County of Fairfax, Virginia IMPORTANTE

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1 County of Fairfax, Virginia To protect and enrich the quality of life for the people, neighborhoods and diverse communities of Fairfax County IMPORTANTE Use esta lista de verificaciones para recopilar la información que necesitará traer con usted para inscribira sus niños(as) en el Programa de Kaiserllamado Programa de Cuidado Médico para Niños (siglas en Inglés MCCP). Un mes completo de colillas de pago vigentes (del pasado mes o del corriente) para cada miembro de la familia que este empleado, o un registro por escrito de los ingresos semanales de cualquier persona que reciba pago en efectivo por labores diarias como jornalero. Comprobante de cualquier dinero no devengado como ser los beneficios por desempleo, pensión alimenticia o manutención de menores. Puede traer por ejemplo: copias de cheques, estados de cuentas bancarias que muestran depósitos directos, cartas de adjudicación o un decreto de divorcio. Una copia firmada de su declaración de impuestos más reciente con todos los anexos para usted. Si usted o alguno de sus niños es declarado en los impuestos de alguien más, por favor traer los impuestos de esa persona. Dos estados de cuentas bancarias más recientes para cada una de las cuentas. Prueba de su dirección como ser su contrato actual de renta, o cupón del banco para la hipoteca, registración de carro, o un cobro reciente de utilidades. Prueba de la fecha de nacimiento de sus niños(as), como ser los certificados de nacimiento o pasaportes. Record de vacunas para cada niño(a) a inscribirse. Usted necesitará completar y firmar los formularios debajo indicados: Aplicación Formulario de Inscripción e Historial Médico de MCCP (se necesita uno para cada niño/a) completado y firmado Formulario y de Autorización para la Divulgación de Historial Médico (se necesita uno para cada niño/a) completado y firmado Formulario de Verificación de Ingreso y Seguro Médico. El empleador debe llenar la Sección Parte II. El empleador puede llenar la Parte I si usted no tiene colillas de pago. Department of Family Services Government Center Parkway Self-Sufficiency Suite 232 (Phone) (Fax)

2 Red Comunitaria de Asistencia Médica (CHCN) y el Programa de Cuidado Médico para Niños (MCCP) Formulario de Inscripción Date Received: Dirección Actual: Marque lo que corresponda: refugio sin hogar vivienda pública otro: {Número, calle, y número de apartamento} Teléfono: Indique la mejor hora para comunicarse con usted: {Ciudad, Estado y Código Postal} Casa Celular Desde cuándo vive en el Condado de Fairfax? Habla usted inglés? Si su respuesta es no, por favor escribir su idioma: Por favor, escriba su nombre primero en la lista. Luego escriba el de su esposa (o) e hijos que viven en su dirección actual. Continúe en otro papel de ser necesario. Fecha de Género Número de Seguro Ciudadanía/ Nombre Relación Lugar de Nacimiento Nacimiento Social Estatus Migratorio Aplicante Embara zada Está usted o algún miembro de su familia en el país con un permiso temporal o VISA? Si su respuesta es si, escriba el/los nombre/s: Es alguna de las personas arriba indicadas elegible o miembro de algún seguro de salud de grupo, o privado, o algún seguro médico patrocinado por un trabajo, o a través de los Beneficios de Virginia o de un progenitor que no vive en el hogar? Si su respuesta es si, por favor escriba debajo el nombre de la persona/s y del seguro Nombre/s: Seguro: Es algún miembro de la familia estudiante de la universidad (collage)? Si su respuesta es si, por favor escriba debajo el nombre de la persona/s: Viven otras personas en esta dirección? Si su respuesta es si, escriba abajo el/los nombre/s y marque con este símbolo () el tipo de relación. Nombre/s Compañeros de vivienda Pariente Dueño/a de casa Nombre/s Compañeros de vivienda Pariente Dueño/a de casa 9/11

