PROTOCOLOS DE SALUD PÚBLICA. Legionelosis. Revisión: noviembre 2001

Transcripción

1 PROTOCOLOS DE SALUD PÚBLICA Legionelosis Revisión: noviembre 2001 * Enfermedad de declaración obligatoria nominal * Diagnóstico basado en pruebas de laboratorio * Asociada a instalaciones que usan agua y producen aerosoles Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

2 INDICE EPÍGRAFES CIE-9ª:... 3 EPÍGRAFES CIE-10ª:... 3 DESCRIPCIÓN CLÍNICA... 3 DIAGNÓSTICO... 4 EPIDEMIOLOGÍA... 5 DEFINICIONES DE CASO... 7 A) DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO...7 B) CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS SEGÚN LA CERTEZA DIAGNÓSTICA...7 B) CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS SEGÚN LA RELACIÓN EPIDEMIOLÓGICA...8 C) CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS SEGÚN EL ÁMBITO DE APARICIÓN DE LOS CASOS...8 D) CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS ASOCIADOS A VIAJE SEGÚN SU RELACIÓN CON ALOJAMIENTOS TURÍSTICOS...8 MODO DE DECLARACIÓN... 8 MÉTODOS DE CONTROL... 9 A) MEDIDAS PREVENTIVAS...9 B) CONTROL DEL PACIENTE, LOS CONTACTOS Y EL MEDIO...11 C) ACTUACIONES EN CASO DE BROTE...16 D) ACTUACIÓN EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO...17 E) ACTUACIONES ANTE UN CASO ASOCIADO A VIAJE...17 F) ACTUACIONES EN EL MEDIO LABORAL BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA...21 ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE LEGIONELOSIS...22 RECOGIDA DE MUESTRAS AMBIENTALES PARA AISLAMIENTO DE LEGIONELLA...25 SOLICITUD AL LABORATORIO DE SALUD PÚBLICA...26 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SISTEMAS DE AGUA SANITARIA FRÍA Y CALIENTE EN CASO DE BROTE DE LEGIONELOSIS (RD 909/2001)...27 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE TORRES DE REFRIGERACIÓN Y DISPOSITIVOS ANÁLOGOS EN CASO DE BROTE DE LEGIONELOSIS (RD 909/2001)...28 INFORME DE INVESTIGACIÓN AMBIENTAL EN ALOJAMIENTOS TURÍSTICOS RELACIONADOS CON CASOS DE LEGIONELOSIS...29 Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

3 Protocolo de LEGIONELOSIS Epígrafes CIE-9ª: Neumonía debida a otras bacterias especificadas Epígrafes CIE-10ª: A48.1 Enfermedad de los legionarios A48.2 Enfermedad de los legionarios no neumónica (fiebre de Pontiac) Descripción clínica La legionelosis es una enfermedad bacteriana aguda que puede manifestarse con cuadros clínicos de gravedad muy variable, desde una infección asintomática hasta una neumonía rápidamente progresiva, incluso con manifestaciones extrapulmonares. En la forma clásica o enfermedad del Legionario, la clínica predominante es la de una neumonía inespecífica, con un período de incubación de 2 a 10 días, y que debuta con fiebre, malestar general, mialgias, cefaleas, anorexia y tos no productiva sin afectación nasofaríngea. En los días siguientes la tos progresa, apareciendo dolor torácico y disnea y la fiebre sube rápidamente llegando a los 39ºC-40ºC; además se acompaña de dolor abdominal y diarrea en un 20%-40% de casos, y afectación neurológica con confusión mental y delirio en la mitad de los enfermos. La radiografía de tórax muestra una infiltración inicial seguida rápidamente de zonas de condensación, únicas o múltiples, especialmente en lóbulos inferiores. Las complicaciones más frecuentes, que están asociadas con un pronóstico desfavorable son la insuficiencia respiratoria grave, cuando las lesiones pulmonares se extienden y hay afectación bilateral, y una insuficiencia renal aguda con anuria. Dado que los signos clínicos y radiológicos no son específicos, es necesario un diagnóstico diferencial con neumonía atípicas y otras neumonías bacterianas. La letalidad puede llegar al 40% de los pacientes hospitalizados, y es más frecuente en los pacientes con problemas inmunitarios. La forma no neumónica, o fiebre de Pontiac, se presenta como una infección aguda de vías respiratorias altas, que puede presentar algunos síntomas neurológicos (cefalea, vértigo, alteración de consciencia), pero sin neumonía. Se caracteriza por una incubación corta, de unas 48 horas, y una evolución favorable sin tratamiento. Las formas extrapulmonares pueden presentarse como neumonías, en el curso de las cuales las manifestaciones extrapulmonares son predominantes, o como síndromes que afectan a órganos no pulmonares, y en los que el diagnóstico se basa en el aislamiento del germen o en la detección de antígeno o serología positivas; estas legionelosis son raras y aparecen sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. Existen además formas inaparentes de la infección, detectadas únicamente por serología en el estudio de brotes epidémicos La enfermedad está producida por bacterias del género Legionella, del que se conocen 43 especies y 65 serogrupos diferentes, pero la L. pneumophila, y específicamente el serogrupo 1, es responsable de más del 80% de los casos de legionelosis (aunque en parte puede deberse a que es frente al que se dispone de mayores facilidades diagnósticas). Otras especies identificadas como causa de enfermedad son L. micdadei, L. dumoffi, L. bozemanii, L. feelei y L. longbeachae. Se trata de bacilos gram negativos, aerobios, no esporulados ni capsulados, que necesitan cisteína y hierro para crecer. Es capaz de sobrevivir en un amplio rango de temperatura, multiplicándose entre 20ºC y 45ºC, aunque la temperatura óptima de crecimiento es 35ºC-37ºC. El medio específico para el cultivo es el agar BCYE (buffered charcoal yeast extract), que lleva extracto de levadura, cisteína, pirofosfato férrico y carbón. En este medio aparecen colonias visibles a los 3-7 días. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

