Rinitis y Sinusitis Mark S. Dykewicz, MD et al. JACI 2010; 125: S013-15

Transcripción

1 Rinitis y Sinusitis Mark S. Dykewicz, MD et al. JACI 2010; 125: S La rinitis y sinusitis están dentro de las condiciones médicas más comunes y se asocian frecuentemente. Un estimado del 10% al 25% de la población occidental tiene rinitis alérgica. La sinusitis afecta un estimado de 31 millones de personas anualmente en los Estados Unidos. Ambas, rinitis y sinusitis, pueden disminuir significativamente la calidad de vida, agravar condiciones comórbidas, y requerir un gasto médico significativo. Ambas condiciones también crean un gasto mayor por costos indirectos al causar pérdida de trabajo y días escolares, además de reducir la productividad en el lugar de trabajo y el aprendizaje en la escuela. Para propósitos de esta revisión, sinusitis y rinosinusitis son términos sinónimos. RINITIS Antecedentes Aunque semánticamente, el término rinitis implica inflamación de las membranas de la mucosa nasal, los infiltrados inflamatorios celulares no son característicos de todos los desórdenes considerados rinitis. Como un término clínico, rinitis se refiere a un grupo heterogéneo de desórdenes nasales caracterizados por uno o más de los siguientes síntomas: estornudos, prurito nasal, rinorrea y congestión nasal. Las causas de la rinitis pueden ser alérgica, no alérgica, infecciosa, hormonal, ocupacional, y por otros factores. La rinitis alérgica es la causa más común de rinitis crónica, pero 30% al 50% de los pacientes con rinitis pueden tener un gatillo no alérgico. La información preliminar sugiere que 44% a 87% de los pacientes con rinitis pueden tener rinitis mixta, una combinación de rinitis alérgica y no alérgica. A través del mundo, la prevalencia de la rinitis alérgica continúa en aumento. Estudios sugieren que la rinitis alérgica estacional (fiebre de heno) se encuentra en aproximadamente 10% a 20% de la población general, con una mayor prevalencia en niños. En total, la rinitis alérgica afecta 30 a 60 millones de sujetos en los Estados Unidos anualmente. Rinitis alérgica severa se asocia con disminución de la calidad de vida, problemas del sueño (hasta en un 76% de los pacientes), apnea obstructiva del sueño, y discapacidad en el desempeño laboral. Además, rinitis contribuye a sinusitis (ver la sección inferior en sinusitis, comorbilidades, y rinitis alérgica) y se asocia frecuentemente con asma. Patogénesis Anatomía nasal y fisiología. La cavidad nasal (figura 1) se divide por el septo nasal, el cual se compone por hueso en la porción proximal y cartílago distalmente. Los cornetes inferiores, medio y superior en la cavidad nasal promueven la filtración de aire, humidificación, y regulación de la temperatura. La cavidad nasal y los cornetes se recubren con mucosa que comprende epitelio ciliado columnar pseudoestratificado que superpone una membrana basal y la submucosa (lamina propia). La submucosa consiste en glándulas nasales serosas y seromucosas, nervios, vasculatura extensa, y elementos celulares. El epitelio nasal es una membrana delgada de moco que se mueve dinámicamente por medio de cilios hacia la nasofaringe. Infecciones (virales y bacterianas) y la inflamación alérgica discapacitan el aclaramiento mucociliar. Porque el epitelio nasal es altamente vascular, los cambios en la vasculatura pueden llevar a una obstrucción nasal significativa. La vasoconstricción y por consecuencia la disminución de la resistencia de la vía aérea nasal resulta por una estimulación nerviosa simpática. La estimulación del parasimpático promueve secreción de las glándulas nasales y congestión nasal. La mucosa nasal también contiene nervios del sistema no adrenérgico, no colinérgico. Neuropéptidos de los últimos nervios (substancia P, neuroquinina A y K, y el péptido relacionado genéticamente

2 calcitonina) se piensa que juegan un papel en la vasodilatación, secreción de moco, extravasación de plasma, inflamación neurogénica, y la interacción nerviosa de mastocitos, pero la importancia clínica relativa de los neuropéptidos requiere de definiciones futuras. Rinitis Alérgica Patofisiología. Alérgenos comunes que causan rinitis alérgica incluyen proteínas y glicoproteínas aerotransportados por las partículas del polvo fecal del ácaro, residuos de cucaracha, caspa de animales, moldes, y pólenes. Durante la inhalación, partículas de alérgenos se depositan en la mucosa nasal, con la subsecuente elución de proteínas alergénicas y difusión hacia tejido nasal. Además, los químicos de bajo peso molecular en agentes ocupacionales o drogas pueden actuar como haptenos que reaccionan con proteínas propias en la vía aérea para formar alérgenos completos. Evidencia extrapolada de estudios de asma sugiere que una vez en tejido nasal, los aeroalérgenos comunes no sólo se someten a procesamiento de antígenos para provocar una respuesta alérgeno específica, sino también promueven el desarrollo de enfermedad alérgica de la vida aérea por sus propiedades inherentes. Por ejemplo, la actividad proteasa de varios aeroalérgenos puede facilitar el acceso del alérgeno a las células presentadoras de antígenos al romper uniones estrechas en el epitelio de la vía aérea y activación de los receptores activados por proteasas de las células epiteliales. Las células epiteliales activadas producen citocinas, quimiocinas y linfoproteina del estroma tímico, las cuales interactúan con células dendríticas interepteliales y subepiteliales para sesgar el desarrollo de la célula T y sensibilización alérgica adaptativa. El alérgeno de los ácaros de polvo casero Der p 2 mimetiza MD-2, es el componente de la unión del LPS del complejo del receptor parecido a Toll tipo 4, y facilita la señalización del receptor Toll tipo 4 y la inflamación de la vía aérea tipo T H 2. En la nariz los alérgenos se procesan por células presentadoras de antígenos (células dendríticas que expresan CD1a y CD1 1c y macrófagos) en la mucosa del epitelio nasal, con la presentación subsecuente de los péptidos alergénicos por las moléculas del CMH clase II a los receptores de células T de los linfocitos T CD4 que se encuentran en los nódulos linfáticos regionales. Con señales coestimuladoras, las células T estimuladas por alérgenos proliferan a T H 2 parciales y liberan IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, y otras citocinas. Estas citocinas después llevan a una cascada de eventos que promueven intercambio a isotipo de células B con la subsecuente producción local y sistémica de anticuerpo IgE alérgeno específico por las células plasmáticas, infiltración eosinofílica al epitelio y mucosa nasal, y proliferación de mastocitos y su infiltración a la mucosa de la vía aérea. Respuesta alérgica temprana/inmediata. Dentro de los primeros minutos de inhalación del alérgeno en sujetos sensibles, los alérgenos depositados se reconocen por anticuerpo IgE unido a mastocitos y basófilos, y causan degranulación y liberación de mediadores preformados, como histamina y triptasa, y la generación rápida de novo de mediadores, como cisteinil leucotrienos (leucotrienos C 4, D 4, y E 4 ) y la prostaglandina D 2, probablemente tiene una rol más importante en el desarrollo de la congestión nasal. La estimulación de los nervios sensoriales resulta en la percepción de congestión nasal y prurito, y puede provocar reflejos sistémicos, tales como paroxismos de estornudos. Respuesta de fase tardía. Liberación de mediadores y citocinas durante la fase temprana predispone a una cascada de eventos durante las siguientes 4 a 8 horas que llevan a una respuesta inflamatoria llamada de respuesta tardía. Aunque los síntomas clínicos durante la fase tardía pueden ser clínicamente similares a esos de la reacción inmediata, la congestión nasal es más prominente. Los cisteinil leucotrienos también juegan un rol activo en el reclutamiento de células inflamatorias. Mediadores y citocinas liberados durante la respuesta temprana actúan en las

