancia de la limitación sobre estos apoyos es función de la oblicuidad del tronco: cuanto más inclinado se halle este mayor es el apoyo sobre las manos y menor el apoyo sobre los pies. Estas pruebas permiten evaluar la estabilidad de las articulaciones en carga, primero del hombro, luego del codo y finalmente de la muñeca. Limitaciones En Tracción Suspensiones Su interés para el estudio es la evaluación de la calidad de resistencia de los diferentes tejidos musculares y ligamentosos al cambio de los puntos fijos de apoyo y a la tracción que constituye la masa corporal suspendida. Las tomas a plena mano utilizan sucesivamente la supinación y la pronación. Estos diferentes componentes exigen la estabilidad de la muñeca, del codo y del hombro. EJES DE MOVIMIENTO Los movimientos de la articulación del hombro se desarrollan en tres sentidos, lo que permite la orientación del miembro superior en relación con los tres planos del espacio. 27

28 Eje transversal, contenido en un plano Frontal, dirige los movimientos de flexión (ante pulsión), extensión (retropulsión) efectuados en un plano frontal. Eje antero posterior, contenido en un plano Sagital: dirige los Movimientos de abducción, aducción, efectuados en un plano frontal. Eje vertical, determinado por la inserción de los planos Sagital y Frontal: dirige los movimientos de ante pulsión y de retropulsión ejecutados en un plano horizontal, con el brazo en abducción de 90º. Eje longitudinal, dirige los movimientos de rotación externa e interne del brazo. GONIOMETRÍA La goniometría es la medida de la movilidad articular. Es una etapa esencial en la evaluación de la función de un paciente con incapacidad muscular, neurológico o esquelética. El diagnostico de cómo se comporta el individuo en su vida diaria o de cómo manipula, se mueve físicamente en su ambiente puede depender, en gran medida, del grado en que las partes de su cuerpo puedan tolerar el movimiento activo o pasivo. La presencia de una contracción muscular voluntaria, la aplicación de un aparato protésico u ortesico, o la preservación de la sensibilidad en una parte del cuerpo, pueden ser de poco valor para el paciente si las articulaciones de esa parte son incapaces de moverse total o parcialmente en toda su amplitud. Cuando la limitación del movimiento articular todavía permite que el paciente camine, la resistencia puede quedar disminuida por el efecto de la fatiga sobre los músculos que ejercen su función con una desventaja Biomecánica. El examen minucioso del movimiento articular, además de ayudar al medico a diagnosticar la perdida funcional del paciente, puede revelar la extensión del proceso mórbido o proporcionar un criterio objetivo para determinar la eficacia de 28

29 un programa de tratamiento. Sin tal evaluación, no solo empeora el cuidado del paciente sino que también hace difícil la determinación legal de incapacidad (26) EVALUACION DEL HOMBRO Anamnesis: El primer paso de la evaluación es la anamnesia (5). Se hacen preguntas sobre las lesiones, cirugía dolor, etc., pero con un detalle mas especifico. Es importante recoger la edad, las características de dolor (localización, tipo, duración, momento de aparición, agravantes y atenuantes del mismo), la actividad física que realiza, tanto laboral como deportiva, si existen episodios previos de dolor o lesiones en el hombro afectado. EXAMEN CLÍNICO. Después de una valoración global inicial para descartar cuadros de dolor referido o irradiados al hombro. Se realiza el examen clínico. Este examen ayuda a identificar los trastornos de la función articular, se analiza el aspecto del hombro, deformidades, atrofias musculares existentes, posibles defectos, etc. Luego se valora la movilidad activa, el ritmo de movimiento escapulohumeral, la presencia de limitaciones pasivas, una vez hecho todo esto, se solicita las Pruebas Complementarias que sugieran la Valoración clínica. Las radiografías, resonancia magnética, Ecografías. Permitirán aumentar la capacidad de clasificación de procesos dolorosos estudiados(18). Para el examen clínico del Manguito de Rotadores se tomara de base el plan semiológico descrito por Ramos Vertez para ello se tomara en cuenta los siguientes aspectos: 29