3 Por favor indique cualquier dinero recibido por algún miembro de la familia, mayor de 18 años. Incluya dinero por trabajo, empleo por su cuenta, negocio propio, jornalero, manutención de niños, y beneficios de discapacidad, retiro, o desempleo, etc. (Se considera trabajo actividades tales como cuidado de niños, aseo de casas y venta de comida, etc) Quién recibe este dinero? Cantidad antes de Fuente de Ingreso (nombre de la compañía/empleador, Frecuencia (diaria, semanal, cada dos las deducciones desempleo, empleo por su cuenta, manutención deniños, etc) semanas, dos veces al mes, mensual) $ $ Esta algún miembro de la familia recibiendo Asistencia General (General Relief)? Ha algún miembro actualmente aplicado para General Relief? Algún miembro de la familia ha perdido recientemente alguna fuente de ingresos como un trabajo o algún beneficio? Si su respuesta es si, escriba el nombre de la persona: Fecha de pérdida del ingreso: Ha sido usted o alguno de sus niños declarado como dependiente en los impuestos de alguien más? Si su respuesta es si, escriba el nombre de esa persona: Ha hecho usted su declaración de impuestos del año pasado? Es Ud. dueño de más de una propiedad? Tiene alguien en la familia algún bien activo como: cuentas de cheques o de ahorro, dinero en la bolsa de valores, cuentas de retiro, acciones, certificados de depósitos, etc.? Si su respuesta es si, anote el tipo de bien y la cantidad: Gastos Cantidad Contribuciones recibidas para cubrir gastos Renta Hipoteca Cero Gasto de Renta $ Recibo la cantidad de $ por mes de familiares o amigos para poder cubrir mis gastos mensuales. Liste sus gastos mensuales: $ Estoy siendo mantenido completamente por familiares o amigos y no tengo gastos mensuales. (Por favor indique el nombre y la relación de las personas que lo mantienen). Nombre: Teléfono: Relación: Yo entiendo que para recibir servicios de la Red Comunitaria de Salud y del Cuidado Médico para Niños, debo no ser elegible para otros programas de seguros médicos, debo ser residente del Condado de Fairfax y que debo cumplir con los requisitos y límites de ingreso. Yo entiendo y estoy de acuerdo en reportar cambios de dirección, ingreso, aumento o disminución de los familiares, o cobertura médica a la oficina de matrículas dentro de los DIEZ (10) días del cambio. Yo autorizo al Departamento de Servicios de Familia a obtener cualquier verificación necesaria para revisar y establecer mi elegibilidad para asistencia médica incluyendo información de agencias estatales y federales. Firmando este documento yo certifico que he leído la información arriba indicada y estoy de acuerdo con todas las condiciones y términos. También estoy de acuerdo en que toda la información dada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. Yo autorizo (nombre) y/o (organización) al teléfono celular a contestar cualquier pregunta acerca de la información indicada en esta aplicación o a recibir cualquier información sobre el estado de mi inscripción. Firma: Fecha:

4 Por favor use esta página pare anotar miembros adicionales de su familia. Nombre Relación Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Género Número de Seguro Social Ciudadanía/ Estatus Migratorio Nombre de la Escuela/ Universidad Embarazada Está usted o algún miembro de su familia en el país con un permiso temporal o VISA? Si su respuesta es si, escriba el/los nombre/s: Es alguna de las personas arriba indicadas elegible o miembro de algún seguro de salud grupal, o privado patrocinado por un trabajo, o a través de los Beneficios de Virginia o de un progenitor que no vive en el hogar? Si su respuesta es si, por favor escriba debajo el nombre de la persona/s y del seguro Nombre/s: Seguro: Nombre/s: Seguro:

5 Verification of Income and Health Insurance Complete one form for each job for every adult in the household. Complete the top portion and give the form to your employer. Attach copies of the paystubs for the previous month s income. {Attach address label here if available} Employee Name: Employee Social Security Number: Employee Work Phone: Employee Home Phone: **********************************Employer Only Write Below this Line********************************* A supervisor or a human resource department representative, who is authorized to release income and insurance information, must complete this section. Please complete the information below for the above named employee. Please return the completed form to the employee as soon as possible or FAX to If you have any questions regarding the completion of this form call Thank you in advance for your assistance. Name of business: Is business a franchise? {circle one} Yes No Form Completed by: Name of Person Completing Form Job Title Signature Phone Number Date Part I- Income Verification-Please answer all questions below: A) Date employee was hired: If no longer employed, last date employee worked: B) How often is this employee paid? {circle one} Weekly Bi-weekly Semi-monthly Monthly C) Employee is: {circle one} Full-time Part-time {Please explain: } D) How much is this employee paid per hour? $ Average number of hours worked weekly: E) Does this employee receive tips? {circle one} Yes No If yes, average tips per week: $ F) Complete the information below for the last 4 pay periods: Pay Date: Gross Pay:$ Net Pay:$ Pay Date: Gross Pay:$ Net Pay:$ Pay Date: Gross Pay:$ Net Pay:$ Pay Date: Gross Pay:$ Net Pay:$ Part II- Health Insurance Verification- Check {} and complete all questions below that apply: No health insurance is offered to this employee, or to the family of this employee. The Company offers any type of Health Reimbursement/Savings Account or money toward health care. This Employee is currently receiving health insurance from the employer. Insurance is offered. Lowest cost individual is $ {circle one} per paycheck per month Insurance is offered. Lowest cost individual plus one is $ {circle one} per paycheck per month Insurance is offered. Lowest cost family is $ {circle one} per paycheck per month Open Enrollment Period is on the following date: Start: End: Please attach printed information regarding the insurance offered to this employee/family if available. CHCN 10 Rev. 9/12 Fairfax County is committed to non-discrimination on the basis of disability in all County programs, services, and activities. For information call (703)

