Pioneer Basic Rx (HMO)/Pioneer Rx (HMO)/Pioneer Plus Rx (HMO) Resumen de beneficios

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1 // Resumen de beneficios 1. de enero de de diciembre de 2016 Llámenos sin cargo al de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana del 1. de octubre al 14 de febrero; y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes durante el resto del año. TTY/TDD 711 HealthAllianceMedicare.org med-wathmorxsob-0615 H3471_16_34974 Accepted H3471_16_34975 Accepted H3471_16_34976 Accepted

2 Este folleto le ofrece un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No incluye cada uno de los servicios que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. USTED TIENE OPCIONES SOBRE CÓMO OBTENER SUS BENEFICIOS DE MEDICARE Una opción es obtener los benefi cios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los benefi cios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, Pioneer Basic Rx [HMO], Pioneer Rx [HMO] o Pioneer Plus Rx [HMO]). CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este folleto del Resumen de benefi cios describe brevemente qué cubren, y, y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden los folletos del Resumen de benefi cios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los s de Medicare Original, consulte su guía actual Medicare y Usted. Puede consultarla en línea desde u obtener una copia al llamar a MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIONES DE ESTE FOLLETO Lo que debe saber de, o Primas, deducibles y límites mensuales sobre cuánto debe pagar para los servicios cubiertos Benefi cios médicos y hospitalarios cubiertos Benefi cios de medicamentos de venta con receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al o para usuarios de TTY, al 711. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, llame a nuestro número de servicio al cliente al (TTY: 711). Nuestro horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana del 1. de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes el resto del año. LO QUE DEBE SABER SOBRE HEALTH ALLIANCE MEDICARE PIONEER BASIC RX (HMO), PIONEER RX (HMO) O PIONEER PLUS RX (HMO) HORARIO DE ATENCIÓN Del 1. de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. 1

3 NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE HEALTH ALLIANCE MEDICARE PIONEER RX (HMO), PIONEER RX (HMO) Y PIONEER PLUS RX (HMO) Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al y para usuarios de TTY, al 711. Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al y para usuarios de TTY, al 711. Nuestro sitio web: QUIÉN PUEDE INSCRIBIRSE? Para inscribirse en, o, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Washington: Thurston. QUÉ MÉDICOS, HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR?, y cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos de venta con receta cubiertos de la Parte D. Algunas de nuestras farmacias de la red ofrecen un compartido preferido. Es posible que pague menos si usa estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web ( O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. QUÉ CUBRIMOS? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos de venta con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. CÓMO CALCULO EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deberá consultar la lista de medicamentos para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de benefi cios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de benefi cios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastrófi cas. 2

4 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA PARA RECIBIR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el de la prima mensual? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. $55 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. $99 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Cuál es el del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar para recibir los servicios cubiertos? $360 por año para los medicamentos de venta con receta de la Parte D, excepto para los medicamentos enumerados en el Nivel 1 que se excluyen del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege estableciendo límites anuales en los s que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. $360 por año para los medicamentos de venta con receta de la Parte D, excepto para los medicamentos enumerados en el Nivel 1 que se excluyen del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege estableciendo límites anuales en los s que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. $360 por año para los medicamentos de venta con receta de la Parte D, excepto para los medicamentos enumerados en el Nivel 1 que se excluyen del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege estableciendo límites anuales en los s que paga de su bolsillo por la atención médica u hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Límite(s) anual(es) de este plan: $4,900 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Límite(s) anual(es) de este plan: $3,400 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Existe un límite para lo que pagará el plan? Si alcanza el límite de s que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los s compartidos de los medicamentos de venta con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos benefi cios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios que se aplican. Si alcanza el límite de s que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los s compartidos de los medicamentos de venta con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos benefi cios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios que se aplican. Si alcanza el límite de s que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los s compartidos de los medicamentos de venta con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura todos los años para ciertos benefi cios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber los servicios que se aplican. 3