30 Inspección. Palpación. Movilidad. Exámenes regionales. Examen especifico de las lesiones mas frecuentes. Inspección: Comparando con el lado contra lateral, ya sea caminando, de pie, sentado o acostado. Actitud: Posición articular, en lo posible en grados, si es normal ver si es postural compensadora, antiálgica o estructural. Eje Clínicos: Segmentarios o del miembro a lo referente a anulaciones, incurvaciones y rotaciones, si están bien poner conservadas. Forma y tamaño: Por deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones y depresiones. Piel (características y alteraciones): heridas, cicatrices, rubefacción, flictenas, equimosis, escaras, etc. Músculos (tropismo, tonismo y contractura muscular, espasticidad). Siempre se debe examinar al paciente con los Hombros descubiertos, sentado, en la mesa de examen, con las piernas colgando; se ve la posición de los Hombros, caídos, en los asténicos, erguidos en los atléticos, los cifóticos los tiene proyectados hacia delante y lo los escolió ticos lo tienen uno mas alto que el otro. Vista anterior: en personas delgadas, es bien visible el relieve en S itálica de la clavícula con sus dos extremos bien individualizados; también se aprecia la depresión causada por el surco deltoideo que termina hacia arriba junto a al 30

31 clavícula en la fosita de Moren Heim; la Vena cefálica recorre el surco hasta la fosita en que se profundiza, se aprecia también la fosa supra e infraescapular. Vista posterior: Se ve el relieve de la espina de omoplato que en su parte externa forma el tubérculo postero-externo, en ciertas personas es visible el borde interno de la escápula. Se observa si las escápulas están colocadas normalmente y tiene silueta normal o son pequeñas y altas como en el Hombro de Sprengel o son pequeñas y altas como en el de Kippel Fiel. Otra alteración visible puede ser la escápula halada por parálisis de serrato anterior. Vista lateral: Hay cuatro elementos: el extremo externo de la clavícula, ángulo postero externo del acromion, el relieve anterior de la Cabeza humeral y la V deltoidea. Con el contorno bien marcado de los bordes de ese músculo. Vista desde abajo: En el hueco axilar, se puede observar los relieves musculares que delimitan sus bordes anterior y posterior. Vista posterior: Se ve la U ósea (20) formada por la clavícula (adelante), el arco acromial (afuera) y la espina escapular (atrás); el deltoides hacia fuera y el trapecio hacia adentro, en la zona vecina del cuello. Como ejes clínicos del hombro (21) se tiene que la línea pasa por el troquín y la articulación acromioclavicular estando el miembro en posición anatómica; igualmente la línea media externa del brazo va del epicóndilo al troquiter y tercio anterior del acromion; el se vera si hay angulaciones incurvaciones, rotaciones, alteraciones de forma y tamaño, alteraciones de la piel; en músculos, se ve trofismo, tonismo y contractura muscular. 31

32 Palpación: Comparando con el lado contra lateral: a) Dolor local: Examinado con el dorso de las falanges de la mano. b) Palpación de los planos superficiales: Edema (fovea) infiltración (inflamatorio o tumoral), fluctuación (derrame seroso, sangre, pus) y pede ser superficial o profundo. c) Dolor en puntos clave de diagnostico: Cada articulación a cada edad tiene puntos más dolorosos en sus lesiones. d) Palpación de cada elemento anatómico, siguiendo un orden buscando especialmente deformación y dolor. En la articulación del hombro se debe tener en cuenta algunos puntos de referencia: 1) Acromion: Prominencia ósea del omoplato articulada con la extremidad externa de la clavícula, punto de reparto importante como asiento de lesiones como ser: artrosis, diástasis, luxación parcial o total. 2) Punto del supraespinoso: bajando verticalmente del tercio anterior del reborde acromial externo, el dedo del explorador queda en el espacio ubicado entre ese relieve y el troquiter por debajo; esta zona es importante ya que corresponde a la inserción del músculo supraespinoso. 3) Troquiter: se encuentra en el trayecto de una línea que va del vértice del acromion al epicóndilo; después de examinar el punto del supraespinoso, se palpa el troquiter que es la tuberosidad externa y 32