4 Diagnóstico En los pacientes con cuadro neumónico, la clínica, radiología y datos analíticos son inespecíficos para el diagnóstico, aunque pueden ayudar a establecer una sospecha que será fundamental para intentar la confirmación e iniciar un tratamiento empírico. El cuadro más frecuente es la aparición aguda de fiebre elevada, tos, dolor pleurítico y afectación del estado general, con cefaleas, astenia o anorexia; suele acompañarse de bradicardia relativa, expectoración ausente o escasa, presencia de deterioro neurológico (encefalopatía o confusión) y aparición de nauseas, vómitos o diarrea; otro signo indicativo es la falta de respuesta o empeoramiento tras 3-5 días de utilizar antibióticos betalactámicos, y debe tenerse especialmente en cuenta en el contexto de brotes o epidemias recientes. La radiología suele reflejar condensación alveolar, inicialmente unilateral, con derrame pleural moderado, con progresión rápida que llega a la afectación bilateral, y resolución posterior lenta, que puede prolongarse hasta 10 semanas. El método de elección para el diagnóstico definitivo es el aislamiento e identificación del germen, a partir de muestras de esputo, secreción bronquial obtenida mediante lavado broncoalveolar (broncoscopia) o mediante hemocultivo. Dado que la presencia de Legionella en la vía aérea superior es excepcional, pueden utilizarse muestras de esputo para la búsqueda del germen, aunque la falta de expectoración de los pacientes hace muy variable su sensibilidad (<10-60%), y puede ser conveniente la acidificación de la muestra para eliminar otra flora bacteriana antes del cultivo. El hemocultivo presenta una sensibilidad baja (6-20%), y no se recomienda como muestra sistemática para el diagnóstico, aunque puede utilizarse en ausencia de otras muestras; en todo caso, la Legionella debería buscarse en leucocitos centrifugados y lisados antes del cultivo. La mejor muestra para intentar el cultivo del germen es la de secreciones bronquiales obtenidas por lavado broncoalveolar mediante broncoscopia, que presenta una alta sensibilidad (del orden del 80-90%). Para garantizar la máxima sensibilidad del cultivo, la toma de muestras debería realizarse lo antes posible tras el inicio de los síntomas e idealmente antes del inicio del tratamiento antibiótico. Hay que tener en cuenta que el resultado del cultivo tarda un mínimo de 3-7 días, por lo que debe complementarse con otras técnicas de diagnóstico rápido. No obstante, el aislamiento del germen es especialmente importante desde el punto de vista epidemiológico, por un lado para comparar las cepas aisladas en diferentes pacientes a la hora de valorar la posibilidad de brotes epidémicos, y de otro, para comparar cepas aisladas de pacientes con cepas obtenidas de reservorios ambientales que permitan identificar la fuente de la infección. Uno de los primeros métodos para la detección de legionelas en muestras clínicas fue la tinción directa por inmunofluorescencia, en muestras de tejido afectado, esputo o secreciones bronquiales (obtenidas por aspiración traqueal o broncoscopia). La prueba se realiza con anticuerpos mono o policlonales frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella (incluida L. pneumophila sg 1) y puede efectuarse en pocas horas. Aunque una prueba positiva se considera de diagnóstico presuntivo, son raros los falsos positivos (pueden ocurrir con Pseudomonas o Bacteroides fragillis), pero su sensibilidad es más baja al necesitar un gran número de microorganismos en la muestra, y un resultado negativo no descarta la enfermedad. La detección serológica de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta puede utilizarse en estudios epidemiológicos, pero es menos útil para el diagnóstico inmediato de la enfermedad, ya que para detectar la seroconversión se necesitan 4-8 semanas, y su especificidad es menor que la del cultivo. Son necesarias muestras de suero en fase aguda y en fase de convalecencia (3-6 semanas después de la primera), y el diagnóstico se base en el aumento de 4 veces o más del título de anticuerpos, con un segundo título superior a 1:128. Un solo título elevado, superior a 1:256, en un paciente con neumonía, se considera indicativo de enfermedad aguda. Cuando la seroconversión ocurra a cualquier otra especie o serogrupo de Legionella distinta de L. pneumophila sg 1 el diagnóstico se considera solo como presuntivo. La técnica diagnóstica que está consiguiendo mayor aceptación actualmente, es la determinación de antígeno soluble de L. pneumophila sg 1 en orina, por ELISA o RIA, cuyo resultado positivo se considera como diagnóstico definitivo. Es una técnica rápida, que obtiene resultado en una hora, con una especificidad de prácticamente el 100% y que se aplica sobre una Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

5 muestra que se obtiene fácilmente. La técnica está diseñada para la L. pneumophila sg 1, para la que presenta una sensibilidad muy alta (80-90%), y aunque existen reacciones cruzadas con algún otro serogrupo y especie de Legionella, la sensibilidad baja al 40-55% cuando se consideran toda la variedad de legionelas causantes de enfermedad. La prueba es positiva a partir del tercer día desde el inicio de los síntomas, y es máxima a los 15 días. Se recomienda solicitar la prueba en el momento de la sospecha clínica, y en caso de ser negativa repetir la prueba una semana después. Al cabo de un mes, la prueba se hace negativa en la mayoría de pacientes, aunque en algunos casos puede llegar a persistir varios meses. La utilización de técnicas de amplificación de ADN (PCR) para el diagnóstico de legionelosis y para la detección de la bacteria en muestras ambientales puede llegar a ser muy útil, aunque aún no hay disponibles kits comerciales. Esta técnica puede usarse en muestras de orina, sangre y secreciones respiratorias, con una especificidad muy alta (90-100%), pero con una sensibilidad no más alta que la del cultivo (en torno al 80%), ya que existen inhibidores de PCR en esputo y muestras de sangre. Como ventaja destaca su capacidad para detectar otras especies diferentes de L. pneumophila. Por otro lado, la capacidad de detección del germen en cantidades muy pequeñas plantea la dificultad de interpretación en muestras ambientales con muy baja concentración, y la posibilidad de encontrar falsos positivos en orina por contaminación de bajo nivel presente en el agua de bebida. Epidemiología La Legionella es una bacteria ambiental, que forman parte de la flora acuática habitual, y se encuentran en numerosos reservorios y fuentes de agua dulce; ocasionalmente se ha aislado también en agua de mar. En ambientes naturales, se ha encontrado Legionella en lagos, ríos, aguas termales y en el barro, aunque casi nunca se han implicado a estas fuentes como origen de enfermedad humana. No obstante, la Legionella puede encontrarse en ciertas cantidades en aguas termales tibias o calientes. También se ha aislado Legionella en el compost, y su manipulación en labores de jardinería ha sido asociada con algún caso de enfermedad humana. Desde estos reservorios naturales la bacteria pasa a colonizar los sistemas de abastecimiento de las ciudades, y a través de la red de distribución, se incorpora a las instalaciones de agua sanitaria (fría o caliente) y a otros sistemas que requieren agua para su funcionamiento. En estas instalaciones, el estancamiento del agua y la acumulación de productos que pueden servir de nutrientes (lodos, materia orgánica, material de corrosión, etc.) favorece la formación de una biopelícula (complejo de polímeros extracelulares, producidos por microorganismos, que les proporciona una matriz estructural para su crecimiento y permite la adherencia a superficies inertes sumergidas) que junto con la temperatura, juega un papel importante en la multiplicación de la bacteria hasta concentraciones infectantes para el hombre. Una característica biológica importante de esta bacteria es su capacidad de crecimiento intracelular, tanto en amebas y protozoos, como en macrófagos humanos. En ambientes acuáticos naturales y en instalaciones de edificios, la presencia de protozoos favorece la multiplicación intracelular de la bacteria, permitiendo su supervivencia en condiciones ambientales desfavorables. A partir de los lugares donde se multiplica, concentraciones importantes de la bacteria pueden alcanzar otros puntos del sistema, en los que, si existe un mecanismo productor de aerosoles, se generan gotitas de agua con la bacteria, que pueden permanecer suspendidas en el aire y penetrar en las vías respiratorias, alcanzando los pulmones cuando su diámetro es de 1-5 µm (aerosol respirable). L. pneumophila puede sobrevivir hasta 2 horas en un aerosol siempre que la humedad sea del 65%, mientras que el aire seco no permite la transmisión del germen. Las legionelas se encuentran raramente en las canalizaciones de agua fría (temperatura <20ºC), o en tal caso en muy pequeña cantidad. En cambio, se encuentran con frecuencia y en abundancia en los sistemas de agua caliente. En estos sistemas, las legionelas se encuentran en calentadores de agua (más frecuentemente en los de tipo eléctrico que en los calentadores de gas), en los depósitos de acumulación, sobre todo en los de mayor tamaño, así como en las tuberías, especialmente en Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

