Lesiones incidentales desmielinizantes en resonancia magnética: estudio de 11 casos con seguimiento clinicorradiológico y revisión de la bibliografía

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1 ORIGINAL Lesiones incidentales desmielinizantes en resonancia magnética: estudio de 11 casos con seguimiento clinicorradiológico y revisión de la bibliografía Alba Sierra-Marcos, Raquel Mitjana, Joaquín Castilló, Mari Carmen Edo, Alejandro Horga-Hernández, Mar Tintoré, Jordi Río-Izquierdo, Cristina Auger-Acosta, Àlex Rovira, Xavier Montalban Introducción. La extensa aplicación de estudios de resonancia magnética (RM) conlleva un aumento en la detección de alteraciones de la sustancia blanca del sistema nervioso central. Objetivo. Investigar la evolución de pacientes sin síntomas neurológicos previos, con hallazgos de RM altamente sugestivos de esclerosis múltiple (EM). Pacientes y métodos. Estudio descriptivo de once pacientes con RM sugestiva de EM. Mediante seguimiento longitudinal se determinaron la progresión radiológica y la conversión a síndrome neurológico aislado y EM clínicamente definida. Resultados. Se identificó a 11 pacientes (7 mujeres y 4 varones), con una edad media de 36 años (rango: años), sometidos a RM por cefalea (n = 2), prolactinoma (n = 2), radiculalgia (n = 3), traumatismo craneoencefálico (n = 1), síncope (n = 1), patología nerviosa periférica (n = 1) y crisis epiléptica (n = 1). El número medio de criterios Barkhof-Tintoré en la RM inicial fue de 3. El estudio de bandas oligoclonales fue positivo en 6 casos y en 9 pacientes se realizaron potenciales evocados visuales (3 patológicos). El seguimiento medio fue de 2,9 años (rango: 2 meses-11,9 años). El tiempo medio entre la primera y la segunda RM fue de 2,03 años. Se identificó una progresión radiológica en 7 casos (5 de ellos con captación de gadolinio). Cinco pacientes convirtieron a síndrome neurológico aislado, con un tiempo medio desde la RM inicial de 4,13 años. De ellos, tres pacientes presentaron conversión a EM clínicamente definida, dos en forma recurrenteremitente (tras 8,54 años de media desde la RM inicial) y otro en forma primaria progresiva. Conclusión. La identificación de lesiones incidentales altamente sugestivas de EM podría ayudar a constituir un grupo de sujetos con riesgo aumentado de desarrollar EM. Palabras clave. Enfermedades desmielinizantes. Esclerosis múltiple. Lesiones incidentales. Resonancia magnética. Síndrome neurológico aislado. Introducción Los estudios de neuroimagen mediante resonancia magnética (RM) se utilizan cada vez con mayor frecuencia, tanto en investigación como en la práctica clínica diaria. Asimismo, las técnicas y secuencias empleadas se encuentran en continuo desarrollo, por lo que se consigue una mayor resolución y sensibilidad diagnóstica. Todos estos avances han llevado a un incremento en la detección de lesiones incidentales en el sistema nervioso. Estas lesiones se encuentran de forma inesperada, sin relación con el propósito de la exploración, y presentan una potencial relevancia clínica. Sin embargo, su evolución natural es, con frecuencia, desconocida, y puede diferir con respecto a las alteraciones sintomáticas de apariencia radiológica similar. El hallazgo de lesiones con determinadas características morfológicas y topográficas puede sugerir la presencia de patología desmielinizante subyacente (lesiones ovoides homogéneas, bien circunscritas, de distribución periventricular, en el cuerpo calloso o infratentoriales, mayores de 3 mm). De esta forma, puede surgir la cuestión de que el estudio de neuroimagen corresponda a un paciente con una esclerosis múltiple (EM) asintomática o en fase preclínica. Es conocido que las características de la RM inicial tras un primer brote sugestivo de patología desmielinizante o síndrome neurológico aislado (SNA) constituyen la principal herramienta para estratificar el riesgo de conversión a EM clínicamente definida (EMCD) [1]. Así, tras un brote sugestivo de patología desmielinizante, la presencia de lesiones de la sustancia blanca hiperintensas en T 2 se asocia a un incremento del riesgo de EM; la