33 mayor del extremo humeral, allí se insertan los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. 4) Troquín: De menor valor en patologías, esta situado por debajo (verticalmente de la articulación acromioclavicular) en el se inserta el músculo subescapular. 5) Tendón de la Porción Larga de Bíceps: transcurre entre el Troquiter y el Troquín dentro de una corredera osteofibrosa sobre la que se desliza, sobre un fondo de saco sinovial comunicado con la cavidad articular; sus lesiones dan lugar al importante Síndrome Bicipital flexionando al máximo el codo y estando el antebrazo en supinación, la punta del dedo medio flexionado, apuntando a la corredera bicipital. 6) Apófisis coracoides: localizado en la fosita de Moren Heins (19) y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea, es la punta de la coracoides; localizado en la unión del tercio medio con el extremo de la clavícula y a un través de dedo por debajo de ella; aquí se insertan: El Coracobraquial, la porción corta del Bíceps y el Pectoral menor. 7) Depresión retroglenoidea y subtubercular: es una depresión normal, debido a que la cabeza humeral sobresales hacia delante de la bóveda acromial. 8) Bolsa Subacromiodeltoidea: Ubicada entre el acromion y la Cabeza Humeral prolongándose por debajo del Deltoides y es asiento de procesos inflamatorios como la bursitis. 33

34 9) La Extremidad Superior del Humero abrazados por sus cinco tendones: Cuatro de ellos conforman el Manguito Rotador de los cuales el anterior, el subescapular, reinserta en el Troquín; los tres posteriores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se insertan en el troquiter y en el tendón de la porción larga del Bíceps. Movilidad: Que puede ser activa o pasiva; puede ir desde lo normal o (ausente, con ruidos, con deformidades). Se examina primeramente los movimientos activos; para ello el examinador se coloca detrás del paciente para observar los movimientos de la escapula y en caso de ser necesario fijar este hueso. Es aconsejable que se comience a examinar por el hombro no afectado para darse idea del grado de movimiento que puede esperar encontrarse en un paciente. 1) Abducción - elevación: En combinación con la escápula, el hombro llega a 180º en el plano frontal; como se ha visto en la artrocinemática del hombro, la escápula comienza a moverse una vez alcanzados los 20º a 30º de abducción. Para explorar el movimiento exclusivo del hombro que debe llegar hasta los 90º debe fijarse el ángulo inferior de la escápula con una mano teniendo el brazo colocado a lo largo del cuerpo y luego se indica al paciente que separe lateralmente el brazo de 90º a 180º se llama elevación y corresponde al deslizamiento Toracoescapular. En este movimiento se debe tomar en cuenta la llamada Paradoja de Codman (19), el cual se describe una rotación del brazo. 34

35 2) Aducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media; siempre se debe observar a la escápula. 3) Rotación Interna: se pide al paciente que coloque su mano entre ambas escápulas o también teniendo el brazo horizontal y el codo en 90º; colocar el antebrazo apuntando hacia abajo (90º). 4) Rotación Externa: Brazo pegado al cuerpo, antebrazo flexionado en 90º hasta alcanzar un plano paralelo al tronco; o también teniendo el brazo Horizontal y el codo en 90º, colocar el antebrazo apuntando hacia arriba (90º). 5) Flexión o ante pulsión: Se indica al paciente que lleve el codo hacia adelante, corresponde al hombro hasta 90º y se llama elevación anterior de los 90º a los ) Extensión o retropulsión: se indica al paciente que lleve el brazo atrás. 7) La circunducción: Es un movimiento combinado de los dos anteriores. Seguidamente se examinarán los movimientos pasivos colocando la palma de la mano del examinador sobre el hombro del paciente y la otra mano en el codo para dirigir los movimientos pasivos, tratando de empujar la extremidad pasivamente, procurando verificar el grado de movimiento que el paciente no puede hacer por si solo. Así se puede detectar la existencia de crepitación articular o de la bolsa subacromial (17). 35

36 EXÁMENES REGIONALES. a) Mediciones: Longitudinales para acortamientos, circunferencias para trofismo, dinamometría para potencia, etc (3). b) Examen funcional muscular: tiene importancia en Medicina Física y Rehabilitación mediante actualizaciones periódicas de exámenes como movilidad activa, contra resistencia, contra gravedad y eliminando gravedad, calificando la potencia muscular de 0 a 5 (normal); completar con los demás exámenes eléctricos E.M. etc SÍNDROME DE COMPRESIÓN, ROZAMIENTO O PINZAMIENTO DEL MANGUITO ROTADOR. Este Síndrome ha sido descrito por primera vez por NEER 1972, antes era descrito como síndrome subacromial desde Codmán(10). Como por definición se refiere a la irritación del manguito de los tendones rotadores del hombro por uno o mas de los diferentes componentes del arco acromial el estudio de la clínica y a su exploración se basara en los tres estadio descritos por NEER(28). Estadio I. Involucra edema y/o hemorragia. El síntoma dominante es el dolor, en especial nocturno, existen signos dominantes de roce y un arco de movimiento de separación doloroso entre 60º y 120º. 36

37 Estadio II. Es mas avanzado la patología, cambia a una evidente fibrosis, hay signos de inflamación crónica y aparece además del dolor rigidez articular. Estadio III. Finalmente se produce degeneración y rotura tendinosa con atrofia muscular, perdida de fuerza para la elevación y rotación externa, crujidos o crepitación en la zona subacromial. Dolor debilidad y perdida de movimiento son los síntomas mas comúnmente reportados. El dolor es exacerbado por actividades del hombro por encima de la cabeza o del mismo hombro. Una frecuente queja es el dolor nocturno, a menudo disturbios de sueño, particularmente cuando los pacientes duermen sobre el lado afectado. El principio de los síntomas es intenso en pacientes crónicos sin que haya ocurrido una lesión específica. La función clave de la examinación física es el evaluó de los signos de rozamiento. Todos los Test involucran movimientos pasivos del hombro, a través de la flexión máxima, rotación interna y rotación externa (con el brazo Abducido a los 90 grados y también aducido) con aproximadamente 5 a 10 libras de fuerza directamente sobre el acromion. Todos los movimientos del hombro se realizan en forma libre y contra resistencia tratando siempre de llegar a la máxima amplitud(10). Se pide al paciente que coloque la mano detrás de la escapula del otro lado. Esta es una pruebe útil de rotación interna en extensión es importante que el dedo pulgar se encuentre hacia arriba para evaluar al manguito rotador, en cambio en la misma posición y con el dedo pulgar hacia abajo se comprueba si existe lesión del subescapular, haciendo que el paciente aleja la mano de la escápula desde la 37

38 posición antes indicada, si este movimiento es posible, no hay lesión del subescapular(28). Ruptura total del Manguito Rotador Los síndromes de una ruptura total de manguito de los rotadores consisten en debilidad y dolor, con la elevación del hombro y en la noche. Existe dificultad para inicial la abducción, posición del niño malcriado que levante el hombro; en el examen de la abducción paradójica la abducción pasiva es indolorosa y a partir de los 20º a 30º grados el paciente puede adbucir activamente. En casos antiguos hay atrofia de músculos Supra e infraespinosos. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y de limitación funcional a nivel de hombro (32). Definición de manguito de rotadores.- Se llama así aun conjunto de cuatro tendones cuyo nacimiento será en la escápula y cuyos tendones se fusionan con la cápsula subyacente al insertarse en el Troquín y en el troquiter. El subescapular nace en la cara anterior de la escápula y se inserta en gran medida en el Troquín, recibe inervación de los nervios subscapulares superior e inferior. El músculo supraespinoso nace en la fosa supraescapular de la cara posterior del omoplato, pasa detrás de acromion y la articulación acromio clavicular y se inserta en la cara superior del troquiter. Recibe fibras del nervio del supraescapular, después de pasar por la escotadura homónima. 38