6 bucles y zonas ciegas donde el agua está casi estancada. También son abundantes en la interfase aire-agua, como sifones, aireadores, y especialmente en grifos, mezcladores y alcachofas de ducha. En estas zonas se adhieren a las paredes y junturas, formando parte de la flora microbiana que coloniza los depósitos orgánicos (la denominada biopelícula), donde encuentran un ambiente ideal para proliferar y resistir la acción de los desinfectantes habituales. En diferentes estudios pueden encontrarse desde un 10% hasta un 70% de estos sistemas colonizados por Legionella. La Legionella se encuentra raramente en el agua de piscinas de natación, en las que la temperatura es inferior a 30ºC y suelen estar cloradas. Por el contrario, son frecuentes en los baños de burbujas (tipo jacuzzi), en los que la temperatura del agua suele alcanzar los 35ºC. También son frecuentes en las paredes y el agua de piscinas de aguas termales. Muchos brotes de legionelosis se han relacionado con los sistemas de climatización con un mantenimiento defectuoso. En estos casos, la Legionella se encuentra en las bandejas de recogida de agua de torres de refrigeración y condensadores evaporativos, que proporcionan un hábitat ideal, con agua caliente en recirculación y suciedad conteniendo material orgánico e inorgánico y otra flora microbiana. En algunos estudios se han encontrado hasta un 50% de estos aparatos colonizados por el germen. Numerosas investigaciones epidemiológicas han demostrado que estas instalaciones son fuente de infección de legionelosis, ya que en su funcionamiento generan aerosoles que pueden ser inhalados directamente o a través de los sistemas de aire acondicionado de los edificios. Está bien documentada la transmisión de la enfermedad en un radio de 200 metros de instalaciones contaminadas, en algún caso se ha implicado la transmisión a mayor distancia En cuanto a los casos de legionelosis relacionados con hospitales, se ha detectado la presencia de Legionella en humidificadores y en aparatos generadores de aerosoles por ultrasonidos, aunque en todos estos casos se había utilizados agua de la red de abastecimiento para el funcionamiento del aparato. También se ha detectado la presencia de Legionella en el sistema de agua de sillas de dentista, y en máquinas de producción de hielo, así como en fuentes ornamentales. Además, se han detectado brotes de legionelosis asociados a instalaciones industriales, como fábricas de automóviles, modelado de plásticos en frío con agua, y sistemas de tratamiento de aguas residuales. Aunque a menudo se ha mencionado la aerosolización producida por excavaciones y movimientos de tierra, no se ha podido demostrar su papel como fuente de infección. Las distintas cepas de Legionella se asocian con distintos grados de virulencia: aunque existen muchas cepas capaces de colonizar los sistemas de distribución de agua, sólo algunas cepas producen enfermedad en las personas expuestas al agua contaminada. La transmisión al hombre ocurre por inhalación de aerosoles que contengan un número suficiente de bacterias. Como formas más raras de transmisión, se ha implicado a la aspiración directa de agua contaminada, como tras la utilización de tubos nasogástricos o broncoscopios enjuagados con agua del grifo. En algunas formas extrapulmonares, se ha implicado también la contaminación directa de la zona afectada por agua contaminada. Nunca se ha demostrado la transmisión por vía digestiva, ni la transmisión persona a persona. La Enfermedad del Legionario tiene un período de incubación de 2 a 10 días (5 a 6 más frecuente) y la Fiebre de Pontiac de 5 a 66 horas (mayor frecuencia de 24 a 48 horas). Aunque es una enfermedad de baja incidencia puede presentarse en forma de casos esporádicos o de brotes, que aunque ocurren durante todo el año se detectan con más frecuencia en verano y otoño. En , la incidencia declarada en España al sistema EDO fue del 1 al 2 por 10 5 y en Asturias del 1,7, pero se supone que estos valores están afectados tanto por falta de diagnósticos como por infradeclaración, y en algún estudio se han encontrado incidencias de hasta 6 casos por Las encuestas serológicas sugieren una prevalencia de anticuerpos frente a L. pneumophila sg 1, con un título de 1:128 o más, entre el 1% y el 20% de la población general. Se ha estimado que la proporción de casos de neumonía adquirida en la comunidad que son debidas a Legionella oscilaría entre el 0,5% y el 5% del total. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

7 Las tasas de ataque en personas expuestas son altas cuando se manifiesta como fiebre de Pontiac (en torno al 95%), y mucho menor cuando se manifiesta como neumonía (0,1%-5%). La enfermedad ocurre con más frecuencia en pacientes de edad avanzada (la mayoría tienen más de 40 años de edad), especialmente en fumadores y en los que presentan diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, consumo excesivo de alcohol, enfermedad renal crónica, tumores, y en pacientes inmunocomprometidos, particularmente los que reciben corticosteroides o los que han recibido un transplante de órganos. Es 2,5 veces más frecuente en varones, y es muy rara por debajo de los 20 años de edad. Puede presentarse en forma de brotes en pacientes hospitalizados. Definiciones de caso a) Definición clínica de caso -Enfermedad del legionario: Enfermedad respiratoria aguda con signos focales de neumonía, fiebre, cefalea y mialgias. Alrededor de un tercio de los casos desarrollan diarrea y vómitos y la mitad de ellos pueden presentar confusión mental y delirio. -Fiebre de Pontiac: síndrome febril agudo autolimitado. b) Clasificación de los casos según la certeza diagnóstica A efectos de notificación de los casos al sistema de Vigilancia Epidemiológica, los casos se considerarán como confirmados o sospechosos/probables según los resultados de las pruebas diagnósticas de laboratorio: Caso confirmado Compatible con la definición clínica de caso y cualquiera de los diagnósticos microbiológicos considerados de confirmación: -Aislamiento de cualquier especie o serogrupo de Legionella a partir de secreciones respiratorias, tejido pulmonar o sangre. -Seroconversión (aumento del título de anticuerpos en cuatro veces o más, con un segundo título mínimo de 1:128) frente a L. pneumophila sg 1 por inmunofluorescencia indirecta, en sueros tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad. -Demostración de antígeno de L. pneumophila sg 1, en orina por ELISA o RIA. Caso sospechoso/probable Compatible con la definición clínica de caso y/o resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas de laboratorio, que se consideran presuntivas: -Título alto (>1:256) de anticuerpos frente a L. pneumophila sg 1 en un suero tomado en la fase convaleciente. -Seroconversión (aumento del título de anticuerpos en cuatro veces o más, con un segundo título mínimo de 1:128), frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella distinto de L. pneumophila sg 1, por inmunofluorescencia indirecta, en sueros tomados en la fase aguda y convaleciente de la enfermedad (separados al menos 4-6 semanas). -Tinción por inmunofluorescencia directa con anticuerpos mono o policlonales frente a cualquier especie o serogrupo de Legionella incluido el sg 1, en secreciones bronquiales o tejido pulmonar. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

8 b) Clasificación de los casos según la relación epidemiológica Casos agrupados (brotes) Aparición de dos o más casos, ocurridos en un intervalo de tiempo inferior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a los primeros síntomas. Casos relacionados Aparición de dos o más casos, ocurridos en un intervalo de tiempo superior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a los primeros síntomas. Caso esporádico o aislado Cuando se identifica un caso sin relación epidemiológica con ningún otro. c) Clasificación de los casos según el ámbito de aparición de los casos Caso nosocomial Cuando ocurre en una persona que ha estado ingresada los 10 días anteriores a la fecha de inicio de los síntomas en un establecimiento hospitalario se considera caso nosocomial confirmado. Si ha estado ingresada al menos un día en los 2 a 10 días anteriores al inicio de los síntomas se considera como caso nosocomial probable. Caso asociado a viaje Cuando ocurre en una persona con antecedentes de haber viajado y pernoctado fuera de casa, una o más noches, en los 2 a 10 días anteriores al comienzo de los primeros síntomas. Caso comunitario Cuando la infección se supone adquirida en la comunidad y no está asociada a hospital o viaje. d) Clasificación de los casos asociados a viaje según su relación con alojamientos turísticos Casos asociados (cluster) con un alojamiento Aparición de dos o más casos que han pernoctado o visitado el mismo alojamiento, en un período de dos años. Casos esporádicos Cuando aparece un caso que ha pernoctado o visitado un alojamiento que nunca ha estado asociado con casos de legionelosis, o que el último caso de legionelosis asociado con el alojamiento ha ocurrido hace más de dos años. Modo de declaración La legionelosis es una enfermedad de declaración obligatoria (Decreto 69/97 del Principado de Asturias), que debe notificarse de forma nominal, con datos identificativos del enfermo y las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad. Tienen obligación de declarar todos los médicos de atención primaria o especializada, tanto del sistema público como privado, que establezcan un diagnóstico de legionelosis. Dadas las características diagnósticas de esta enfermedad (ver definiciones de caso), se considera de especial relevancia la declaración por parte de los Servicios de Laboratorio Clínico (microbiología y serología) de los resultados positivos a las pruebas diagnósticas, tanto las consideradas presuntivas como las de confirmación. Cuando se sospecha la aparición de un brote, la declaración debe hacerse de forma urgente. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