especificidad y el valor predictivo positivo aumentan si se cumplen los criterios Barkhof-Tintoré [2,3]. Servicio de Neurología; Centre d Esclerosi Múltiple de Catalunya-CEMcat (A. Sierra- Marcos, J. Castilló, M.C. Edo, A. Horga-Hernández, M. Tintoré, J. Río-Izquierdo, X. Montalban). Servicio de Radiología; Unidad de Resonancia; Hospital Universitari Vall d Hebron (R. Mitjana, C. Auger-Acosta, A. Rovira). Barcelona, España Correspondencia: Dra. Alba Sierra Marcos. Servicio de Neurología. Hospital Universitari Vall d Hebron. Pg. Vall d Hebron, E Barcelona. asm.neuro@gmail.com Aceptado tras revisión externa: Cómo citar este artículo: Sierra-Marcos A, Mitjana R, Castilló J, Edo MC, Horga- Hernández A, Tintoré M, et al. Lesiones incidentales desmielinizantes en resonancia magnética: estudio de 11 casos con seguimiento clinicorradiológico y revisión de la bibliografía. Rev Neurol 2010; 51: Revista de Neurología Rev Neurol 2010; 51 (3):

2 A. Sierra-Marcos, et al El objetivo de nuestro trabajo es describir las características clínicas y radiológicas de 11 pacientes sin historia previa de síntomas neurológicos remitentes sugestivos de EM, que fueron remitidos a nuestro centro por presentar lesiones de características inflamatorio-desmielinizantes en una RM realizada por otro motivo. Asimismo, se analizará la conversión a SNA y EMCD. Pacientes y métodos Los pacientes incluidos en este estudio fueron remitidos al Centre d Esclerosi Múltiple de Catalunya desde septiembre de 1997 hasta agosto de 2009 por presentar una RM altamente sugestiva de patología desmielinizante. Los estudios de neuroimagen se realizaron en diferentes instituciones por diversas patologías no sugestivas de EM, y se revisaron, posteriormente, de forma estandarizada por un radiólogo experto en EM de nuestro centro. Los pacientes con secuencias incompletas fueron sometidos a un nuevo estudio de RM craneal, mediante la utilización de campos magnéticos de 1,5 T y secuencias potenciadas en T 2 y T 1, sin y con gadolinio. En el estudio se incluyó a aquellos pacientes con lesiones hiperintensas en T 2 > 3 mm y de morfología ovoidea, con localizaciones típicas periventricular, yuxtacortical, pericallosa o infratentorial; seguidamente, se aplicaron los criterios Barkhof-Tintoré. Los sujetos incluidos fueron valorados por neurólogos especialistas en enfermedades desmielinizantes y se realizó una anamnesis detallada para confirmar la ausencia de síntomas previos sugestivos de EM, así como una exploración neurológica que incluyó la puntuación en la Expanded Disability Status Scale (EDSS). Se realizaron los estudios pertinentes con la finalidad de descartar otras enfermedades vasculares, metabólicas, inflamatorias, infecciosas y sistémicas potencialmente causantes de las alteraciones en la neuroimagen. Así, los pacientes se sometieron a estudios analíticos, incluidos hemograma y bioquímica, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípidos, factor reumatoide, serologías frente al virus de la inmunodeficiencia humana, virus herpes simple, virus de la varicela zóster, virus de las hepatitis B y C, sífilis, citomegalovirus y virus de Epstein- Barr. Se realizaron otras exploraciones como tomografía axial computarizada torácica o gammagrafía pulmonar, cuando se estimó necesario. Se analizó la composición del líquido cefalorraquídeo (LCR) y se evaluó la presencia de bandas oligoclonales (BOC) por métodos de inmunoelectroforesis; la determinación se consideró positiva en caso de presentar una o más bandas en el LCR, y no encontrarse presentes en suero. Por último, en nueve pacientes se realizaron potenciales evocados visuales. Tras la recogida de datos mediante la revisión retrospectiva de historias clínicas, se determinaron la evolución clínica y radiológica que habían presentado estos pacientes y se evaluó la presencia de diseminación témporo-espacial en las sucesivas RM, así como la progresión en la escala EDSS y la conversión a SNA y/o EMCD (criterios de McDonald). Resultados Se identificó a 11 pacientes (7 mujeres y 4 varones, con una edad media de 36 años (rango: años). En un caso se detectó un antecedente