3 células de endotelio postcapilar para promover expresión de moléculas de adhesión, tales como molécula de adhesión intracelular 1, E-selectina, y la molécula de adhesión de células vasculares 1, que promueve adherencia de leucocitos circulantes, tales como eosinófilos, a células endoteliales. Factores con propiedades quimioatrayentes, como la IL-5 para eosinófilos, promueven la infiltración de la lámina propia superficial de la mucosa con varios eosinófilos, algunos neutrófilos y basófilos, y eventualmente CD4 + (T H 2) linfocitos y macrófagos. Estas células se vuelven activas y liberan mas mediadores, los cuales en cambio activan muchas de las reacciones proinflamatorias que se ven en la respuesta inmediata. Efecto de sensibilización. La cantidad de alérgeno necesaria para producir una respuesta inmediata se vuelve menor cuando se dan los retos con alérgeno en forma repetida, un fenómeno conocido como el efecto de sensibilización. Durante la marcha, la exposición prolongada al alérgeno y la respuesta repetida de fase tardía inflamatoria, la mucosa nasal se vuelve progresivamente más inflamada y sensible al alérgeno. Clínicamente, el efecto de sensibilización puede explicar porque los pacientes pueden tener aumento de síntomas a pesar la disminución de los niveles de aeroalérgenos conforme pasa la estación y también provee la razón de ser de iniciar terapia antiinflamatoria para la rinitis antes del inicio de la estación de polen o después de otra exposición crónica o repetitiva al aeroalérgeno. Además, el efecto de sensibilización del alérgeno también se asocia con la hiperrespuesta de la mucosa a los desencadenantes no alérgicos, como los olores fuertes o el humo del cigarro. Síntomas asociados no nasales. Es común que la rinitis alérgica se acompañe por conjuntivitis alérgica (un complejo en ocasiones llamado rinoconjuntivitis alérgica) que resulta en irritación conjuntival y quemosis y síntomas de prurito ocular y epífora. La prevalencia y severidad de los síntomas conjuntivales asociados a rinitis alérgica varía por varios factores, pero un estudio encontró síntomas de la conjuntivitis alérgica en más del 75% de los pacientes con rinitis alérgica estacional. La sensibilidad al polen se asocia más frecuentemente a síntomas oculares que en los sensibles a los ácaros de polvo doméstico. El prurito en los oídos y faringe también se asocia a rinitis alérgica. Asociación con asma. Asma alérgica y rinitis son condiciones comórbiles que se asocian patofisiológica y epidemiológicamente. Ambas son enfermedades de vías aéreas en las cuales la sensibilización del anticuerpo IgE a aeroalérgenos está presente importantemente. Existe alguna evidencia importante que el tráfico sistémico de células inflamatorias de la inflamación local en una porción del tracto respiratorio puede inducir cambios inflamatorios en otro, como un ejemplo es que el reto de segmento bronquial con alérgeno en pacientes con rinitis alérgica resulta en respuesta inflamatoria nasal y bronquial. El tratamiento con corticoesteroides intranasales en pacientes con asma alérgica y rinitis demostró prevenir el aumento estacional de la hiperreactividad bronquial y reducir la hiperreactividad bronquial existente. Más de 80% de las personas con asma alérgica tienen rinitis alérgica, y la rinitis alérgica es un factor de riesgo claro para el desarrollo eventual de asma. Las guías clínicas recomiendan que pacientes con rinitis alérgica persistente deben evaluarse para asma y los pacientes con asma deben evaluarse para rinitis. Diagnóstico diferencial, que incluye formas de rinitis no alérgica. Algunos de los síntomas clásicos de rinitis alérgica (rinorrea, congestión nasal, estornudos, y prurito nasal) se superponen con los síntomas asociados a rinitis no alérgica (Tabla I) y varias anormalidades anatómicas de la vía aérea superior (Tabla II), lo que hace difícil algunas veces la distinción entre estos desórdenes en base a la historia únicamente.