9 El médico que diagnostique un caso (sospechoso o confirmado), deberá notificarlo a la Unidad de del Área Sanitaria (USPA) correspondiente lo antes posible, y como máximo el lunes siguiente a la semana de la fecha del diagnóstico, con los datos disponibles hasta ese momento, usando la Ficha de Notificación Nominal general para todas las EDO nominales. La notificación también podrá realizarse directamente a la Sección de Vigilancia Epidemiológica (Dirección General de ) que lo notificará inmediatamente a la USPA correspondiente, que será la encargada de completar la información clínica y epidemiológica, y hacer el seguimiento de la evolución clínica del caso, hasta su recuperación o fallecimiento. En los momentos actuales, España forma parte del European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) y tiene obligación de notificar, desde el nivel nacional (Centro Nacional de Epidemiología), los casos de legionelosis en residentes españoles con evidencia de haber contraído la enfermedad en viajes en el territorio europeo. Igualmente, se comunican a las CC.AA., para su investigación, los casos en viajeros extranjeros asociados a viajes en nuestro país. Métodos de control a) Medidas preventivas Las medidas preventivas van encaminadas a evitar las condiciones que favorecen la colonización, multiplicación y dispersión de Legionella en las instalaciones de agua, así como evitar la exposición de las personas más susceptibles. Estas medidas se basan en dos principios fundamentales: en primer lugar, la eliminación de zonas sucias, mediante un buen diseño y un mantenimiento adecuado de las instalaciones, y en segundo lugar, evitar las condiciones que permitan la supervivencia y multiplicación del germen, mediante el control de la temperatura del agua y la desinfección continua de la misma. Estas medidas se refieren a instalaciones que utilizan agua en su funcionamiento, producen aerosoles, y se encuentran ubicadas en edificios de uso colectivo o instalaciones industriales, y que pueden ser susceptibles de convertirse en focos para la propagación de la enfermedad, como los sistemas de agua sanitaria caliente y fría, torres de refrigeración, condensadores evaporativos y equipos de enfriamiento evaporativo, equipos de terapia respiratoria, humidificadores y humectadores, piscinas climatizadas con movimiento (como baños de burbujas), instalaciones termales, fuentes ornamentales, sistemas de riesgo por aspersión y otros aparatos (RD 909/2001). En el diseño de redes de agua sanitaria se tendrán en cuenta los siguientes factores: La red interna de agua potable debe garantizar su estanqueidad y aislamiento, así como una correcta circulación del agua que evite su estancamiento. Se evitarán además la existencia de tramos ciegos o derivaciones innecesarias. La temperatura del agua en el circuito de agua fría debe ser inferior a 20ºC; un factor a tener en cuenta es que las tuberías deben estar suficientemente separadas de las del agua caliente. La temperatura del agua en el circuito de agua caliente no debe ser inferior a 50ºC en el punto más alejado del circuito o en la tubería de retorno al acumulador. Además, la instalación debe permitir que el agua alcance una temperatura de 70ºC. Se deben utilizar materiales que puedan ser desinfectados, y los equipos deben ser accesibles para su limpieza y desinfección, así como para la toma de muestras. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

10 En el diseño de torres de refrigeración y condensadores evaporativos, se tendrán en cuenta estos factores: Deben estar ubicados de manera que se reduzca al mínimo el riesgo de exposición a las personas, debiendo estar alejados de zonas de paso, tomas de aire acondicionado y ventanas. La norma UNE indica que la distancia horizontal no será inferior a 10 metros, y la descarga de aire del aparato estará al menos a 2 metros por encima de la parte superior del hueco o lugar a proteger. Los materiales deben resistir la acción agresiva del agua y del cloro u otros desinfectantes, evitando los fenómenos de corrosión. Se deben evitar materiales que favorecen el crecimiento de bacterias y hongos, como el cuero, madera, fibrocemento, hormigón o los derivados de la celulosa. Los equipos deben ser fácilmente accesibles para su inspección, limpieza, desinfección y toma de muestras. Además, todas estas instalaciones deben seguir un Programa de Mantenimiento, que debe incluir los siguientes aspectos: Elaboración de un plano de cada instalación, que incluya todos sus componentes y se actualice cada vez que se haga una modificación. Programa de revisión de todas las partes de la instalación para asegurar su correcto funcionamiento, estableciendo los puntos de revisión, parámetros a medir, procedimientos a seguir y periodicidad de cada actividad. Programa de tratamiento del agua, que asegure su calidad. El programa incluirá los productos, dosis y procedimientos a utilizar, así como los parámetros de control (físicos, químicos y biológicos), los métodos de medición y la periodicidad de los análisis. Programa de limpieza y desinfección de toda la instalación, para mantener las condiciones de seguridad, estableciendo los procedimientos, productos y dosis a utilizar, precauciones a tener en cuenta y periodicidad de cada actividad. Obligación de disponer de un Registro de mantenimiento de cada instalación, que recoja todas las incidencias, actividades realizadas y resultados obtenidos. Junto con las medidas anteriores, los centros sanitarios deben evitar los riesgos de legionelosis en equipos de terapia respiratoria, como respiradores, nebulizadores, humidificadores y otros equipos que entren en contactos con las vías respiratorias. Los equipos reutilizables deben esterilizarse antes de cada uso, mediante vapor de agua u óxido de etileno, o si no pueden esterilizarse de esa manera, se usará un tratamiento con desinfectantes químicos de alto nivel (con marcado CE), y aclarado con agua estéril. En las salas con pacientes de alto riesgo, como inmunodeprimidos, mayores de 65 años, o pacientes con enfermedad crónica de base (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva o EPOC), los humidificadores deben ser esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel diariamente, y deben funcionar exclusivamente con agua estéril. En estos pacientes, se recomienda que las partes de los equipos de terapia respiratoria que entren en contacto directo con el organismo, o que canalicen fluidos respiratorios, sean de un solo uso. Por otro lado, dado el papel que han jugado como causantes de brotes comunitarios de legionelosis, se constituye un censo de torres de refrigeración y condensadores evaporativos existentes en Asturias, cuyo número y características técnicas deben ser declarados por los titulares de esas instalaciones a la Agencia Regional de Sanida Ambiental y Consumo (Sección de Atención al Medio). En dicho Censo constará tanto la ficha técnica de la instalación como una copia de todas las inspecciones y resultados del análisis de muestras realizadas en dicha instalación. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

11 Los titulares de las instalaciones mencionadas son los responsables de llevar a cabo las medidas para la prevención de la legionelosis recogidas en el RD 909/2001, así como la normativa autonómica que lo desarrolle. Los servicios de Sanidad Ambiental, en cumplimiento de sus competencias, podrán poner en marcha campañas de inspección sistemática de instalaciones para comprobar si las mismas cumplen las condiciones necesarias para la prevención de esta enfermedad. b) Control del paciente, los contactos y el medio b1) Tratamiento de los pacientes La instauración de tratamiento antibiótico específico a los pacientes con la mayor brevedad ha resultado muy importante para evitar casos mortales. Tradicionalmente, la eritromicina es el antibiótico de elección para el tratamiento de estas infecciones. Los nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina, roxitromicina) y las quinolonas (ciprofloxacina, pefloxacina) poseen una actividad superior in vitro y un mejor perfil farmacocinético, aunque no se ha establecido claramente su eficacia clínica. La rifampicina puede tener valor junto con otros antibióticos, pero no debe usarse sola. Inicialmente se recomienda la administración intravenosa del antibiótico, hasta confirmar la mejoría clínica y la desaparición de la fiebre, que en las formas más graves puede prolongarse hasta una semana. Desde ese momento se pasa a la vía oral, manteniéndolo como mínimo 3 semanas, aunque en las formas más leves, sin otros riesgos asociados, puede finalizarse a los 15 días. b2) Notificación del caso y encuesta epidemiológica El médico que diagnostique un caso (sospechoso o confirmado), deberá notificarlo a la Unidad de del Área Sanitaria (USPA) correspondiente lo antes posible, y como máximo el lunes siguiente a la semana de la fecha del diagnóstico, con los datos disponibles hasta ese momento, usando la Ficha de Notificación Nominal general para todas las EDO nominales. La notificación también podrá realizarse directamente a la Sección de Vigilancia Epidemiológica (Dirección General de ) que lo notificará inmediatamente a la USPA correspondiente. Dadas las características diagnósticas de esta enfermedad (ver definiciones de caso), se considera de especial relevancia la declaración por parte de los Servicios de Laboratorio Clínico de hospital (microbiología y serología) de los resultados positivos a las pruebas diagnósticas, tanto las consideradas presuntivas como las de confirmación. Si se sospecha la existencia de un brote, la notificación deberá hacerse de forma urgente, a través de teléfono o fax en un plazo máximo de 24 horas, aportando los datos básicos que permitan orientar acerca de la magnitud del problema (datos personales de los casos, fecha de aparición de los síntomas, características clínicas y gravedad de la enfermedad, colectivo donde aparecen los casos, número de personas afectadas). La notificación de la sospecha de un brote debe llegar tanto a las USPA de las Áreas Sanitarias afectadas, como a la Sección de Vigilancia Epidemiológica en un plazo máximo de 24 horas, mediante comunicación por teléfono o fax entre todos los niveles indicados. Si el brote supera los límites de la Comunidad Autónoma del Principado de Asturias, la Sección de Vigilancia Epidemiológica lo notificará en el mismo plazo al Centro Nacional de Epidemiología (CNE). El técnico en epidemiología de la USPA (Agente Coordinador de Área) recogerá la información necesaria y cumplimentará la Encuesta Epidemiológica de Legionelosis (anexo), donde constará la siguiente información: Datos del enfermo: apellidos y nombre, fecha de nacimiento, edad, sexo, teléfono, domicilio, localidad y concejo de residencia, ocupación y puesto de trabajo, y centro de estudio o trabajo y su dirección Datos sobre el ingreso hospitalario: centro, servicio, fecha de ingreso y de alta. Datos clínicos: síntomas y fecha de inicio, factores predisponentes, evolución. Datos de laboratorio: pruebas diagnósticas, fecha de la muestra y resultado de la prueba. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