de EM en un familiar de primer grado. Tres pacientes presentaban antecedentes patológicos previos: migraña con aura visual (en este caso, la migraña no fue el motivo por el cual se realizó la RM), infección crónica por el virus de la hepatitis B y enfermedad inflamatoria pélvica. El estudio de RM inicial se realizó por los siguientes motivos: cefalea tensional y migrañosa (2), prolactinoma (2), radiculalgia (3), traumatismo craneoencefálico (TCE) (1), síncope (1), patología nerviosa periférica (1) y crisis epiléptica (1). El tiempo medio entre la RM inicial y la primera visita fue de 11,91 meses (rango: 1-66 meses). Respecto a las características de la RM inicial, un paciente presentó un criterio Barkhof-Tintoré, tres presentaron dos criterios, cuatro presentaron tres criterios y tres pacientes presentaron cuatro criterios. Los análisis sanguíneos, serológicos y de autoinmunidad fueron sistemáticamente negativos. Asimismo, en todos ellos se realizó un análisis bioquímico del LCR y se demostró la presencia de BOC en seis casos. Por otro lado, en tres de los nueve pacientes en los que se realizó un estudio de potenciales evocados visuales, éstos resultaron patológicos. El seguimiento medio fue de 2,9 años (rango: 2 meses-11,9 años). El tiempo medio entre la primera y la segunda RM fue de 24,36 meses (rango: meses). Se identificó una progresión radiológica en siete sujetos (63,63%), en cinco de ellos con captación de gadolinio. Durante el seguimiento, cinco sujetos (45,45%) presentaron conversión a SNA dos brotes de tronco (diplopía en un caso y ataxia de la marcha en otro), dos sensitivos (parestesias hemicorporales en un caso y hemifaciales en otro) y una neuritis óptica. Posteriormente, tres de estos pacientes presentaron conversión a EMCD (27,27%), en dos casos en forma recurrenteremitente (tras un tiempo medio desde la RM inicial de 8,54 años) y en otro caso en forma primaria pro Rev Neurol 2010; 51 (3):

3 Lesiones incidentales desmielinizantes en RM: estudio de 11 casos con seguimiento clinicorradiológico Tabla I. Características de los pacientes, incluidos edad y sexo, motivo de realización de la primera RM y número de criterios Barkhof-Tintoré, tiempo hasta la primera visita, tiempo entre la primera y la segunda RM, presencia de DIT desde la primera RM y demostración de actividad inflamatoria, determinación de BOC y alteración de los PEV, tiempo medio desde la primera RM hasta la conversión a SNA y a EMCD, administración de tratamiento inmunomodulador y tiempo de seguimiento. Paciente Edad Sexo Motivo 1.ª RM N.º criterios de Barkhof- Tintoré Tiempo visita Tiempo entre 1.ª y 2.ª RM DIT BOC PEV SNA EMCD (años) Tratamiento Seguimiento 1 31 Mujer Migraña (Gd +) Sensitivo (156) 13,08 IFN b-1a sc Mujer Prolactinoma 2 37 NR Varón Cefalea tensional (Gd ) + NR Varón TCE (Gd +) + + Ataxia (35) EMPP Mujer Prolactinoma No Mujer Síncopes (Gd +) + Sensitivo (2) Mujer Cervicalgia (Gd +) + Diplopía (13) IM Varón Neuropatía 2 31 NR + NR Varón Lumbalgia (Gd +) + + Neuritis óptica (42) 4 Copaxone Mujer Crisis (Gd +) Mujer Lumbalgia 3 2 NR 6 BOC: bandas oligoclonales; DIT: diseminación temporal; EMCD: esclerosis múltiple clínicamente definida; EMPP: esclerosis múltiple primariamente progresiva; Gd: gadolinio; IFN: interferón; IM: intramuscular; NR: no realizados; PEV: potenciales evocados visuales; RM: resonancia magnética; SNA: síndrome neurológico aislado; sc: vía subcutánea; TCE: traumatismo craneoencefálico. gresiva con deterioro cognitivo moderado. Asimismo, en una paciente sin historia de brotes se objetivaron un deterioro cognitivo y fatiga con limitación funcional. El tiempo medio desde la RM inicial hasta la conversión a SNA fue de 4,13 años (rango: 2 meses-13 años), mientras que el tiempo desde la RM inicial hasta el diagnóstico de EMCD (criterios de McDonald) fue de 8,54 años (rango: 4-13,08 años). Por último, dos pacientes comenzaron tratamiento inmunomodulador con interferón y uno con acetato de copolímero, tras lo cual no se han evidenciado nuevos brotes de la enfermedad. En la tabla I se exponen las principales características clínicorradiológicas de los