6

7 Medical Care for Children Partnership Enrollment Form Formulario de Inscripción en el Programa Sociedad para la Atención Médica de Niños Fairfax County Medical Care for Children (Atención Médica de Niños en el Condado de Fairfax) Group #6530 (Grupo #6530) Please print: Medical Record # (Núm. Médico de Registro) Effective Date (mm/dd/yy) / / Participant s Name,, (Nombre del participante) Last (Apellido) First (Nombre) Middle (Segundo nombre) Birthdate (mm/dd/yy) / / (Fecha de nacimiento) (mes/día/año) Sex (Sexo) Male (Masculino) Female (Femenino) Home Street Address (Dirección de la casa) Number & Street Name (Número y Calle) Apartment # (Número de apartamento) City State (Ciudad) (Estado) Zipcode (Código postal) Home Phone Number Primary Language (Número de teléfono de la casa) (Idioma principal) Mother/Guardian Name (Nombre de la madre/tutor legal) Father/Guardian Name (Nombre del padre/tutor legal),, Last (Apellido) First (Nombre) Middle (Segundo nombre),, Last (Apellido) First (Nombre) Middle (Segundo nombre) Parent/Guardian Information ( Información de los padres/tutor legal (si es diferente de la/del participante) Home Street Address (Dirección de la casa) Number & Street Name (Número y Calle) Apartment # (Número de apartamento) City State (Ciudad) (Estado) Zipcode (Código postal) Home Phone Number (Número de teléfono de la casa) Cell Phone Number (Número de teléfono del celular) Work Phone Number (Número de teléfono del trabajo) Medical Center (Centro Médico).). Signed (Firma) Parent/Guardian (Padre o tutor legal) Relationship to participant (parentesco con el participante) Date / / (Fecha) Reviewed by: Print Name (Initials/Iniciales) (Nombre - en letra de molde) Phone Number (Teléfono) Title (Cargo) / / Date (Fecha) MR 2/15/2013

8 Has the child ever been hospitalized? ( Ha estado hospitalizado el niño alguna vez?) Health Status for Eligibility (Estado de Salud para Determinar si Califica) Yes (Si) No (No) If yes, list reasons for which they were hospitalized (for example operation, injury, asthma, dehydration) Si contestó que Sí, indique las razones (por ejemplo, operación, herida, asma, deshidratación) Date / / Reason (Fecha) (Razón) Has the child ever: (Alguna vez el niño): Yes (Si) No (No) Date (Fecha) Or (ó) Age (Edad) - Lived with a person who had tuberculosis? ( ha vivido con una persona que tenía tuberculosis?) / / - Had a positive skin test (PPD) for tuberculosis? ( ha tenido una prueba cutánea positiva (PPD) de tuberculosis?) / / - Been treated with a medicine for tuberculosis or positive skin test? ( recibió una medicina para tuberculosis o una prueba cutánea positiva?) / / - Received BCG immunization for tuberculosis? ( recibió la vacuna BCG contra la tuberculosis) / / Has the child had chicken pox (varicella)? Yes (Si) No (No) ( El niño ha tenido varicela?) Has the child received an immunization for chicken pox (varicella)? Yes (Si) ( El niño ha recibido una vacuna contra la varicela?) (Attach or bring to the first visit a copy of the child s immunization record.) (Adjunte o traiga a la primera visita una copia del registro de inmunizaciones del niño.) Does your child have any of the following chronic conditions: ( El niño ha tenido algunas de las condiciones crónicas siguientes?): asthma (asma) seizures (ataques convulsivos) diabetes (diabetes) skin condition (de la piel) heart (corazón) functional limitations (limitaciones funcionales) lung condition (pulmones) other (otras) No (No) allergies (alergias) Please explain (Favor de explicar): Is your child on any medications? Please list medications. ( Está tomando su hijo algún tipo de medicinas? Favor indicarlas): Does your child require any medical equipment (wheelchair, respirator, crutches, leg braces, etc)? ( Requiere su hijo algún equipo médico) (silla de ruedas, respirador, muletas, aparatos ortopédicos en las piernas, etc.)? Race (Optional) Raza (no se requiere) Ethnicity (Optional) (no se requiere) American Indian/Alaskan Native Indio (Norteamericano o nativo de Alaska) Asian (Asiático) Black/African American (Negro o Norteamericano de origen Africano) Native Hawaiian or Pacific Islander (Natural de Hawai o de otra Isla del Pácifico) White (Blanco) Other (Otro) Hispanic/Latino (Hispano o Latino) Not Hispanic/Latino (Ni Hispano ni Latino) MR 2/15/2013

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