12 Información detallada de los lugares donde ha estado en los 10 días anteriores, haciendo especial hincapié en viajes y establecimientos de uso público (hospitales, hoteles, polideportivos, piscinas, campings, etc.), y en lugares donde pueda haber estado expuesto a aerosoles (balnearios, bañeras de hidromasaje, etc.). Asociación con otros casos. Datos del notificador: fecha de notificación, nombre del médico y centro de trabajo. El técnico en epidemiología de la USPA iniciará la Encuesta Epidemiológica del caso no más tarde de 48 horas desde la notificación, y realizará el seguimiento del enfermo hasta completar todos los datos relevantes de la encuesta y la finalización del proceso clínico (curación o fallecimiento), en cuyo momento se considerará cerrado el caso. La USPA comunicará a la Sección de Vigilancia Epidemiológica toda la información disponible sobre el caso, desde la notificación telefónica inicial (el mismo día de la declaración a la USPA) hasta el final del seguimiento del caso (curación o fallecimiento), cada vez que se disponga de información nueva relevante y como mínimo con periodicidad semanal. Además, enviará una copia de la Encuesta Epidemiológica del caso en cuanto se haya completado la información más relevante de la encuesta, y una copia final de la Encuesta completada una vez se haya cerrado el caso, indicando la evolución final del caso y la información no facilitada hasta ese momento. La USPA que reciba la notificación del caso cumplimentará la Encuesta Epidemiológica de Legionelosis, tanto si reside en su Área Sanitaria como si reside en otra Área Sanitaria o fuera de Asturias. Si el caso reside en otra Área Sanitaria, la USPA cumplimentará la Encuesta Epidemiológica con toda la información que pueda recabar del centro notificador, y la enviará a la USPA del Área de residencia, que cumplimentará el resto de la Encuesta cuando sea necesario. El seguimiento de la evolución clínica del paciente corresponderá a la USPA del Área Sanitaria donde esté ingresado. La Sección de Vigilancia Epidemiológica enviará semanalmente al Centro Nacional de Epidemiología (CNE) el número de casos de Legionelosis notificados en Asturias, junto con los datos epidemiológicos básicos que se establezcan en los Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Asimismo, notificará los casos residentes fuera de Asturias a la Comunidad Autónoma que corresponda, o directamente al CNE si el caso reside en otro país. b3) Búsqueda de casos relacionados y vigilancia activa de nuevos casos La declaración de un caso de Legionelosis indicará la realización de una búsqueda de otros casos que pudieran estar relacionados en los 6 meses anteriores a la fecha de inicio de síntomas del caso declarado. Esta búsqueda se hará en los siguientes niveles: La Sección de Vigilancia Epidemiológica hará una búsqueda en el registro de casos notificados al Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Los resultados de dicha búsqueda se comunicarán a la USPA donde se haya notificado el caso. La USPA donde se haya notificado el caso realizará una búsqueda activa de casos ocurridos en los 6 meses anteriores en los hospitales de su Área Sanitaria. La búsqueda se hará fundamentalmente a través de los servicios de Laboratorio Clínico, y en los Servicios de Medicina Interna y/o Neumología. Cuando el caso resida en un Área Sanitaria diferente a la de notificación, la USPA de dicha Área realizará en su propio ámbito la misma búsqueda activa. Los resultados de dicha búsqueda se notificarán a la Sección de Vigilancia Epidemiológica lo antes posible. Con los datos de la Encuesta Epidemiológica y la información de la búsqueda de casos relacionados, La Sección de Vigilancia Epidemiológica, junto la USPA correspondiente, establecerá la clasificación del caso, determinando: - si se trata de un caso esporádico, relacionado o un brote epidémico - si se trata de un caso comunitario, nosocomial o asociado a viaje Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

13 Además de lo anterior, toda notificación de un caso de Legionelosis implicará el establecimiento de un sistema de vigilancia activa de nuevos casos, que permitan la detección temprana de nuevos casos que puedan estar relacionados con el caso declarado. La USPA será la encargada de establecer este sistema, poniéndose en contacto con los servicios asistenciales del hospital de la zona donde se ha declarado el caso, notificándoles la aparición de dicho caso y solicitando la comunicación rápida de cualquier otra sospecha de caso a los servicios de neumología o medicina interna y al laboratorio de diagnóstico clínico. b4) Aislamiento del germen en muestras clínicas En la búsqueda de las fuentes de infección de los casos de legionelosis es fundamental contar con cepas del germen procedentes de los pacientes, ya que su comparación con las cepas obtenidas de muestras ambientales permite establecer una relación con una determinada instalación si se establece la identidad genética entre las cepas. La disponibilidad de cepas humanas es fundamental cuando se trata de brotes o casos relacionados. Por tanto, aunque para establecer el diagnóstico del legionelosis es importante la utilización de técnicas rápidas (que permitan instaurar un tratamiento precoz), debe intentarse siempre el aislamiento del germen; por otro lado, el aislamiento permite detectar la infección por otras especies y serogrupos de Legionella, distintos de la L. pneumophila sg 1. Las muestras de esputo son más fáciles de obtener, aunque con rentabilidad baja, y debería intentarse su cultivo siempre que haya una sospecha diagnóstica. Las muestras con más rentabilidad son las secreciones broncoalveolares, obtenidas por endoscopia o lavado broncoalveolar. Se debe intentar la toma de muestras antes del establecimiento del tratamiento antibiótico (ante la sospecha clínica), aunque dicha toma de muestras no debe retrasar la implantación del tratamiento. Tras la declaración de un caso de Legionelosis, la USPA establecerá un protocolo de actuación con los servicios clínicos implicados (neumología o medicina interna y laboratorios clínicos) para la obtención de muestras adecuadas de los pacientes para el cultivo del germen. Dicho protocolo formará parte del sistema de vigilancia activa de nuevos casos indicado en el punto anterior. b5) Inspección sanitaria de edificios e instalaciones de riesgo relacionados con enfermos Dada la gran variedad de posibles fuentes de exposición, la aparición de un solo caso de legionelosis (caso esporádico) no necesita la puesta en marcha de una investigación ambiental. Sin embargo, cuando el caso esté asociado con una edificio de uso público (hotel, residencia de tercera edad, centro comercial, etc.) o cuando el caso ocurra en un centro sanitario (caso nosocomial), se realizará siempre una inspección sanitaria de las instalaciones de riesgo del edificio. En caso de brote, será obligatoria la inspección de todos los edificios e instalaciones que en el estudio epidemiológico se detecte que están asociados con la aparición de casos. También se realizará una inspección cuando aparezca algún caso relacionado con edificios o instalaciones que en algún momento hayan sido asociados a brotes. La inspección sanitaria será realizada por los inspectores de Sanidad Ambiental del Área Sanitaria correspondiente, que podrán recabar la participación de los técnicos en epidemiología de la USPA, y constará como mínimo de los siguientes aspectos: Revisar la documentación referente al edificio o instalación, concretamente los planos de la instalación y el Registro de mantenimiento a los que obliga el RD 909/2001. Cuando en el análisis de la documentación se detecte la presencia de defectos estructurales o de mantenimiento, o si la documentación falta o es incompleta, y en cualquier otro caso que el inspector sanitario considere necesario se hará una inspección visual de las instalaciones. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