pacientes. Discusión La EM subclínica podría definirse como el hallazgo de lesiones típicas de esclerosis múltiple en la RM o en la necropsia de pacientes sin síntomas o signos de presentarla. Este concepto surgió a raíz del hallazgo de lesiones desmielinizantes en un 0,1% de autopsias de sujetos que nunca habían presentado síntomas de la enfermedad [4-6]. Los familiares de primer grado parecen constituir el principal grupo de riesgo para presentar este tipo de lesiones [7-9] y se considera que hasta un 10% pueden mostrar hallazgos incidentales compatibles con EM [10]. El carácter asintomático de estas placas podría explicarse por su localización en lugares silentes, en concreto, en áreas periventriculares [6]. A partir de estos estudios, surge la hipótesis de que en la población general puedan existir portadores asintomáticos de lesiones desmielinizantes, que desarrollan en un momento determinado de la historia natural de la enfermedad déficit neurológicos sugestivos de enfermedad desmielinizante. En este sentido, recientemente se han publicado cuatro estudios en los que se realiza un seguimiento longitudinal de pacientes asintomáticos con lesiones inflamatorio-desmielinizantes que cumplían los criterios de Barkhof-Tintoré, descubiertas tras la realización de una RM por otro motivo (Tabla II). El primero de ellos [11] incluyó a 30 pacientes y en 23 de ellos demostró diseminación temporoes- Rev Neurol 2010; 51 (3):

4 A. Sierra-Marcos, et al Tabla II. Estudios longitudinales sobre síndrome radiológico aislado hasta la fecha. N.º de pacientes Motivo de RM inicial DIS en RM inicial DIT Seguimiento (años) Conversión clínica Tiempo hasta la conversión (años) Factores pronósticos de conversión clínica Lebrun et al [11] (retrospectivo) 30 Cefalea (66,67%), TCE (10%), depresión (10%), dismenorrea (6,67%), otros (6,67%) 100% 83% 5 33% 2,3 Okuda et al [12] (prospectivo) 44 Cefalea (46%), TCE (9%), dismenorrea (11%), depresión (4%), otros (30%) 100% 59% 33% 5,4 Gd+ Siva et al [13] (prospectivo) 22 Cefalea (63,63%), síncope (9,09%), otros (27,27%) 100% 36% 2,65 36% 2,4 Lebrun et al [14] (prospectivo) 70 Cefalea (54,29%), TCE (2,86%), depresión (10%), acúfenos (10%), radiculalgia (7,14%), endocrinopatías (4,29%), otros (8,57%) 100% 91% 5,2 33% 2,3 Gd+ PEV Sierra-Marcos et al (retrospectivo) 11 Radiculalgia (27,27%), cefalea (18,18%), prolactinoma (18,18%), otros (36,36%) 90,9% 64% 2,9 45% 4,1 DIS: diseminación espacial; DIT: diseminación temporal; Gd: gadolinio; PEV: potenciales evocados visuales; RM: resonancia magnética; TCE: traumatismo craneoencefálico. pacial en una segunda RM, realizada con una media de 6 meses desde la primera. Once pacientes presentaron síntomas sugestivos de un SNA, con un tiempo medio desde la primera RM de 2,3 años. Asimismo, un 80% de los pacientes cumplía criterios teóricos por neuroimagen de EMCD antes de la presentación del SNA. En el segundo estudio [12] se propuso el concepto radiologically isolated syndrome y se incluyó a 44 pacientes de estas características, en los que se realizó un seguimiento longitudinal clínico en 30 sujetos y radiológico en 40 pacientes. A pesar de que se identificó una progresión radiológica en el 59% de los casos, únicamente 10 individuos presentaron conversión a SNA y/o EMCD. Se demostró que la presencia de lesiones captantes de contraste en la RM inicial era un factor predictivo para diseminación temporal (hazard ratio = 3,4; intervalo de confianza del 95%, IC 95% = 1,3-8,7; p < 0,01). El tercer estudio [13] introdujo el término radiologically uncovered asymptomatic possible inflammatory-demyelinating disease (RAPIDD) para definir este tipo de pacientes e incluyó una cohorte de 22 sujetos; se determinó conversión clínica en ocho de ellos, que cumplían criterios de diseminación espacial y temporal para EM clínicamente definida. Mediante un análisis de supervivencia se estimó el rango de eventos clínicos acumulados: 9% al año, 15% a los 2 años, 30,4% a los 3 años y 44,6% a los 4 años. Tres pacientes permanecieron asintomáticos tras un período de seguimiento de 10 años. Además, cuando se comparó este grupo con los ensayos