La guía para el diagnostico y manejo de la cefalea y migraña va dirigida a la población adulta, de ambos sexos.

Transcripción

1 GEN Enero de OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con cefalea y migraña, y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica la Colina por esta patología. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: Ángela Iragorri. M.D. Neurologa Equipo validador: Ignacio Salgado. M.D. Neurologo. 3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo de la cefalea y migraña va dirigida a la población adulta, de ambos sexos. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica la Colina. 5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de la guía de practica Clínica de la Academia Americana de Neurología. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: cefalea, migraña, headhache, migraine.

2 GEN Enero de DEFINICIONES La cefalea es un hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello. La migraña es una condición crónica con episodios recurrentes de cefalea, sus características varían entre los pacientes y con frecuencia entre los ataques en un mismo paciente. 7. ETIOLOGÍA Para poder realizar el diagnóstico y establecer la etiología se debe primero excluir la presencia de causas secundarias de cefalea o la coexistencia de una cefalea primaria como la cefalea tipo tensional. La Sociedad Internacional de Cefalea publicó la clasificación y criterios diagnósticos de los desordenes de Cefalea, a continuación se presenta una versión abreviada, que nos permite establecer la etiología, de manera general: Migraña o Migraña sin aura o Migraña con aura o Migraña oftalmopléjica o Migraña retiniana o Síndromes periódicos de la infancia o Complicaciones de la migraña Estado migrañoso Infarto migrañoso Cefalea tensional o Cefalea tensional episódica o Cefalea tensional crónica Cefalea en racimos o hemicraneal crónica proximal

3 GEN Enero de 213 Cefaleas misceláneas sin asociación con lesión estructural Cefalea asociada con trauma de cráneo Cefalea asociada con desordenes vasculares Cefalea asociada con desordenes intracraneales no vasculares Cefalea asociada con abuso de sustancias o síndrome de abstinencia Cefalea asociada con desordenes metabólicos Cefalea o dolor facial asociado con desordenes del cráneo, cuello, ojos, u otras estructuras craneales o faciales Neuralgias craneales 8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El riesgo de padecer migraña durante toda la vida es de 2% a 25%. Los factores que incrementan la probabilidad de padecer migrañas pueden incluir: Edad: mujeres adultas, aunque durante la niñez es más frecuente entre los varones Miembros de la familia con migrañas Juventud (en el 9% aparece antes de los 4 años) Medicamentos incluyendo: o Terapia de reemplazo hormonal o Medicamentos para dilatar vasos sanguíneos Menstruación Fatiga Falta de sueño o cambiar patrones de sueño Estrés o alivio de estrés

4 GEN Enero de 213 Omitir comidas Consumo de alcohol (especialmente vino tinto) y de cigarrillo Altitud o cambios de clima Cambios de huso horario Agotamiento ininterrumpido Luz deslumbrante o destellante Perfumes u otros olores Epilepsia Cocaína Ciertos medicamentos Ciertos alimentos y conservantes en los alimentos pueden desencadenar migrañas en algunas personas. Los desencadenantes relacionados con los alimentos pueden abarcar: Cualquier alimento procesado, fermentado, adobado o marinado Productos horneados Chocolate Productos lácteos Alimentos que contengan glutamato monosódico (GMS) Alimentos que contengan tiramina que incluyen el vino rojo, el queso curado, el pescado ahumado, los hígados de pollo, los higos, algunas legumbres) Frutas (aguacate, banano, frutos cítricos) Carnes que contengan nitratos (como el tocino, los perros calientes, el salami, las carnes curadas) Nueces Cebollas

