El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas

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1 El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas Forma de Referencia Información de Padres Padre(s) de: Porque nosotros estamos preocupados sobre el progreso académico escolar de su hijo(a). Queremos referir a su hijo(a) a una evaluación del departamento de Educación Especial. Le explicaremos el proceso a usted, le informaremos y obtendremos su permiso para seguir con la evaluación. Usted tiene una parte muy importante en nuestro equipo. Usted nos puede proveerá el comportamiento du su hijo(a) en casa, que tipo de actividades el/ella está interesado, tener información de que le gusta y disgusta. Usted nos puede decir lo que el/ella hace para que ustedes sientan orgullosos de ellos. También nos puede decir sus preocupaciones escolares y del hogar de su hijo(a). Apoyamos sus opiniones. Por favor de llenar lo siguiente. Que es el nombre legal de su hijo(a)? Fecha de nacimiento? En que grado esta su hijo(a)? Numero de Seguro Social? Recibe su hijo(a) Medicaid? Si No Que es el numero de Medicaid? INFORMACION GENERAL DE SU FAMILIA: La familia es muy importante en la vida de los niños, nos gustaría saber mas de la familia de su hijo(a) - quienes esta mas cercanos, con quien pasa mas tiempo, que tipo de actividades le gusta hacer toda la familia junta y cualquier otra información importante que usted piensa que necesitamos saber del ambiente de su hijo(a). Es su hijo(a) adoptado(a)? No Si (si su respuesta es si, que edad el/ella tenia al tiempo de la adopción? Su hijo(a) vive con padres mama papa abuelos padres adoptivos otro, Quien? Si usted es padre único, tutor, mama, papa, Por favor conteste las siguientes dos preguntas. Mama: Su nombre? Donde vive? Domicilio? Ciudad/Estado? Numero de teléfono? Trabaja, fuera del hogar? No Si (si la respuesta es si, donde trabaja? PF Pagina 1 of 8 CART Forma B

2 Pagina 2 Nombre de estudiante? Padre: Su nombre? Donde Vive? Domicilió Ciudad/Estado Numero de teléfono? Trabaja fuera del hogar? NO Si (Si la respuesta es si, numero de teléfono para comunicar? Otros adultos o hijos(as) que viven en este hogar? No Si (si la respuesta es si por favor de escribir los nombres, edades, y que es la relación con el estudiante. Nombre Edad Relación Quién de su familia tiene una relación mas cercana con su hijo(a)? Que lenguajes se habla entre su familia? Ingles Español Otra: En su familia, se habla más que un lenguaje? NO SI Cual lenguaje escucha mas su hijo (a) mas seguido? Que lenguaje habla su hijo(a) mas seguido? Su hijo(a) se comporta bien con los otros miembros de la familia? Si No Hay otros miembros de la familia, que han tenido problemas académicos? Por favor de explicar: Que actividades hace la familia juntos? (por favor de incluir que tantas veces hacen esta actividad) PF Pagina 2 of 8 Cart Forma B

3 Pagina 3 EVENTOS Y CAMBIOS IMPORTANTES DURANTE LOS ULTIMOS 3 AÑOS Por favor de verificar lo que le aplica a su familia y poner una marca en cada cambio/ evento que ocurrió y también como su hijo(a) reaccionó sobre el cambio. ( ) Padre cambio de trabajo: Cuantas veces a cambiado? ( ) Mover de hogar: Cuantas veces En Hereford Fuera de Hereford Si el cambio fue fuera de Hereford, Donde vivió la familia? ( ) Cambio de escuela: Cuantas veces? Por favor de escribir las escuelas y fechas. Escuela y Ciudad Fecha Grado Por favor de indicar el evento que paso, y como reaccionó su hijo(a) Nacimientos Muerte Enfermedades Separación/Divorcio Otros eventos o cambios importantes: No Si, Si la respuesta es si, Cual fue el evento? Intereses Y Preferencias Que hace su hijo(a) bien? Que actividad favorita tiene su hijo(a) cuando no esta en la escuela? Que comida le gusta comer mas a su hijo (a)? Que comida come su hijo(a) menos? Su hijo(a) lee por gusto o porque se requiere? Cuanto tiempo se pasa su hijo(a) con la tarea escolar cada día Hace amigos fácilmente su hijo(a)? No Si Tiene amigos su hijo(a) en la escuela? No Si PF Pagina 3 of 8 CART Forma B

4 Pagina 4 Nombre de estudiante: Su hijo(a) tiene muchos amigos o muy poquitos amigos cercanos? Su hijo(a) juega bien con los niños de los vecinos? No Si Que grupo de actividades participa su hijo(a) Boy/Girl Scouts organización de deportes Grupo de Iglesia Otros ejemplos?: Que le gusta mas a su hijo(a) de la escuela? Que le gusta menos a su hijo(a) de la escuela? Su hijo(a) usualmente es feliz? Si No (Se disgusta fácilmente?) Si No Su hijo(a) se frustra fácilmente? Si No Hace tareas domesticas su hijo(a) en casa? Si No Cualquier cosa que aparenta ser difícil para su hijo(a) hacer? Si No Si la respuesta es si, por favor de explicar? Su niño se trastorna / se lleva bien con su familia? Por favor de explicar: POR FAVOR DE VERIFICAR TODAS LAS AREAS DE PREOCUPACIÓN CON OBSERVACIONES: seguir reglas verbalmente disruptivo/a físicamente perjudicial soñando de día movimiento de cuerpo constante se distrae fácilmente retraído(a) cambia de humor deprimido (a) agresivo verbal desobedece autoridad físicamente agresivo llora fácil risas inadecuadas dificultades auditivas dificultades visual conducta inconstante desorganizado(a) desatento demuestra tener mal humor cambios de comportamiento reciente demora en hacer la tarea dificultad en seguir reglas torpe reacciona exageradamente indiferencia a sentimientos culpa a otros se siente culpable siempre indispuesto con situaciones concepto de si mismo De familia Otra Información: Que es algo nuevo que su hijo(a) aprendió recientemente? Que tipo de trabajo piensa usted que su hijo(a) le gustaría tener cuando termine la escuela? Le preocupa el comportamiento de su hijo(a) en casa? o en la escuela? No Si Si la respuesta es si, porque? PF Pagina 4 of 8 CART Forma B

