CLEARLY MARK THE OUTSIDE OF THE ENVELOPE WITH Glendower Rental Assistance Demonstration Program

Transcripción

1 FOR OFFICE USE ONLY Application Entered By: DATE AND TIME STAMP Application Entered On: Elderly/Disabled Housing General Developments Bedrooms CLEARLY MARK THE OUTSIDE OF THE ENVELOPE WITH Glendower Rental Assistance Demonstration Program You may select the development that you wish to be placed on the waitlist for below. Please check the appropriate boxes for each development. You may select three (3) developments from the list below. Please select the checkbox next to the development that you wish to apply for. Development Name Address # of Bedroom Available Eastview Terrace 185 Eastern Street, New Haven, CT ,2,3,4 Fairhaven- Eastview II & Chatham 197 Chatham Street Unit C, New Haven, CT & 185 Eastern Street, New Haven, CT ,3, 4 Wilmot Crossing 130 Wilmot Road, New Haven, CT ,2 Twin Brook 3 Bosley Street, New Haven, CT ,2, 3,4 Pre-Application for Glendower Rental Assistance Demonstration Program Equal Housing Opportunity This is not the full application form for the Glendower Rental Assistance Demonstration Program. The information which you are being asked to provide as the head of household is used to determine if your Household appears to be eligible to be added to the Glendower Rental Assistance Demonstration Program, Waiting List. You will be required to complete a Full Application prior to any final processing for an offer of a unit. All information is subject to third party verification, and you will be required to sign releases that will permit the Glendower Group to verify all information provided below. By signing this application, you are certifying that the information you have provided is correct and that your household is within the income limits for the program as of the date of signature. Misrepresentation of information is grounds for immediate removal from the waiting list or termination from the Conventional Public Housing Programs. For applicants to federal housing, Title 18, Section 1001 of the U.S. Code states that it is a felony to intentionally make false or fraudulent statements to any federal department or agency. As the information provided below may be shared with the U.S. Department of Housing and Urban Development, misrepresentation of information is a felony. Incomplete Pre-applications will not be processed. It is the responsibility of the applicant to provide all required information and answer all questions completely. All applications are the property of the Glendower Group. Assistance Available: If you need assistance completing this application, please see the receptionist or call or TDD

2 Please print all Answers in a Legible Fashion 1. Head(s) of Household: 2. Residential Address: City or Town State Zip Code 3. Current Mailing Address: City or Town State Zip Code 4. Home Phone ( ) Work Phone ( ) 5. Is there a member of your household who requires a physically modified unit or an exception to our policies in order to address a disability? YES NO If so, please list which household member(s) with their first and last name? PLEASE INDICATE THE ACCOMMODATION NEEDED BY PLACING A CHECKMARK IN AS MANY OF THE BOXES BELOW THAT APPLY TO YOUR HOUSEHOLD: Barrier-free unit (wheelchair accessible) Bathroom and bedroom on 1 st floor Unit adapted for vision impairments Counter spaces in kitchen /bathroom lowered Unit adapted for hearing impairments Live-in-Aide Ramp/Elevator in Building Parking space close to unit Other (please list): 6. Please provide the full name including middle initial of all household members, their date of birth, place of birth, sex, relationship to the head of household, and Social Security Number or attach proof of application for a Social Security Number. If any of this information is not provided, the pre-application will be considered incomplete and will be rejected. *Race and Ethnicity are optional. HUD s race codes are: White, Black, American Indian/Alaskan Native, Asian, and Native Hawaiian/Other Pacific Islander. HUD s ethnicity codes are: Hispanic, or Not Hispanic. Please use the HUD race and ethnicity codes that best describe each member of your family. For example: White/Hispanic, or Black/Non-Hispanic, etc. Only the race/ethnicity column is optional. Name Date of Birth Place of Birth S E X Relation to Head of Household Head Social Security Number Disabled Yes or No Race/Ethnic ity: *Optional