5 GEN Enero de 213 Mantequilla de maní 9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico La cefalea tensional puede ser episódica o crónica. Cada episodio tiene una duración de 3 minutos a 7 días, aunque la mayoría persiste menos de 24 horas. El dolor es opresivo y no es pulsátil, de leve a moderada intensidad, lo que no incapacita a la persona, usualmente bilateral y no se exacerba con la actividad física normal. De manera general los pacientes no presentan nausea o vómito, aunque pueden presentar anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea general no presenta aura o periodo prodrómico, el dolor comprender la región frontal, temporal, occipital o parietal y puede irradiarse al cuello o la mandíbula, cambiando de localización durante la duración del ataque. La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un dolor unilateral que compromete el ojo y la región frontal. Los ataques pueden ocurrir en varias ocasiones en menos de 24 horas, con una duración de 15 min. 3 horas. Los ataques ocurren en racimos, los cuales generalmente perduran por 1-2 meses y la mayoría de los pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor esta asociado con inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, rinorrea, sudoración facial, miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor es quemante, agudo o lancinante. Se presenta hasta 6 veces más en hombres que en mujeres y la edad promedio de aparición es de alrededor de los 3 años. Migraña sin aura (migraña común). Esta presentación es una de las migrañas más frecuentes y se trata de una migraña idiopática y consiste en ataques recurrentes que duran 4-72 horas. El dolor es típicamente unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad física normal. La gran mayoría asociada a nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 5 o más ataques para poder realizar un diagnóstico adecuado. En general se dice que un 75% de los pacientes con migraña presentan este tipo de migraña.

6 GEN Enero de 213 Migraña con aura (migraña típica). La migraña típica es un desorden recurrente idiopático, con ataques de síntomas neurológicos que se desencadenan en la corteza cerebral o en el tallo cerebral, lo que causa la presencia de aura; que usualmente se desarrolla en 5-2 minutos, dura menos de 6 minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos típicos de aura son: Anormalidad visual homónima (forma más común); usualmente de un espectro de fortificación: un escotoma creciente y destellante de forma irregular. Parestesias o adormecimiento unilateral. Debilidad unilateral. Disfasia. Una combinación de las anteriores. El dolor generalmente inicia en los siguientes 6 minutos desde la resolución del aura y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo, puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura; incluso puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral, pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 2 o más ataques para poder realizar el diagnóstico. En general, el 25% de las pacientes con migraña padecen de esta forma particular. Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden agregado asociado con la presencia de cefalea son: Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes); Episodios nuevos o de alguna manera diferentes; Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio; Presentación por primera vez después de los 4 años; Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva; Presencia de fiebre hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en la piel que sugiera un trastorno sistémico; Presencia de signos sistémicos que sugieran una causa secundaria; Crisis convulsivas Diagnóstico diferencial Se debe contemplar y descartar:

7 GEN Enero de 213 Hipertensión arterial mal controlada. Sinusitis Procesos infecciosos febriles Enfermedad dental Cefaleas por aumento de la presión intracraneal La cefalea asociada a un aumento de la presión intracerebral es usualmente intermitente al principio pero se vuelve más constante y severa según la causa de la hipertensión progresa. El dolor es característicamente más intenso en la mañana y puede incluso despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura, particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso. Probablemente es una de las posibilidades más temidas en el diagnóstico diferencial de cefalea, a pesar que solo el 5% de todos los tumores del SNC presentan cefalea y como principal síntoma solo el 1%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de las personas con cefalea no migrañosa realmente presentan un tumor del SNC. 1. DIAGNÓSTICO La historia clínica es el factor diagnóstico más importante en la mayoría de las personas con cefalea. Aunque el examen físico guiado por la historia no debe ser omitido, raras veces revela alguna característica y los exámenes de laboratorio son en su mayoría de poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada documentación del patrón y frecuencia de la cefalea puede ser de mucha utilidad Hallazgos clínicos La realización de un examen físico completo es de vital importancia, con el objetivo de descartar otros problemas agregados o la causa de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraña. Uno de los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea que se refieren al especialista, menos de 1% presentó una lesión intracraneal y cada una de estas personas presentaban signos y síntomas de lesión intracraneal.

8 GEN Enero de 213 Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de ojo en el paciente con cefalea para poder excluir la presencia de papiledema e hipertensión. Este examen puede ser realizado de manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen físico se debe prestar suficiente atención a la presencia de síntomas de irritación meníngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de Kernig ya que puede tratarse de una infección, hemorragia, infiltración neoplásica o una arteritis de células gigantes. Finalmente, la revisión de la cara y cuello, mas la palpación de las arterias temporales Ayudas diagnósticas La mayoría de las personas no requiere la realización de pruebas diagnósticas para las causas más comunes de cefalea. Los exámenes de rayos X son útiles ante la sospecha de trauma craneoencefálico más en otros casos son obsoletos. Finalmente las pruebas de neuroimagenes (comúnmente tomografía computarizada o resonancia magnética) son poco probable que demuestre algún hallazgo patológico sin la presencia de síntomas o signos sugestivos de una causa seria de cefalea en la historia clínica o examen físico. Una revisión sistemática Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia hasta el momento, sobre el papel de las técnicas de neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migrañosa o garantizar la utilización de alguna técnica de neuroimagen en los pacientes con migraña. No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea primaria. Recomendación B. No es necesario utilizar técnicas de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria. Recomendación B. No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las cefaleas. Recomendación B. No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada solo en circunstancias específicas y no de manera rutinaria. Recomendación C.

9 GEN Enero de TRATAMIENTO Tratamiento Farmacológico Cefalea. Los resultados de los estudios clínicos sobre el uso de medicamentos para el tratamiento de la cefalea ha mostrado que existe una sobreutilización de medicamentos; se estima que esta situación afecta a 1 de cada 5 personas y se describió por primera vez con el uso de la ergotamina para la migraña; actualmente sucede con el uso de aspirina, acetaminofén o paracetamol (especialmente combinado con codeína), y los AINES. Sin embargo también debe recordarse que una vez que se decide iniciar el tratamiento este debe ser mantenido de una manera adecuada y finalmente retirado; si el medicamento es suspendido antes de que haya logrado su efecto máximo el dolor puede empeorar. En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una atención estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atención estratificada, a saber: Primera opción es la administración de un analgésico con o sin un antiemético; Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos aumentar la dosis o modificar el analgésico utilizado. La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la estasis gástrica producida por la migraña. Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (9 mg), acetaminofén (1 mg) o Ibuprofeno (4-12 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como primera línea. Recomendación C. Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los analgésicos coadministrados.

10 GEN Enero de 213 De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de analgésicos para el tratamiento de las cefaleas. Migraña. Las metas de Tratamiento Agudo son: Atacar eficazmente, rápidamente y de forma consistente para minimizar los eventos adversos. Restaurar la habilidad funcional del paciente. Minimizar la necesidad de uso de medicaciones de rescate. Optimizar el uso subsecuente de recursos y terapias. En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una atención estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atención estratificada, a saber: Primera opción es la administración de un analgésico con o sin un antiemético, ajustando la dosis según la necesidad; Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos utilizar ergotamina. La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la estasis gástrica producida por la migraña. Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (9 mg), acetaminofén (1 mg) o Ibuprofeno (4-12 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como primera línea. Utilice Acetaminofén (1 mg) junto con Aspirina (3-9 mg) o Ibuprofeno (4-12 mg) como primera línea de tratamiento en las crisis agudas. Recomendación A. Evite utilizar Acetaminofén (1 mg) como terapia única en el tratamiento de las crisis agudas. Recomendación B

11 GEN Enero de 213 Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los analgésicos coadministrados. Recomendación C. Se ha encontrado evidencia que la aplicación de aspirina más metoclopramida presenta una eficacia similar a la del sumatriptan (1 mg). La combinación fue superior en el tratamiento del primer ataque, más el sumatriptan fue superior en el segundo y tercer ataques. Los antieméticos no deben ser restringidos a los pacientes que presentan vómitos; el síntoma de nausea debe ser manejado tempranamente. Recomendación D. Otros AINES han sido estudiados en tratamiento de las crisis migrañosas, reportando eficacias similares con ibuprofeno (4-12 mg), diclofenaco y otros como naproxeno y ácido tolfenámico. Siendo los supositorios de acetaminofén o diclofenaco opciones adecuadas en casos de vómito importante. De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de analgésicos para le tratamiento de las cefaleas. Ergotamina: Una revisión sistemática Cochrane encontró evidencia de estudios clínicos sobre el uso de ergotamina (con o sin cafeína a una dosis de 1-6 mg) y su eficacia para disminuir el dolor en comparación con el placebo. Se encontró evidencia que la ergotamina alivia la duración de los ataques de migraña y la severidad de los síntomas y la necesidad de otros tratamientos asociados durante las crisis. Considere utilizar ergotamina (con o sin cafeína) en el tratamiento de pacientes seleccionados con crisis moderadas o severas de migraña. Recomendación B. Triptanos: En un estudio clínico se encontró que el uso de un triptano (sumatriptan) reduce la severidad de la migraña en comparación con ergotamina con cafeína (RA 48% con ergotamina más cafeína vs. 66% con sumatriptan; RR.73, IC95% ; p<.1); los estudios muestran que su efectividad es menor en reducir la necesidad de tratamiento agregado durante las crisis en comparación con ergotamina

12 GEN Enero de 213 (RA 44% con ergotamina más cafeína vs. 24% con sumatriptan; RR 1.82, IC95% ). Sin embargo los estudios no han encontrado diferencias significativas en términos de alivio de los vómitos, fotofobia o fonofobia. Hasta el momento, los estudios clínicos nos han mostrado que los triptanos reducen el dolor en un 6% de las personas en comparación con la utilización de placebo a las 2 horas (3%), definido como la reducción del dolor de moderado o severo a leve o ninguno. Cerca de un 2-4% de los pacientes que experimentaron un beneficio en la reducción del dolor a las 2 horas experimentaron una recurrencia en las próximas 24 horas y un 2% presentó una respuesta libre de dolor por 24 horas. Un meta-análisis reciente de estudios controlados con placebo encontró que tanto el rizatriptan (1 mg) y almotriptan (2.5 mg) presentan mayores razones de respuesta libre de dolor que otros triptanos. Se han encontrado resultados similares en estudios de comparación de triptanos y en general la utilización de triptanos debe evitarse en las personas con enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o hipertensión arterial no controlada. Considere el uso de corticoesteroides (dexametasona, hidrocortisona) como una opción de tratamiento en los pacientes con estatus migrañoso. Recomendación C. Profilaxis con medicamentos. La profilaxis con medicamentos en los pacientes que cumplen criterios tiene el objetivo de reducir la severidad, la duración y el número de crisis que el paciente presenta, mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento agudo y de esa manera contribuir con reducir la sobreutilización de medicamentos, sus posibles efectos perjudiciales y reducir la discapacidad. Se debe considerar el utilizar una terapia profiláctica en los siguientes casos: En crisis recurrentes, que en opinión del paciente, interfieren significativamente con la vida diaria, a pesar del tratamiento agudo; Cuando existe contraindicación, falla o sobreutilización de los medicamentos para el manejo de las crisis agudas; Requieren tratamiento agudo frecuentemente (prevenir el desarrollo de cefalea por sobreutilización de medicamentos). En casos de eventos adversos con la terapia aguda;

13 GEN Enero de 213 Preferencia del paciente; Ante condiciones migrañosas poco comunes, incluyendo migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada o infarto migrañoso; Cuando presentan 2 ataques por mes; El tratamiento debe ser utilizado por 1-3 meses antes de observar sus efectos y los medicamentos que han mostrado ser efectivos en el paciente en particular deben ser utilizados por al menos 4-6 meses y después retirados lentamente para establecer si todavía son necesarios. El tratamiento para las crisis agudas puede todavía ser requerido a pesar de una adecuada terapia profiláctica. Utilice propanolol (8-24 mg/día) como la primera opción en el tratamiento profiláctico de las crisis migrañosas. Recomendación D. Otras posibilidades terapéuticas incluyen: Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina o nimodipina son más efectivos que el placebo. Se ha encontrado información sobre el uso de verapamilo, sin embargo requiere dosis altas. Antiinflamatorios: se ha encontrado evidencia sobre la utilización de aspirina, naproxeno, ácido mefenámico y ácido tolfenámico, pero en general son preferiblemente no utilizados por sus efectos adversos a largo plazo. Valproato de sodio: ha sido utilizado a dosis de 3-75 mg, dos veces al día con evidencia de eficacia. Sin embargo, el aumento de peso, temblor, pérdida del cabello, la alteración de la función hepática y su potencial daño al feto hacen de este medicamento una elección de última línea y bajo una adecuada supervisión. Antidepresivos tricíclicos: se ha encontrado evidencia sobre su papel como agente profiláctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente superior a los inhibidores de la recaptura de serotonina, principalmente amitriptilina. Inhibidores de la recaptura de serotonina: no se ha encontrado suficiente evidencia sobre su papel como agente profiláctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente menor que la amitriptilina.

14 GEN Enero de Tratamiento no farmacológico Se debe dar indicación de reposo en cuarto oscuro y libre de ruidos. El tratamiento debe incluir educación del paciente acerca de su dolencia, sus mecanismos, orientaciones terapéuticas, y cambios en el estilo de vida (que persiguen la evitación de los desencadenantes de la migraña). Pueden resultar de ayuda los siguientes aspectos: Patrón de sueño regular, horario de comida regular, práctica de ejercicio, evitación del máximo stress así como de la relajación excesiva, y evitación de los desencadenantes de tipo alimentario. El mensaje clave es que el paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hábitos, más que adherirse a una lista prolija de prohibiciones de comidas y actividades. La acupuntura no tiene pruebas concluyentes. Tratamientos físicos no invasivos (manipulación espinal, campos electromagnéticos pulsátiles, combinación de estimulación nerviosa eléctrica transcutanea y modulación eléctrica de neurotransmisores) requieren investigaciones adicionales para demostrar su efectividad y eficiencia Educación al paciente y la familia En este punto se debe asegurar una adecuada comunicación con el paciente, de manera que la persona comprenda en su totalidad la naturaleza crónica de la enfermedad y los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una atención estructurada y la atención temprana del dolor y el manejo de las crisis. Los pacientes que presentan crisis de migraña en especial con aura deben recordar que presentan un mayor riesgo de accidente vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo agregados como el fumado, colesterol, presión arterial elevada entre otras.

15 GEN Enero de 213 Se debe animar a los pacientes para usar los diarios del dolor de cabeza para rastrear los gatillos, la frecuencia, y severidad de dolores de cabeza, y respuesta al tratamiento. 12. NIVEL DE EVIDENCIA Grado de Recomendación A Nivel de Evidencia 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) Grado de Recomendación B Nivel de Evidencia 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales.

16 GEN Enero de 213 Grado de Recomendación C Nivel de Evidencia 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Grado de Recomendación D Nivel de Evidencia 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

17 GEN Enero de FLUJOGRAMA Inicio Anamnesis y exploración física Si Datos de alarma: - Cefalea brusca e intensa - Cefalea más intensa que las anteriores - Cefalea de más de 15 días, de intensidad creciente - Datos de hipertensión intracraneal - Alteración de conciencia - Convulsiones - Fiebre, si la cefalea no cede al bajar la temperatura - Rigidez de la nuca - Focalidad neurológica - Enfermedad grave - Más de 6 años No Cefalea tensional Hemicránea paroxística crónica Migraña cefalea en racimos Otra sospecha diagnóstica Tratamiento y seguimiento ambulatorio Tratamiento Realizar la exploración oportuna para confirmarla Mejoría Hospital No Si Alta

18 GEN Enero de BIBLIOGRAFÍA 1. Guideline for clinicians: Migraine Headache. America Academic of Neurology Prodigy Guidance. Headache. September Prodigy Guidance. Migrane. September Clinical Practice Guidelines. Diagnosis and Management of Headache. MOH Clinical Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November Morillo L. Migraine headache. Clin Evid 24;12: Goadsby P. Headache (chronic tension-type). Clin Evid 24;12: Freitag FG, Lake A 3rd, Lipton R, Cady R, Diamond S, Silberstein S. Inpatient treatment of headache: an evidence-based assessment. Headache 24 Apr;44(4): Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2 Sep 26;55(6): Ramadan N, Silberstein S, Freitag F, Gilbert T, Frishberg B. Evidence-Based Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological Management for Prevention of Migraine. US Headache Consortium, Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management of acute attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 22 Nov 19;137(1): American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 22 Jan;39(1):18-22.

19 GEN Enero de Pittler MH, Ernst E. Matricaria para la prevención de la migraña (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 25 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: (Traducida de The Cochrane Library, 25 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 14. McCrory DC, Gray RN. Sumatriptán oral para la migraña aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 25 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: (Traducida de The Cochrane Library, 25 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 15. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 25 Issue 2. Copyright 25 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 16. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Eletriptan for acute migraine. The Cochrane Database of Systematic Reviews 25 Issue 2. Copyright 25 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 17. McCrory DC, Gray RN. Oral sumatriptan for acute migraine. The Cochrane Database of Systematic Reviews 25 Issue 2. Copyright 25 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 18. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 25 Issue 2. Copyright 25 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 19. Oldman AD, Smith LA, McQuay HJ, Moore RA. Rizatriptan for acute migraine. The Cochrane Database of Systematic Reviews 25 Issue 2. Copyright 25 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.