4 Rinitis no alérgica sin eosinofilia. Algunas veces nombrada rinitis idiopática, se manifiesta con síntomas nasales crónicos no causados por procesos alérgicos o infecciosos. Los síntomas son obstrucción nasal, secreción aumentada, o ambas, con estornudos y prurito menos comunes. Esta presentación clínica se causa probablemente por un grupo heterogéneo de desórdenes con una patogénesis que se entiende incompletamente. Rinitis vasomotora es un término que algunas veces se usa como sinónimo con el término rinitis no alérgica sin eosinofilia pero algunas veces puede incluir más específicamente síntomas nasales que ocurren en respuesta a condiciones del ambiente, como cambios en la temperatura o la humedad relativa, olores (ej, perfumes o materiales de limpieza), inhalación pasiva de humo de tabaco, alcohol, excitación sexual, y factores emocionales. Tal hiperreactividad a desencadenantes no alérgicos no es mediada por tráfico eferente neuronal a los vasos sanguíneos que suplen a la mucosa nasal y que también ocurre en rinitis alérgica, cuando el término de rinitis mixta se aplica. Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia. Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES por sus siglas en ingles) se caracteriza por síntomas nasales persistentes (particularmente congestión nasal), estornudos en salva, rinorrea hialina abundante, prurito nasal, y pérdida del olfato ocasionalmente. Los frotis nasales demuestran eosinófilos (inconsistentemente definido como > 5% a > 20%), como en rinitis alérgica, pero los pacientes no tienen evidencia de enfermedad alérgica en base a las pruebas cutáneas o niveles séricos de IgE a alérgenos ambientales. Sin embargo, similar a los hallazgos histológicos en pacientes con rinitis alérgica, los mastocitos se unen con IgE y los niveles aumentados de triptasa se encuentran en especímenes de biopsia nasal en pacientes con NARES. Los pacientes son típicamente de edad media adulta. La prevalencia de NARES en la población general es incierta, pero NARES ocurre bastante infrecuente en la niñez y probablemente tenga menos del 2 % de los niños con eosinofilia nasal. Se propuso que el síndrome pueda ser un estado temprano de poliposis nasal y de sensibilidad a la aspirina. Los pacientes con NARES están en riesgo de apnea obstructiva del sueño. Rinitis hormonal y rinitis del embarazo. La rinitis puede ser causada por cambios hormonales durante el embarazo o la pubertad, el uso de anticonceptivos orales o estrógenos conjugados, o desórdenes tiroideos. En la rinitis del embarazo de novo la congestión nasal que se desarrolla durante el embarazo se propone que ocurra por llenado vascular nasal inducido por hormonas que resulta en vasodilatación y aumento del volumen sanguíneo. Los síntomas usualmente desaparecen dentro de las primeras dos semanas después del nacimiento. Sin embargo, la rinitis preexistente es una causa más común de síntomas nasales en mujeres embarazadas, con aproximadamente un tercio de las mujeres con rinitis alérgica que empeoran sus síntomas durante el embarazo. Rinitis inducida por drogas. La rinitis puede ser causada por medicamentos orales o tópicos. Los medicamentos orales causales incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (los cuales pueden causar síntomas nasales en la ausencia del síntoma adverso más común como la tos), β-bloqueadores, varios agentes antihipertensivos, aspirina, otras drogas antiinflamatorias no esteroideas, y los contraceptivos orales. El uso de un spray descongestivo tópico α- adrenérgico por más de 5 a 7 días puede inducir congestión nasal de rebote al retiro y reducir el aclaramiento mucociliar por la pérdida de células epiteliales ciliares (rinitis medicamentosa). El uso repetido de cocaína intranasal y metanfetaminas puede también resultar en congestión de rebote y, en ocasiones, erosión septal y perforación. Rinitis inducida por comida. Los alérgenos de comida ingeridos rara vez causan rinitis aislada en una base mediada por IgE sin involucro de otros órganos. El etanol en cerveza, vino, y otras

5 bebidas alcohólicas pueden producir síntomas que se proponen que ocurren porque existe una vasodilatación farmacológica nasal. La rinitis gustatoria es un síndrome mediado colinérgicamente de rinorrea hialina que ocurre inmediatamente después de la ingestión de alimentos, particularmente con comida muy condimentada. Puede ocurrir como una entidad distinta o acompañarse por otros tipos de rinitis. Rinitis atrófica. La rinitis atrófica primaria es una condición crónica caracterizada por atrofia progresiva de la mucosa nasal, con resorción del hueso subyacente y cornetes, resequedad nasal, y costras nasales con mal olor asociadas a un olor desagradable constante (ozena). Frecuentemente se asocia con sinusitis, ocurre más comúnmente en adultos jóvenes a adultos de edad media y es más prevalente en países en desarrollo con climas cálidos. Las cavidades nasales aparecen muy amplias a la exploración, y se encuentra metaplasia escamosa, atrofia de células glandulares, y pérdida del epitelio pseudoestratificado en especímenes de biopsia nasal. La resequedad y reducción de la mucosa nasal con la resultante disminución de la resistencia al flujo de aire percibe paroxísticamente por los pacientes como congestión nasal severa. Se propuso una base infecciosa. La rinitis atrófica secundaria puede ser menos severa y progresiva que la rinitis atrófica primaria y se desarrolla como resultado directo de otra condición primaria, como infecciones nasales granulomatosas crónicas, sinusitis crónica, cirugías nasales excesivas, trauma e irradiación. Rinosinusitis infecciosa. Las infecciones agudas del tracto respiratorio superior (URI por sus siglas en ingles) se presentan con síntomas nasales y síntomas constitucionales (fiebre, mialgias y malestar general). El prurito es típicamente ausente, y los síntomas se resuelven entre el 7 al 10 día. La sinusitis aguda y crónica bacteriana puede ser difícil de distinguir de rinitis con base únicamente en la historia (ver sección de rinosinusitis infecciosa). Otras consideraciones diferenciales de la rinosinusitis. Para mayor información de otras consideraciones diferenciales de la rinosinusitis, ver tabla II. Las anormalidades anatómicas usualmente se presentan con síntomas obstructivos prominentes con menos síntomas prominentes de rinorrea. La desviación septal puede diagnosticarse al ver la desviación externa de la nariz o al ver anteriormente con un espéculo nasal. El diagnóstico puede requerir una rinofaringoscopía con fibra óptica o una tomografía computarizada. Los pólipos nasales son crecimientos inflamatorios benignos que pueden surgir de una mucosa inflamada que reviste a los senos paranasales. Pueden causar obstrucción nasal unilateral o bilateral invariante y pérdida del sentido del olfato (ver la sección de CRS con poliposis nasal [CRScNP]). Los pólipos son infrecuentes en los niños, excepto en aquellos con fibrosis quística, en los cuales los pólipos con infiltrados neutrofílicos son característicos, en contraste al infiltrado eosinofílico típico de la mayoría de los pólipos nasales. Los pólipos nasales unilaterales deben levantar sospechas de una posible neoplasia. Otras consideraciones diferenciales para síntomas nasales incluyen tumores nasales que pueden ser benignos o malignos. La forma más común de presentación de los tumores es obstrucción. Los angiofibromas juveniles generalmente se presentan con sangrado en hombres adolescentes. El carcinoma nasal puede presentarse como epistaxis unilateral y dolor nasal. Niños jóvenes pueden tener cuerpos extraños intranasales (ej. Pequeñas partes de juguetes), lo que llevan a mal olor, descarga purulenta y obstrucción nasal unilateral que predispone a sinusitis. La hipertrofia adenoidea en niños jóvenes causa obstrucción nasal bilateral y se asocia generalmente a respiración oral nocturna y roncar. La Granolomatosis de Wegener puede presentarse con hallazgos nasales y de senos paranasales, como rinorrea purulenta y ocasionalmente erosión

