Diagnóstico diferencial y

Transcripción

1 Cefalea Diagnóstico diferencial y Manejo Prof. Asociado U de Chile Campus Centro Servicio de Neurologia Hospital San Borja Introducció n! Se define como un dolor difuso en varios lugares de la cabeza sin una distribución nerviosa! Motivo de consulta frecuente en Medicina General! Gran temor de los pacientes por tumor cerebral! Actualmente existe la Clasificación Internacional de la cefalea 2 (ICHD2) publicado en 2004 C. Randall Clinch. American Family Physician. Vol 63, n 4. Feb 15, 2001 Galdames Daniel. Manual de Neurología Clínica. 2da Edición Adams y Victor. Principios de Neurología. 7ma Edición. 2002

2 Epidemiología! El 80% de los habitantes de una localidad presentarán cefalea en 1 año. De estos el 9% será invalidante, 1.6% consultarán a causa de su cefalea y el 0.01% serán diagnosticados con tumor cerebral.! En EEUU. el 95% de las mujeres y el 91% de los hombres sufren de cefalea! Se gastan U$ 50 billones anuales en EEUU. por concepto de días perdidos de trabajo y beneficios médicos relacionados con cefalea. C. Randall Clinch. American Family Physician. Vol 63, n 4. Feb 15, 2001 Galdames Daniel. Manual de Neurología Clínica. 2da Edición Adams y Victor. Principios de Neurología. 7ma Edición Fisiopatologí a! Estructuras dolorosas en el cráneo:! Piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias extracraneales y periostio craneal! Elementos del ojo, oído, cavidades nasales y senos paranasales! Senos venosos intracraneales y vasos tributarios! Duramadre y piamadre en base de cráneo, además las arterias dentro de ellas (ACA, ACM y ACI)! A. Meníngea media y temporal superficial! Nervios II, III, V, IX, X y primeros Nervios cervicales

3 Fisiopatologí a! Nervios responsables:! V (dos tercios anteriores de la cabeza) regiones supratentoriales! VII, IX y X (región nasoorbitaria, oído y garganta)! Mecanismos de dolor de cabeza:! Tracción de vasos y estructuras durales! Dilatación de arterias intra y extracraneales! Aumento de la PIC! Inflamación de vasos sanguíneos! Infección y bloqueo de senos paranasales! Cefalea de origen ocular por contracción mantenida muscular o glaucoma agudo! Enfermedades de ligamentos, músculos y articulaciones! Irritación meníngea con liberación de agentes químicos de dolor Adams y Victor. Principios de Neurología. 7ma Edición Clasificación cefaleas! Cefaleas Primarias! Cefaleas Secundarias! Neuralgias craneales, dolor facial primario o central y otros dolores de cabeza R. B. Lipton, M. E. Bigal. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63;

4 Cefaleas Primarias! Migraña! Cefalea Tensional! Cefalea tipo cluster o en racimos! Otras cefaleas primarias! Con la tos! Con el ejercicio! Con la actividad sexual, etc. R. B. Lipton, M. E. Bigal. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63; Cefaleas secundarias! Atribuido a trauma cefálico o de cuello! Atribuido a patologías vasculares craneales o cervicales! Atribuido a patologías intracraneales No vasculares! Atribuido a sustancias o su disminución! Atribuido a infección! Atribuido a desórdenes en la homeostasis! Cefalea o dolor facial atribuido a patologías en cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras! Atribuido a patología psiquiátrica R. B. Lipton, M. E. Bigal. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63;

5 C. Randall Clinch. American Family Physician. Vol 63, n 4. Feb 15, 2001 Neuralgias craneales! Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial! Otros dolores de cabeza, neuralgias craneales, dolor facial central o primario R. B. Lipton, M. E. Bigal. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63;

6 Evaluació n inicial de las cefaleas CEFALEA ORGÁNICA FUNCIONAL

7 Cefaleas orgánicas! Masas que ocupan espacio! Patología de oído, ocular, nasal, dental! Infección! Arteritis o flebitis! Malformaciones vasculares Galdames Daniel. Manual de Neurología Clínica. 2da Edición Anamnesis del paciente con cefalea! Edad de comienzo! Tiempo de evolución! Duración y frecuencia de los episodios! Hora del día en que se inicia! Localización! Característica! Fenómenos asociados! Factores precipitantes! Factores de alivio! Tratamiento previo Galdames Daniel. Manual de Neurología Clínica. 2da Edición. 1997

8 Temporalidad! Cefalea aguda con episodio único:! HSA! Meningitis! Infección sistémica! Trombosis venosa! TEC! Glaucoma angulo cerrado! Cefalea aguda recurrente:! HSA! Hidrocéfalo! Feocromocitoma! Neuralgia del trigémino! Migraña! Cluster Cefalea Crónica! Cefalea tensional! Abuso de medicamentos! Alteración en la mordida! Enf. Psiquiatricas! Tumor Cefalea subaguda! Hematoma subdural! Absceso cerebral! Arteritis de la temporal