clínicos aleatorizados previos, se demostró que los pacientes con RAPIDD convertían a EMCD con una probabilidad similar a la de los pacientes con SNA en tratamiento, e inferior a la de los pacientes con SNA sin tratamiento. En el último estudio [14] se realizó un seguimiento prospectivo de pacientes incluidos en el estudio de Lebrun et al [11], con un total de 70 pacientes, de los cuales un 33% evolucionó a EMCD, con un tiempo medio desde la primera RM de 2,3 años. Se demostró que la alteración de los potenciales evocados visuales y la captación de gadolinio en las RM sucesivas fueron factores pronósticos para la conversión a EMCD. Asimismo, se han descrito otros casos aislados en la bibliografía [15]. Nuestro estudio consiste en una descripción clinicorradiológica de 11 pacientes con hallazgos incidentales compatibles con EM; en 10 de ellos destacan criterios de diseminación espacial al inicio del seguimiento. Un 45,45% de los pacientes presentó conversión a SNA (tiempo medio: 4,13 años), mientras que un 27,27% desarrolló una EMCD, según criterios de McDonald (tiempo medio: 8,54 años). Tres pacientes se encuentran actualmente en tratamiento inmunomodulador, sin nuevas recurrencias. Según el presente estudio, y de acuerdo con la bibliografía publicada recientemente [11-15], los sujetos con hallazgos en la RM sugestivos de EM parecen tener un mayor riesgo de presentar un SNA. En Rev Neurol 2010; 51 (3):

5 Lesiones incidentales desmielinizantes en RM: estudio de 11 casos con seguimiento clinicorradiológico todos estos trabajos, se especifica que el motivo de realización de la primera RM fue ajeno a la sospecha de un evento desmielinizante, si bien en determinados pacientes podría especularse con la posibilidad de una situación comórbida, o bien con la presencia de una etapa premórbida con sintomatología ajena a la EM clínica. Sin embargo, en este estudio apoyamos que se trata de lesiones incidentales y, por tanto, hallazgos casuales, al menos en la mayoría de los pacientes, en los que los síntomas determinantes de la exploración, tales como cefalea o trastornos endocrinos, no presentan una relación patogénica directa con los procesos desmielinizantes. La RM constituye la prueba diagnóstica más sensible para EM y es, además, la técnica de mayor utilidad para valorar el riesgo de conversión a EM. En estudios longitudinales se ha demostrado que si un paciente presenta diseminación espacial según los criterios de Barkhof-Tintoré, tras un período de seguimiento de 2 años el riesgo de conversión a EMCD es del 45% (IC 95% = 37-53%) frente al 10% (IC 95% = 6-16%) en aquellos sin lesiones (p < 0,0001) [16]. Asimismo, después de un SNA, hasta un 88% de los pacientes con lesiones características en T 2 desarrollan la enfermedad [1]. Por ello, una RM sugestiva de patología desmielinizante, aun en ausencia de síntomas previos, debería alertarnos de la presencia de una posible EM preclínica. A pesar de que en la práctica clínica sea habitual encontrar de forma casual lesiones de aspecto inflamatorio-desmielinizante, resulta infrecuente la detección de hiperseñales que reúnan criterios de Barkhof-Tintoré. En nuestro estudio, 10 de 11 pacientes reunían criterios de diseminación espacial al inicio del seguimiento. Es más, todos los pacientes con SNA ya cumplían criterios de diseminación espacial antes de la presentación clínica y en todos ellos se demostró la presencia de actividad inflamatoria previa. Por otro lado, se ha demostrado que las lesiones incidentales pueden producir deterioro cognitivo (alteraciones de la atención, memoria, funciones ejecutivas y fluencia verbal) en fases tempranas de la enfermedad [17], incluso en pacientes con SNA [18]. En este estudio se detectó en dos pacientes la presencia de un deterioro cognitivo moderado córticosubcortical (en un caso sin brotes previos). Mediante estudios de RM se ha puesto de manifiesto una correlación entre el grado de deterioro cognitivo, la carga lesional y el grado de atrofia cortical [19]. De este modo, surge la cuestión de cuál es el momento más apropiado para iniciar el tratamiento inmunomodulador. Los ensayos clínicos