fracturas de coronoides del codo Jason wells,y Robert H Ablove, MD

Transcripción

1 RESEÑA CLUB DE REVISTA POSGRADO DE MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE - FUCS TÍTULO DEL ARTÍCULO fracturas de coronoides del codo AUTOR BIBLIOGRAFÍA Jason wells,y Robert H Ablove, MD Clinical Medicine & Research Volume 6, Number 1:40-44 La Fracturas de coronoides del cúbito son lesiones relativamente poco comunes de dificl diagnostico Ocurren a menudo en asociación con luxaciones de codo y juegan un papel importante en la inestabilidad del codo. Existen pocos datos sobre el manejo de pequeños fragmentos de la fractura de la coronoides. La coronoides actúa como un contrafuerte para evitar la luxación posterior y tiene tres inserciones de tejido blando que se prestan estabilidad: la cápsula anterior de la articulación del codo, el músculo braquial y el ligamento colateral medial cubital. Pacientes presentan edema, aumento de sensibilidad y rango de movimiento limitado. Después de realizar una historia clinica detallada y realizar un cuidadoso examen físico, se debe tomar radiografia simple. Si se presenta luxaciones se reducen y despues se evalua la estabilidad después de la reducción. Las lesiones traumáticas del codo, particularmente aquellos asociados con luxación, pueden conducir a la inestabilidad del codo al dañar no sólo las estructuras óseas, sino también los tejidos blandos.la coronoides las fracturas de coronoides son lesiones relativamente poco frecuentes ocurren en aproximadamente el 2% al 15% de los pacientes con luxación a menudo se producen en una lesión, denominado "el trío terrible del codo"que implica una luxacion posterior o posterolateral del codo, fractura de la cabeza radial y fractura de coronoides. El manejo de las fracturas de coronoides asociadas con luxaciones de codo es compleja.luxaciones simples sin fracturas asociadas por lo general responden a la reducción cerrada, e movilización. Un tratamiento similar puede tener éxito con las fracturas no desplazadas aisladas.las fracturas asociadas, tales como los implicados en la llamada "tríada" lesiones suelen requerir tratamiento quirúrgico

2 ANATOMIA DEL CODO El codo es una articulación con componentes tanto rotatorios y en bisagra. Se compone de articulaciones entre el húmero, el cúbito y el radio.la bisagra está formada por la tróclea del húmero y la escotadura troclear del cúbito proximal, así como por la cabeza radial y el cóndilo humeral. El húmero distal tiene dos fosas que permiten la flexión y extensión máxima. Anteriormente, la fosa coronoides acomoda el proceso coronoides del húmero durante la flexión terminal.posteriormente, la fosa del olécranon acomoda el olécranon del cúbito durante la extensión de terminal.la rotación se produce entre la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito, así como entre la cabeza radial y el cóndilo del húmero distal El cúbito proximal forma un arco de 190 grados sobre la tróclea conocida como la escotadura troclear. El olécranon forma la parte posterior de esta muesca mientras que el proceso coronoides forma la porción anterior.la apertura de este arco se dirige 30 grados posteriormente y corresponde con la rotación anterior de 30 grados de la porción articular del húmero distal (con respecto al eje longitudinal del húmero).las funciones coronoides como un contrafuerte ósea a posterior desplazamiento cubital.se recibe gran parte de la carga axial sobre el codo entre 60 grados y 105 grados de flexión.se ha demostrado en la extensión y la carga axial que aproximadamente el 40% de la carga se distribuye a través de la articulación ulno-humeral. La coronoides es también un estabilizador para el estrés en varo y probablemente contribuye más a la estabilidad en extensión que en flexión.la coronoides tiene tres inserciones de tejidos blandos: la cápsula anterior de la articulación del codo, el músculo braquial y el ligamento colateral medial cubital Los ligamentos colaterales son estabilizadores importantes del codo.el MUCL es el estabilizador principal contra el estrés en valgo. Morrey y CO declararon que el complejo lateral externo varía más que el complejo medial, que consiste en el ligamento colateral radial, el ligamento colateral cubital, el ligamento anular, y en ocasiones, un ligamento colateral accesorio. El ligamento ulnar colateral lateral ha demostrado ser uno de los principales estabilizadores en el lado lateral, está tenso, tanto en flexión y extensión, y se ha demostrado ser deficientes en inestabilidad rotatoria posterolateral del codo.deficiencia de ligamento ulnar colateral lateral es una causa importante de luxación recurrente y la inestabilidad. MECANISMO DE LA LESIÓN Las fracturas de coronoides ocurren generalmente en asociación con luxaciones de codo.morrey y co describen como " un episodio de alta energía con lesiones graves de partes blandas," muchos se producen durante la práctica deportiva o

3 accidentes de tráfico también pueden causar estos lesiones.la causa más común de una luxación del codo es una caída sobre el codo o la mano extendida. Los mecanismos específicos de fractura de coronoides (y luxación del codo) son variados y pueden involucrar la torsión y flexión, así como la hiperextensión.cuando el codo se carga axial en extensión, la fuerza se concentra en la superficie articular de la apófisis coronoides.en las grandes fracturas coronoides este contrafuerte anterior está completamente interrumpido. En las lesiones de hiperextensión, la coronoides puede fracturar a través de una combinación de mecanismos.durante la luxación, la tróclea puede cargar axialmente el proceso coronoides que conduce a una fractura de cizallamiento durante la extensión terminal.también puede haber un componente avulsivo con la cápsula tirando la punta de la coronoides. Fracturas de la faceta anteromedial de la apófisis coronoides se han descrito recientemente como un tipo distinto de fractura coronoides causada por una fuerza de rotación posteromedial en varo.a medida que el codo es forzado en varo, la faceta anteromedial es esquilada. TIPOS DE FRACTURA CORONOIDES Y LESIONES ASOCIADAS Existen Tres tipos de fractura de coronoides que fueron descritos por Regan y Morrey: fracturas de tipo I implican la punta de la coronoides, las fracturas de tipo II implican más que la punta y menos de 50% de la coronoides, y el tipo de fracturas III implican mayor que 50%.Hay A y B designaciones para cada tipo, en la que el B indica luxación asociada. O'Driscoll et al describieron un nuevo sistema de clasificación incluye 3 tipos de fractura.tipo 1 es una fractura de la punta, el tipo 2 es una fractura faceta anteromedial, y el tipo 3 es una fractura a través de la base Se recomienda han si fijar Morrey tipo II y III fracturas coronoides, así como cualquier tipo de fracturas I asociada a la inestabilidad. Sin embargo, hasta ahora no existe evidencia de beneficios. Josefsso informó en 4 pacientes que experimentaron inestabilidad recurrente después de una luxación inicial.todos tenían un pequeño fragmento de fractura asociada de coronoides que no fue reparado en el momento del tratamiento inicial.terada demostró la reparación de las fracturas de tipo I puede mejorar la estabilidad. Las posibles explicaciones incluyen evidencia anatómica reciente que señaló la cápsula generalmente se adhiere muy cerca de la punta de la apófisis

4 coronoides.la evidencia clínica reportada por Pugh corrobora esta conclusión, afirmando que las lesiones de tipo I por lo general implican la inserción capsular. PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN La mayoría de los pacientes con fracturas de la coronoides presente siguientes luxaciones de codo. Los pacientes a menudo presentan una historia de hiperextensión o hiperflexión de torsión con sensación de luxacion seguido de una reducción espontánea. Los pacientes presentan dolor con inflamación difusa ademas hipersensibilidad que pueden ser multifocal y corresponder a áreas de lesión. El rango de movimiento, incluyendo flexión, extensión y rotación, es limitada. Crepitación e inestabilidad antero-posterior está presente. Es necesario tomar radiografías simples, incluyendo al menos una vista posteroanterior, vista lateral y vista la cabeza del radio, para comprobar que no existen fracturas. Después de obtener una historia clínica detallada, el siguiente paso es realizar una exploración física. Si después de la inspección, el codo e deformado, aplazar otras pruebas de movimiento. Las pruebas neurovasculares son primordiales, examinar el pulso, es recomendable tener radiografias simples para comprobar si hay fracturas antes de cualquier manipulación. La reducción cerrada puede no ser recomendable para las fracturas. La mayoría de las luxaciones del codo se puede reducir con analgesia adecuada.las radiografías deben ser obtenida después de reducción sin ninguna férula en su lugar para confirmar tanto la reducción concéntrica y que no hay cuerpos libres intraarticulares de fracturas asociadas.fracturas coronoides pequeñas pueden ser difíciles de distinguir de las fracturas de la cabeza radial.en los casos en que las radiografías simples no sean definitivos, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) se pueden realizar, TAC ofrece una mejor definición ósea mientras que la RM produce la identificación de tejido blando Después de la reducción, la estabilidad debe ser evaluado cuidadosamente.esto a menudo implica la evaluación con la asistencia fluoroscópica bajo anestesia general. La mayoría de los codos que permanecen inestables posterior a una reducción cerrada geneeralmente se asocian a fracturas las más comunes asociadas son de coronoides y fracturas de la cabeza radial. Las fracturas de coronoides grandes pueden ser fijados rígidamente y pequeñas fracturas conminutas se pueden fijar con la sutura de la cápsula anterior del hueso y al cúbito anterior usando suturas o anclajes de sutura.

