Contenidos en Línea SAVALnet Dr. Rene Henry C. Cefaleas. Cefaleas

Transcripción

1 Dr. Rene Henry C. Servicio Neurología HCRC Introducción Es una de las quejas mas frec. del ser humano. Cefalea dolor que abarca la región cervical y el cráneo hacia delante hasta la región frontal. Algia craneofacial: dolor de la cara. Epidemiología En un año el 80% de la población presenta cefalea, Un 5% consulta. Un 1% concurre a los servicios de urgencia. El cuadro es mas frecuente en mujeres. Prevalencia en migraña:18% mujeres 6% hombres.

2 En el servicio de Neurología HCRC, el 38.2% de las consultas nuevas durante un año corresponden a cefalea 30% jaquecas 45% cefalea tensional 25% otras Clasificación Primarias: grupo de síndromes en los que el dolor de cabeza suele ser el síntoma primordial, y no hay una alteración lesiva estructural macroscópica. secundarias: en que existe una alteración estructural o funcional que provoca tracción, inflamación o estiramiento de una estructura algesica cefálica.

3 Migraña o Jaqueca Cefalea primaria episódica caracterizada por una combinación de síntomas neurológicos, gastrointestinales y autonómicos. Diagnostico: caract. clínicas de la cefalea y síntomas asociados. Epidemiología: 18% en mujeres, 6% en hombres. La mayor parte de los pacientes esta entre 30 a 45 años, aumento de la incidencia desde los 8 a 40 años

4 Clasificación 1-1 Migraña sin aura 1-2 Migraña con aura 1.2.1Cefalea migrañosa con aura típica 1.2.2Cefalea no migrañosa con aura típica 1.2.3Aura típica sin cefalea 1.2.4Migraña hemipléjica familiar 1.2.5Migañ hemipléjica esporádica 1.2.6Migraña tipo basilar 1-4 Migraña retinal 1-5 Complicaciones de la migraña 1.5.1Migraña crónica 1-5-2Estatus migrañoso 1.5.3Infarto migrañoso Descripción del ataque: Fase premonitoria: Cambios del humor, irritabilidad, sensación de letargia o euforia, dificultad en la concentración. Fase de ataque Aura (15%): se desarrollan en 5 a 20 mint. y habitualmente duran menos de 1 hora. Visual (90%): Fenómeno hemianoptico centellante. Escotoma Sensitivo : Parestesias u hormigueos Motor (10%) : Siempre unilateral Afasia : Fundamentalmente de tipo expresivo

5 Cefalea Inicio gradual Intensidad puede variar en el tiempo Carácter pulsátil Hemicránea, pero puede llegar a ser bitemporal o frontal después de algunas horas. Disturbios autonómicos y otros fenómenos asociados Gastrointestinales Manifestaciones cutáneas Fotofobia Fotofobia Malestar general Fase de resolución Disminución del dolor Cansancio, irritabilidad, sensibilidad del c. cabelludo

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7 Otros tipos de migraña Aura migrañosa sin cefalea: fenómeno neurológico periódico en el cual el aura migrañoso puede ocurrir sin cefalea. El diagnostico es establecido solo si el paciente tiene historia clara de migraña con aura.debe ser diferenciada de Tias y epilepsias focales. Status migrañoso: ataque que dura mas de 72 hrs con o sin trat. Migraña Basilar: migraña con aura originada en el tronco cerebral Aura: disatria,vertigo,tinitus,hipoacusia. Síntomas visuales simultáneos en ambos campos. Ataxia. Parestesias bilaterales Cefalea: con caract. migrañoso. Complicaciones de la migraña Status migrañoso Infarto migrañoso:seria considerado solo si ocurre durante el curso de un ataque típico de migraña y otra causa es excluida

8 Tratamiento: Tratamiento Agudo Tratamiento preventivo Objetivos del tratamiento: Tratar el ataque en forma consistente y sin recurrencias. Restaurar la funcionalidad del paciente. Minimizar el uso de medicamentos rescate. El mejor costo efectivo. Mínimos efectos adversos. Estrategia de selección de medicamento Estrategia paso a paso Cuidados por etapas Cuidados estratificado Tratamiento agudo Medicamentos no específicos: -Analgésicos -Antiinflamatorios no esferoidales. -Antieméticos. Medicamentos Específicos: -Triptanes -Ergotamonicos.