3 7. Current Household Annual Income for all sources: $. (A determination of income, assets and deductions will be made as part of the final application review.) Please complete this section based on ALL income/money coming into the household for ALL family members. Type of Income Source of Income (Employment, Amount Weekly, Bi-weekly, (Public Assistance, Name of Family Member Welfare, SSI, Child received Monthly, or Annually Employer or Company, etc.) Support, etc) 8. Would you like us to direct all communications regarding your application to you OR to an emergency contact/caseworker/other? Please Check Only One: Please send all future communications regarding this application to me. Please send all future communications to my emergency contact /caseworker or other person. Please send all future communications to me and my emergency contact /caseworker or other person. Emergency Contact / Caseworker / Other Relationship/Organization Mailing Address City State Zip Code Phone: ( ) I understand that this pre-application is not an offer of an apartment. I certify that my household is income eligible under current program income limits and the information contained in this application is true and complete under pains and penalty of perjury. I agree to authorize the Glendower Group to make inquiries to verify the information I have provided on this application. I understand that it is my responsibility to inform the Glendower Group of any change in address or in household composition, in writing. Applicant's Signature Co- Applicant Signature Date Date A person with disabilities as defined in 42 U.S.C 423 or a developmental disability as defined in 42 U.S.C Also includes a person who is determined, under HUD regulations, to have a physical or mental impairment that is expected to be of long-continued and indefinite duration, substantially impedes the ability to live independently, and is of such a nature that the ability to live independently could be improved by more suitable housing conditions. For purposes of reasonable accommodation and program accessibility for persons with disabilities, means an "individual with handicaps" as defined in 24 CFR 8.3. Definition does not exclude persons who have AIDS or conditions arising from AIDS, but does not include a person whose disability is based solely on drug or alcohol dependence (for low-income housing eligibility purposes).

4 FOR OFFICE USE ONLY Elderly\Disabled Family Initial Review By: Client Number Bedrooms DATE AND TIME STAMP MARQUE CLARAMENTE EL SOBRE CON Programa de Demonstración de Ayuda de Alquiler de Glendower Puede seleccionar el desarrollo que desea que se coloque en la lista de espera de abajo. Por favor marque las casillas correspondientes para cada desarrollo. Puede seleccionar tres (3) desarrollos de la siguiente. Seleccione la casilla de verificación junto al desarrollo que desea solicitar Nombre de Desarrollo Dirección Postal # de Habitaciones Disponibles Eastview Terrace 185 Eastern Street, New Haven, CT ,2,3,4 Fairhaven- Eastview II y Chatham 185 Eastern Street, New Haven, CT y 197 Chatham Street Unit C, New Haven, CT Wilmot Crossing 130 Wilmot Road, New Haven, CT ,2 2,3, 4 Twin Brook 3 Bosley Street, New Haven, CT ,2,3,4 Pre- Solicitud Para Vivienda Pública Para el Programa de Demonstración de Ayuda de Alquiler de Glendower OPORTUNIDAD DE IGUALDAD DE VIVIENDA El presente no es el formulario de solicitud completo para el Programa de Demonstración de Ayuda de Alquiler de Glendower. La pedida información solicitud del jefe de familia se utiliza para determinar si su hogar reúne los requisitos para ser agregado a la lista de espera de Programa de Demonstración de Ayuda de Alquiler de Glendower. Antes de que se procese finalmente, deberá llenar una Solicitud completa. Toda la información está sujeta a verificación de un tercer partido, y se le solicitará que firme autorizaciones que le permitan al Glendower Group confirmar toda la información proporcionada. Al firmar esta solicitud, usted está certificando que la información proporcionada es correcta y que su hogar se encuentra dentro de los límites de ingresos del programa a la fecha de la firma. La ambigüedad de información constituye causa inmediata para su eliminación de la lista de espera o de la finalización del Programa de Vivienda Pública. Para solicitantes de viviendas federales, el Título 18, Artículo 1001 del Código de los EE. UU. estipula que constituye un delito grave realizar declaraciones falsas o fraudulentas de forma intencional ante cualquier departamento o entidad federal. Ya que la información presentada debajo podrá compartirse con el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU., la distorsión de la información constituye un delito grave. No se procesarán pre-solicitudes incompletas. Es la responsabilidad del solicitante brindar toda la información solicitada y responder todas las preguntas por completo. Todas las solicitudes son de propiedad del Glendower Group. Asistencia disponible: Si usted necesita ayude para llenar esta solicitud, favor de ver a la recepcionista o puedes llamar al o TDD