6 septal y perforación. El síndrome de Sjögren puede causar resequedad nasal, congestión y costras. La sarcoidosis puede presentarse como congestión nasal. Diagnóstico. La evaluación completa del paciente con rinitis debe incluir la descripción de los síntomas específicos que molestan al paciente (Ej, congestión nasal, prurito, rinorrea, y estornudos), el patrón de síntomas (Ej, Infrecuente/intermitente, estacional, o perenne) que pueda afectar decisiones terapéuticas, identificación de factores precipitantes que puedan evitarse, la respuesta previa a medicamentos, condiciones coexistentes, y una historia ambiental detallada, que incluya hogar y exposición ocupacional. El prurito nasal es más sugestivo de rinitis alérgica que de rinitis no alérgica. Debido a que la rinitis alérgica se asocia frecuentemente con conjuntivitis alérgica, la presencia de prurito ocular y lagrimeo es un indicador útil que un paciente rinítico presenta una base alérgica. Los pólenes se asocian generalmente con rinitis alérgica estacional. En la mayoría de las regiones de Estados Unidos, los árboles polinizan en primavera, los pastos en la primavera tardía y el verano temprano, y hierbas en el verano tardío u otoño. Sin embargo, en algunas regiones (ej, partes de California) los pólenes pueden causar síntomas perennes. Los alérgenos perennes, como son el ácaro de polvo de casa, cucarachas, y animales, causan síntomas que varían poco entre las estaciones lo que hace difícil distinguir adecuadamente entre rinitis alérgica y no alérgica en base a la historia únicamente. La historia familiar da pistas importantes para hacer diagnóstico de rinitis alérgica en niños. Un otoscopio de bolsillo o una lámpara de cabeza con espéculo permite ver el tercio anterior de la vía aérea nasal, que incluye el cornete inferior en su porción anterior (y ocasionalmente la porción anterior del cornete medio) y porciones del septo nasal. El tratamiento con descongestivos tópicos mejora la visualización de la cavidad nasal. Sin embargo, algunos pólipos nasales, desviaciones septales, y masas pueden perderse por la inhabilidad de visualizar la porción posterior y superior de las vías aéreas superiores. Típicamente, los pacientes con rinitis alérgica tienen descarga clara, cornetes aumentados de tamaño, y una mucosa pálida o azulada. La mucosa pálida o eritematosa puede observarse en varios tipos de rinitis no alérgica. Ambas rinitis, tanto la alérgica como la no alérgica, pueden producir ojeras alérgicas, obscurecimiento infraorbitario que se piensa se causa por congestión venosa crónica, o un saludo alérgico en niños quienes frotan su nariz hacia arriba por malestar nasal, algunas veces producen una línea horizontal persistente a través de la nariz. En asociación con rinitis, los hallazgos físicos de la conjuntivitis bilateral (inyección media con descarga no purulenta) son sugerentes de alergia. Los pacientes con enfermedad nasal requieren exploración apropiada para enfermedades asociadas, tales como sinusitis y otitis media. La determinación de anticuerpos IgE específicos a alérgenos conocidos por medio de las pruebas cutáneas o pruebas in vitro se indica para proveer evidencia de una base alérgica en pacientes con síntomas, para confirmar o excluir causas sospechadas de los síntomas del paciente, o para determinar la sensibilidad a un alérgeno específico para dar medidas para evitarlo, inmunoterapia, o ambas. Las pruebas cutáneas se prefieren por su simplicidad, la facilidad y rapidez de su realización; costo bajo; y sensibilidad alta. En pacientes con rinitis perenne, la historia es usualmente insuficiente para distinguir rinitis alérgica de la no alérgica, y la prueba toma una mayor importancia. Ni la IgE total en suero, ni tampoco la cuenta de eosinófilos circulantes totales se indican rutinariamente en el diagnóstico de rinitis porqué no son ni sensibles ni específicos de rinitis alérgica. La citología nasal puede ser de ayuda en diferenciar rinitis alérgica y NARES de otras formas de rinitis, tales como rinitis vasomotora o infecciosa, si el procedimiento se realiza correctamente y se utilizan adecuadamente las tinciones. Sin embargo, existe una falta de consenso de expertos acerca de si la citología nasal debe ser rutina en el diagnóstico de rinitis. En casos seleccionados

7 pueden ser de utilidad técnicas especiales, tales como la endoscopia nasal fibra óptica, medir pico flujo inspiratorio, rinometría acústica, o rinomanometría, para determinar la función de la vía aérea en la evaluación de pacientes que presenten síntomas nasales. Tratamiento. Medidas de evitación. Evitar factores predisponentes, como los alérgenos (ácaros de polvo de casa, mascotas, pólenes y cucarachas), irritantes, y medicamentos, puede reducir efectivamente síntomas de rinitis. En particular, pacientes con alergia a ácaros de polvo de casa deben usar cubiertas impermeables a alérgenos en la cama y almohadas. La exposición del polen puede reducirse al mantener la ventana cerrada, usar aire acondicionado, y al limitar el tiempo afuera del hogar. Medicamentos. La selección del medicamento debe individualizarse en base a múltiples consideraciones, como las preferencias del paciente (intranasal versus oral), respuesta individual (que puede diferir de las respuestas promedio de la población en general), y costo. Algunos medicamentos son más efectivos para tratar ciertos tipos de rinitis (ej, alérgica versus no alérgica), síntomas más severos, o particularmente síntomas riníticos que son más molestos al paciente (ej congestión nasal). Los medicamentos también difieren en el tiempo de acción, con algunos con un alivio sintomático rápido por lo que son aptos para tratar rinitis episódica (definida por Joint Task Force como síntomas nasales alérgicos causados por exposición esporádica a inhalación de aeroalérgenos que no se encuentran usualmente en el medio dentro o fuera del hogar) o síntomas intermitentes (definidos por las guías de rinitis alérgica y su impacto en asma como presentes por < 4 días por semana o < 4 semanas de duración). La tabla III revisa los medicamentos principalmente utilizados en la rinitis (tanto como monoterapia o regímenes combinados), enlista consideraciones terapéuticas para el tratamiento de rinitis alérgica y después para rinitis no alérgica. Inmunoterapia/vacunación de alergia. La inmunoterapia subcutánea con alérgenos puede ser altamente efectiva en controlar síntomas de rinitis alérgica y modifica favorablemente el curso a largo plazo de la enfermedad. La inmunoterapia sublingual con alérgenos únicos, aunque es parte de la práctica clínica para el tratamiento de rinitis en Europa, está en revisión actualmente por estudios clínicos en Estados Unidos y no se aprueba por US Food and Drug Adminsitration (FDA) al tiempo de envió de este manuscrito. Los pacientes con rinitis alérgica deben considerarse candidatos para inmunoterapia con base de la severidad de sus síntomas, fracaso o no aceptar otras modalidades terapéuticas, presencia de comorbilidades, y posiblemente como medio de prevenir empeoramiento de la condición o el desarrollo de condiciones de comorbilidades (ej, asma y sinusitis). Aproximadamente 80% de los pacientes van a experimentar mejoría sintomática después de 1 a 2 años de la inmunoterapia subcutánea, y las guías recomiendan que el tratamiento se continúe por 4 a 5 años. En muchos pacientes los efectos benéficos persisten por años después de interrumpir las inyecciones. La inmunoterapia con alérgenos para rinitis alérgica puede reducir el desarrollo de asma en los niños y posiblemente en los adultos. Consideraciones en poblaciones selectas. Niños. Porque algunos, aunque no todos, los corticoesteroides nasales reportan reducir el crecimiento lineal (por lo menos temporalmente), el crecimiento debe monitorizarse en niños que reciben estos medicamentos. Ancianos. La alergia en una causa poco común de rinitis perenne en individuos mayores de 65 años. Más comúnmente, la rinitis en el anciano es por hiperreactividad colinérgica (asociada con rinorrea acuosa profusa, la cual puede agravarse después de comer [rinitis gustatoria]), hiperactividad α- adrenérgica (congestión asociada con terapia con drogas antihipertensivas), o sinusitis. Porque el anciano puede tener aumento de la susceptibilidad al sistema nervioso central y presentar efectos

