Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio Tratamiento fibrinolítico y angioplastia

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Lucía Blázquez Nieto
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1 1 Estrategias de reperfusión en el infarto agudo de miocardio Tratamiento fibrinolítico y angioplastia Contenidos Criterios de selección de los pacientes Criterios cualitativos Presentación clínica La angina de pecho del infarto El electrocardiograma Criterios de selección de la reperfusión en el paciente individual Tiempo desde el comienzo de los síntomas Insuficiencia cardíaca aguda Sexo, diabetes e infarto previo Edad Electrocardiograma Trombólisis en pacientes con depresión del segmento ST Bloqueo de rama izquierda Taquicardia e hipotensión Decisión por juicio clínico Evaluación de la reperfusión miocárdica efectiva Contraindicaciones y riesgo de hemorragias Complicaciones no hemorrágicas de la estreptocinasa Estreptocinasa y t-pa Estreptocinasa o activador tisular del plasminógeno? Nuevas drogas trombolíticas Trombolíticos en bolo, ventajas y desventajas Tratamiento con angioplastia primaria, facilitada y de rescate Angioplastia primaria La angioplastia es preferible al tratamiento con trombolíticos? Angioplastia facilitada Angioplastia de rescate Angioplastia y shock cardiogénico Trombolíticos o derivación para realizar angioplastia Continúa

2 2 Angioplastia, trombólisis y demora hasta la reperfusión Tiempo entre utilización de trombolíticos y angioplastia Tiempo de demora en escenarios asistenciales Pericia de los operadores y resultados de la angioplastia Tiempo de traslado Referencias Abreviaturas ACC American College of Cardiology ICCa Insuficiencia cardíaca aguda ACV Accidente cerebrovascular n-pa Lanoteplase AHA American Heart Association r-pa Reteplase AIT Accidente isquémico transitorio SAC Sociedad Argentina de Cardiología ATC Angioplastia coronaria SCA Síndrome de oclusión coronaria aguda ATC-f ATC facilitada SCR Síndrome clínico de reperfusión ATC-r ATC de rescate SK Estreptocinasa BRI Bloqueo de rama izquierda SST Supradesnivel del segmento ST CK Creatinquinasa TL Trombolíticos CK-MB CK-fracción MB TNK Tenecteplase ECG Electrocardiograma t-pa Activador tisular del plasminógeno (alteplase) Gp IIb/IIIa Glicoproteínas IIb/IIIa vs Versus IAM Infarto agudo de miocardio

3 3 Criterios cualitativos Criterios de selección de los pacientes Presentación clínica Fig. 1. Sobrevida a los 10 años del IAM tratado con estreptoquinasa de acuerdo con la precocidad de administración. Fig. 2. Síndrome de oclusión coronaria aguda (SCA), elevación del ST en la cara anterior con angor de 2 horas de evolución (este paciente presenta además hemibloqueo anterior izquierdo agudo, que sugiere obstrucción proximal de la arteria descendente anterior).

4 4 Fig. 3. Oclusión de la arteria descendente anterior (DA) a nivel proximal, antes del primer ramo diagonal. Fig. 4. Clasificación de los síndromes isquémicos agudos a partir del ECG de ingreso. El electrocardiograma

5 5 Criterios de selección de la reperfusión en el paciente individual Fig. 5. Mortalidad de acuerdo con la localización electrocardiográfica del IAM. Tiempo desde el comienzo de los síntomas

6 6 Fig. 6. Vidas salvadas en relación con el tiempo de demora para recibir trombolíticos.

7 7 Insuficiencia cardíaca aguda Sexo, diabetes e infarto previo Cuadro 1. Datos extraídos de las encuestas de la Sociedad Argentina de Cardiología de 1996 y 2000 en 602 pacientes con IAM y elevación del segmento ST de ingreso.