5 Favor deletrear legiblemente 1. Jefe de Hogar: 2. Dirección del Hogar: Ciudad: Estado: Código Postal: 3. Dirección Postal: Ciudad: Estado: Código Postal: 4. Teléfono de Hogar ( ) Teléfono de Trabajo ( ) 5. Hay algún miembro de su hogar que necesite una unidad modificada física o un acomodo razonable con respecto a una incapacidad? SI NO De haber contestado la pregunta #5 Si, favor de deletrear el miembro familiar En caso que así sea, indique el/los miembro/s del hogar con nombre y apellido INDIQUE LAS ADAPTACIONES NECESARIAS MARCANDO LOS CUADROS QUE CORRESPONDAN A SU HOGAR: Unidad sin obstáculos (accesible para sillas de ruedas) Unidad adaptada para personas con problemas de visión Unidad adaptada para personas con problemas de audición Rampa/Ascensor en el edificio Otro (especifique): Dormitorio y baño en primer piso Espacios en la barra de la cocina / baño con accesorios bajos Ayudante con cama adentro Espacio para estacionamiento cerca de la unidad

6 6. Proporcione los nombres completos, incluida la inicial del segundo nombre, de todos los miembros de su hogar, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, sexo, parentesco con el jefe de familia y Número de Seguro Social o constancia de solicitud de Número de Seguro Social. En caso de no brindar toda esta información, la pre-solicitud se considerará incompleta y será rechazada. *La información sobre raza y etnia es opcional. Los códigos de raza del HUD son: blanco, negro, amerindio/nativo de Alaska, asiático y nativo de Hawái/habitante de otra isla del Pacífico. Los códigos de etnia del HUD son: hispano o no hispano. Utilice los códigos de raza y etnia del HUD que mejor describan a cada miembro de su familia. Por ejemplo: blanco/hispano o negro/no hispano, etc. Solo la columna de raza/etnia es opcional. Nombre Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento S E X O Relación al Jefe de Hogar Jefe De Hogar Número de Seguro Social Incapacitado Si o No Raza/ Étnica: *Opcional 7. Ingresos Anuales y la Fuente de los Ingresos: $ (Una determinación de ingresos, activos y deducciones se realizará como parte de la revisión de la aplicación final.) Favor de completar esta sección basado en los ingresos/dineros recibido por TODO los miembro de la familia Miembro de la familia Tipo de ingreso (empleo, asistencia social, SSI, manutención de menores, etc.) Cantidad de Ingresos Semanal, quincenal, mensual o anual Fuente de los ingresos (asistencia pública, nombre del empleador o compañía, etc.)

7 8. Desea que dirijamos todos los comunicados relacionados con su solicitud a usted O a un contacto de emergencia/trabajador social/otra persona? Elija solo una opción: Envíenme cualquier comunicación futura relacionada con esta solicitud. Envíen cualquier comunicación futura a mi contacto de emergencia / trabajador social u otra persona. Envíen cualquier comunicación futura a mí y a mi contacto de emergencia / trabajador social u otra persona. Contacto de emergencia / trabajador social otro Relación/organización Dirección postal Ciudad Estado Código postal Teléfono: ( ) Comprendo que esta pre-solicitud no constituye una oferta de apartamento. Certifico que mi hogar reúne los requisitos de ingresos según los límites de ingresos vigentes del programa, y que la información contenida en la presente solicitud es verdadera y completa bajo apercibimiento y pena de perjurio. Acuerdo autorizar el Glendower Group a que realice investigaciones a fin de verificar la información que he brindado en esta solicitud. Comprendo que es mi responsabilidad informar por escrito al Glendower Group respecto de todo cambio de dirección o la composición del hogar. Firma del solicitante Firma del Co-solicitante Fecha Fecha Una persona con discapacidades como se define en 42 U.S.C 423 o una discapacidad de desarrollo como se define en 42 U.S.C También incluye a una persona que está determinada, bajo las regulaciones de HUD, a tener un impedimento físico o mental que se espera sea de larga duración e indefinida, impide sustancialmente la capacidad de vivir independientemente, y es de tal naturaleza que la capacidad de vivir independientemente podría mejorarse mediante condiciones de alojamiento más adecuadas. Para propósito de adaptación razonables y accesibilidad del programa para personas con discapacidad, significa un individuo con discapacidades como se define en 24 CFR 8.3. Definición no excluye a las personas que tienen SIDA o las condiciones que se derivan del SIDA, pero no incluye a una persona cuya discapacidad se basa únicamente en la dependencia de drogas o alcohol (para fines de elegibilidad de vivienda de bajos ingresos).