8 adversos anticolinérgicos de los antihistamínicos, se recomiendan los agentes no sedantes si se utilizan antihistamínicos para rinitis alérgica. Los descongestivos orales deben usarse con cuidado en pacientes porque pueden producir efectos en sistema nervioso central, corazón y función vesical. Embarazo. El tiempo de mayor preocupación acerca del potencial de malformaciones congénitas causadas por el uso de medicamentos es el primer trimestre, cuando ocurre la organogénesis. Cuando se seleccionan medicamentos para tratar la rinitis durante el embarazo, el clínico debe considerar las categorías de riesgo de la FDA (Categoría B es mas favorable que categoría C) que se basan en información sobre animales y de estudios humanos limitados. Sin embargo, también se sugiere que el clínico considere cohortes humanas y estudios de casos control, así como registros de nacimiento. La cromolina nasal tiene el mayor perfil de seguridad en el embarazo. Cetirizina, clorfeniramina, loratadina, y tripelenamina se categorizan por la FDA en categoría B, mientras muchos otros antihistamínicos tienen una categoría C durante el embarazo. La budesonida intranasal tiene una categoría B, mientras otros corticoesteroides son categoría C. Los anticongestivos orales se evitan durante el primer trimestre por el riesgo mayor de gastrosquisis en el recién nacido. La inmunoterapia con alérgenos no debe iniciar o aumentarse de dosis durante el embarazo pero puede continuarse en una dosis estable. SINUSITIS (RINOSINUSITIS) Anatomía de los senos paranasales y fisiología Los senos paranasales normales requieren (1) permeabilidad de los orificios de los senos paranasales (2) función mucociliar normal, y (3) función inmunitaria sistémica y local normal. Los cilios epiteliales en los senos paranasales normalmente liberan moco en una forma ordenada hacia el orificio que comunica con la cavidad nasal. Los senos maxilar, etmoides anterior, y frontales drenan hacia una vía comparativamente menor, la unidad osteomeatal (complejo), la cual comunica hacia el meato medio, un espacio entre los cornetes inferiores y medios (fig 2). En el 50% de los casos, el seno frontal drena anterior a esta región. Los senos etmoidales posteriores y el esfenoidal drenan por el receso esfenoetmoidal. La obstrucción del orificio de los senos es común en pacientes con rinosinusitis aguda y CRS. La función mucociliar es grandemente anormal en enfermedades, como la fibrosis quística, o en el síndrome de dismotilidad ciliar (síndrome de Kartagener). La función mucociliar puede alterarse por el humo de cigarro, contaminantes ambientales, o infección de vías aéreas superiores virales. La función del sistema inmune se discapacita por la hipogamaglobulinemia, disfunción severa de células T, o supresión inmune. Se sugirió pero no se probó que defectos en la función del sistema inmune innato local pueden predisponer a infección de los senos paranasales. La función innata local incluye (1) reconocimiento del patógeno y señalización hacia receptores epiteliales tipo Toll y otros receptores innatos y (2) la secreción de colectinas y péptidos antimicrobianos. Los defectos en alguna de las vías permanecen sin estudiar en la sinusitis. Justificación del término de rinosinusitis mejor que sinusitis. Los sinónimos de rinitis y sinusitis se superponen, y la sinusitis rara vez ocurre en la ausencia de rinitis. Segundo, existe una interrelación importante entre el cornete medio y el seno etmoidal tal que la variación cíclica en la inflamación del cornete nasal que ocurre durante el ciclo normal nasal puede causar engrosamiento de la mucosa en el infundíbulo etmoidal. Este engrosamiento puede interpretarse como sinusitis etmoidal. El infundíbulo etmoidal y la nariz representan estructuras continuas que comparten vías anatómicas vasculares, neuronales e interconectas. Por esas razones, algunos paneles de expertos adoptaron el término rinosinusitis mejor que sinusitis, para hacer énfasis en