han demostrado que tras un primer episodio sugestivo de patología desmielinizante y la presencia de diseminación espacial en la RM inicial, está indicado comenzar tratamiento inmunomodulador (estudios CHAMPS para interferón β-1a por vía intramuscular, BENE- FIT en el caso de interferón β-1b por vía subcutánea, ETOMS para interferón β-1a por vía subcutánea y, por último, PRECISE para acetato de copolímero) [20-24], que se asocia a una disminución de la tasa de conversión y de parámetros de la RM. Estos estudios proporcionan la oportunidad de tratar a los pacientes antes de que la destrucción tisular se manifieste clínicamente y desencadene secuelas e incapacidad física. A pesar de que el diagnóstico de la EM continúa siendo de exclusión y de que la decisión de inicio del tratamiento es fundamentalmente clínica, una RM con las características anteriormente mencionadas (en especial, si cumple criterios de diseminación espacial o existe captación de contraste) debería alertarnos ante la necesidad de realizar un estrecho seguimiento del paciente, dada su probabilidad alta de desarrollar un evento desmielinizante y la posibilidad de iniciar tratamiento para disminuir el daño neurológico temprano. En conclusión, identificar la EM en fases cada vez más tempranas y determinar cuáles son los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad en fases preclínicas puede ser útil en cuanto a la selección de pacientes candidatos a iniciar terapias inmunomoduladoras. Sin embargo, este estudio es exclusivamente descriptivo y tiene como principales limitaciones el escaso tamaño muestral y la ausencia de un protocolo diseñado previamente a la realización de la RM inicial. Por tanto, es necesaria la realización de estudios prospectivos para dilucidar estas controversias. Bibliografía 1. Brex PA, Ciccarelli O, O Riordan JI, Sailer M, Thompson AJ, Miller DH. A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis. N Engl J Med 2002; 346: Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997; 120: Tintoré M, Rovira A, Martínez MJ, Río J, Díaz-Villoslada P, Brieva L, et al. Isolated demyelinating syndromes: comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: Gilbert J. 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To investigate the evolution of patients with no previous neurological symptoms, but in whom MRI findings are highly suggestive of multiple sclerosis (MS). Patients and methods. We conducted a descriptive study of 11 patients with MRI findings suggesting MS. A longitudinal follow-up was used to determine the radiological progression and conversion into an isolated neurological syndrome and clinically defined MS. Results. Eleven patients (seven females and four males) were identified, with a mean age of 36 years (range: years), who had been submitted to an MRI scan due to headache (n = 2), radiculalgia (n = 3), traumatic brain injury (n = 1), syncope (n = 1), peripheral nervous pathology (n = 1) and epileptic seizures (n = 1). The mean number of Barkhof-Tintoré criteria in the initial MRI scan was three. The oligoclonal band study was positive in six cases and in nine patients visual evoked potentials were performed (three pathological). The mean follow-up time was 2.9 years (range: 2 months-11.9 years). The mean amount of time elapsed between the first and the second MRI scan was 2.03 years. A radiological progression was identified in seven cases (five of them with gadolinium uptake). Five patients became cases of isolated neurological syndrome, with a mean amount of time since the initial MRI scan of 4.13 years. Of these, three patients presented conversion into clinically defined MS, two into the relapsing-remitting form (after an average of 8.54 years since the initial MRI scan) and another into the primary progressive form. Conclusions. The identification of incidental lesions that are highly suggestive of MS could help to constitute a group of subjects with an increased risk of developing MS. Key words. Demyelinating diseases. Incidental lesions. Isolated neurological syndrome. Magnetic resonance imaging. Multiple sclerosis Rev Neurol 2010; 51 (3):