5 Pagina 5 Se preocupa usted por las calificaciones o habilidades académicas? Si No Si la respuesta es si, por favor de explicar Cuando su hijo(a) se porta mal que tipo de castigos usa usted? Cuando su hijo(a) tiene éxito, como lo recompensa? Que es lo que hace su hijo(a) que hace sentir a usted orgulloso? Que le gustaría ver de su hijo realizar en la vida? Antes de terminar la evaluación de su hijo(a) que otra cosa necesitamos saber de el/ella? EMBARAZO Y HISTORIAL DE PARTO: Tuvo usted dificultades durante el embarazo como, enfermedad, aborto natural, hemorragia? Por favor de escribir las drogas que tomo durante su embarazo, ejemplo: fumar, alcohol, narcóticos, recetas de medicinas Fue provocado su parto? (Si/NO) Estuvo planeado su parto para provocar? (SI/NO) Fue su parto raro en cualquier manera? (SI/NO) Explicar: Peso del bebé? Su bebé fue prematuro? ( Si No) Si fue prematuro, cuantos días? La condición del bebé fue ( normal otro). Explique otra condición Comparando con otros niños en la familia, el desarrollo de su hijo(a) fue (despacio /igual / rápido) PF Pagina 5 of 8 Cart Forma B

6 Pagina 6 Nombre del estudiante: INFORMACION DEL DESAROLLO: Por favor de poner un círculo en su respuesta. Ha tenido su hija(o) infecciones de oídos frecuentemente? SI NO Si la respuesta es si, por favor de explicar: Ha tenido tubos en sus oídos? SI NO (Si la respuesta es si, cuando?) A que horas se cuesta para dormir su hijo(a)? Duerme bien? SI NO Comparando otros niños que tu conoces, su hijo(a) es demasiado activo(a)? SI NO Ha tenido fiebre alto su hijo(a)? SI NO Si la respuesta es si, que alto? Que cuanto tiempo? que edad? Ha tenido su hijo(a) convulsiones? S I NO Si la respuesta es si, por cuanto tiempo? De que edad? que tipo de convulsión? Su hijo(a) esta tomando medicamentos? SI NO Si la respuesta es si, que tipo? Nombre de neurólogo que diagnostico y esta tratando los trastornos convulsivos. Su hijo(a) ha tenido lesiones en la cabeza? SI NO Si la respuesta es si, a que edad le ocurrió? Fue hospitalizado? SI NO Estuvo el/ella inconsciente? SI NO Por favor de explicar cuando y donde ocurrió la lesión en la cabeza. Es su hijo(a) diabético(a)? SI NO Tipo 1 Tipo 2 Si su hijo(a) esta en medicamento para el diabetes, que tipo de medicamento esta tomando? Su diabetes esta controlado con dieta? SI NO Tiene una dieta especial o dieta con restriciones? Tiene alergias su hijo(a)? SI No Si la respuesta es si que alergia tiene su hijo(a) Que alergias tiene su hijo(a)? Tiene alguna enfermedad en su corazón? SI NO Si la respuesta es si, por favor de explicar: Por favor de listar medicamentos que toma para su condición de su corazón Ha tenido cirugía del Corazón? SI NO Nombre y domicilio del cardiólogo. Por favor de explicar? Por favor de escribir los medicamentos que toma para su corazón: PF Pagina 6 of 8 CART Forma B

7 Pagina 7 Nombre de estudiante: Nombre del doctor de su hijo(a) Cuantas veces es citado(a) con el doctor su hijo(a) Esta tomando medicamento su hijo(a), Si la respuesta es si que tipo de medicamento, dosis, que condición esta tratando: Necesita su hijo(a) equipo medico en la escuela? SI NO Si la respuesta es si que tipo de equipo medico necesita que esta usando. Esta recibiendo otros servicios su hijo(a) SI NO Si la respuesta es si, por favor de explicar Ha tenido su hijo(a) serias enfermedades, accidentes, ha sido hospitalizados o cirugías? SI NO Si la respuesta es si, por favor de explicar las enfermedades, accidentes, cirugías y que edad tenía su niño cuando ocurrieron: Su doctor ha tomado exámenes de visión, audífonos en los pasados 3 años? Fecha de examen de visión: Fecha de examen de audífonos: Nombre de persona Nombre de persona Problemas de visión Problemas de audición Esta tomando medicamentos? Si la respuesta es si, por favor de explicar: Esta enterado de algunos efectos secundarios? Por favor de explicar: Esta su hijo(a) bajo el cuidado de doctor? Por favor de explicar: Por favor de listar las nombres de clínicas quien usted ha llevado a su hijo(a) en los pasados 4 años: NOMBRE FIRMA DE PADRES DOMICILIO FECHA Firma de persona llenando esta sección Posición Fecha PF Pagina 7 of 8 CART Forma B Pagina 8

8 Esta información fue obtenida de padres del estudiante: Enviada con estudiante Llamada teléfonica Durante una conferencia Contacto fue por: NOMBRE POSICIÓN FECHA PF Pagina 8 of 8 CART Forma B

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