5 BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Ambulancia $300 $300 $250 Atención quiropráctica 1, 2 Servicios odontológicos Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): copago de $20 Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $50 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): copago de $20 Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): copago de $20 Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): copago de $30 Servicios odontológicos preventivos: Limpieza: Radiografía(s) odontológicas: Tratamiento con fluoruro: copago de $0 Examen bucal: Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza: Radiografía(s) odontológicas: Tratamiento con fluoruro: copago de $0 Examen bucal: Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Servicios odontológicos preventivos: Limpieza: Radiografía(s) odontológicas: Tratamiento con fluoruro: copago de $0 Examen bucal: Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. 4

6 s y servicios para el tratamiento de la diabetes s para el control de la diabetes: 0-20% del, dependiendo del suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada s para el control de la diabetes: 0-20% del, dependiendo del suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada s para el control de la diabetes: 0-20% del, dependiendo del suministro Capacitación en autocontrol de la diabetes: no debe pagar nada Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del Plantillas o zapatos terapéuticos: 20% del Pruebas de diagnóstico, servicios de radiología y de laboratorio, y radiografías (los s de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio) La limitación del fabricante se aplica solamente a glucómetros y tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro del 0% para los miembros. Todos los demás suministros para la diabetes tienen un coseguro del 20% para los miembros. Se aplicarán los procesos de transición y excepción estándar. Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, TC): copago de $300 Procedimientos y pruebas de diagnóstico: copago de $15 Servicios de laboratorio: copago de $15 Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $30 La limitación del fabricante se aplica solamente a glucómetros y tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro del 0% para los miembros. Todos los demás suministros para la diabetes tienen un coseguro del 20% para los miembros. Se aplicarán los procesos de transición y excepción estándar. Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, TC): copago de $200 Procedimientos y pruebas de diagnóstico: copago de $10 Servicios de laboratorio: copago de $10 Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $30 La limitación del fabricante se aplica solamente a glucómetros y tiras reactivas, y estos artículos tienen un coseguro del 0% para los miembros. Todos los demás suministros para la diabetes tienen un coseguro del 20% para los miembros. Se aplicarán los procesos de transición y excepción estándar. Servicios de radiología de diagnóstico (como IRM, TC): copago de $150 Procedimientos y pruebas de diagnóstico: copago de $10 Servicios de laboratorio: copago de $10 Radiografías para pacientes ambulatorios: copago de $15 Consultas en el consultorio del médico 2 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): copago de $60 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $15 Consulta a especialista: copago de $50 Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): copago de $30 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $10 Consulta a especialista: Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer): copago de $15 Consulta con el médico de atención primaria: copago de $5 Consulta a especialista: copago de $35 5

7 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Cuidado para los pies (servicios de podología) 2 Servicios de audición 20% del 20% del 20% del $75 Si le internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del de la atención de emergencia. Consulte Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer los otros s. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: copago de $50 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: copago de $50 $75 Si le internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del de la atención de emergencia. Consulte Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer los otros s. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: $75 Si le internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del de la atención de emergencia. Consulte Atención hospitalaria para pacientes internados de este folleto para conocer los otros s. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: copago de $35 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: copago de $30 Examen auditivo de rutina: Ajuste de audífono/evaluación auditiva: Audífono: Examen auditivo de rutina: Ajuste de audífono/evaluación auditiva: Audífono: Examen auditivo de rutina: Ajuste de audífono/evaluación auditiva: Audífono: Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Atención médica Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada a domicilio 1 6

8 Atención de salud mental 1, 2 Consultas para pacientes internados: nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital general. Consultas para pacientes internados: nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital general. Consultas para pacientes internados: nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes internados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. $500 por día para los días 1 a 3 No debe pagar nada por día para los días 4 a 90 $300 por día para los días 1 a 5 No debe pagar nada por día para los días 6 a 90 $250 por día para los días 1 a 7 No debe pagar nada por día para los días 8 a 90 Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: copago de $35 Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: copago de $35 7

