NO RESPUESTA A ESTATINAS HELBER GONZALO LOPEZ PATIÑO ESPECIALISTA DE MEDICINA INTERNA FELLOW DE CARDIOLOGIA UNIVERSIDAD CES

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1 NO RESPUESTA A ESTATINAS HELBER GONZALO LOPEZ PATIÑO ESPECIALISTA DE MEDICINA INTERNA FELLOW DE CARDIOLOGIA UNIVERSIDAD CES

2 Declaración de conflicto de intereses NINGUNO

3 CASO CLINICO Hombre 57 años Procedencia Medellín Trabajador de EPM Ingreso por urgencias por dolor torácico, retro esternal opresivo de 30 min, inicio durante una caminata, irradiado a ambos brazos, acompañado de disnea clase funcional progresiva hasta clase II. Al ingreso a urgencias continua sintomático

4 CASO CLINICO Antecedentes Hipertensión arterial desde hace 5 años, no adherente a manejo medico Fumador de 5 paquetes/año, continua a la fecha No cirugías No alergias Familiares: su padre de 51 años fallece de IAM, un hermano con revascularización quirúrgica a los 53 años.

5 CASO CLINICO Examen físico TA 140/90 mmhg, FC 90 x min, FR 22 min, SO2 92% aire ambiente No ingurgitación yugular No soplos, ruidos cardiacos rítmicos No estertores ni sibilancias, no franca dificultad respiratoria. No hay hepatomegalia ni reflujo hepatoyugular No edemas Luce ansioso, agitado

6 CASO CLINICO ECG Ritmo sinusal, con supradesnivel del ST V2-V4, DI-aVL

7 CASO CLINICO Se iniciaron manejos médicos ASA, Clopidrogrel, Heparina no fraccionada Atorvastatina, Metoprolol y enalarpil Se llevo a cateterismo cardiaco con intención de revascularización primaria Lesión oclusiva de la arteria descendente anterior FEVI 50%. Se implanta un Stent medicado Sin complicaciones posteriores Es enviado a su casa.

8 CASO CLINICO Al egreso, con perfil lipídico: Colesterol total: 280 Colesterol LDL: 190 Colesterol HDL: 25 Triglicéridos: 250

9 PREGUNTA Cual estrategia estatina se debe usar en este caso A. lovastatina B. Simvastatina C. atorvastatina D. ninguna

10 ESTATINAS q Han probado ser efectivas en reducir el colesterol total y el riego cardiovascular global q Han mostrado ser medicamentos seguros q Se utilizan cada vez mas en pacientes de menor riesgo q Sus indicaciones dependerán de los niveles meta, riesgo Lancet 2010; 376:

11 Circulation. 2013;00:

12 CONTROL MEDICO El paciente ingresa a los 3 meses de manejo medico Modificación del estilo de vida Dieta Programa de rehabilitación cardiaca ASA, Clopidogrel, enalapril, metoprolol Atorvastatina 40 mg día Continua fumando; ocasionalmente dice no ser adherente a la estatina por dolor de rodilla

13 PERFIL LIPIDICO COLESTEROL TOTAL 210 COLESTEROL LDL 170 COLESTEROL HDL 30 TRIGLICERIDOS 230.

14 LA MEJOR ESTRATEGIA EN ESTE PUNTO SERIA: A. aumentar las dosis de estatina B. reforzar los hábitos de vida saludable, mejorar la adherencia C. Adicionar ezetimibe D. Ninguna de las anteriores.

15 European Heart Journal (2011) 32,

16 ADHERENCIA q Desarrolle relación medico paciente q Explicar las implicaciones de la enfermedad q Mostrar las ganancias del tratamiento q Explorar barreras al cambio q Reforzar hábitos de vida saludables q Diseñar planes para el pacientes realistas q Consulte con otros expertos q Diseñe un plan de seguimiento. European Heart Journal (2011) 32,

17 REGIMEN FARMACOLOGICO q Simplifique el régimen de dosis q Escoja alternativas económicas q Proporcione instrucción clara y por escrito q Comprometa al paciente como parte del tratamiento q Explore diálogos con el paciente sobre la adherencia. European Heart Journal (2011) 32,

18 METAS DE MANEJO Paciente de alto riesgo para un nuevo evento Estrategia de prevención secundaria META DE MANEJO Colesterol LDL < 70.

19 SEGUIMIENTO DEL CASO Se discutió con el paciente sus opciones de manejo Se reforzó adherencia a los manejos Continuo con dieta, ejercicio y rehabilitación cardiaca Se indica que debe dejar de fumar Se explica que el dolor en la rodilla no esta relacionado a la estatina, se descarta un evento adverso relacionado Se cita a control en 3 meses.

20 CONTROL Paciente mejora su adherencia, se encuentra motivado Dejo de fumar Consume regularmente atorvastatina Perfil lipídico control: Colesterol total 208 Colesterol LDL 165 Colesterol HDL 31 Trigliceridos 220

21 Que estrategia seguir: A. subir la dosis de estatina actual B. cambiar la estatina C. adicionar ezetimibe D. ninguna de las anteriores

22 TERAPIA COMBINADA En hipercolesterolemia Estatinas mas secuestradores de ácidos biliares n Colestiramina n Colestipol n Colestagel nreducen el colesterol en monoterapia, la combinación es posible, pero la evidencia es escasa. Estatina mas inhibidor de absorción de colesterol nezetimibe nreduce el colesterol en monoterapia y la combinación ha probado reducir LDL y mejoría en mortalidad.

23 La combinación de estatina con ezetimibe reduce de forma significativa el colesterol LDL y además mejora los desenlaces cardiovasculares. Reducir los niveles de LDL por debajo de la meta proporciona beneficio adicional. N Engl J Med 2015;372:

24 SEGUIMIENTO Paciente permanece asintomático para eventos nuevos Es adherente Se mantiene con los estilos de vida saludable Perfil lipídico control Colesterol total 200 Colesterol LDL 160 Colesterol HDL 40 Trigliceridos 200

25 CASO CLINICO El paciente continua con riesgo cardiovascular alto No ha logrado la meta de colesterol LDL Ha seguido todas las recomendaciones y ha tolerado los medicamentos ordenados Se lleva a junta medica Endocrinología, cardiología, medicina interna Paciente es beneficiario de una nueva terapia Inhibidor PCSK9

26 Reducción de LDL en promedio 30 mg/dl y reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2017;376:

27 SEGUIMIENTO Se aprobó la junta medica se inicio el nuevo fármaco Control de perfil lipídico: Colesterol total 110 mg/dl Colesterol LDL 87 mg/dl Colesterol HDL 49 mg/dl Trigliceridos 180 mg/dl

28 CONCLUSIONES q Dado que no hay definición de no respuesta q manejo depende del contexto clínico. q Se dirige principalmente a modificar los estilos de vida y asegurar la adherencia al tratamiento con estatinas q Si resulta ineficaz, se puede optar por combinaciones de medicamentos. q Busque apoyo en grupos de medico experto q Finalmente, tratamientos adicionales q Inhibidores de PCSK9

29 GRACIAS

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