14 En las revisiones anteriores se hará una evaluación del riesgo de todas las partes de la instalación, teniendo en cuenta el cumplimiento de las medidas de prevención de la legionelosis tanto en la fase de diseño como en los programas de mantenimiento de las instalaciones indicados en el RD 909/2001, y valorando además el número y estado de salud de las personas potencialmente expuestas, de forma que se identifiquen los puntos críticos de la instalación. Con los resultados de la inspección, los inspectores y los técnicos en epidemiología de la USPA elaborarán un informe y lo enviarán a la Sección de Vigilancia Epidemiológica. Una copia del acta y los protocolos de inspección de las instalaciones se enviará a la Sección de Atención al Medio, junto con otra copia del informe. b6) Toma de muestras ambientales La toma de muestras ambientales de agua se realizará en las instalaciones y edificios en los que el estudio epidemiológico indique la sospecha de asociación con casos de legionelosis. Será obligatoria en los casos de legionelosis asociados a centros sanitarios, y en las instalaciones de riesgo incluidas en el territorio epidémico definido durante el estudio de brotes. Dicha toma de muestras será realizada por el inspector de Sanidad Ambiental del Área Sanitaria correspondiente, utilizando el protocolo recogido en el anexo, y se procesará en el Laboratorio de. Para la organización de la toma de muestras, se establecerá contacto con el Laboratorio de, al menos 48 horas antes, para que puedan estar disponibles los recipientes adecuados, y organizar la entrega de las muestras una vez recogidas. La toma de muestras deberá ser diseñada cuidadosamente para cada edificio o instalación, basándose en los datos del estudio epidemiológico y de la inspección, y teniendo en cuenta los puntos críticos identificados. En el ámbito hospitalario se tomarán además muestras de los equipos de terapia respiratoria y humidificadores que hayan tenido alguna relación con los casos. Si la primera muestra resulta negativa, y persiste la sospecha, se debe repetir al menos una vez más la toma de muestras. La toma de muestras de agua de una instalación se realizará siempre antes de proceder al tratamiento de la instalación. En las instalaciones que hayan sido sometidas a tratamiento de desinfección se esperarán al menos 15 días desde el tratamiento para realizar la toma de muestras. Una vez finalizada la toma de muestras, el inspector de Sanidad Ambiental elaborará un informe de las actuaciones realizadas y lo enviará a la Sección de Vigilancia Epidemiológica; una copia del mismo informe, y de las actas oficiales de la toma de muestras se enviarán a la Sección de Atención al Medio. Cuando se disponga de ellos, el Laboratorio de enviará los resultados al solicitante del análisis, y remitirá una copia a la Sección de Vigilancia Epidemiológica y a la Sección de Atención al Medio. b7) Medidas de control Cuando como resultado de una inspección sanitaria, sistemática o como consecuencia de una sospecha de asociación con algún caso aislado de legionelosis, en una instalación o edificio se detecte que presenta un riesgo de legionelosis, los servicios de Sanidad Ambiental establecerán un plan para prevenir o minimizar el riesgo detectado, que incluirá la aplicación de las medidas preventivas mencionadas, así como la corrección de los defectos estructurales, de mal funcionamiento o de mantenimiento defectuoso de la instalación, cuyo cumplimiento será responsabilidad del titular de la instalación. Si como consecuencia de la investigación epidemiológica y microbiológica se puede asociar un edificio o instalación con los casos detectados, los servicios de Sanidad Ambiental decidirán las acciones correctoras que deben realizarse. La realización de estas actuaciones corresponde al responsable de la instalación, que puede encomendarlo a empresas autorizadas. Estas actuaciones pueden ser de tres tipos: Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

15 Limpieza y desinfección Tiene como finalidad eliminar la contaminación por la bacteria, y se basa en el principio de una limpieza exhaustiva antes de desinfectar. La desinfección se llevará a cabo aún en ausencia de resultados microbiológicos, pero no antes de realizar una toma de muestras del agua de la instalación. Cuando se trate de desinfectar instalaciones en edificios de uso público (hoteles, hospitales, etc.) debe escogerse un procedimiento que afecte lo menos posible a la vida diaria de la institución. El tratamiento consta de un primer tratamiento de choque, seguido de un tratamiento continuado, y se llevará a cabo según las especificaciones recogidas en anexos. El tratamiento de equipos de terapia respiratoria y humidificadores utilizados en hospitales deberá garantizar la esterilización total de los mismos, y la utilización de agua estéril en su funcionamiento. Reformas estructurales La inspección puede dar como resultado la exigencia de corregir defectos estructurales de la instalación, estando obligado el titular de la misma a realizar esta operación en el plazo de 2 meses (o pedir la ampliación del plazo mediante solicitud razonada) Paralización total o parcial de la instalación En casos extremos, ante la presencia de un elevado número de casos, instalaciones muy deficientes contaminadas con Legionella, obsoletas, o con un mantenimiento defectuoso, la Autoridad Sanitaria podrá ordenar el cierre temporal o definitivo de dicha instalación, hasta que se corrijan los defectos encontrados. Las medidas correctoras que se establezcan se notificarán por escrito al titular de la instalación, y se enviará una copia de las mismas tanto a la Sección de Vigilancia Epidemiológica como a la Sección de Atención al Medio. b8) Acciones posteriores al tratamiento de las instalaciones Después de someter a tratamiento una instalación, los servicios de Sanidad Ambiental realizarán una nueva inspección sanitaria para comprobar que la instalación se ha desinfectado y los defectos estructurales detectados se han corregido. Esta inspección incluirá una nueva toma de muestras en aquellos puntos que fueron positivos anteriormente. Hay que tener en cuenta que la bacteria puede no ser detectable en los días siguientes al tratamiento de la instalación, pero puede volver a alcanzar cantidades mayores al cabo de cierto tiempo, si las condiciones del sistema permiten su multiplicación. Por ello, no se deben realizar controles de una instalación hasta pasados al menos 15 días desde la aplicación de un tratamiento. Una copia de los resultados, tanto de la inspección como de la toma de muestras, se remitirán a las Secciones de Vigilancia Epidemiológica y de Atención al Medio. Algunos estudios de seguimiento de instalaciones contaminadas por Legionella muestran la dificultad para conseguir la eliminación total de la bacteria, por lo que tras la desinfección se deben extremar las medidas de mantenimiento de la instalación. Por ello, las instalaciones que en algún momento han sido asociadas a casos deberán ser sometidos a una vigilancia especial y continuada, mediante inspecciones sistemáticas programadas por los servicios de Sanidad Ambiental. Por otro lado, se mantendrá una vigilancia epidemiológica especial, alertando a los centros sanitarios para la detección temprana de posible nuevos casos asociados a la instalación. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