9 que la sinusitis típicamente involucra los pasajes nasales y los senos paranasales. Para el propósito de esta revisión, sinusitis y rinosinusitis son sinónimos. Rinosinusitis Infecciosa La rinosinusitis viral se define como rinosinusitis aguda causada por infección viral. La rinosinusitis viral es difícil de distinguir de la rinosinusitis aguda bacteriana (ABRS por sus siglas en ingles) y puede acompañarse por cambios inflamatorios de los senos paranasales. ABRS, por definición, es causada por un patógeno bacteriano. Rinosinusitis crónica es una condición inflamatoria en la cual la infección juega un papel importante. Cada una de estas se discutirán mas tarde. La transición de rinosinusitis viral a ABRS El evento predisponente principal para ABRS es la rinosinusitis viral (también conocida como infección de vías respiratorias superiores viral). La transición de rinosinusitis viral a ABRS es variable y sólo ocurre en 0.5% a 2% de los casos. La rinosinusitis viral se acompaña típicamente por secreciones claras más que espesas o coloreadas. Los síntomas pueden persistir hasta 14 días o más. Una enfermedad respiratoria superior aguda de menos de 7 días de duración es más comúnmente causada por enfermedad viral (rinosinusitis viral), mientras la sinusitis aguda bacteriana se vuelve más común mayor de 7 a 10 días. La transición de infecciones superiores viral a ABRS puede ocurrir en cualquier tiempo durante la infección. Rinosinusitis aguda o crónica: Definiciones y síntomas. La rinosinusitis se define como inflamación de la nariz y senos paranasales. La rinosinusitis aguda es infecciosa usualmente, mientras que la rinosinusitis crónica es menos infecciosa y más comúnmente inflamatoria. Sin embargo, la infección juega un papel importante en el desarrollo de CRS. La rinosinusitis aguda se define como hasta 4 semanas de drenaje (anterior, posterior, o ambos) nasal purulento (no claro) acompañado por obstrucción nasal, con plenitud-presión-dolor facial, o ambos. La rinosinusitis subaguda se define por algunos reportes de expertos como rinosinusitis entre 4 a 8 semanas de duración. CRS se define como una condición inflamatoria que involucra senos paranasales y pasajes nasales con una duración mínima de entre 8 a 12 semanas a pesar de los intentos de manejo médico. Los 4 síntomas de CRS son (1) drenaje mucopurulento anterior o posterior (2) obstrucción nasal o bloqueo; (3) dolor, presión, y/o plenitud facial; y (4) disminución del sentido del olfato. Dos o más síntomas deben de estar presentes para hacer el diagnóstico. Además, se requiere de una documentación objetiva de la inflamación de la mucosa. Los síntomas de CRS no correlacionan exactamente con hallazgos objetivos específicos tampoco diferencian adecuadamente los subtipos de CRS (ver abajo). Dolor, presión facial, y/o cefalea son síntomas comúnmente reportados (83% en una serie). El dolor se describe usualmente como un dolor sordo o presión en las mejillas superiores, entre los ojos, o en la frente. Un dolor localizado agudo es menos común. El drenaje nasal anterior, posterior, o ambos de CRS es usualmente opaco blanquecino o ligeramente amarillo. Un moco engrosado amarillo, verde, o café puede ocurrir, aunque es más característico de la rinosinusitis aguda recurrente o de la rinosinusitis alérgica fúngica. La congestión nasal puede describirse como un bloqueo nasal o mala ventilación o menos común como un plenitud nasal. La perturbación en el sentido del olfato puede ser parcial (hiposmia) o completa (anosmia) y se asocia usualmente con engrosamiento de la mucosa u opacificación en los senos etmoidales anteriores. Rara vez, hiposmia/anosmia es causada por una degeneración neuronal olfatoria o por otras enfermedades. Pacientes con anosmia comúnmente reportan ageusia, una habilidad reducida para probar comidas.

10 Existe una pobre correlación entre los síntomas de CRS y hallazgos objetivos en imagen de senos paranasales. Otras consideraciones diferenciales de la rinitis. Condiciones no rinogénicas pueden causar dolor facial, como cefalea migrañosa, cefalea tensional, cefalea en racimos, y otros síndromes de dolor facial poco entendidos. El dolor facial, la presión, o ambos no son seguros para predecir la presencia de hallazgos objetivos de rinosinusitis. El dolor facial fuerte o focal puede ser síntoma de CRS pero generalmente no se asocia con evidencia radiográfica de enfermedad en los senos. El dolor en los dientes superiores, que es sugerente de irritación nerviosa en raíces adyacentes al diente, puede ser un síntoma de infección de senos maxilares. El diagnóstico diferencial de congestión nasal incluye rinitis alérgica, rinitis no alérgica crónica (idiopática), rinitis asociada a uso de medicamentos, rinitis atrófica secundaria (ej, síndrome de nariz vacía), y rinorrea de líquido cefalorraquídeo. El bloqueo/congestión unilateral nasal aumenta el cuestionamiento acerca de un problema anatómico, como el quiste de la coana antral, o tumor, como el papiloma invertido. Subtipos de CRS CRS puede dividirse en 3 subtipos clínicos con hallazgos clínicos distintivos pero que se sobreponen (tabla IV). 1. CRS sin poliposis nasal (CRSsNP) corresponde a aproximadamente 60% de los casos de CRS. Es una condición heterogénea en la cual los factores alérgicos, anormalidades estructurales, e infecciones virales y bacterianas contribuyen variablemente a la enfermedad. El dolor, la presión, y/o la plenitud facial son más comunes en CRSsNP que en CRScNP (ver abajo). Los organismos bacterianos aislados de cavidades de senos enfermos pueden incluir: Streptococo pneumoniae, Haemofilus influenzae, Moraxella catarralis, Staphylococos aureus, estafilococo coagulasa negativo, y, menos común, bacterias entéricas gram negativas. La importancia de las bacterias anaerobias en causar CRS es controversial. El bloqueo de los orificios de los senos es un evento incitador, en la mayoría de los casos que lleva a obstrucción del drenaje de senos e infección bacteriana. Conforme la condición se vuelve crónica, se puede ver un infiltrado de inflamación crónica que contiene neutrófilos, células mononucleares, y algunos eosinófilos. Hiperplasia glandular y la fibrosis submucosa son presentaciones histológicas típicas en pacientes con CRSsNP pero están ausentes en pacientes con CRScNP. 2. CRScNP corresponde a 20% a 33% de los casos de CRS. Los síntomas son similares a esos de CRSsNP; sin embargo, hiposmia/anosmia es más común en pacientes con CRScNP. Los pólipos nasales son típicamente bilaterales en el meato medio a menos que previamente se removieran. Los pólipos unilaterales son relativamente poco comunes y deben sugerir fuertemente considerar otros diagnósticos, como papiloma invertido y otros tumores nasales. CRScNPes más probable que CRSsNP a asociarse a asma y a enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (AERD por sus siglas en ingles). El disparador para el desarrollo de pólipos nasales se desconoce. El tejido del pólipo típicamente contiene un predominio de eosinófilos, altos niveles de histamina, y altos niveles de T H 2, citoquinas IL-5 e IL-l3. 3. AFRS se define como CRS acompañado por (1) la presencia de mucina alérgica (moco espeso grueso que puede ser marrón claro a café a verde obscuro y que contiene eosinófilos degranulados), (2) hifas fúngicas en la mucina, y (3) evidencia de alergia fúngica mediada por IgE. La mucina alérgica es moco grueso espeso que va de colores marrón claro a café a verde obscuro que contiene eosinófilos degranulados. La cirugía de senos se requiere