5 El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la cabeza radial puede consistir en la fijación interna o reemplazo de cabezas radiales fracturados. El ligamento colateral cubital lateral es probablemente más comúnmente alterado que el ligamento colateral cubital. La movilización precoz es deseable, ya que la inmovilización prolongada (más de 3-4 semanas) conduce a resultados incluyendo la rigidez persistente, dolor y pérdida de función. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Y RECOMENDACIONES Es importante mantener el equilibrio entre el mantenimiento de la estabilidad y la recuperación del movimiento radiografías seriadas son necesarios para confirmar el mantenimiento de una reducción concéntrica, así como la posible presencia de osificación heterotópica. La Terapia juega un papel central en la recuperación de la movilidad. La mayoría de las actividades funcionales pueden llevarse a cabo entre 30 grados y 130 grados de flexión del codo.si la recuperación de la movilidad no es satisfactorio, los pacientes pueden requerir otros procedimientos quirurgicos.los pacientes que desarrollan la osificación heterotópica pueden requerir cirugía adicional también COMPLICACIONES Hay muchas complicaciones a largo plazo, tanto de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las luxaciones de codo con y sin fracturas coronoides.no hay muchos datos disponibles con respecto a las fracturas de la coronoides como una entidad aislada.la complicación más común de las luxaciones de codo es la pérdida de la amplitud de movimiento, que tiene una alta correlación con la inmovilización prolongada.otras complicaciones son la osteoartritis, la osificación heterotópica, calcificación, inestabilidad, dolor y parestesias.no es raro ver a los cambios degenerativos en las radiografías simples, pero no son necesariamente sintomática.pacientes más jóvenes tienden a experimentar menos sintomas postluxación

6 SEGUIMIENTO es necesario controlar para la recuperación de movilidad, el mantenimiento de una reducción concéntrica y la curación de las fracturas asociadas.los pacientes a menudo requieren tratamiento para ayudar con la recuperación de la movilidad y los pacientes que no se recuperan movimiento adecuado puede requerir cirugía. DISCUSIÓN Las fracturas decoronoides rara vez se producen en forma aislada y por lo general se asocian con luxaciones de codo.la evaluación inicial debe consistir en una historia clínica cuidadosa, radiografías simples y un examen físico completo.la presencia de una fractura de coronoides en las radiografías simples es presagio de una lesión grave. El consenso actual es fijar prácticamente todas las fracturas de coronoides asociadas con la inestabilidad del codo.fracturas coronoides grandes tienen una alta incidencia de la inestabilidad del codo.recientemente, ha habido cierta evidencia de inestabilidad asociada con pequeñas fracturas coronoides.fracturas coronoides pequeñas no asociados con la inestabilidad del codo por lo general no requieren tratamiento quirúrgico a menos que se conviertan en cuerpos libres sintomáticos.el cuidado a largo plazo de seguimiento es necesaria para supervisar la recuperación e intervenir cuando sea necesario. Elaborado por IVONNE CANO M NOMBRE DEL RESIDENTE QUE LA ELABORA RESIDENTE II AÑO MEDICINA DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EL DEPORTE FUCS FECHA Bogotá - Colombia