8 8 Edad Cuadro 2. Beneficio del tratamiento trombolítico en diferentes subgrupos. (estudio FTT)

9 9 Electrocardiograma Cuadro 3. Beneficio del tratamiento trombolítico de acuerdo con subgrupos etarios. Análisis de pacientes ancianos candidatos ideales para tratamiento trombolítico. (FTT, Lancet 2001)

10 10 Fig. 7. Indicación de trombolíticos en un paciente con sospecha de IAM de localización posterior. Se observa infradesnivel del ST horizontal de V1 a V4, compatible con oclusión de la arteria circunfleja.

11 11 Taquicardia e hipotensión Decisión por juicio clínico Cuadro 4. Criterios de IAM en presencia de bloqueo de rama izquierda. QRS positivo y ST elevado o QRS negativo y ST infradesnivelado (derivación concordante) y QRS negativo y elevación del ST (derivación discordante). Absolutas 1. ACV (isquémico < 6 meses; hemorrágico siempre 2. Trauma o tumor craneoespinal 3. Cirugía Mayor < 3 semanas 4. Sangrado: Gastrointestinal < 1 mes, diátesis hemorrágica 5. Disección aórtica 6. Punciones no compresibles Relativas 1. AIT < 6 meses 2. Anticoagulación 3. Embarazo o puerperio (1 semana) 4. HTA 180/110 mmhg 5. Hepatopatía avanzada 6. Endocarditis infecciosa 7. Úlcera péptica activa 8. RCP prolongada Cuadro 5. Contraindicaciones para la administración de trombolíticos. Modif. de Acute Myocardial Infarction - European Society of Cardiology Guidelines. European Heart Journal 2008;29:

12 12 Evaluación de la reperfusión miocárdica efectiva

13 13 Fig. 8. Pronóstico alejado en pacientes que resuelven el ST. Contraindicaciones y riesgo de hemorragias

14 14 Cuadro 6. Factores de riesgo asociados con ACV hemorrágico y puntaje de riesgo para ACV hemorrágico Complicaciones no hemorrágicas de la estreptocinasa Estreptocinasa y t-pa

15 15 Nuevas drogas trombolíticas Fig. 9. Permeabilidad angiográfica (TIMI 3) con t-pa acelerada, SK y mortalidad. Fig. 10. Nuevas drogas trombolíticas comparadas contra t-pa. Obsérvese que la p de equivalencia del estudio GUSTO-III no es significativa y que el intervalo de confianza supera el límite prefijado de 1.

16 16 Fig. 11. Estudio GUSTO-III. Comparación de r-pa con t-pa. - Rápida lisis del trombo (15-30 min) - 100% de reperfusión - Bolo intravenoso(*) - Baja incidencia de ACV hemorrágico - Baja frecuencia de hemorragia sistémica - Especificidad para trombo reciente - Baja incidencia de reoclusión - Sin efecto hemodinámico(*) - Sin antigenicidad(*) - Sin interacción con coadyuvantes - Costo aceptable (*) Efectos logrados. Cuadro 8. Características del trombolítico ideal Cuadro 7. Diferencias farmacológicas de trombolíticos de nueva generación y SK

17 17 Trombolíticos en bolo, ventajas y desventajas Tratamiento con angioplastia primaria, facilitada y de rescate Angioplastia primaria Angioplastia facilitada

18 18 Angioplastia de rescate Angioplastia y shock cardiogénico

19 19 Trombolíticos o derivación para realizar angioplastia Cuadro 9. Metaanálisis de los seis estudios que analizan la estrategia de administración de fibrinolíticos en el hospital de referencia versus derivación a un centro para angioplastia primaria sobre el evento combinado muerte, reinfarto y ACV al mes. ATC: Angioplastia. n: Población incluida.

20 20 Angioplastia, trombólisis y demora hasta la reperfusión Fig. 12. Relación entre tiempo de comienzo de los síntomas, tratamiento de reperfusión y reducción de mortalidad.

21 21 Tiempo entre utilización de trombolíticos y angioplastia Tiempo de demora en escenarios asistenciales

22 22 Pericia de los operadores y resultados de la angioplastia Tiempo de traslado

23 23 Referencias

24 24

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