16 c) Actuaciones en caso de brote Cuando se detecte la aparición de un brote (dos casos o más en menos de 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2-10 anteriores al inicio de los síntomas), la Sección de Vigilancia Epidemiológica declarará la situación de brote y asumirá en principio la coordinación de las actuaciones que se pongan en marcha para el control del brote. Si la magnitud o la repercusión del brote lo aconsejan, se constituirá un Comité de Seguimiento, presidido por el Director General de, con representación de todos los actores implicados y expertos externos en su caso, que definirá las pautas de actuación y los criterios de comunicación del problema. La declaración de un brote implicará una investigación epidemiológica específica, cuyo objetivo fundamental será definir y limitar el territorio epidémico, donde pueda establecerse que existe un mayor riesgo de enfermar por residir o transitar en dicho territorio. Los técnicos de epidemiología de las USPA realizarán todas las encuestas necesarias para obtener la información epidemiológica que se precise. El primer paso consistirá en realizar un estudio descriptivo de los casos según las variables de persona, lugar y tiempo. En la investigación se tendrán en cuenta no solo los lugares de residencia y trabajo habitual, sino también los lugares de ocio, compras y trámites, así como las rutas habituales de desplazamiento a esos lugares. Cuando los casos ocurran en ciudades, se pueden utilizar sistemas de representación geográfica de riesgos en unidades pequeñas (secciones censales). La información recogida llevará a la elaboración de hipótesis que se intentarán verificar mediante los estudios necesarios, especialmente mediante estudios de casos y controles. Además se establecerá la vigilancia activa de nuevos casos, para lo que los técnicos en epidemiología de la USPA se pondrá en contacto con los servicios sanitarios de atención primaria y especializada, tanto públicos como privados, para informarles de la existencia del problema e insistir en la importancia de la notificación rápida y la necesidad de obtener muestras clínicas, estableciendo un protocolo de actuación para la obtención de aislamientos de cepas de los pacientes. En los casos de brote, la coordinación de las actividades de investigación ambiental de instalaciones y edificios corresponde a la Sección de Atención al Medio (ARSAC), que organizará las inspecciones sanitarias y la toma de muestras en función de la información epidemiológica disponible, la disponibilidad de personal en las USPA y la capacidad del Laboratorio de. La investigación ambiental en un brote implicará la inspección sanitaria de todas las instalaciones de riesgo que se encuentren en el territorio epidémico definido por el estudio epidemiológico, así como la toma de muestras para investigación de Legionella en todos los puntos críticos de dichas instalaciones. Cuando se disponga de aislamientos de cepas ambientales y cepas humanas, el Laboratorio de gestionará el envío de todas las cepas relacionadas con el brote al Centro Nacional de Microbiología (Instituto Carlos III), donde se realizará la comparación de dichas cepas con métodos de tipificación a fin de establecer su posible identidad, estableciendo una relación entre la contaminación de una instalación y la aparición de casos. Cuando se detecte la contaminación de instalaciones, los técnicos de Sanidad Ambiental determinarán las medidas más adecuadas para eliminar este riesgo, teniendo en cuenta las actuaciones indicadas anteriormente, y establecerán un plan para el control posterior de dichas instalaciones. La responsabilidad de llevar a cabo las actuaciones indicadas corresponde al titular de las instalaciones implicadas. Cada una de las instancias que participe en el estudio del brote (USPA, técnicos de Sanidad Ambiental, Laboratorio de ) elaborará un informe de las actuaciones realizadas, que deberá ser remitido a la Sección de Vigilancia Epidemiológica antes de un mes desde la aparición del último caso asociado al brote. Con todo ello, la Sección de Vigilancia Epidemiológica elaborará el informe final del brote en las dos semanas siguientes y lo enviará al CNE. Se remitirá además una copia de todas las actas y protocolos de inspección, y de todos los resultados analíticos a la Sección de Atención al Medio. El informe final del brote se enviará también a la Sección de Atención al Medio, que incluirá una copia del mismo en el expediente de cada una de las instalaciones que hayan estado implicadas en el mismo. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

17 d) Actuación en el ámbito hospitalario La aparición de un caso de legionelosis asociado a un hospital implica la puesta en marcha tanto de medidas de investigación epidemiológica, como la inspección de instalaciones de riesgo y la toma de muestras ambientales para detección de Legionella. La investigación epidemiológica será llevada a cabo por el técnico en epidemiología de la USPA correspondiente, en colaboración con el Servicio de Medicina Preventiva y la Dirección Médica del Hospital. En dicha investigación se recogerá información sobre la situación clínica de los casos, presencia de factores de riesgo individuales (cirugía, transplantes, inmunosupresión, estancia en UCI, etc.) y posibles fuentes de exposición (duchas, humidificadores, equipos de terapia respiratoria, broncoscopias, otras fuentes de aerosoles), mediante la entrevista de los casos o sus familiares y del personal sanitario a su cargo. Además se hará una búsqueda activa de otros casos posibles de legionelosis, tanto sospechosos como confirmados, mediante la revisión de registros médicos (historias clínicas, registros de alta) y microbiológicos, y se establecerá una vigilancia activa para identificar la aparición de nuevos casos. La investigación debe intentar determinar la existencia de fuentes de exposición comunes a los casos, tanto mediante un análisis descriptivo de la información como mediante la realización de estudios de casos y controles. La aparición de un solo caso nosocomial confirmado implicará una inspección de las instalaciones de riesgo del hospital por parte de los inspectores de Sanidad Ambiental junto con el técnico en epidemiología de la USPA correspondiente. Dicha revisión debe incluir tanto la red de agua sanitaria (fría y caliente), incluidos depósitos y red de tuberías, como los sistemas de climatización (especialmente torres de refrigeración y aparatos similares), y los humidificadores, aparatos de terapia respiratoria y otro utillaje médico que entre en contacto directo con la vía respiratoria de los enfermos, valorando especialmente el uso de agua no estéril en los mismos. Junto con la inspección se tomarán muestras ambientales para investigación de Legionella de todas las fuentes de exposición identificadas. La información sobre los casos detectados se comunicará a la Sección de Vigilancia Epidemiológica como se ha indicado anteriormente. Una vez realizada la investigación epidemiológica, y la inspección sanitaria y toma de muestras ambientales, se elaborará un informe conjunto de los técnicos en epidemiología y sanidad ambiental de la USPA y se enviará a las Secciones de Vigilancia Epidemiológica y Atención al Medio. e) Actuaciones ante un caso asociado a viaje Pueden darse dos situaciones, la notificación de un caso diagnosticado en Asturias, pero que probablemente haya adquirido la infección fuera, y la notificación de un caso diagnosticado fuera que probablemente adquirió la infección en Asturias. e.1) Notificación de un caso diagnosticado en Asturias Cuando se declare un caso de legionelosis, diagnosticado en Asturias pero con antecedente de haber realizado un viaje fuera de Asturias en los 2 a 10 días anteriores al inicio de los síntomas, se recogerá información que permita la identificación de casos relacionados o agrupados, y de fuentes de exposición en común. En la encuesta epidemiológica de legionelosis se hará constar: hoteles o establecimientos donde se haya alojado, fechas de estancia, número de las habitaciones que ocupó, utilización de aire acondicionado y ducha, así como la exposición a fuentes ornamentales y otras fuentes productoras de aerosoles. Esta información se remitirá a la Sección de Vigilancia Epidemiológica, que lo comunicará a la Comunidad Autónoma donde haya realizado el viaje, o al Centro Nacional de Epidemiología si el caso ha viajado a otro país. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

