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1 Kaiser Permanente CHILD HEALTH PLAN Solicitud de inscripción Instrucciones: Complete esta solicitud usando únicamente tinta negra o azul. El solicitante debe tener 19 años de edad o más. Usted es el solicitante si su nombre está identificado con la cuenta de la familia y si usted está a cargo de la cuenta. En este formulario, usted y su se refieren al solicitante. El solicitante debe completar y firmar esta solicitud. Responda cada pregunta. Las solicitudes incompletas serán rechazadas y le serán devueltas. Si desea que su cónyuge/pareja doméstica tenga acceso a la cuenta, complete la sección titulada Autorización para terceros, que se encuentra en la última página, con la información de dicha persona. Firme los acuerdos de arbitraje y certificación que se encuentran en la última página de la solicitud. Debe firmar ambos acuerdos. Las solicitudes que no estén firmadas serán rechazadas y le serán devueltas. Debe proporcionar copias del comprobante más reciente de su ingreso mensual. Sin un comprobante de su ingreso mensual, su solicitud será rechazada y le será devuelta. Complete la Declaración de ganancias y pérdidas, si corresponde. Complete la tarjeta adjunta. Haga una copia de su solicitud completa para sus archivos. Use el sobre con franqueo pagado que se adjunta para enviarnos por correo su solicitud, su comprobante de ingreso mensual y la tarjeta. El brindarnos información incorrecta puede ocasionar la terminación de la cobertura de su hijo. Tenga en cuenta que el procesamiento de su solicitud puede tomar al menos 45 días hábiles. Completar esta solicitud no garantiza la inscripción en el plan Child Health Plan de Kaiser Permanente. Es posible que deba proporcionar información adicional para confirmar la elegibilidad de su(s) hijo(s). NO ENVÍE CHEQUES PERSONALES, GIROS POSTALES NI EFECTIVO JUNTO CON ESTA SOLICITUD. SKU (02/2012)

2 1. Descripción de la persona que solicita la cobertura para los niños. Sr. Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre Sra. Srta. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo Estado civil Masculino Femenino Soltero Casado Pareja doméstica Divorciado Separado Viudo Domicilio de los niños (no use apartado postal) Calle Dpto. N.º Ciudad Estado Código postal Dirección de facturación/postal si es diferente de la dirección de los niños (se acepta apartado postal) Calle Dpto. N.º Ciudad Estado Código postal Número de teléfono durante el día Número de teléfono durante la noche Alguna vez fue miembro de Kaiser Permanente? Sí No Si su membresía se encontraba registrada bajo un nombre diferente, proporciónelo (por ejemplo: nombre de soltera o de casada) Idioma preferido para recibir correspondencia: Inglés Español Chino Otro: Raza (opcional): Afroamericano Caucásico Asiático/nativo de las islas del Pacífico Latino Otro: 2. Cuál es el número de miembros de su familia (padres/tutores legales y niños) *? * Un padre/madre/tutor legal soltero que vive con un hijo se considera como una familia de dos (2) miembros, etc. 3. Cómo se enteró de este programa? Central de Llamadas de Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente Personal de Kaiser Permanente Entidad comunitaria (nombre de la entidad): Sólo para uso de la entidad Amigo o familiar Sitio web Otro: Nombre del asistente N.º de KP EE Número de teléfono SKU (02/2012) Página 1 de 4

3 Responda todas las preguntas para cada uno de los niños que aparecen en la siguiente sección. Para nombrar más niños, haga una fotocopia de esta página (2) de la solicitud, complete todos los datos para cada niño adicional y adjúntela a la solicitud. 4. Descripción de los niños menores de 19 años para quienes usted solicita cobertura. Niño (1) Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo Masculino Femenino Relación con la persona que presenta la solicitud El niño nació en una instalación de Kaiser Permanente? Sí No El niño califica para los programas de Medi-Cal sin costo o para el programa Healthy Families? Sí No (Esto no incluye Medi-Cal con SOC [Share of Cost, porcentaje de los gastos] o servicios de emergencia brindados por Medi-Cal. Si su hijo califica para alguno de estos dos programas, proporcione una copia de la carta de adjudicación junto con esta solicitud). Este niño está cubierto por otra cobertura de salud? Sí No (Por ejemplo: de un empleador, Medi-Cal o Healthy Families.) Este niño reúne los requisitos o tiene cobertura de California Children s Services (CCS)? Sí No Algún empleador se ofrece a pagar la totalidad o una parte de la cobertura de salud de este niño? Sí No Niño (2) Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Sexo Masculino Femenino Relación con la persona que presenta la solicitud El niño nació en una instalación de Kaiser Permanente? Sí No El niño califica para los programas de Medi-Cal sin costo o para el programa Healthy Families? Sí No (Esto no incluye Medi-Cal con SOC [Share of Cost, porcentaje de los gastos] o servicios de emergencia brindados por Medi-Cal. Si su hijo califica para alguno de estos dos programas, proporcione una copia de la carta de adjudicación junto con esta solicitud). Este niño está cubierto por otra cobertura de salud? Sí No (Por ejemplo: de un empleador, Medi-Cal o Healthy Families.) Este niño reúne los requisitos o tiene cobertura de California Children s Services (CCS)? Sí No Algún empleador se ofrece a pagar la totalidad o una parte de la cobertura de salud de este niño? Sí No SKU (02/2012) Página 2 de 4