9 Examen físico del paciente con cefalea! Apariencia y signos vitales! Estado de conciencia! Signos de HTE o irritación meníngea! Examen de N. craneales! Examen motor y cerebeloso! Examen sensitivo! Marcha Galdames Daniel. Manual de Neurología Clínica. 2da Edición Exámenes complementarios! Hemograma y VHS! Radiografía de cráneo! TAC! RNM! Punción lumbar Galdames Daniel. Manual de Neurología Clínica. 2da Edición. 1997

10 C. Randall Clinch. American Family Physician. Vol 63, n 4. Feb 15, 2001 R. B. Lipton, M. E. Bigal. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63;

11 Migraña Introducció n! Trastorno familiar frecuente reconocido por cefalea periódica, casi siempre unilateral, muchas veces pulsátil, que se inicia en la infancia adolescencia adulto joven y recurre con menor frecuencia con el paso de los años.! Su frecuencia oscila entre 4 a 6% en hombres y 13 a 18% en mujeres! Relacionado con medicamentos (ACO), alimentos (chocolates, queso, grasas), alcohol (vino de Oporto) o estímulos sensitivos (luz, golpeteo de cabeza, etc.) Galdames Daniel. Manual de Neurología Clínica. 2da Edición Adams y Victor. Principios de Neurología. 7ma Edición. 2002

12 Variantes de migrañ a! Migraña típica o con aura (20%)! Migraña común o sin aura (80%)! Otros tipos:! Migraña basilar! Migraña oftalmopléjica y retiniana! Migraña secundaria a traumatismo craneal! Migraña hemipléjica! TIA + migraña Adams y Victor. Principios de Neurología. 7ma Edición Fisiopatologí a! Mecanismos de aura y dolor:! Oligoemia cortical:! Episodio de aura comienza con oligoemia occipital y avanza por corteza a 2 6 mm/min, con función neuronal deprimida! Sistema trigémino vascular! Vasos afectados inervados por fibras amielínicas pequeñas del V par que liberan sustancia P y ON, alterando el flujo de los vasos. Además se conecta con el eflujo parasimpático de los nervios provenientes del ganglio pterigopalatino. Peter J. Goadsby, M.D. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002

13 Peter J. Goadsby, M.D. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002

14 Características c línicas! Comienza en la adolescencia! Cefalea hemicránea, tipo sordo, frontotemporal! Pulsátil! Ocurre al despertarse! Duración sin tratamiento de 4 a 72 horas! Con intervalos irregulares de semanas o meses! Asociada a náuseas y vómitos! Sensibilidad a la luz, los sonidos y el movimiento! En mujeres tiende a ocurrir en período perimenstrual

15 Tratamiento! Tratamiento No farmacológico! Tratamiento farmacológico! Episodio Agudo! Inespecíficos! Específicos! Profilaxis Peter J. Goadsby, M.D. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002

16 Tratamiento No farmacológico! Educación al paciente:! Mecanismos de enfermedad, existe tratamiento, tranquilizarlo! Cambios del estilo de vida! Sueño regular! Tiempos de comida regulares y evitar comidas desencadenantes (OH, queso, cítricos, chocolate)! Ejercicio! Evitar el estrés con mecanismos que ayuden Peter J. Goadsby, M.D. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002 Tratamiento farmacológico No específico

17 Tratamiento farmacológico especí f i c o! Alcaloides del cornezuelo de centeno:! Tartrato de Ergotamina! Dihidroergotamina! Agonistas alfa adrenérgicos con afinidad a receptores 5HT y con acción vasoconstrictora! Dosis: 1-2 mg. Cada 30 minutos hasta controlar la crisis con máximo de 8 mg. (se puede asociar a metoclopramida para mejorar absorción)! Efectos no deseados (compleja farmacología): CEFALEA DE REBOTE, asociado a eventos vasculares cerebrales Peter J. Goadsby, M.D. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002 Tratamiento farmacológico especí f i c o! Triptanos:! Sumatriptán! Zolmitriptán! Rizatriptán! Agonistas del receptor 5HT 1B/1D de serotonina. Su activación puede cerrar anastomosis AV craneales :! Vasoconstrictor craneal! Inhibidor neuronal periférico! Inhibición de la conducción de neuronas de relevo en complejo trigémino vascular Peter J. Goadsby, M.D. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002

18 Tratamiento farmacológico especí f i c o! Triptanes:! Favorables en su farmacocinética, efectos adversos moderados y efectividad. Poca cefalea de rebote! Modos de uso: vo, sc o intranasal! No detiene progresión de enfermedad en aura! Efectos adversos:! Dolor precordial no isquémico! Parestesias distales Peter J. Goadsby, M.D. Migraine current understanding and treatment. N Engl J Med, Vol. 346, No. 4 January 24, 2002 Tratamiento farmacológico especí f i c o