18 e.2) Notificación de un caso diagnosticado fuera de Asturias Los casos de legionelosis ocurridos en turistas, diagnosticados en su lugar de procedencia, pero posiblemente infectados en Asturias, son notificados a la Sección de Vigilancia Epidemiológica por la Comunidad Autónoma donde se hace el diagnóstico, o por el Centro Nacional de Epidemiología cuando proceden de otro país. Se trata de casos que han pasado al menos una noche en algún establecimiento hotelero (hotel, camping, etc.) de Asturias en los 2 a 10 días anteriores al inicio de los síntomas. Para que se tome en consideración un caso de legionelosis supuestamente asociado a viaje, la notificación debe incluir información sobre los establecimientos donde ha pernoctado y las fechas en que ha pernoctado el enfermo en esos establecimientos, así como la identificación del enfermo, método diagnóstico y la fecha de primeros síntomas; otra información más específica, como números de habitación, uso de ducha y otros lugares visitados por el enfermo se consideran muy importantes. Si la notificación del caso no reune estos requisitos, se devolverá al declarante, con la indicación de la información que falta para poner en marcha las actuaciones oportunas. Tras la notificación, la Sección de Vigilancia Epidemiológica investigará la existencia de otros casos relacionados con el mismo establecimiento en los 2 años anteriores, y notificará el caso a la USPA del Área correspondiente, así como a la Sección de Atención al Medio. Según las características del caso, la Sección de Atención al Medio pondrá en marcha las siguientes actuaciones: a) Si el establecimiento no ha estado relacionado con casos de legionelosis (al menos en los 2 años anteriores): Notificación al titular del establecimiento de que: Hay un caso relacionado con el establecimiento, y esta posible asociación se tendrá en cuenta a la hora de valorar otros casos que puedan estar relacionados con el mismo establecimiento en los dos años siguientes. Los establecimientos de uso público deben cumplir la normativa sobre mantenimiento, limpieza y desinfección de instalaciones de riesgo para legionelosis (RD 909/2001), y disponer de un Registro de mantenimiento que incluya tanto los planos como los programas y protocolos de limpieza y desinfección. El establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento por los inspectores sanitarios para comprobar deicho cumplimiento. Si se han realizado inspecciones sanitaria del establecimiento (en los 2 años anteriores) con buen resultado no será necesaria una nueva inspección. Si en inspecciones anteriores del establecimiento se han detectado anomalías, se comprobará que ya se ha controlado la corrección de dichas anomalías, o en su caso se realizará una inspección sanitaria de control. El grado de control necesario (inspecciones visuales, toma de muestras, etc.) dependerá del tipo y gravedad de las anomalías detectadas, y del riesgo que pueda suponer la instalación a criterio del inspector sanitario. Si el establecimiento no ha sido inspeccionado con anterioridad, se valorará la oportunidad de realizar una inspección sanitaria en función del tipo de relación del enfermo con el establecimiento, de la cantidad de personas potencialmente expuestas y de las características particulares de cada establecimiento, así como de los planes de inspección sistemática que hayan establecido los servicios de Sanidad Ambiental. Se mantendrá una vigilancia especial sobre el establecimiento en los 2 años siguientes para detectar agrupaciones de casos, mediante un registro activo de establecimientos relacionados con casos de legionelosis (nivel autonómico y EWGLI), de acceso restringido, y del que se eliminará el nombre del establecimiento una vez transcurridos 2 años sin nuevos casos relacionados. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

19 b) Si el establecimiento ha estado relacionado con algún otro caso de legionelosis en los 2 años anteriores, Se considerará como casos asociados con un establecimiento (cluster). La inspección sanitaria será obligatoria, e incluirá necesariamente la inspección visual y la valoración del riesgo de la instalación. En principio, la toma de muestras ambientales para investigación de Legionella no suele aportar información relevante (excepto cuando se dispone también de cepas humanas para compararlas e identificar fuentes de infección), por lo que no está indicada la toma sistemática de muestras. Se realizará toma de muestras ambientales (según lo indiado en el punto b6) en el establecimiento relacionado con el caso cuando: Se dispone de cepas de Legionella aisladas de enfermos relacionados con el establecimiento. La inspección sanitaria muestra anomalías que hagan sospechar la colonización de la instalación (suciedad, falta de mantenimiento, corrosión, etc.). La relación epidemiológica de los casos con el establecimiento es muy fuerte: hay más casos relacionados con el mismo establecimiento, o no existen otras fuentes alternativas comunes de exposición a la bacteria. En el plazo máximo de 2 semanas, el Inspector Sanitario cumplimentará un modelo de Informe de investigación ambiental (inicial), donde haga constar los resultados de la inspección y las medidas de control tomadas (ver anexo). En el plazo máximo de 6 semanas el Inspector Sanitario cubrirá un Informe de investigación ambiental (final), que indique las investigaciones realizadas, los resultados de las tomas de muestras, y las medidas de control tomadas. Si ocurren nuevos casos entre las 2 y las 6 semanas desde la detección del cluster, dado que puede mantenerse el riesgo de exposición, se completará la inspección sanitaria (si no se había realizado) y se tomarán medidas urgentes de control. Las medidas adoptadas se indicarán en un Informe de investigación ambiental que debe enviarse a la Sección de Vigilancia Epidemiológica en un plazo máximo de 3 días. Si aparecen más casos en los 2 años siguientes, relacionados con un establecimiento donde consta la implementación de medidas adecuadas de control, es necesaria una nueva investigación ambiental del establecimiento (inspección y toma de muestras) y la adopción de nuevas medidas de control. Los resultados de la nueva investigación se notificarán mediante el Informe de investigación ambiental en los plazos estándar de 2 y 6 semanas. Todos estos informes deben enviarse en el plazo indicado a la Sección de Vigilancia Epidemiológica, que los remitirá a la Comunidad Autónoma de residencia del caso, o al CNE si el caso reside fuera de España. Una copia de los informes y las actas se enviará a la Sección de Atención al Medio. Si el EWGLI no recibe los informes en los tiempos indicados (a las 2 y a las 6 semanas siguientes, a los 3 días si aparecen nuevos casos), el nombre del hotel se mantendrá en una lista pública hasta que se comuniquen las medidas de control adoptadas en el establecimiento Según los resultados de la inspección, se valorará además poner los hechos en conocimiento de las autoridades de turismo del Principado de Asturias. Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30

20 f) Actuaciones en el medio laboral Cuando se sospeche que un caso de legionelosis está relacionado con algún tipo de exposición en el medio laboral, la Sección de Vigilancia Epidemiológica notificará el caso al Servicio de Salud Laboral, para la investigación conjunta de la situación. Cuando se trate de un caso esporádico, el Servicio de Salud Laboral se pondrá en contacto con los servicios de prevención de la empresa correspondiente, haciendo una valoración de la posibilidad de riesgo de exposición a Legionella en la empresa y de las medidas puestas en marcha para evitar dicho riesgo. Si se detecta un riesgo de exposición, el Servicio de Salud Laboral exigirá a los servicios de prevención la elaboración y puesta en práctica de un plan de prevención de este riesgo, y comprobará su implantación. El Servicio de Salud Laboral elaborará un informe inicial con la valoración del riesgo de exposición, y un informe final con las medidas de prevención puestas en marcha, que se enviará a la Sección de Vigilancia Epidemiológica. Cuando se detecte la aparición de casos agrupados en el medio laboral, se realizará una inspección de la empresa para identificar los puntos que puedan suponer un riesgo de exposición, y se tomarán muestras de agua en dichos puntos para la investigación de Legionella. La inspección y la toma de muestras serán realizadas por los técnicos de Sanidad Ambiental de la Agencia Regional de Sanidad Ambiental y Consumo, que podrán recabar el apoyo que consideren necesario tanto del Servicio de Salud Laboral como de los servicios de prevención de la propia empresa. Se enviará una copia del informe de la inspección y de los resultados analíticos, a la Sección de Vigilancia Epidemiológica y al Servicio de Salud Laboral. Por su parte, el Servicio de Salud Laboral pondrá en conocimiento de la autoridad laboral (Consejería de Trabajo) la notificación de los casos y las actuaciones que se lleven a cabo. A modo de resumen, en el cuadro siguiente se indican las actuaciones a poner en marcha en función de la agrupación de los casos y su relación con edificios de uso público y centros sanitarios: Caso aislado Casos agrupados Actuaciones Comunitario Edificio uso público Centro sanitario (brotes) Encuesta epidemiológica X X X X Búsqueda retrospectiva de casos (1) X X X X Vigilancia activa de nuevos casos X X X X Inspección edificios/instalaciones X X X Toma muestras ambientales X X Aislamiento cepas humanas (2) X X Investigación epidemiológica X especial (1) En los 6 meses anteriores (2) El aislamiento de cepas humanas debe intentarse en todos los casos, pero es fundamental desde el punto de vista epidemiológico cuando se vaya a realizar toma de muestras ambientales Protocolo de Legionelosis - Noviembre /30