9 Rehabilitación para pacientes ambulatorios 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $50 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $15 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): copago de $15 Consulta de terapia ocupacional: Consulta de terapia ocupacional: copago de $35 Consulta de terapia ocupacional: copago de $35 Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1 Cirugía para pacientes ambulatorios Artículos de venta libre Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Consultas de fi sioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Consulta de terapia grupal: Consulta de terapia individual: Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $300 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $300 Consultas de fi sioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $35 Consulta de terapia grupal: Consulta de terapia individual: Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $300 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $300 Consultas de fi sioterapia y terapia del habla y del lenguaje: copago de $35 Consulta de terapia grupal: copago de $30 Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Dispositivos protésicos: 20% del s médicos relacionados: 20% del Dispositivos protésicos: 20% del s médicos relacionados: 20% del Consulta de terapia individual: copago de $30 Centro quirúrgico ambulatorio: copago de $200 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: copago de $200 Dispositivos protésicos: 20% del s médicos relacionados: 20% del Diálisis renal Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Transporte Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Servicios de urgencia $50 $40 $30 8

10 Servicios oftalmológicos Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): copago de $50 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): copago de $30 Examen oftalmológico de rutina: Examen oftalmológico de rutina: Examen oftalmológico de rutina: Lentes de contacto: Lentes de contacto: Lentes de contacto: Anteojos (marcos y lentes): Anteojos (marcos y lentes): Anteojos (marcos y lentes): Marcos para anteojos: Marcos para anteojos: Marcos para anteojos: Lentes para anteojos: Lentes para anteojos: Lentes para anteojos: Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: copago de $50 Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. Benefi cio máximo de $100 por cada año de plan para la atención combinada complementaria de odontología, oftalmología y audición. 9

11 Atención preventiva Usted no paga nada Usted no paga nada Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia por abuso de alcohol Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia fl exible) Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y terapia Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y terapia Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas contra la gripe, la hepatitis B y los neumococos Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez) Consulta anual de bienestar Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia por abuso de alcohol Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia fl exible) Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y terapia Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y terapia Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas contra la gripe, la hepatitis B y los neumococos Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez) Consulta anual de bienestar Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Terapia por abuso de alcohol Densitometría ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia fl exible) Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de diabetes Prueba de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y terapia Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual y terapia Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin signos de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas contra la gripe, la hepatitis B y los neumococos Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (por única vez) Consulta anual de bienestar 10

12 Atención preventiva (continuación) Centro de cuidados paliativos Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe su atención en un hospicio certifi cado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los s de los medicamentos y la atención de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe su atención en un hospicio certifi cado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los s de los medicamentos y la atención de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual. Usted no paga nada si recibe su atención en un hospicio certifi cado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los s de los medicamentos y la atención de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Atención de salud mental para pacientes internados Skilled Nursing Facility (Centro especializado de enfermería o SNF, por sus siglas en inglés) 1 $430 por día para los días 1 a 4 No debe pagar nada por día desde los días 5 a 90 No debe pagar nada por día a partir de los 91 días Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No debe pagar nada por día para los días 1 a 20 $160 por día para los días 21 a 100 $325 por día para los días 1 a 5 No debe pagar nada por día desde los días 6 a 90 No debe pagar nada por día a partir de los 91 días Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No debe pagar nada por día para los días 1 a 20 $160 por día para los días 21 a 100 $285 por día para los días 1 a 8 No debe pagar nada por día desde los días 9 a 90 No debe pagar nada por día a partir de los 91 días Para la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No debe pagar nada por día para los días 1 a 20 $160 por día para los días 21 a

13 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Cuánto debo pagar? Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia 1 : 20% del Otros medicamentos de la Parte B 1 : 20% del 12

14 Cobertura inicial Una vez que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus s totales anuales por medicamentos lleguen a los $3,310. Los s totales anuales por medicamentos son los s por medicamentos totales que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Una vez que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus s totales anuales por medicamentos lleguen a los $3,310. Los s totales anuales por medicamentos son los s por medicamentos totales que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Una vez que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que sus s totales anuales por medicamentos lleguen a los $3,310. Los s totales anuales por medicamentos son los s por medicamentos totales que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias con envío por correo. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias con envío por correo. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias con envío por correo. Costo compartido minorista preferido Nivel de un mes de tres meses Nivel 1 genérico preferido) $0 $0 Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) $20 $47 $100 $40 $94 $200 Costo compartido minorista preferido Nivel de un mes de tres meses Nivel 1 genérico preferido) $0 $0 Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) $20 $47 $100 $40 $94 $200 Costo compartido minorista preferido Nivel de un mes de tres meses Nivel 1 genérico preferido) $0 $0 Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) $20 $47 $100 $40 $94 $200 13