11 usualmente para remover la mucina alérgica y establecer el diagnóstico de AFRS. Las hifas fúngicas se encuentran entre la mucina alergia, sugieren colonización fúngica. Los hongos son estrictamente no invasivos. Pacientes con AFRS usualmente tienen pólipos nasales y son inmunocompetentes. Los síntomas son similares a otras formas de CRS. La fiebre no es común. Ocasionalmente, AFRS se presenta dramáticamente como una obstrucción nasal completa, dismorfias faciales toscas, y/o cambios en la visión. La fisiopatología de AFRS es más consistente con inflamación alérgica crónica intensa dirigida a encontrar el hongo colonizante. Histológicamente, la mucina alérgica demuestra degranulación eosinofílica intensa, mucostasis, y espesamiento. Características patológicas distintas de rinosinusitis Mucina alérgica. La mucina alérgica es un hallazgo clásico de AFRS. Sin embargo, la mucina alérgica ocasionalmente se puede encontrar en ausencia de hongo colonizante en algunos casos de CRSsNP o CRScNP. Hiperdensidades en TAC de senos paranasales. Las cavidades de senos opacas pueden contener moco espeso que produce un patrón de hiperdensidad no homogéneo en la TAC. Las hiperdensidades sugieren la presencia de mucina alérgica. Son un hallazgo clásico de AFRS (en cuyo caso la mucina alérgica también contiene hifas fúngicas), pero pueden verse en CRSsNP y CRScNP. Un papel potencial para hongos colonizantes en CRS. Los pacientes con CRS (incluso esos con CRSsNP y CRScNP) tienen hipersensibilidad inmune a hongos, tales como las especies de Alternaria, que comúnmente coloniza moco sinusal. Aunque la mayoría de los pacientes no produce una respuesta clásica mediada por IgE clásica contra el hongo, está presente la inflamación eosinofílica causada por sensibilidad de tipo T H 2. Las citocinas de células T involucradas incluyen IL-5 e IL-13. La inflamación eosinofílica es más intensa en el moco, donde el eosinófilo se asocia físicamente con la hifa fúngica. Rol de la infección bacteriana. CRS es una inflamación compleja más que un simple proceso infeccioso. La infección bacteriana puede complicar todas las formas de CRS. La bacteria puede involucrarse en la patogénesis de CRS, de las siguientes maneras: ABRS puede no resolverse, lo que lleva a una infección crónica en uno o más senos. La colonización bacteriana con S aureus productor de enterotoxina se encuentra que puede aumentar en prevalencia en pacientes con CRScNP y se asocia con producción local de enterotoxina específica de anticuerpos IgE. Estos anticuerpos pueden medirse en los tejidos sinusales, aunque los niveles en sangre pueden no ser detectables. La enterotoxina actúa como un superantígeno y localmente activa linfocitos T. En contraste, los pacientes con CRSsNP no tienen un aumento de la prevalencia de enterotoxina específica de anticuerpos IgE. Las bacterias pueden formar capas en el epitelio sinusal. El secuestro de bacterias dentro de la capa permite a la bacteria resistir el tratamiento con antibióticos y persistir como una infección de bajo grado dentro de la mucosa del seno. La infección resistente a drogas puede ocurrir con bacterias gram negativas o S aureus resistente a meticilina. La infección bacteriana aguda puede llevar a osteítis del hueso subyacente, aunque la invasión actual del hueso no se demostró concluyentemente. Hallazgos físicos. El diagnóstico de ABRS requiere la presencia de descarga nasal purulenta (secreciones que son coloreadas) y la obstrucción nasal (congestión, bloqueo, o mala ventilación), con presión-llenado facial, o ambas. Usar una radiografía de senos positiva como un estándar de oro para confirmar

12 la enfermedad esta definición de estos síntomas sólo permite el diagnóstico correcto en aproximadamente 40 a 50% de los casos. Sin embargo, ABRS permanece como un diagnóstico clínico. Métodos diagnósticos Las imágenes de senos con radiografía simple o TAC de senos no se recomienda en pacientes con ABRS no complicada a menos que los síntomas o signos sugieran involucro extrasinusal. La TAC de senos es el estudio de imagen de elección para evaluar CRS. Los cortes coronales se toman comúnmente, aunque las imágenes multiplanares están disponibles en múltiples instituciones. La endoscopia nasal es suficiente para establecer el diagnóstico de CRS pero es insuficiente para establecer la extensión de involucro sinusal, a menos que se practicó una cirugía de senos extensa previa. Tratamiento inicial de ABRS. Un periodo inicial de observación sin iniciar antibióticos se puede considerar en adultos con ABRS no complicada que tienen enfermedad leve (dolor leve y temperatura < C) y que existe garantía de seguimiento. La resolución espontanea se reporta en 62% a 69% de pacientes en estudios clínicos placebo controlados. Los pacientes con síntomas más severos deben tratarse con antibióticos. Las bacterias más comúnmente aisladas del seno maxilar de pacientes con ABRS incluyen S pneumoniae, H influenzae, y M catarrhalis, la última es más común en niños. Si se toma la decisión de tratar con antibióticos, la amoxicilina se considera de primera línea para adultos. En pacientes con alergia a la penicilina, trimetroprim sulfametoxazol o antibióticos macrólidos son alternativas costo-efectivas. Varios antibióticos adicionales, como cefalosporinas o fluoroquinolonas, se aprobaron por la FDA para el tratamiento de ABRS. Los descongestivos intranasales pueden mejorar la congestión nasal pero deben limitarse a 3 días para evitar rebote de congestión nasal. Los corticoesteroides intranasales en spray se estudiaron pero no se aprueban como terapia adyuvante. Cuando la terapia inicial para ABRS falla. Si ABRS no mejora después de varios días de antibióticos, la prescripción de un antibiótico alternativo por varias semanas adicionales se debe considerar. Si aún no hay respuesta, un TAC de senos paranasales se indica para confirmar la presencia de sinusitis y determinar si existen anormalidades anatómicas que predispongan a sinusitis. Las condiciones médicas subyacentes deben considerarse también, como deficiencia inmunitaria, enfermedad por reflujo gastroesofágico, o defectos en el aclaramiento mucociliar (ver sección de comorbilidades de rinosinusitis crónica). La evaluación por un especialista es apropiada cuando la sinusitis es refractaria al tratamiento o es recurrente. Hallazgos que sugieren la necesidad de referencia inmediata Los siguientes síntomas y signos son sugestivos de otras condiciones que requieran evaluación inmediata: visión doble o reducida, proptosis, edema periorbitario dramático, oftalmoplejía, otros signos neurológicos focales, cefalea severa, y signos meníngeos. La extensión extrasinusal de enfermedad sinusal es la complicación más funesta de la rinosinusitis aguda o CRS. Las complicaciones de la sinusitis aguda incluyen celulitis orbital, trombosis del seno cavernoso, absceso cerebral, meningitis, osteomielitis localizada, y fístula oral-antral. Las complicaciones de la sinusitis crónica incluyen osteomielitis localizada, fistula oral-antral, mucocele, y absceso cerebral. Tratamiento de rinosinusitis crónica Los spray tópicos de corticoesteroides se recomiendan en todas las formas de CRS. Los antihistamínicos pueden ser de utilidad en pacientes con rinitis alérgica subyacente. Antibióticos