9 Sintomas gastrointestinales Domperidona:20 mg c/8hrs 0ral mg rectal Metoclopramida: 10 mg c/8 hrs Reacciones adversas: distonías agudas.

10 Triptanes Agonistas específicos de receptores 5HT1b/1d - A nivel de receptores 1D inhibe la CGRP y la liberación de péptidos inflamatorios en las meninges. -A nivel de receptores 1b: vasoconstricción. Por la presencia de receptores 5HT1b en coronarias y otros vasos sanguíneos están contraindicados en pacientes que tienen enf. vascular Los triptanes pueden se divididos en dos grupos: - Acción rápida con respuesta máxima a las dos horas. - Inicio mas lento respuesta máx.. después de dos horas Triptanes de acción rápida Sumatriptan Rizatriptan Almotriptan Elitriptan Triptanes de acción lenta Naratriptan Frovatriptan

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12 Efectos adversos: Vertigo,somnolencia, astenia,nausea Síntomas torácicos: sensación de presión en cuello o espalda, etiología no clara, no esta relacionado a patología coronaria ni cambios EEG Considerar: dolor mas que presión síntomas duran mas de 60 mit. no hay antecedentes de síntomas en usos previos Uso concomitante con Ergot Contraindicación: Enf coronaria conocida Hipert art no controlada Paciente con potencial enf cv no conocida Resumen Uso de triptan vs. trat. no especifico depende grado de discapacidad. Mas de 10 días en tres meses con incapacidad mayor ( 50%) iniciar con triptan. Elección de triptan:velocidad de acción, necesidad de formulación no oral. Considerar el numero de días de tratamiento agudo por mes. Tratamiento agudo mas de diez días por mes, adicionar tratamiento preventivo, para reducir la frecuencia de ataques.

13 Ergotaminicos Agonistas 5HT1d y alfa adrenergicos, resultando en un efecto vasoconstrictor no selectivo. Tiene vida media larga Vía oral tiene pobre y variable biodisponibilidad. En Chile: productos orales con 1 mg de tartrato de ergotamina o dihidroergotamina asociados a cafeína y analgésicos. Dosis máx.: 4 a 8 mg mensual Efectos secundarios: adicción, cefalea de rebote. Tratamiento preventivo -Migraña recurrente que significativamente interfiere con la rutina diaria del paciente a pesar del trat. agudo -Falla, contraindicación o efectos secundarios no tolerables de la medicación aguda. -Cefalea frecuente ( mas de dos ataques por semana) Elección: eficacia y seguridad Comorbilidades

14 Betabloqueadores Pac. Hipertensos y anginosos Contraindicados: Insuf cardiaca Asma bronquial Rayneud Propanolol: 40 a 240 mg/día. Atenolol : 50 a 100 mg/día. Metoprolol: 50 a 200 mg/día. Antidepresivos. Depresivos Alt. de sueño Contraindicaciones: infarto miocardio bloqueo de rama Glaucoma. Amiptriptilina:25 a 75 mg/ noche Fluoxetina : 10 a 40 mg/ día Venlafaxina : 150 mg/ día Bloqueadores de canales de calcio Flunarizina : 5 a 10 mg día

15 Efectos secundarios: sedación, somnolencia, aumento de peso,s extrapiramidal, depresión. Contraindicación: uso concomitante con b bloqueadores Anticonvulsivantes Acido valproico: 500 a 1500 mg/ día Efectos adversos: trastornos gastrointestinales, aumento de peso.raro hepatitis. Contraindicaciones absolutas: embarazo y desordenes hepáticos. Topiramato: 50 a 100 mg / día en dos tomas. Efectos adversos:nausea diarrea disminución de apetito- Alt memoria y concentración Cefalea tipo tensional Clasificación HIS CT episódica infrecuente: menos de 12 días de cefalea por año CT episódica frecuente: 12 a 180 días por año. CT crónica: al menos 180 días por año. Epidemiología Sexo: relac. H/M 1:1.5 CT episódica H/M 1:2.5 CTC Edad: mas frec 30 a 39 años, Edad de comienzo en la segunda década.