15 Cobertura inicial (continuación) Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 genérico preferido) Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) de un mes $19.50 $20 $47 $100 de tres meses $58.50 $60 $141 $300 Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 genérico preferido) Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) de un mes $19 $20 $47 $100 de tres meses $57 $60 $141 $300 Costo compartido minorista estándar Nivel Nivel 1 genérico preferido) Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) de un mes $18 $20 $47 $100 de tres meses $54 $60 $141 $300 14

16 Cobertura inicial (continuación) Costo compartido estándar en farmacias con envío por correo Nivel Nivel 1 genérico preferido) Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) de un mes $19.50 $20 $47 $100 de tres meses $58.50 $60 $141 $300 Costo compartido estándar en farmacias con envío por correo Nivel Nivel 1 genérico preferido) Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) de un mes $19 $20 $47 $100 de tres meses $57 $60 $141 $300 Costo compartido estándar en farmacias con envío por correo Nivel Nivel 1 genérico preferido) Nivel 2 genérico) Nivel 3 de marca Nivel 4 de marca no Nivel 5 (nivel de especialidad) de un mes $18 $20 $47 $100 de tres meses $54 $60 $141 $300 Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo que en una farmacia dentro de la red. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo que en una farmacia dentro de la red. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo que en una farmacia dentro de la red. 15

17 Brecha de cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto signifi ca que hay un cambio temporal en el monto que debe pagar por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los s totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,310. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto signifi ca que hay un cambio temporal en el monto que debe pagar por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los s totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,310. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el período sin cobertura ). Esto signifi ca que hay un cambio temporal en el monto que debe pagar por sus medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que los s totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $3,310. Después de ingresar en el período sin cobertura, usted paga el 45% del de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 58% del de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus s lleguen a un total de $4,850, que marcaría el fi nal de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Después de ingresar en el período sin cobertura, usted paga el 45% del de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 58% del de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus s lleguen a un total de $4,850, que marcaría el fi nal de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Después de ingresar en el período sin cobertura, usted paga el 45% del de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 58% del de los medicamentos genéricos cubiertos del plan hasta que sus s lleguen a un total de $4,850, que marcaría el fi nal de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en el período sin cobertura. Cobertura en situaciones catastróficas Cuando alcance el monto de $4,850 en s anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o con envío por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: Cuando alcance el monto de $4,850 en s anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o con envío por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: Cuando alcance el monto de $4,850 en s anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o con envío por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: 5% del o un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. 5% del o un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. 16 5% del o un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en HMO depende de la renovación del contrato.

18 ACERCA DE NOSOTROS se asocia con médicos de toda la región de South Puget Sound en Washington para brindarle atención médica en su área y un plan de salud local. Cambie su plan y cambie su vida cuando elija. SERVICIO AUTÉNTICO Cuando llame, hablará con un servicial representante de servicios para miembros ubicado en Washington. Los representantes conocen nuestros planes por completo. Ellos realizarán lo siguiente: Responderán sus preguntas. Le inscribirán en un seminario. Coordinarán para que una persona se reúna con usted. Le ayudarán a inscribirse por teléfono. CONTINÚE ATENDIÉNDOSE CON SU MÉDICO Con tantos médicos en nuestra red, y más que se unen todo el tiempo, es probable que siga consultando a los médicos que ya conoce y en quienes usted confía. Use nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en HealthAllianceMedicare.org o llame hoy mismo para obtener más información. Con nuestros planes HMO, su Primary Care Physician (médico de atención primaria o PCP, por sus siglas en inglés) le ayuda a hacer un seguimiento de la atención que necesita y le conecta con especialistas cuando los necesita. SERVICIOS ADICIONALES SilverSneakers significa una membresía gratuita en un gimnasio o kits de ejercicios para hacer en su hogar. También puede obtener información y apoyo en SilverSneakers.com. Assist America brinda ayuda con el acceso a servicios médicos mientras viaja. Esta función gratuita le ayuda a reemplazar las recetas perdidas y a llevar a los miembros otra vez a sus hogares si se enferman. Además, nuestros miembros pueden llamar a nuestra Línea de enfermería las 24 horas cuando el consultorio de su médico esté cerrado. 17