13 deben usarse para tratar infecciones si existe secreción purulenta, aunque no se aprueba oficialmente su uso de CRS. Antifúngicos, como la terbinafina oral y la anfotericina B tópica, se estudiaron en pacientes con CRS. La mayoría de los antifúngicos fallaron en mostrar efectividad, y los agentes antifúngicos no se recomiendan. CRScNP. Los pacientes se pueden beneficiar de un curso corto (10-15 días) de corticoesteroides orales para disminuir los pólipos nasales. Los corticoesteroides tópicos nasales se recomiendan. En pacientes con poliposis severa, puede ser necesaria la cirugía de senos con citorreducción de pólipos. El uso de spray con corticoesteroides tópicos nasales se recomienda para prevenir la recurrencia de pólipos nasales, aunque estos no siempre son efectivos. Agentes antileucotrienos (ej.zafirlukast, montelukast, y zileuton) se estudiaron en forma limitada y no se aprueban por la FDA para el tratamiento de pólipos nasales. Pacientes con pólipos nasales que tienen AERD pueden beneficiarse por desensibilización por aspirina y terapia con aspirina diaria, con la previsión que no exista contraindicación para la terapia con aspirina. AFRS. La cirugía de seno se requier casi siempre para establecer el diagnóstico de AFRS, remover el moco espeso, y restaurar la permeabilidad del seno. Casi todos los pacientes con AFRS tienen pólipos nasales, Después de la cirugía, se recomiendan corticoesteroides orales a 0.5mg/kg diarios, con disminución gradual de la dosis mínima necesaria para mantener control de los síntomas del seno. Los corticoesteroides tópicos en spray nasal también se recomiendan para controlar la inflamación y prevenir la recurrencia de los pólipos nasales. Indicaciones de cirugía de seno La cirugía funcional endoscópica del seno (FESS por sus siglas en ingles) es el procedimiento de elección para el manejo quirúrgico de CRS refractario. FESS se utiliza en la observación de CRS generalmente inicia en la nariz y se esparce hacia las precámaras etmoidales al seno frontal y maxilar, con infección de estos últimos senos y es de naturaleza secundaria. El resultado principal de FESS es restaurar la permeabilidad de la unidad osteomeatal, el área anatómica clave de drenaje de los senos maxilar y etmoidal anterior (Fig. 2). Un procedimiento FESS típico incluye (de cada lado) remoción del proceso unciforme, creación de una antrostomíia maxilar ampliada, y etmoidectomía, y (en algunos casos) una esfeneidoctomía. Resultados adicionales del FESS pueden incluir corrección de deformidades del septo, remoción de deformidades severas de la concha bullosa (cornete medio alargado que contiene una celdilla aérea), y restauración de la permeabilidad del seno frontal. Varios estudios reportaron una tasa alta de éxito para FESS que mejora los síntomas de CRS. La indicación clásica de FESS incluye (1) persistencia de síntomas de CRS a pesar del tratamiento médico, (2) corrección de deformidades anatómicas que se cree contribuyen a persistir la enfermedad, (3) citorreducción de poliposis nasal avanzada. Comorbilidades Rinitis alérgica. La alergia mediada por IgE a los alérgenos del ambiente se encuentra en 60% de los pacientes con CRS (incluso CRSsNP y CRScNP) comparado con 30% a 40% de la población general. Los pacientes con CRS son típicamente sensibles a alérgenos perennes más que estacionales (ej. Polen). Por definición, todos los pacientes con AFRS tienen alergia mediada por IgE a hongos. Las esporas del hongo pueden germinar en el moco del seno, por lo que pueden aumentar el estímulo alérgico. Estudios histopatológicos de tejido etmoidal de pacientes con CRSsNP y pólipos nasales de pacientes con CRScNP mostraron que pacientes con CRS con alergias asociados tienen infiltración T H 2 de la mucosa con producción de citocinas clásicas T H 2, como IL-3, IL-5 e IL-13. Esto sugiere que los alérgenos contribuyen a la inflamación alérgica crónica del seno.

14 Inmunodeficiencias. La producción deficiente de anticuerpos en respuesta a la vacunación o hipogamaglobulinemia se encuentra en aproximadamente 12% de los adultos con CRSsNP. La inmunodeficiencia es rara en pacientes con CRScNP o AFRS. La mayoría de los pacientes con deficiencia de producción de anticuerpo o hipogamaglobulinemia tienen un patrón de episodios recurrentes agudos de infección purulenta. Ellos también pueden tener historia de infecciones pulmonares concomitantes u otitis media recurrente. Aunque el epitelio nasal o de los senos expresa receptores tipo Toll y otros receptores innatos y produce una variedad de proteínas antimicrobianas, tales como la lactoferrina, lisosima, defensinas, colectinas, y catelicidinas, existe información limitada acerca del riesgo de CRS en pacientes con defectos del sistema inmune innato. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. La sinusitis se considera una manifestación extraesofágica posible de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El mecanismo se cree es por reflujo directo de ácido gástrico hacia la faringe y nasofaringe, lo que causa inflamación del ostium sinusal y lleva a sinusitis. Defectos en aclaramiento mucociliar. Los defectos en el aclaramiento mucociliar, tales como aquellos encontrados en pacientes con fibrosis cística y disquinesia primaria ciliar, aumentan dramáticamente el riesgo de CRS. Infecciones virales. En un número reducido de casos, los pacientes parece que tienen CRS después de un periodo de exposición repetida a infecciones de vías respiratorias superiores virales. Esto se observa característicamente en pacientes expuestos a instancias médicas, guarderías, escuelas, o casas con niños pequeños. Sin embargo, es escasa la información que claramente implique agentes virales en la patogénesis de CRS, y el rol de infecciones virales en pacientes con CRS es controversial. Enfermedades sistémicas. CRS puede ser una característica de presentación de una enfermedad subyacente sistémica, tal como la Granulomatosis de Wegener o la vasculitis de Churg-Strauss o, menos común, sarcoidosis. Anormalidades anatómicas. Varias variantes anatómicas comunes pueden ser vistas en pacientes con CRS, como desviación nasal septal, deformidad de la concha bulosa, células de Haller, células de agar nasi, y curvatura paroxística del cornete medio. Sin embargo, estas anormalidades también se pueden observar en pacientes sanos y no está clara la epidemiología que lo une al riesgo aumentado de sinusitis. Condiciones Asociadas: Asma y AERD se asocian con CRS. Aproximadamente, el 20% de los pacientes con CRS tiene asma concomitante. Recíprocamente, aproximadamente dos tercios de los sujetos asmáticos, que incluyen niños y adultos, tienen evidencia de engrosamiento crónico de la mucosa sinusal u opacificación del seno en estudios transversales. La combinación de la sensibilidad a aspirina, asma, y poliposis nasal se refiere como la triada de asma, síndrome de Samter, o AERD. Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González UANL Monterrey, México Dra. med. Sandra N. González Díaz Jefe y Profesor Dra. Marisela Hernández Robles Profesor Dr. Diego de Jesús García Calderín Residente 1er Año Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor