UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE GRANADA FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS TESIS DOCTORAL PUNTOS GATILLO EN PACIENTES CON MIGRAÑA: CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS Juan Miguel García Leiva Granada, 2010

2 Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Juan Miguel García Leiva D.L.: GR ISBN:

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4 Instituto de Neurociencias F. Olóriz Universidad de Granada Dª. ELENA PITA CALANDRE, PROFESORA TITULAR DE FARMACOLOGÍA E INVESTIGADORA DEL INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA CERTIFICA: Que el trabajo de investigación titulado: PUNTOS GATILLO EN PACIENTES CON MIGRAÑA: CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS ha sido realizado por D. Juan Miguel García Leiva para optar al grado de Doctor por la Universidad de Granada, en el Instituto de Neurociencias Federico Olóriz bajo mi dirección. Y para que conste donde proceda se firma este certificado en Granada a 9 de junio de Fdo: Elena Pita Calandre Fdo: Juan Miguel García Leiva

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6 A Celia, mi mujer, por su amor y sacrificio. A JuanMa y María, mis hijos, por ofrecerme las mayores alegrías de mi vida. A mis padres, Manuel y Antonia allá donde estés- y a mis hermanos, Marisol, José Manuel, Francisco y Jesús por ser un apoyo permanente en mi vida.

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8 AGRADECIMIENTOS Curiosamente esta sección parece una parte fácil y de puro trámite, aunque cierto joven doctor del Departamento de Farmacología me insinuó hace meses: que sepas, Juanmix, que es la parte que se lee el 99% de las personas a las que enseñas tu tesis todos van directos a ella-, el resto de la misma suelen leerla nada más que los muy interesados en el tema Me imagino que la mayoría de los doctorandos, al llegar a la escritura de esta parte de su tesis, se encuentran tan agobiados y agotados por el esfuerzo anteriormente desarrollado que, básicamente, tienen dos opciones en su escritura. La más usual, a menudo menos complicada, consiste primero en la recopilación de 3 ó 4 tesis, la lectura posterior de los agradecimientos que hay en ellas y la elección de frases casi estandarizadas. Dichas frases sirven para expresar sentimientos sinceros del doctorando sobre las personas que les han rodeado. Luego sólo se les cambia el nombre del sujeto y son válidas para la tesis propia, realizando una especie de semiplagio universal. La segunda opción suele ser un nuevo esfuerzo de creatividad por parte del doctorando donde comenta pequeñas y secretas anécdotas de las que han sido cómplices junto con las personas aludidas. Algunos de los ejemplos de la primera opción en lo que respecta a los profesionales que nos han ayudado en el trabajo, son del estilo: a fulanito gran investigador y mejor persona, a menganito, persona incansable y siempre dispuesta a ayudar en el trabajo, a zutanito por la confianza depositada en mí y por la oportunidad que me ofreció, los cuales ciertamente reconocen a las personas que más directamente han influido de un modo directo o indirecto en la elaboración de dicho trabajo.

9 Si nos fijamos en los agradecimientos hacia los familiares y amigos que nos han soportado durante el largo período de gestación de nuestro trabajo, tenemos algunos como a mi compañera y a mis hijos, las personas más importantes de mi vida, a mi familia, por su apoyo y sacrificio incondicional, a mis amigos X, Y, Z, con quienes he disfrutado de momentos unas veces duros y otras veces divertidos. Debe ser cosa de la edad el que me decida a probar con un estilo de agradecimientos más personal, libre, distendido e igualmente sincero que partirá en orden inverso a lo leído habitualmente en otros trabajos, es decir, de lo general a lo particular. Agradezco a todos mis compañeros de la Facultad de Medicina cualquier ayuda recibida por pequeña sea como el abrirme una puerta un sábado o darme un aviso de algún paciente todo tiene importancia en el buen funcionamiento de las actividades diarias. Agradezco el pertenecer al Instituto de Neurociencias Federico Olóriz el cual me ha brindado la posibilidad de conocer a una pléyade de profesorado y otros profesionales tan estupenda y variopinta de la cual siempre he aprendido cosas y también he disfrutado de un clima de trabajo sin igual. Realmente, hasta la fecha, me considero muy afortunado. Agradezco la suerte de tener especial relación con el Departamento de Farmacología en Medicina por haber compartido tantas horas de mi vida con muchos de los que allí trabajan e investigan. A todos acogen de ese modo especial creando un clima a veces adictivo- donde se transmite el estilo sutil de sus

10 jefes. Diría que por el número de horas que pasamos juntos que casi somos una segunda familia en la que novatos y veteranos rejuvenecen mi espíritu constantemente. Agradezco la casualidad de que Javier Hidalgo un día cualquiera andando deprisa en un pasillo de la Facultad me preguntase a ti te gusta investigar? Es un liante pata negra que me sigue enseñando las técnicas aplicadas en esta tesis y el trato siempre amable con el paciente. Agradezco tener una persona que me recuerda constantemente varios de mis muchos defectos, para así poder darme cuenta de los mismos (y a veces hasta corregirlos un poco). Mi incipiente sordera, debido a las múltiples llamadas de mi nombre en tono elevado, mi estilo gongorino (como muestra estos agradecimientos), mi disipación ideológica o mis múltiples ocupaciones sociofamiliares diarias que me distraen de los objetivos Esa persona es Elena Pita Calandre. Te agradezco que, a pesar de tus ganas de jubilarte, seas tan paciente y buena maestra. Que nadie se moleste si no ha encontrado su nombre expresamente escrito en estos agradecimientos. Los he redactado así, intencionadamente, porque a cada uno os llevo en el corazón y la ausencia de uno cualquiera hubiera sido un error fatal por mi parte. Juan Miguel 5

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12 INDICE

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14 INDICE INTRODUCCIÓN... 3 Definición de la migraña... 4 Epidemiología de las migrañas Consideraciones previas Incidencia Prevalencia Etiología y patogenia de la migraña JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS PACIENTES y MÉTODOS FASE I: Exploración y valoración de la sensibilización periférica en la migraña Participantes FASE II: Intervención terapéutica encaminada a inactivar la sensibilización periférica Estudio 1: Infiltraciones usando anestésico local Estudio 2: Infiltración usando toxina botulínica Evaluación de los resultados RESULTADOS FASE I: Exploración y valoración de la sensibilidad periférica en la migraña 67 Datos generales FASE II: Estudio 1. Aspectos terapéuticos de la infiltración en los puntos gatillo con anestésico local Evaluación de la variable principal Evaluación de las variables secundarias FASE 2: Estudio 2. Aspectos terapéuticos de la infiltración en los puntos gatillo con toxina botulínica Evaluación de la variable principal Evaluación de las variables secundarias DISCUSIÓN Observaciones en la exploración y valoración de la sensibilidad periférica en la migraña Sobre la inactivación de los puntos gatillo con anestésico local Sobre la inactivación de los puntos gatillo con toxina botulínica Consideraciones previas Nuestros resultados

15 CONCLUSIONES ABREVIATURAS ANEXOS BIBLIOGRAFÍA

16 El trabajo de investigación que se expone en la siguiente tesis ha sido realizado por D. Juan Miguel García Leiva bajo la dirección de Dª Elena Pita Calandre. Los resultados de la misma han sido objeto de las siguientes publicaciones: 1.- Calandre EP, Hidalgo J, García-Leiva JM, Rico-Villademoros F. Trigger point evaluation in migraine patients: an indication of peripheral sensitization linked to migraine predisposition? Eur J Neurol. 2006; 13(3): PMID: García-Leiva JM, Hidalgo J, Rico-Villademoros F, Moreno V, Calandre EP. Effectiveness of ropivacaine trigger points inactivation in the prophylactic management of patients with severe migraine. Pain Med. 2007; 8(1): PMID: Hidalgo J, Rodríguez-López CM, García-Leiva JM, Rico-Villademoros F, Calandre EP. Effectiviness botulinum toxin type A in the prophylaxis of severe and treatment refractory migraine. J Headache Pain, 2006; 7(S-1): p. S-18.

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18 La migraña no destruye la vida pero puede destruir la alegría, el valor y la satisfacción de vivir Lance

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20 1 INTRODUCCIÓN

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22 Introducción INTRODUCCIÓN Prácticamente todas las personas del mundo han padecido, al menos de modo ocasional, algún dolor de cabeza a lo largo de su vida y tal como refieren Bigal y Lipton (2006), la cefalea es uno de los tipos más comunes de dolor recurrente en el hombre a la vez que también suele ser uno de los principales motivos de asistencia en las consultas de neurología (Gracia-Naya et al. 1999, Laínez et al. 2007, Pascual et al., 2010). La sintomatología de algunos subtipos de cefaleas primarias, tales como la migraña o la cefalea en racimos, es de tal índole que provoca niveles elevados de disconfort e incapacidad en las actividades diarias de los pacientes. A pesar de ello, es posible que por ser la cefalea una experiencia universal en el ser humano haya sido y continúe siendo subestimada con lo que puede permanecer infravalorada e infratratada durante largo tiempo. Stovner et al. (2006a), en su revisión sobre la epidemiología de la cefalea en Europa nos dicen que, dentro de la población adulta en general a lo largo de un año, los porcentajes que padecen dolor de cabeza se situarían globalmente en un 51% de los cuales padecerían migraña un 14% y cefalea crónica un 4%. Un año después Stovner et al. (2007), en un estudio a nivel mundial revisando diferentes estudios con todo tipo de prevalencias (vitales, anuales y puntuales con las pertinentes correcciones), estiman una prevalencia vital en la que un 64% de adultos padecerían cefaleas y de éstos un 15% estaría afectado de migraña; un 46% de cefalea de tipo tensional y un 2,2% padecería cefalea crónica diaria. Resultados similares proporcionan Jensen y Stovner en su revisión de 2008: la prevalencia vital global de la cefalea se situaría en un 66% de la población adulta, de los cuales un 14% padecería migraña, un 46% cefalea tipo tensional y un 3,4% cefalea crónica. Siguiendo a Olesen (2008) y empleando la International Classification of Headache Disorders (ICHD-2) elaborada en 2004 por la International Headache Society (IHS, 2004), actualmente se podrían clasificar en más de cien los diferentes tipos de dolor de cabeza. Tanto por su elevada prevalencia, como por su 3

23 Introducción frecuente alto nivel de incapacitación y por las repercusiones que ejerce sobre la calidad de vida del sujeto podría decirse que la migraña es el tipo más importante dentro de los tipos de cefaleas primarias, es decir, aquellas que no son consecuencia de otra enfermedad. Como experiencia cuasi-universal quizás tradicionalmente se haya considerado a la migraña como una patología benigna en el ser humano por ser una disfunción neurológica paroxística y transitoria pero a la vez reversible para el paciente. Como causa de muerte prematura, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001) no la considera apenas importante pero por su impacto sobre el tiempo perdido debido a la incapacidad que produce en el quehacer diario del sujeto la considera dentro las 20 primeras enfermedades y si se analiza su repercusión para el sexo femenino la situaría en duodécimo lugar. Definición de la migraña La aproximación para el estudio de la migraña no ha estado exenta de problemas. El propio nombre de donde proviene, del latín hemicranĭa (y éste del griego ἡμικρανία) implica la existencia de un dolor de cabeza hemicraneal como rasgo definitorio aunque dicho dolor de cabeza nunca sea un síntoma exclusivo y, a veces, ni siquiera obligado. Tradicionalmente el estudio de la migraña se ha basado en la observación clínica de aquellos pacientes que acudían a la consulta médica en busca de ayuda. Así pues, cada profesional elaboraba sus propios criterios basándose en las diferentes historias que dichos pacientes les relataban con lo que en el caso de iniciar una investigación ésta se debía adaptar a los criterios e ideas preconcebidas de cada investigador. El primer intento de elaborar una clasificación sobre el dolor de cabeza se realizó en 1962 por parte del Ad Hoc Committee on Classification of Headache 4

24 Introducción perteneciente al National Institutes of Health in America. Se denominó Classification of Headache y fue ampliamente utilizada en Norteamérica y parte de Europa aunque a nivel mundial su uso nunca tuvo un amplio consenso. Esta primera clasificación (de apenas dos páginas) establecía 15 tipos de dolor de cabeza. El primer tipo se denominaba: Dolor de cabeza vascular de tipo migraña y se definía como: ataques recurrentes de cefalea que varían ampliamente en intensidad, frecuencia y duración. De inicio comúnmente unilateral, se asocia en general con anorexia y en ocasiones con náuseas y vómitos; algunos ataques están precedidos por, o asociados a, llamativos trastornos sensoriales, motores o del humor y a menudo es familiar. Se subdividía a su vez en 5 subclases: A) Migraña clásica B) Migraña común C) Dolor de cabeza tipo racimo D) Migraña Hemipléjica u oftalmopléjica E) Dolor de cabeza de la mitad inferior de la cara (a veces denominada neuralgia facial atípica ) En 1985 la IHS creó un comité de expertos que publicó tres años después The First International Classification of Headache Disorders (ICHD-1) dando criterios explícitos para poder clasificar los dolores de cabeza y las algias faciales por parte de cualquier clínico. Esta nueva clasificación se tradujo a más de 20 idiomas y fue empleada en todo el mundo, especialmente cuando sus principales criterios fueron aceptados por la OMS. En dicho documento (IHS, 1988) se ofrece un esquema de clasificación con 12 apartados en los que se incluyen las cefaleas, las neuralgias craneales y el dolor facial con definiciones más precisas de los diferentes síndromes migrañosos y postula que tienen que aparecer en el paciente un determinado número de características agregadas para establecer el diagnóstico concreto de modo similar a otras clasificaciones como la Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (actualmente en uso la DSM-IV-TR), 5

25 Introducción editada por la American Psychiatric Association (APA, 2000) o la International Classification of Diseases (ICD-10) de la OMS (1990). La clasificación que establecieron para las migrañas puede verse en la Tabla 1. Tabla 1: Clasificación de las migrañas (IHS, 1988) 1. Migraña 1.1. Migraña sin aura 1.2. Migraña con aura Migraña con aura típica Migraña con aura prolongada Migraña familiar hemipléjica Migraña basilar Aura migrañosa sin cefalea Migraña con aura de inicio agudo 1.3. Migraña oftalmopléjica 1.4. Migraña retiniana 1.5. Síndromes periódicos en la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraña Vértigo paroxístico benigno migrañoso Hemiplejia alternante de la infancia 1.6. Complicaciones de la migraña Estatus migrañoso Infarto migrañoso 1.7. Trastorno migrañoso que no cumple los criterios anteriormente citados A pesar de ser internacionalmente válidos y aceptados los criterios de clasificación pronto aparecieron voces críticas al quedar algunos tipos transicionales de cefaleas difíciles de diagnosticar y, sobre todo, por el olvido de la complejidad dinámica de algunos de los síntomas de las cefaleas en el transcurso del tiempo. Entre los principales críticos se encontraron Silberstein et al. (1994a) quienes ya proponían revisar los criterios de la IHS para crear un subapartado con dolores crónicos de cabeza prácticamente diarios en los que se incluirían el dolor de cabeza de tipo tensional, la migraña transformada, el nuevo dolor de cabeza diario y persistente, así como la hemicrania continua, todos ellos subdivididos a su vez en pacientes que abusan o no de la medicación de rescate. En el caso de la migraña y el dolor de cabeza de tipo tensional muchos clínicos y epidemiólogos 6

26 Introducción pensaban que no se trataba de entidades diferentes (como proponía la IHS) sino de los dos polos de un mismo contínuum. Manzoni et al. (1995) también realizaron críticas y propuestas a la clasificación de la IHS en el mismo sentido. Nuevamente, Silberstein et al. (1996) insistieron en la necesidad de revisar los criterios empleados para clasificar lo que ellos denominaban migraña transformada, argumentando que ésta se trataba de un síndrome clínico con características propias que presentan una evolución natural a lo largo del tiempo. Propusieron la idea de: Así como el proceso de transformación de la migraña progresa en aumento de la frecuencia de las crisis, éstas decrecen tanto en severidad y como en los síntomas acompañantes fotofobia, fonofobia y náuseas ( ) los dolores de cabeza similares al dolor de tipo tensional que ocurren prácticamente a diario evolucionan y se superponen a los que ya poseen habitualmente y en ocasiones éstos completan los criterios de ataques migrañosos Autores como Laínez y Monzón (1998) apoyaron la propuesta de clasificación realizada por Silberstein al encontrar más apropiados los criterios diagnósticos para la cefalea crónica diaria o casi diaria (que incluirían a la migraña transformada, las cefaleas de tensión crónicas, la cefalea crónica de inicio reciente y la hemicrania continua) que los postulados por la IHS. Pasados 15 años de la primera clasificación aceptada y empleada mundialmente y después de 4 años de intenso trabajo previo, en enero de 2004 la IHS publicó una nueva clasificación. Se trata de la International Classification of Headache Disorders, second edition (ICHD-2). Al igual que su predecesora separa las cefaleas en dos grandes bloques: primarias y secundarias. Las cuatro categorías de cefaleas primarias son: migraña; cefalea de tipo tensional; dolor de cabeza en racimos y otras cefalalgias autonómicas; otros dolores de cabeza primarios. Para los dolores de cabeza secundarios establecen otras 9 categorías. 7

27 Introducción Tabla 2: Clasificación de la ICHD-2 (IHS, 2004) Cefaleas Cefaleas primarias 1. Migraña 2. Cefalea tipo tensional 3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas 4. Otras cefaleas primarias Cefaleas secundarias 5. Cefalea atribuida a traumatismo de cabeza y/o cuello 6. Cefalea atribuida a enfermedades vasculares craneales o cervicales 7. Cefalea atribuida a enfermedad intracraneal no vascular 8. Cefalea atribuida a una sustancia o a la retirada de la misma 9. Cefalea atribuida a una infección 10. Cefalea atribuida a un desorden homeostático 11. Cefalea o dolor facial atribuida a una enfermedad del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales 12. Cefalea atribuida a una enfermedad psiquiátrica 13. Neuralgia craneal y causas centrales de dolor facial 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales o dolor central o primario Entre los cambios que aportó la ICHD-2 se incluyó una reestructuración de los criterios para la migraña, una nueva subclasificación de la cefalea de tipo tensional, la introducción del concepto de cefalalgias autonómicas trigeminales y una nueva clasificación de enfermedades primarias anteriormente no clasificadas En otros casos optó por reclasificar o eliminar algunos conceptos de la ICHD-1. 8

28 Introducción Para la migraña establecieron la siguiente clasificación: Tabla 3: Clasificación de la migraña (IHS, 2004) 1.- Migraña 1.1 Migraña sin aura 1.2 Migraña con aura Aura típica con dolor de migraña Aura típica sin dolor de migraña Aura típica sin cefalea Migraña hemipléjica familiar Migraña hemipléjica esporádica Migraña tipo basilar 1.3 Síndromes periódicos de la infancia que comúnmente son precursores de migraña Vómitos cíclicos Migraña abdominal Vértigo paroxístico benigno de la infancia 1.4 Migraña retiniana 1.5 Complicaciones de la migraña Migraña crónica Status migrañoso Aura persistente sin infarto Infarto migrañoso Migraña aparecida por convulsiones 1.6 Migraña probable Migraña probable sin aura Migraña probable con aura Migraña crónica probable Los subtipos principales y más prevalentes en la migraña son la migraña con aura y la migraña sin aura. Los criterios que proponen para diagnosticar la migraña sin aura son los expuestos en la tabla 4: 9

29 Introducción Tabla 4: Criterios diagnósticos de la ICDH-2 para la migraña sin aura (1.1) (IHS, 2004) Migraña sin aura A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D B. Duración de los ataques entre 4 y 72 horas menos de 15 días al mes, en ausencia de tratamiento o fracaso del mismo C. Cefalea con al menos 2 de las siguientes características: 1. Calidad pulsátil 2. Localización unilateral 3. Dolor de intensidad moderada o severa 4. Dolor que se agrava por la rutina física diaria o que causa la evitación de la misma D. Al menos una de las siguientes características: 1. Náusea y/o vómitos 2. Fotofobia y fotofobia E. El dolor no es atribuible a otra enfermedad Para establecer el diagnóstico de migraña con aura (1.2) refieren que deben cumplir igualmente los requisitos mencionados de la migraña sin aura (1.1) (véase Tabla 4) pero además incluye un aura migrañosa que se presenta como síntoma complejo neurológico completamente reversible- minutos antes de la aparición del dolor. Los síntomas neurológicos de este aura pueden ser visuales (positivos o negativos), sensoriales, del habla, debilidad motriz, etc. Por su relevancia clínica y como novedad en la clasificación se introduce un tercer subtipo de migraña que adquiere mayor importancia y dentro del nuevo apartado denominado complicaciones de la migraña (1.5) es la llamada migraña crónica (1.5.1). Los autores indican que este diagnóstico implica tener un dolor de cabeza migrañoso (cumpliendo sus criterios) y que ocurre en el paciente durante más de 15 días al mes por lo menos durante 3 meses en ausencia de abuso de medicación analgésica. Suele comenzar siendo una migraña episódica sin aura que evoluciona con el tiempo hacia crónica. 10

30 Introducción También crean un nuevo apartado cuando al diagnosticar el clínico no observa que están del todo claros los criterios de aplicación diagnóstica para la migraña, introducen el concepto de migraña probable (1.6). Otra aportación realizada por el comité de clasificación es la inclusión entre los dolores de cabeza secundarios del dolor atribuido a alguna sustancia o a su retirada (8.0), lo que a su vez continuó con el debate acerca del concepto abuso de medicación como factor de riesgo en el desarrollo de un dolor de cabeza crónico diario o casi diario, postura esbozada y defendida por Silberstein et al. desde 1994(a). Para aplicar este matiz diagnóstico se requiere que el dolor de cabeza desaparezca o mejore cuando se retire o suprima el consumo de la medicación supuestamente causante. Aparentemente los criterios de clasificación están descritos de modo exhaustivo y claro pero con frecuencia en la práctica clínica los pacientes tienen rasgos intermedios de los mismo dando lugar a nuevas discusiones y controversias entre los expertos sobre la necesidad de revisar nuevamente dichos criterios, especialmente en lo que se refiere al apartado 1.5 relativo a la migraña crónica. Por ello, el mismo Headache Classification Committee en 2006 publicó un nuevo apéndice con criterios para ampliar el concepto de migraña crónica que denominaron ICHD-2R previendo su publicación y aceptación definitiva para el año 2010 ó En este sentido Bigal et al. (2007a), en ausencia de marcadores biológicos para la migraña crónica pusieron a prueba los criterios propuestos por Silberstein y Lipton evaluándolos en sujetos con migraña crónica con y sin abuso de medicación y concluyeron que la ICDH-2R es actualmente más adecuada para ser adoptada tanto en la práctica clínica como en la investigación. 11

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32 Introducción Epidemiología de las migrañas Consideraciones previas Recordaremos que la migraña constituye uno de los tipos con mayor prevalencia dentro de las cefaleas primarias. Aunque no se considera grave en cuanto a mortalidad o morbilidad respecto a sus secuelas sí tiene un gran impacto en el individuo y en la sociedad por la limitación funcional y costes directos e indirectos que suponen en sus actividades laborales, familiares y sociales. De ahí la importancia que pueden tener los estudios epidemiológicos. Antes de la publicación por la IHS en 1988 de sus criterios de clasificación para las cefaleas, el principal problema de dichos estudios era que la definición de los casos era una experiencia subjetiva con parámetros clínicos que a veces encubrían diferentes tipos de dolor al no existir ningún tipo de marcador morfológico, neurofisiológico o bioquímico objetivo. Esto daba lugar a resultados inconsistentes entre los diferentes estudios y los valores que resultaban oscilaban en rangos excesivamente amplios (Rueda Sánchez, 2002; Stovner y Scher. 2006). Los expertos consideran que el método por excelencia para la selección de la muestra en las investigaciones sería una entrevista personal efectuada por un neurólogo experto empleando los criterios de la IHS. Dicho método resulta extremadamente dificultoso y caro. Incluso se advierte que la manera de preguntarle al sujeto tiene su importancia y puede dar lugar a ambigüedades. Además, el autoinforme del entrevistado (la respuesta) depende de su propio recuerdo (lo que en numerosas ocasiones lleva ciertos sesgos sobre los últimos dolores acaecidos o los más severos, el efecto telescoping, etc.). Por ello, se han realizado adaptaciones en los criterios, pruebas fáciles de muestreo, etc. para emplearlas en los estudios intentando economizar y homogeneizar tanto la selección como la recogida de datos en los participantes. 13

33 Introducción Otro gran problema metodológico suele estar en la selección de los sujetos, tanto pacientes como controles, hacia los que va dirigida la investigación (la población general, los que acuden al médico de cabecera, los que van al especialista, los que tienen determinados rasgos sociodemográficos ). Sakai e Igarashi (1997) afirman en su encuesta japonesa que el 31,6% de los pacientes con migraña nunca ha consultado con el médico dicho problema. Este porcentaje es similar al de Sheffield (1998) quien estima un 34%. Otros estudios en Canadá, Inglaterra o Dinamarca oscilan entre un 29, un 34 o un 44% respectivamente (Lipton et al., 1998). Después de la publicación por la IHS de la ICDH-1 en 1988 se apreció que la variabilidad en los resultados de los estudios publicados disminuyó considerablemente aunque se siguieron detectando problemas en la interpretación y aplicación de dichos criterios. A pesar de todas las discrepancias, en términos generales, se calcula y acepta que alrededor de un 15% de los pacientes migrañosos consulta al neurólogo e incluso menos de un 2% acude a un especialista en cefaleas (Lipton et al., 1994; Rasmussen, 1995) con lo que la conclusión general de todas estas consideraciones es la deseabilidad de estandarizar los métodos para que la comparación entre diferentes estudios sea más útil. Incidencia La evaluación de la incidencia de la migraña requiere estudios de seguimiento longitudinales. En epidemiología, este tipo de estudios son escasos y en el caso concreto de las migrañas son relativamente difíciles de determinar especialmente entre la población general- al tratarse el objeto de estudio de un trastorno episódico que, para un diagnóstico correcto, requiere un determinado número mínimo de crisis. 14

34 Introducción Uno de los primeros estudios epidemiológicos empleando los criterios de la IHS se realizó en Dinamarca en 1991 entre personas de 25 a 64 años. En él, Rasmussen (1995) encontró que la incidencia anual se estimaba en 370 personas/ habitantes/año. Por sexos, la incidencia era de 580 mujeres y 160 hombres por cada habitantes al año. En este estudio longitudinal también se observó un pico de mayor incidencia entre los 25 y 34 años para ambos sexos (con una proporción de 22,8 para mujeres y 6,5 para los hombres) que a su vez que decrecía con el paso del tiempo. Dichos resultados fueron similares en otros estudios como los de Breslau et al. (1996) en Estados Unidos. En uno de los pocos estudios realizados en nuestro país, Galiano et al. (1995) encontraron una incidencia ajustada de la migraña en la zona de Alcoy (Alicante) de 31,9/ habitantes/año (IC 95%: 25,9-38,0), dato inferior a los observados en los estudios precedentes pero justificado posiblemente porque se realizó dentro de un ámbito hospitalario (atención terciaria). El otro gran estudio fue realizado en Estados Unidos (a través de encuestas telefónicas a personas entre 12 y 29 años) por Stewart et al. (1992) quienes encontraron que la incidencia de migraña en la población del condado de Washington era para las mujeres de 601 casos/ habitantes y para los hombres de 222 casos/ habitantes por año. La incidencia anual encontrada por Lyndberg et al. (2003) en su estudio de seguimiento desde 1989 hasta 2001 entre 673 participantes daneses con edades entre 25 a 64 años fue globalmente de 0,8% (1,5% para las mujeres y 0,3% para los hombres). En el resumen de los estudios posteriores a 1988 sobre la incidencia de la migraña en la población general se puede apreciar la alta concordancia en los datos (véase la tabla 5): 15

35 Introducción Tabla 5: Principales estudios sobre la incidencia de la migraña Casos por cada 1000 habitantes Año País (autor) Edades Mujeres Hombres 1991 Dinamarca (Rasmussen) ,8 6, USA (Stewart) ,6 6, USA (Stang) ,4 13, USA (Breslau) Adaptado de Rasmussen (2006) Prevalencia Según Rasmussen (2006), históricamente los resultados de los estudios sobre la prevalencia de la migraña eran muy variados debido en gran parte a los diferentes métodos de estudio, las definiciones empleadas o a las características sociodemográficas particulares de la población. Sin embargo, los nuevos estudios realizados especialmente en países industrializados que emplearon los criterios de la IHS (1988)- muestran unos resultados acerca de la prevalencia mucho más congruentes. Esto puede verse en la tabla 6 con un extracto de los principales estudios publicados desde 1991 a

36 Introducción Tabla 6: Principales estudios sobre la prevalencia de la migraña en países industrializados % Prevalencia de la migraña Año Autores País Período Edades Población 1991 Breslau el al. USA Vital Rasmussen et al. Dinamarca Vital Henry et al. Francia < año > Laínez et al España Vital Launer et al. Holanda Vital Hagen et al. Noruega 1 año > Wang et al Taiwan 10 meses 15 9,1 14,4 4, Dahlöf y Linde Suecia 1 año ,2 16,7 9, Henry et al. Francia < año > Steinert et al. Inglaterra 1 año Lyndberg et al. Dinamarca 1 año ,5 23,6 5, Stovner et al (rev) Europa 1 año ,7 16,6 7, Fdez Peñas et al. España 1 año ,9 5,9 Adaptado de Rasmussen (2006) y Stovner (2007). Actualizado por el autor Varios de los estudios fueron expresamente replicados metodológicamente en los mismos países pasados 10 años o más para comprobar si la prevalencia, las características sociodemográficas o el gravamen social que implica la migraña variaban en función de los nuevos tratamientos (sobre todo a nivel farmacológico) surgidos durante dicha década. Los datos obtenidos mostraban una consistencia ciertamente homogénea, por lo que parece razonable estimar que la prevalencia en un año para la población adulta de los países industrializados en términos medios es de un 10 a un 12% en total, siendo para las mujeres de un 15 a un 18% y para los hombres de un 6% (Rasmussen, 2001, Jensen y Stovner, 2008). Esta estimación coincide en general en autores como Lipton et al. (2001a) quienes afirman que afecta alrededor de un 11% de la población adulta de los 17

37 Introducción países occidentales; Gracia-Naya et al. (2007, 2008) o Bigal (2009) estimando también una prevalencia en la población general en aproximadamente un 12%. Prevalencia: diferencias geográficas y raciales Los estudios de prevalencia en países distintos a los de Europa occidental o los Estados Unidos son escasos y muestran en general una mayor disparidad en sus estimaciones, a pesar de emplear también los criterios de la IHS. Países orientales como Japón (Sakai e Igarashi, 1997) o Malasia (Alders et al., 1996) muestran una prevalencia semejante a los occidentales, oscilando entre un 6 y un 9%. Sin embargo, se ha estimado una prevalencia en Hong Kong un 1,5% (Wong et al., 1995) en la población general; un 2,6% en Arabia Saudí (Abduljabbar et al., 1996); o un 3,1% en Singapur (Ho y Ong, 2003). El estudio realizado por Stovner et al. (2007) sobre la prevalencia a nivel mundial de la cefalea y sus subtipos más comunes, la migraña (con y sin aura) y la cefalea de tipo tensional confirma dicha disparidad. Seleccionaron y revisaron 107 trabajos de pacientes con edades entre 25 y 60 años. En la tabla 7 se expone un resumen por continentes mostrando sólo aquellos estudios que nos proporcionan el nivel máximo y mínimo como muestra de la variabilidad total detectada acerca de la prevalencia de la migraña: 18

38 Introducción Tabla 7: Estudios de prevalencia por continentes y estudios revisados Continente/ nº estudios revisados Prevalencia migraña País Período Autor Año Total África/7 Nigeria n. d. Osuntokun ,7 8,8 4,6 Etiopía 1 año Tekle H ,0 4,2 1,7 Asia/18 Hong Kong n. d. Wong ,5 0,6 Korea 1 año Roh ,3 24,3 20,2 Oceanía/2 Nueva n. d. Thomson ,1 Zelanda Europa/37 Hungría 1 año Bank ,6 6,9 2,7 Alemania vital Gobel , España vital Laínez Norteamérica/15 EE. UU. 1 año Kryst ,5 9,8 4,5 Canadá vital O Brien ,1 24,9 7,8 Centro y Sudamérica/16 Argentina 1 año Morillo ,0 6,1 3,8 Puerto Rico 1 año Miranda ,9 40,0 27,0 Adaptado de Stovner et al. (2007) y Jensen y Stovner (2008). n. d = no disponible Lo que es difícil de interpretar en esta variabilidad de resultados es hasta qué punto son debidos realmente al modo de empleo de los criterios diagnósticos y los métodos de campo por parte de los investigadores. También se desconoce la influencia de las diferencias de tipo genético, las diferencias interculturales, o los factores de riesgo socioambientales a los que están expuestas dichas poblaciones. Rasmussen (2006) resume que, por continentes, la migraña en Norteamérica, Suramérica y Europa tienen una prevalencia similar siendo más alta que África y ésta a su vez es mayor que en Asia. Sin embargo, Stovner et al. (2007) concluyen que a nivel mundial la migraña afectaría aproximadamente a un 19

39 Introducción 11% de la población y por continentes la desglosarían en: Europa (15%), Norteamérica (13%), Suramérica (9%), Asia (9%) y por último África (5%). En España, como refiere Pascual-Gómez et al. (2007) en nombre del grupo de investigadores participantes del estudio PREVENTIA, los datos de prevalencia son superponibles a los del conjunto de Europa y, aunque las cifras no son del todo uniformes (especialmente por la escasez de estudios de países europeos del Este), se calcula que la prevalencia media de la migraña en el viejo continente es de un 13,7% (con un claro predominio femenino 16,6% frente a los varones 7,5%). Respecto a las razas, en Estados Unidos se observó una prevalencia más alta entre los ciudadanos caucasianos, media entre los afroamericanos y baja entre ciudadanos de origen asiático (Stewart et al., 1996; Lipton et al. 2001c, Bigal et al., 2007b). Resultados similares encontraron Steiner et al. (2003) en Inglaterra, agrupando como no caucasianos a sujetos de raza negra, asiáticos, de Bangladesh y otras razas frente a caucasianos. Los no caucasianos tenían la mitad de prevalencia que los caucasianos tanto en hombres como en mujeres. Todos los autores advierten que los datos deben tomarse cautelosamente ya que el número de participantes en los estudios pertenecientes a minorías étnicas parece escaso. Además del aspecto racial (que podría hacer sospechar una vulnerabilidad genética concreta) e intercultural se sopesa la facilidad para el acceso a los servicios médicos, muy condicionado por el nivel socioeconómico de los entrevistados. Lipton et al. (2007) reevalúan la prevalencia de la migraña en los Estados Unidos replicando los dos estudios norteamericanos previos (American Migraine Studies o AMS-I y AMS-II) empleando idéntica metodología y concluyen que la prevalencia en Estados Unidos permanece estable siendo esta mayor en pacientes de raza blanca que en pacientes de raza negra. 20

40 Introducción Prevalencia respecto al género y la edad. La prevalencia de la migraña varía con el sexo y la edad. En general se considera que la prevalencia de la migraña es similar en ambos sexos antes de la pubertad. Después de la adolescencia es mayor consistentemente en las mujeres que en los hombres, en una proporción de 2-3:1 a favor de las mismas (Galiano 1995; Lipton et al. 2001a y c, Steiner et al., 2003; Laínez, 2006). Dicho aumento en la prevalencia postpuberal de las mujeres tiende a empezar un poco más tarde que en los varones (Virtanen et al., 2009). La prevalencia en ambos sexos aumenta hasta la cuarta o quinta década decayendo hasta el final de la vida de los pacientes incluso más allá de los 80 años. Las causas del aumento en las mujeres a partir de la menarquía (especialmente la migraña sin aura), junto a las crisis perimenstruales y las numerosas mejorías observadas durante los embarazos, hacen sospechar de la importancia del factor hormonal en la aparición de las crisis. Lipton (2001a) concreta más y afirma que el aumento paulatino de la prevalencia en las mujeres comienza a los 12 años y comienza a declinar a partir de los 42 años. Siguiendo el estudio de Stewart (1992) la prevalencia de la migraña según la edad y el género tendría una tendencia que se refleja gráfico 1: 21

41 Introducción Gráfico 1: Prevalencia de la migraña por edad y género Adaptado de Rasmussen (2006) Bigal et al. (2007b), coordinó uno de los estudios más recientes realizados por los miembros de la American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP), con adolescentes norteamericanos entre 12 y 19 años. Dicho grupo encontró una prevalencia global de 6,3% (7,7% para las chicas y 5,0% para los chicos). Prevalencia y subtipos de migraña En la mayoría de estudios sobre la prevalencia de la migraña se han estudiado conjuntamente y englobándolos sus principales subtipos: la migraña sin aura y la migraña con aura, posiblemente porque en muchas ocasiones la sintomatología del aura ha sido difícil de describir y de diagnosticar. Los estudios que empleaban criterios anteriores a los publicados por la IHS en 1988 mostraban gran variabilidad en sus resultados, aunque en rasgos generales se observaba que la prevalencia de la migraña con aura era menor que la migraña sin aura y ambas, consistentemente, aparecían con mayor prevalencia entre las mujeres que en los hombres. 22

42 Introducción Actualmente se acepta que la prevalencia de la migraña (incluyendo ambos tipos de migraña) afecta entre un 10 y un 12 % de la población general. La migraña con aura posiblemente afectaría alrededor de un 4% mientras que la migraña sin aura rondaría de un 6 a un 8%. Autores como Rasmussen y Olesen (1992) encontraron una prevalencia de migraña con aura en un 5% (2 :1 ) y para la migraña sin aura en un 8% (7 :1 ). Posteriormente, Rasmussen (1995) indicó que la prevalencia de la migraña sin aura variaba muchísimo antes de emplear los criterios de la IHS encontrando valores desde un 2 a un 15%, mientras que en su estudio la prevalencia en un año fue de un 6%. Ocurría lo mismo con la migraña con aura, encontrando estudios con valores que oscilaban desde un 0,5 a un 8 %, mientras que él obtuvo una prevalencia anual de un 4%. Diferentes prevalencias de la migraña con y sin aura pueden observarse en la tabla 8: Tabla 8: Prevalencia de la migraña por principales subtipos PREVALENCIA (%) Año Autor/ País Período Total Migraña Migraña sin aura con aura 1992 Rasmussen/Dinamarca vital n.d Sakai/Japón 1 año 8,4 5,8 2, Sheffield/USA 1 año Ho/Singapur vital n.d. 3,1 1, Steiner/Inglaterra 1 año 15 n.d. 5,8 Elaboración propia; n. d: no disponible Otros autores como Volcy-Gómez (2006) están de acuerdo al afirmar que la prevalencia anual en Estados Unidos y Europa está alrededor del 12,6% y que la forma más frecuente de presentación es la migraña sin aura siendo ésta de 1,5 a 23

43 Introducción 7 veces más habitual que la migraña con aura. Para MacGregor (2008) entre las personas con migraña, los pacientes con migraña sin aura representarían un 70-80% y los pacientes con migraña con aura estarían alrededor de un 10%. En cuanto se refiere a la coexistencia de ambos tipos de migraña en un mismo paciente, autores como Rasmussen y Olesen (1992) o Sheffield (1998) encuentran de un 1 2 % de pacientes. MacGregor (2008) afirma que puede haber entre un 15 20% de este tipo de pacientes y para otros autores dicha coexistencia no existiría. 24

44 Introducción Etiología y patogenia de la migraña Tal y como sugieren Olesen y Goadsby (2006) podemos afirmar que los mecanismos de la enfermedad raramente son sencillos, máxime cuando hemos visto anteriormente la dificultad que entraña la propia definición de migraña. Responder a la pregunta de por qué se produce una crisis en un determinado momento en un paciente concreto no resulta nada fácil a pesar que la fisiopatología se haya aclarado mucho en estos últimos años. Hoy día se sabe de la existencia de un componente genético en el desencadenamiento y desarrollo de la enfermedad migrañosa. La existencia de cierta agregación familiar ya fue intuida por Tissot en el siglo XVIII. Actualmente existen estudios genético-epidemiológicos entre familiares de primer grado sobre la migraña sin aura donde se indica que es el doble de probable la aparición de la enfermedad entre dichos familiares y si se trata de la migraña con aura la probabilidad es cuatro veces mayor (Russell y Olesen, 1995). Estudios realizados entre gemelos mono y dicigóticos, han encontrado tasas de concordancia mayores de aparición de la enfermedad entre los primeros (Ulrich et al., 1999, 2000). También hay toda una línea de investigación acerca de anomalías y mutaciones genéticas por ejemplo en el gen receptor para la dopamina, en el cromosoma X (por la preponderancia de la migraña femenina) y respecto a posibles canalopatías en los pacientes especialmente estudiadas en la migraña hemipléjica familiar (Kors et al., 2001). Dicha predisposición familiar se traduciría en una susceptibilidad genética del paciente que muestra como resultado final un bajo umbral excitatorio para que las neuronas puedan ser activadas o que éstas, al ser activadas, sean más excitables con una reactividad cerebrovascular exagerada mucho mayor que en sujetos sanos, especialmente en la zona de la corteza occipital (Welch, 2003; Silberstein, 2004) aunque algunos autores apuestan directamente por la existencia de una anomalía a nivel troncoencefálico (Weiller et al., 1995). 25

45 Introducción A grandes rasgos, recordaremos que los tres principales tipos de dolor pueden clasificarse en nociceptivo (habitualmente resultado de algún tipo de lesión en los tejidos), neuropático (debidos a algún tipo de patología del sistema nervioso periférico o central) e idiopático (sin lesión de los tejidos y sin patología detectable). Es en este último tipo donde situaríamos la migraña, siendo ésta una cefalea primaria episódica definida por sus características clínicas y ( ) teniendo en cuenta que el parénquima cerebral y la mayor parte de las meninges no duelen. El tipo de dolor más común es resultado de la activación de los receptores nociceptivos periféricos, en presencia de un sistema nervioso que funciona con normalidad. Rufo-Campos, 2001 Las posibles estructuras craneales sensibles al dolor son: la piel, el tejido subcutáneo, los músculos, las arterias, el periostio, los ojos, los oídos, la cavidad nasal, los senos paranasales, las grandes venas intracraneales y los senos venosos, las meninges, los nervios craneales y los nervios espinocervicales superiores; (Kaniecki y Totten, 2001; Vasquez-Mejía, 2008). Rodeando estos componentes hay un extenso plexo de fibras nerviosas no mielínicas (tipo C) que se inician en la rama oftálmica del ganglio trigeminal y en las raíces cérvico-dorsales superiores. Estas estructuras pueden tener nociceptores de tipo térmico, mecánico, polimodal o silente además de alcanzarles terminaciones nerviosas libres. De las estructuras citadas son muy sensibles a la estimulación mecánica el cuero cabelludo y la aponeurosis, la arteria meníngea media, los senos durales y el segmento proximal de las grandes arterias piales (Rufo-Campos, 2001). Hoy suele aceptarse el carácter multifactorial del origen de la migraña, aunque durante muchos años prevalecieron diversas teorías explicativas del fenómeno, entre las que destacaron la teoría vascular (quizá la más antigua) cuando Thomas Willis en 1660 expuso la idea de que la migraña podría estar ocasionada por la vasodilatación dolorosa de los vasos de la cabeza. En los años 1940, Graham y Wolff (1938) defendieron que la cefalea era producida por una 26

46 Introducción vasoconstricción inicial y una posterior vasodilatación de rebote, justificando el alivio en los pacientes con el uso de ergóticos. Posteriormente se propuso la teoría neurógena cuando, en 1941 Lashley y después en 1944 Leäo (Leäo 1944a, 1944b, 1947), sugirieron que el desencadenamiento de la migraña con aura era consecuencia del fenómeno conocido y estudiado en animales como Depresión Cortical Propagada (DCP) en donde existían ondas de actividad metabólica incrementada seguidas posteriormente por una depresión en dicha actividad que se propagaban a lo largo de la corteza visual a una velocidad de 2-3 mm por minuto hasta alcanzar la corteza sensoriomotora. A medida que se propagaban dichas ondas iban variando las concentraciones extracelulares de varios iones y se liberaban sustancias como el ácido araquidónico, el glutamato, etc. Los nociceptores silentes de las estructuras craneales antes mencionadas suelen responder poco a los estímulos dolorosos pero se activan ante estímulos inflamatorios o químicos. Para la migraña sin aura en humanos se presupondría el mismo mecanismo pero con un inicio en otras áreas de la corteza o de un modo menos evidente. Actualmente, ambas teorías se han unificado en una teoría neurovascular. Aunque la mayoría de autores están de acuerdo con la existencia de factores desencadenantes endógenos (hormonales, cambios bioquímicos en la homeostasis o el metabolismo energético neuronal o glial, etc.) y/o exógenos (estrés psicosocial, ingesta de alcohol u otros alimentos, etc.) todavía se desconocen las causas precisas de inicio de las crisis de migraña. La teoría neurovascular propone dos posibles mecanismos de inicio de las crisis. Ambos mecanismos estarían predeterminados genéticamente en el paciente. Uno de ellos podría ser directamente una disfunción en las áreas del Troncoencéfalo (TE) que participan en el control central de la nocicepción, como la Sustancia Gris Periacueductal (SGP) en donde se facilitaría la activación y sensibilización central de las neuronas del Núcleo Caudal del Trigémino (NCT), decreciendo su función inhibitora durante la crisis migrañosa. Estudios de 27

47 Introducción neuroimagen funcional (Welch, 2003; Sánchez-del-Río y Álvarez-Linera 2004) sugieren de la activación de varios núcleos del TE y de la SGP, que forman parte de las vías ascendentes y descendentes del dolor y que tienen un papel central en la patofisiología de la migraña. Weiller et al. (1995), empleando tomografía por emisión de positrones, también sugirieron que la disfunción primaria durante los ataques de migraña se situaba en la SGP. Dentro de la misma se encuentran el Núcleo Dorsal del Rafe (con elevadas concentraciones de serotonina) y el Locus Coeruleus (con altas concentraciones de noradrenalina) lo que podría explicar ciertas comorbilidades psiquiátricas tales como la depresión, la ansiedad, el estrés o los trastornos del sueño debidas a desajustes de estos neurotransmisores y relacionadas también con la migraña. En general, se sugiere que la SGP reduce la entrada de las señales nociceptivas inhibiendo el disparo del sistema trigémino vascular. Este mecanismo de inhibición no funcionaría bien en el caso de los migrañosos. El otro mecanismo propuesto es que los desencadenantes modificasen el umbral de excitabilidad cortical en el paciente, provocando una hiperexcitabilidad en el mismo. Se proponen a su vez dos nuevas vías de activación. La primera activando el Sistema Trigémino Vascular (STV) de modo directo (llegando sobre todo por la rama oftálmica del mismo) y modificando las neuronas de éste por una posible sensibilización periférica de origen meníngeo o de receptores nociceptivos periféricos hasta alcanzar también al Núcleo Caudado del Trigémino (NCT) donde se producirían fenómenos de sensibilización central. La otra posible vía sería a través de una DCP que llegaría a activar el complejo STV, alcanzando nuevamente el NCT. En apoyo a esta última vía, Olesen, Larsen y Lauritzen (1981) aportaron la primera evidencia en humanos durante un ataque de migraña con aura mediante técnicas de flujo sanguíneo cerebral regional donde apreciaron zonas hipoperfundidas que eran incompatibles con espasmos en la arteria cerebral mayor pero sí podían ser compatibles con el fenómeno de DCP. Posteriormente, Anderson et al. (1997) con técnicas más modernas de imagen (incluyendo la resonancia magnética) aportaron pruebas donde se sugería que la isquemia observada no era la causante del aura, pero la hipoperfusión seguida por la 28