19 Profilaxis! Objetivo: Disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis migrañosas y optimizar la calidad de vida! Indicaciones: 1. 2 o más crisis que no puedan ser tratadas satisfactoriamente con los medicamentos para el ataque. 2. Si los medicamentos para las crisis son ineficaces o presentan efectos intolerables. 3. Uso de medicamentos abortivos más de 2 veces a la semana. 4. Si las crisis perturban la actividad normal y la calidad de vida. 5. Cuando psicológicamente el paciente no logra enfrentar las crisis. 6. Circunstancias especiales: migraña hemiplejica y crisis que produzcan severa disfunción o riesgo de lesión neurológica permanente! Esquemas diversos! Tiempo entre 2 a 6 meses Profilaxis! Propanolol (Beta bloqueador):! mg cada 8 horas! Ácido valproico (Anticonvulsivante):! 250 mg cada 6 8 horas! Amitriptilina (Antidepresivo tricíclico):! mg en la noche! Nimodipino (Bloq. Canales de calcio):! 60 mg cada 12 horas! Flunarizina (Bloq. Canales de calcio):! 10 mg al día Adams y Victor. Principios de Neurología. 7ma Edición. 2002

20 Cefalea tensional

21 Introducció n! Se definen como un dolor sordo, bilateral, con predominancia occipitonucal, temporal o frontal, persistente, relacionado con estrés que recurre casi diariamente.! Se presenta preferentemente en mujeres! 10% de los pacientes poseen cefalea mixta! Formas clínicas:! Episódica infrecuente: menos de 1 vez por mes! Episódica frecuente: más de 1 vez por mes pero menos de 15 días en el mes! Crónica: más de 15 días en el mes PAUL J. MILLEA, M.D. Tension-Type Headache. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. SEPTEMBER 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 5 Fisiopatologí a! Contractura muscular pericraneal mediada por mecanismos neurogénicos! EMG no ha mostrado diferencias! Técnica con láser detectó mayor endurecimiento de trapecio y músculos pericraneales! Rol del ON sensibilizando fibras a nivel central PAUL J. MILLEA, M.D. Tension-Type Headache. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. SEPTEMBER 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 5

22 Características c línicas! Nace generalmente en la madurez, asociados a crisis, depresión o ansiedad! Dolor sordo y molesto, también sensación de plenitud o presión, como si la cabeza estuviese rodeada por una banda o fuese a reventar.! Se sobreponen ondas de dolor agudo! Puede ser hemicránea, sin embargo no tiene fotofobia, ni fonofobia, tampoco es pulsátil.! No interfiere con actividades diarias PAUL J. MILLEA, M.D. Tension-Type Headache. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. SEPTEMBER 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 5

23 Criterios diagnósticos Tratamiento no farmacológico! Educación:! Evitar gatillantes y estrés! Medidas conductuales! Dejar de fumar! Tratamiento de patologías psiquiátricas! Alternativas:! Ejercicio! Biofeedback! Relajación PAUL J. MILLEA, M.D. Tension-Type Headache. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. SEPTEMBER 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 5

24 Tratamiento! Episodio agudo:! AINES: Ibuprofeno 400 mg y ketoprofeno 25 mg han probado ser más efectivos que 1 gr de acetaminofeno en el control de cefalea tensional.! Profilaxis:! Antidepresivos:! 1era elección Amitriptilina mg al día! 2da elección: ISRS PAUL J. MILLEA, M.D. Tension-Type Headache. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN. SEPTEMBER 1, 2002 / VOLUME 66, NUMBER 5 Cefalea en racimos

25 Inttroducción! Prevalencia menor a la migraña! Mayor frecuencia en hombres 0.4% v/s mujeres 0.08% (5:1)! Inicio entre los 20 y 40 años! Fisiopatología:! Se piensa que es producido por una descarga parasimpática producida por el nervio petroso superficial mayor y el ganglio esfenopalatino.! Asociado a trastornos vasculares carotídeos! Asociado además con el núcleo supraquiasmático por ritmo circadiano Cuadro clínico! Dolor orbitario irradiado a región temporal, frente y mejillas! Inició súbito, muy intenso, opresivo y pulsátil que dura entre 15 a 180 minutos! De predominio nocturno comienza dos horas después de acostarse! Irregular cada día con períodos que duran de 6 a 12 semanas con años de ausencia de síntomas! Se asocia a otros síntomas como rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, miosis y enrojecimiento o edema de mejillas ELLEN BECK, M.D. Management of Cluster Headache. American Family Physician. February 15, 2005 _ Volume 71, Number 4

26 Tratamiento! Manejo agudo de las crisis! Sumatriptán! O2 al 100% a 7 litros por minuto por 15 min.! Ergotamínicos! Lidocaína intranasal! Capsaicina! Profilaxis! Amitriptilina! Predinisona! Ac.Valproico! Topiramato! Litio ELLEN BECK, M.D. Management of Cluster Headache. American Family Physician. February 15, 2005 _ Volume 71, Number 4

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