16 Diagnostico A.-cefalea con duración de 30 mit a 7 días B.-Al menos dos de las siguientes características: Localización bilateral Sensación de presión/puntadas, no pulsátil, Leve a moderada intensidad No agravada por actividad física rutinaria C.-Los dos rasgos siguientes: Ausencia de nausea o vómitos ausencia fotofobia o fonofobia ( 1 de los dos) D.- No debido a otros desordenes Diagnostico Un % de pac manifiestan alt del sueño, cansancio, sensación de mareo mal definida. aprox. diagnostica Historia clínica detallada. Exploración clínica completa Palpación de músculos pericraeanos y paravertebrales ATM Arteria Temporal Estudios complementarios Descartar patología sistémica Estudio imagenologico

17 Tratamiento No farmacológico Factores desencadenantes: stress mental o físico, alimentación irregular, desordenes del sueño. Pesquisa de comorbilidades: ansiedad, depresión. Farmacológico agudo Analgésicos simples: aspirina, acetaminofeno Antiinflamatorios no esteroidales: ibuprofeno, naproxeno,ketoprofeno Farmacológico preventivo: CTC CTE:paciente que requiere terapia farmacológica aguda mas de 8 días del mes Antidepresivos Triciclicos Amitriptilina: 25 a 75 mg/día. Antidepresivos serotoninergicos y noradrenergicos: Mirtazapina : 30 mg/día Venlafaxina : 150 mg /día Duración de tratamiento : 6 a 12 meses.

18 Cefalea crónica diaria Se considera la cefalea primaria mas prevalente. Constituye un grupo heterogéneo de cefaleas que tiene como rasgo común la cronicidad. Definición : cefalea primaria que se presenta 4 o mas horas al día, durante 15 o mas días del mes,al menos por 6 meses. Clasificación: Migraña tranformada CTC Cefalea crónica de inicio reciente. Hemicránea continua Los pacientes clasif. en estos subgrupos presentan con frecuencia abuso de fármacos analgésicos, ergoticos o triptanes. Frec. alt. del sueño, ansiedad y depresion.abuso de tóxicos y alcoholismo.

19 secundarias Clasificación (HIS) Cefalea 5.Cefalea secundaria a trauma de cabeza o cuello. 6.Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales. 7.Cefalea atribuida desordenes intracraniales no vasculares. 8.Cefalea atribuida a abuso de sustancias o su retiro. 9.Cefalea secundaria a infecciones. 10.Cefalea atribuida a desordenes de la homeostasis 11.Cefalea atribuida a alteraciones craneofaciales. 12.Cefalea secundaria a desordenes psiquiátricos. 8-Cefalea inducida por drogas Exposición aguda, crónica o retiro de fármaco. La cefalea es atribuida a una sustancia si un nuevo tipo de cefalea ocurre en una cercana relación temporal al uso de la sust. Los pac portadores de cefalea frec abusan de analgesicos,opioides,ergotaminas o triptanes. El abuso puede producir CCD ( cefalea de rebote inducida por drogas) Esto se acompaña de una dependencia a la medicación y refractariedad a trat. profilácticos.

20 La suspensión de trat.sintomatico habitualmente produce disminución de cefalea. Criterios para diag de abuso Al menos uno de los siguientes por al menos un mes Analgésicos simples (>1000 mg ASA /acetaminofeno)>5 d/ semana Combinación de analgésicos ( conteniendo barbitúricos/cafeína) >3 tbl/día, > 3 días/semana Ergotamina ( 1 mg vo o 0.5 mg pr ) > 2 días /semana Estudio de estado psicológico: depresión y ansiedad. Tratamiento. -Descartar cefalea secundaria -Manejo alt psiquiatrita asociada Manejo del abuso de sustancias Ambulatorio - analgésicos Hospitalización barbitúricos, BZ, ergotamnicos. Suspensión progresiva del medicamento motivo de abuso. Adm de trat. sintomático. Instauración de tratamiento profiláctico.

21 5-Cefalea post traumática Es una de las mas comunes causas de cefalea secundaria. S. post contusional: se refiere a a un gran numero de síntomas y signos que pueden ocurrir solos o en combinación habitualmente después de trauma cefálico leve. Cefalea, mareos, vértigo, tinitus, visión borrosa, irritabilidad, ansiedad, depresión, alt. del sueño, alt. de memoria y concentración. Cefalea Se presenta con frec variable entre un 30 a 70% de pacientes con injuria cerebral leve. Patogenia Excesiva contractura muscular Atrapamiento de terminaciones nerviosas sensitivas en lesiones. Empeoramiento de una cefalea primaria previa Fisiopatología 1- La cefalea tiene factores vasculares, musculares o nerviosos 2- Causas psíquicas 3- Mezcla de los factores anteriores

22 Formas clínicas Cefalea tipo tensional: 75 a 80% Neuralgia occipital:15% Migraña: 6% Neuralgias autenticas: por lesiones determinaciones nerviosas por traumatismo o cicatrices. Tratamiento: sintomático. 6-Cefalea atribuida a desordenes vasculares craneales o cervicales. Hemorragia subaracnoidea. Es el subtipo de stroke mas comúnmente acompañado de cefalea aguda La ruptura aneurismática es la causa mas común de HSA: produce cefalea aguda y severa 50% de los casos es el síntoma de presentación. 56% un sangramiento menor por expansión aneurismática puede preceder al sangramiento mayor, por días: cefalea centinela

23 Cefalea HSA Dolor cefálico súbito picahielo Horas o días de duración. Frontal u occipital y que puede o no estar acompañado de rigidez de nuca. Puede resolverse espontáneamente. Estudio Tac cerebral: muy sensible en la detección de hemorragias. Puede ser negativo: sangramiento menor, retardo en la toma de TAC, bajo hematocrito. P. Lumbar.

24 7-Cefalea y tumores cerebrales Criterios diag IHS -A: cefalea con al menos una de las siguientes caracterizas y cumpliendo los criterios C yd. 1.- progresiva 2.- localizada 3.- empeora en las mañanas 4.- se agrava con el esfuerzo físico -B: neoplasia intracraneal demostrada por imágenes. -C cefalea se desarrolla en relación temporal a la neoplasia. D: se resuelve dentro de 7 días después de la remoción quirúrgica o trat. con corticoides. estudios retrospectivos: La cefalea puede estar presente en un 50 a 60% de los Tu La presentación clásica: 17% cefalea tipo tensional : 77% Migraña : 9% Mixta : 14% Cefalea como como síntoma de presentación del tumor La cefalea puede ser el síntoma de presentación Cefalea como primer síntoma: 37% tu supratentoriales 56% tu infratentoriales Cefalea como síntoma único Serie prospectiva de 183 pac. con Tu, la gran mayoría tenia al menos otro síntoma neurológico además de la cefalea 15 pac. (8%) cefalea como síntoma único

25 Al momento del diag. 59 pac (31%) tenia cefalea. Cefalea aislada por mas de 10 semanas fue excepcional. El periodo mas largo de cefalea como síntoma único fue 77 días. Pac. con cefalea crónica por meses o años, sin otro síntoma probablemente no tendrán tumor. Resumen: La historia clínica y el examen físico permanecen como el aspecto mas importante en la investigación de la cefalea. Solo una minoría de los pacientes que tienen cefalea como síntoma único tendrán Tu. La cefalea clásica tumoral no es tan común. Las lesiones de masa crecen e inevitablemente desarrollan otros síntomas y signos. Estar atento a signos de alerta FLECHAS ROJAS

26 Signos de alarma FLECHAS ROJAS 1-Cefalea de aparición súbita: pac sin antec de cefalea. 2-Cefalea de aparición tardía: paciente mayor de 40 años 3-Cefalea nueva en paciente con antecedentes de cefalea crónica 4-Cefalea de aparición nocturna o que se agrava con el sueño. 5-Cefalea que empeora con el esfuerzo físico o maniobra de valsalva. 6-Cefalea que se acompaña de síntomas no neurológicos. 7-Cefalea que se acompaña de síntomas neurológicos. 8-Cefalea progresiva. 9-Cefalea en situaciones especiales Aproximación diagnostica 1- Desde cuando tiene dolor de cabeza? Conclusión 1: conocemos la edad de comienzo de la cefalea Conclusión 2: Sabemos si la cefalea es reciente o crónica

27 RECIENTE Instauración Subaguda Aguda Súbita Proceso Migraña Hemorragia expansivo subaracnoidea CRONICA no cambios si cambios cefalea cefalea crónica cefalea primaria diaria secundaria Diag de modalidad de cefalea primaria Frecuencia Intensidad Localización Duración Fenómenos crisis cefalea dolor crisis asociados