4 5. Descripción de su empleo. Su condición laboral: Tiempo completo Medio tiempo Desempleado Trabajador independiente Jubilado Discapacitado Con qué frecuencia recibe su pago? Diariamente Una vez por semana Cada dos semanas Mensualmente Dos veces por mes Otra: En cuántos meses se basa su ingreso anual si no es de 12 meses? No deje este espacio en blanco. Si no corresponde, escriba N/C (no corresponde). 6. Descripción del empleo de su cónyuge/pareja de hecho. Condición laboral de su cónyuge/pareja de hecho: Tiempo completo Medio tiempo Desempleado Trabajador independiente Jubilado Discapacitado Con qué frecuencia recibe su pago su cónyuge/ pareja de hecho? Diariamente Una vez por semana Cada dos semanas Mensualmente Dos veces por mes Otra: En cuántos meses se basa el ingreso anual de su cónyuge/pareja de hecho si no es de 12 meses? No deje este espacio en blanco. Si no corresponde, escriba N/C (no corresponde). 7. Cuál fue el ingreso bruto familiar total del último mes calendario? A continuación, enumere su ingreso bruto en detalle del último mes calendario completo. (Por ejemplo: si completa la solicitud en junio, indique sus ingresos del mes de mayo.) No deje ningún espacio en blanco. Si no corresponde, escriba N/C (no corresponde) o NINGUNO. Ingresos brutos de salarios, propinas... $ Seguro de discapacidad... $ Beneficios por Seguro Social... $ Beneficios para veteranos... $ Apoyo o donaciones de familiares/amigos... $ Ingreso por pensión/jubilación... $ Manutención del cónyuge/menores... $ Renta de una propiedad... $ Beneficio por desempleo... $ Ingresos por interés... $ Compensación del seguro por accidentes de trabajo (workers compensation)... $ Ayuda económica para estudiantes... $ Debe adjuntar copias del comprobante más reciente de su ingreso mensual para las fuentes de ingresos indicadas o se denegará su solicitud. Ejemplos de comprobantes de ingresos: talón de pago de su trabajo, carta de adjudicación (para Seguro Social, manutención del cónyuge/ menores o beneficios por desempleo); formulario 1040 del año fiscal anterior, formulario W-2 del empleador actual, carta del empleador con membrete de la empresa, estado de cuenta bancaria (si el Seguro Social es por depósito directo). Si es trabajador independiente (trabaja por su cuenta) Si usted o su cónyuge/pareja de hecho son empleados independientes, usted debe presentar copias de uno de los siguientes documentos de cada negocio suyo y/o de su cónyuge/pareja de hecho: El Anexo C y la página 1 (la página de ingreso bruto ajustado) de la declaración federal de impuestos del año pasado. O BIEN Declaraciones de ganancias y pérdidas de los últimos tres meses. SKU (02/2012) Página 3 de 4

5 Autorización para terceros (si corresponde) Si desea autorizarnos a hablar de su caso con un tercero (no usted), debe hacer lo siguiente: Llenar la sección Autorización para compartir información con la siguiente persona que se encuentra a continuación (incluya el nombre y su relación con esta persona, por ejemplo, cónyuge, empleador o asistente). Firmar y escribir la fecha de hoy. Si la autorización es para un asistente, éste también deberá firmar, escribir la fecha de hoy y completar la información sobre el número KP EE. Autorización para compartir información con la siguiente persona: Autorizo a Child Health Plan de Kaiser Permanente a brindar información por teléfono, o a una entidad One-e-App a través de una disposición, sobre el estado de esta solicitud (incluso si la solicitud se recibió, se aceptó o se rechazó; si se aceptó, la fecha de vigencia de la cobertura; y la información sobre el estado de las facturas y de los pagos adeudados por la cobertura) a: Nombre en letra de imprenta (del cónyuge, empleador, asistente, etc.) Relación Firma (del cónyuge, empleador, asistente, etc.) Fecha en que se firmó Dirección Número de teléfono N.º de KP EE (si es asistente) Para cambiar la Autorización para terceros, llame al , de lunes a viernes. Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan Entiendo que (con excepción de los casos del Tribunal para Reclamaciones de Menor Cuantía, las reclamaciones sujetas al procedimiento de apelación de Medicare y, si estoy inscrito en un grupo que está sujeto a las regulaciones de ERISA [Employee Retirement Income Security Act, Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados], ciertas disputas relacionadas con los beneficios) cualquier disputa entre mi persona, mis herederos, familiares o partes asociadas, por un lado, y el Plan de Salud, sus proveedores de atención médica o partes asociadas, por otro lado, por la supuesta violación de cualquier deber que surja o esté relacionado con la calidad de miembro del Plan de Salud, incluida cualquier reclamación por negligencia profesional o del hospital (una reclamación que indica que un servicio médico era innecesario o no estaba autorizado, o bien que se prestó de forma incorrecta, negligente o incompetente), por responsabilidad de las instalaciones o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos, sin tomar en cuenta la teoría legal, debe decidirse a través de un arbitraje obligatorio, de conformidad con la ley de California y no por medio de una demanda ni recurriendo a un proceso judicial, excepto según lo que la ley pertinente prevea para la revisión judicial de la actuación arbitral. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y accedo al uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que la Evidencia de Cobertura incluye todas las disposiciones del arbitraje. Nombre del solicitante en letra de imprenta Firma del solicitante Fecha en que se firmó Certificado de solicitud Al firmar esta solicitud, certifico que la información incluida es correcta y precisa. Si incluyo información incorrecta o incompleta en esta solicitud o en cualquier trámite asociado a esta solicitud, el plan puede cancelar la cobertura de mi hijo/a. Nombre del solicitante en letra de imprenta Firma del solicitante SKU (02/2012) Página 4 de 4

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