aborto y feto muerto

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1 III Curso de Tocurgia y Patología Materno-Fetal para R2 Finalización Programa de la gestación: Enero 2014 Bilbao - SEDE: Palacio Euskalduna aborto y feto muerto Catalina De Paco Matallana- Juan Luis Delgado Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia (España)

2 % de pérdidas fetales por edad materna en el momento de la concepción Edad Aborto en el 10-20% de los embarazos Aborto espontáneo % EE % Tasa de fetos muertos/ Embarazos % embarazos La profusión de ecografías en 1 er TM precoz ha incrementado la tasa de abortos asintomáticos QUÉ HACER?

3 Dx aborto retenido 1trimestre Saco gestacional > 20 mm LCC > 6 mm sin AC LCC > 6 mm sin cambios en 7 días Si la LCC es < 5 mm y sin AC demostrable, UN T E R C I O d e e s t o s embriones son VIABLES Gestación anembrionaria Aborto retenido

4 OPCIONES TERAPÉUTICAS Quirúrgico Ventajas: rápido y efectivo (Tasa éxito 98%) Inconvenientes: Yatrogenia (5.8%) Infección Lesión uterina Asherman Debería ser indicado solo ante circunstancias específicas (Recomendación C) Hemorragia intensa y persistente Inestabilidad hemodinámica Evidencia de infección de restos Sospecha ETG Contraindicación tto médico Coste proceso: 1273,71 (2011)

5 OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre Expectante Tasa de aborto completo 25-85% Si solo valoramos abortos retenidos: 50% Ventaja: Menos intervencionista - natural Inconvenientes: Tiempo variable No factores predictores Ansiedad materna Solo un 40% aceptaron manejo expectante, pero el 60% pidió un legrado a las 48 h, a pesar de la 1ª elección JURKOVIK D. 1998

6 OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre MÉDICO MIFEPRISTONA Uso conjunto en IVEs Como tratamiento médico de abortos del 1er TM, no más éxito que Misoprostol aislado Coste proceso: 150,0 (2011) Obligado C.I. para utilización de Misoprostol como uso compasivo

7 TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS MÉDICO [Misoprostol plasma] pg/ml Vía de administración Sublingual 400 Oral 200 Vaginal + H2O Vaginal 0 [Recomendación A] SEGO Protocolo aborto espontáneo Tiempo (min) TANG OS Misoprostol: Pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects - Int J Obst Gyn

8 TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS Objetivo MÉDICO Distintas definiciones de éxito en la literatura Grosor endometrial < 15 mm Ausencia de saco intrauterino post-tto En todo caso, es necesario INFORMAR a la paciente que puede sangrar 2 semanas. La incidencia de infecciones es la misma en las 3 opciones terapéuticas, aunque hay estudios que defienden que es mayor en el legrado. CRENIN MD Endometrial thickness after Misoprostol use for early pregnancy failure. Int J Gyn Obst REYNOLDS A How should success be defined when attempting medical resolution of 1st trimester missed abortion? Eur J Obst Gyn TANG OS A prospective randomized study to compare the use of repeated doses of vaginal with sublingual misoprostol in the management of 1st trimester silent miscarriages. Hum Reprod

9 TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre: incompleto, retenido Dosis MÉDICO No hay pauta universal Pauta Año Autor Éxito 7d 400 μg vv X 3 dias alternos 1998 JURKOVIC D 83.3% 600 μg vv dia μg sl / 3h 2001 TANG OS 87.5% 600 μg vv dia 1 ± 600 μg vv dia BAGRATEE JS 88.5% 800 μg vv dia 1 ± 800 μg vv dia ZHANG J 84.0% 600 μg vv dia KOVAVISARACH E 87.7% 400 μg vv / 8h X 3 dias 2005 SIFAKIS S 90.7% 800 μg vv dia KOVAVISARACH E 96.0% 800 μg vv dia X 400 μg vo dia SHANKAR M 77.3% 600 μg vv dia μg vv dia UMF MURCIA 87.8% 800 μg vv dia μg vv dia UMF MURCIA 90.6%

10 TRATAMIENTO MÉDICO Aborto 1 trimestre: incompleto, retenido Efectos secundarios Efectos Misoprostol Legrado Efectos Misoprostol Expectante Aborto completo (%) Transfusión NS NS Dolor NS NS Infección NS NS Legrado NS NS Aborto completo (%) Transfusión NS NS Anemia NS NS Infección NS NS Días de sangrado ES ES Diarrea NS NS Náuseas ES ES Cochrane, 2013 Barceló, De Paco, 2012

11 TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS Aborto 1 trimestre: MÉDICO incompleto, retenido PROTOCOLO 600 μg vv dia μg vv dia UMF MURCIA 87.8% 800 μg vv dia μg vv dia UMF MURCIA 90.6% Diagnóstico de sospecha de gestación interrumpida B UNIDAD DE MEDICINA FETAL Sala Patología del 1er Trimestre < 15 mm B Día 9 Día 10 > 15 mm Día 15 A Legrado Misoprostol A ALTA Día 3 ALTA Día 8 Día 1 Día 2

12 Legrados / año TRATAMIENTO MÉDICO DEL ABORTO AHORRO

13 TRATAMIENTO MÉDICO OPCIONES TERAPÉUTICAS MÉDICO Terminación 2º y 3º trimestre Menor dosis a mayor edad gestacional Individualizar dosis según paciente Problemática de la analgesia Ser cuidadosos con el circuito Edad Misoprostol vaginal es más efectivo que Pauta Gestacional el oral, con mayor eficacia para el parto sem μg vv /4-6 horas vaginal en las primeras 24 horas sem Cochrane, 2010 > 29 sem μg puede vv /4-6doblar horas a las 24 La dosis se horas μg vv /4-6 horas Gómez Ponce De León, 2009

14 TRATAMIENTO MÉDICO Terminación 2º y CESÁREA PREVIA Autor Dosis Intervalo 1CA Rotura 2CA Rotura Blumenthal 200 vag Pongsatha 400 v/oral Rouzi 200 vag Herabutya v Aslan 50 ambas 4 NA 2 NA NA Dickinson 400 vag Daskalakis 400 Edad vag 6 96 Pauta Gestacional Tarim Pongsatha 400 < 25 vag sem 200 μg 6 vv /4-6 horas Daponte 400 vag Bhattacharjee sem v/sl 100 μg 6 vv /4-6 horas Berghella vag Total > 29 sem 25 μg vv /4-6 horas 2 (0.43) 46 0 Berghella, 2009

15 TRATAMIENTO MÉDICO Terminación 3º y CESÁREA PREVIA No hay suficiente información disponible de RCT sobre el mejor método de inducción en mujeres con una cesárea previa Cochrane, 2013 Autor SG media Rotura uterina (5) Métodos de inducción Ramirez, ,3 2.4 (3.4) Cayrac, ,2 4.8 OXT, Dinoprosto na Mifepriston a, misoprostol Gawron, OXT, Foley Bujold, 2004 A término 0.47 Espontáneo /OXT vs Foley

16 FINALIZACIÓN GESTACIÓN Aborto 1T, terminación 2 y 3 T VAGINAL Aborto El feto 1T muerto después de la semana 28 y Misoprostol CESÁREA vaginal: PREVIA, 600 microgr/24 debería h manejarse 2 días según los protocolo obstétricos habituales INCOMPLETO: 600 microgr dosis única (ACOG, 2012) Revisión a los 7 días Terminación segundo/tercer trimestre < 18 semanas: μg/4-6 horas semanas: μg/4-6 horas > 28 semanas: μg/4-6 horas Gracias

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