CURRICULUM VITAE FOTO. Para trámite de: a. Datos Personales. Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento / / Nacionalidad Estado Civil

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1 REQUISITOS PARA CAMBIO DE GRADO (De Licenciatura a Maestría o Doctorado) De acuerdo con el artículo 3 de la Ley Orgánica del Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Rica (C.P.P.C.R.) el artículo 3 del Reglamento a la Ley Orgánica de (C.P.P.C.R.) y el artículo 5 del Reglamento de Incorporación y Cambio de Grado, las personas que soliciten la incorporación deben presentar la totalidad de los documentos que a continuación se señalan, los cuales son requisito obligatorio para el trámite de cambio de grado. Currículum Vitae actualizado, según formato sugerido. Puede ser completado a mano o en computadora, respetando el formato. Carta impresa dirigida a la Junta Directiva en la que se solicita el Cambio de Grado. Original y copia (por ambos lados en la misma página) del título de Maestría o Doctorado en Psicología otorgado por una institución pública o privada nacional (ver nota) Certificación original de todas las materias cursadas en la universidad correspondiente, dicho documento debe especificar a que corresponde ese record académico (Maestría o Doctorado). La emisión de la misma no debe ser mayor a los de tres meses. Este documento debe traer los timbres de ley y venir en papel oficial de la Universidad. En caso de tener materias convalidadas, se debe de presentar certificación de la Universidad que convalida, en la que se especifiquen las materias que fueron convalidadas, así como el nombre de la materia (s) por la cual (es) se convalidó. No se aceptan copias de expediente o constancias emitidas por la Universidad. Certificación de buena conducta. No puede tener más de dos meses de emitido (Hoja de delincuencia) Fotocopia de la cédula de identidad por ambos lados (No se aceptan cédulas vencidas) la fotocopia debe venir en tamaño carta. Ambos lados deben quedar en el mismo lado del papel. En caso de ser extranjero presentar fotocopia y original de cédula de residencia en Costa Rica (Reglamento de Incorporación Art ) La residencia debe indicar que se otorga Residente libre de condición. (Acuerdo tomado por Junta Directiva) Una fotografía reciente tamaño pasaporte. No pegar la fotografía a los documentos. No se aceptan fotografías escaneadas. Pago de los derechos del cambio de grado (El pago se efectúa una vez que la Junta Directiva apruebe el cambio) Estado de cuenta al día. Nota: En caso de obtener títulos extranjeros, debe presentar los documentos que reconozca y equipare el (los) títulos (s) emitidos por la autoridad competente en este campo debiendo presentar los originales y las copias certificadas (Reglamento de Incorporación Art ) Más Información en Oficina de Reconocimiento y Equiparación.

2 CURRICULUM VITAE Para trámite de: Incorporación Cambio de grado FOTO a. Datos Personales Nombre y Apellidos Número de Cédula Fecha de Vencimiento / / Fecha de Nacimiento / / Nacionalidad Estado Civil Nº de Cédula de Residencia Sexo: M F Se encuentra con afiliación interina en el Colegio Profesional de Psicólogos SI NO Desde el año Código Asignado Dirección Exacta del domicilio actual: Provincia Cantón Distrito Nº de Tels: Hab: Cel: Ofic: Fax: Correo Electrónico: b. Datos Académicos Universidad en la que obtuvo la Licenciatura: Año: Para cambio de grado: Grado académico con el que pertenece al CPPCR: Licenciatura Maestría Doctorado Universidad en la que obtuvo el grado académico actual: Maestría Año: Énfasis SI NO Cuál?

3 Doctorado en Año: c. Datos Laborales 1. Está laborando actualmente SI NO Nombre de la institución: Telf.: Puesto: Labora como psicólogo (a) SI NO Desde: Área de psicología en la que labora Principales Funciones Puesto 2. Trabajo anterior 1: Telf.: Labora como psicólogo (a) SI NO Desde: Área de psicología en la que labora Principales Funciones: Puesto: 3. Trabajo trasanterior 2: Telf. Labora como psicólogo (a) SI NO Desde: Área de psicología en la que labora: Principales Funciones: Favor NO adjuntar títulos de capacitación, cartas de recomendación u otros documentos NO solicitados FIRMA: FECHA:

4 Boleta para confección de carnet DATOS PERSONALES: Primer Apellido Segundo Apellido Nombre GRADO ACADÉMICO A REGISTRAR: Licenciatura Maestría Doctorado Código CPPCR Nº Cédula de identidad Nº - - Desea que en sus credenciales se utilice la razón social de Doctorado: Si No FOTO Registre su firma en el rectángulo superior. USE BOLIGRAFO NEGRO Y NO ESCRIBA SOBRE LOS BORDES DEL RECTAGULO. Fecha de Solicitud: Recibido por: Nota: Debido a la importancia de la firma, esta boleta debe entregarse o enviarse en original a la Secretaria de Comisiones del CPPCR. NO se aceptara por fax o fotocopias.

5 Boleta para Nombramiento de personas beneficiarias del Fondo de Mutualidad En caso de muerte o de enfermedad terminal comprobada, las personas beneficiarias en esta boleta podrán hacer solicitud de una ayuda monetaria, de acuerdo al Reglamento de Mutualidad existente. DATOS DEL PROFESIONAL: Primer Apellido Segundo Apellido Nombre Nombre del la Persona Beneficiaria Parentesco Teléfono Porcentaje del beneficio designado Fecha: / / Firma: Cédula: Otros contactos: Contacto 1: Teléfono: Contacto 2: Teléfono:

6 DATOS PERSONALES: Nombre completo: Cédula de Identidad: Teléfono Habitación: Teléfono de Trabajo: Nº de carnet: Teléfono Celular: Extensión: Correo Electrónico: AUTORIZO HACER LA CANCELACIÓN DE LA MENSUALIDAD POR MEDIO DEL SISTEMA DE CARGO AUTOMÁTICO DE MI TARJETA: Tarjeta: American Express VISA Master Card Credomatic Tipo: Débito Crédito Banco Emisor: Nº de Tarjeta: Vencimiento: Monto a Cancelar: Observaciones: NOTA IMPORTANTE o o o o Me doy por enterado(a) que con el atraso de dos o más cuotas consecutivas el Colegio me iniciará el proceso de suspensión temporal por morosidad según el art. 5 del Reglamento de la Ley Orgánica. El pago efectuado con tarjeta queda sujeto al reporte mensual notificado por parte de empresa emisora o el Banco emisor. Cada vez que cambie, renueve o reciba una nueva tarjeta se deberá actualizar la información con el Dpto. de Contabilidad del Colegio de Psicólogos de CR. El o la Colegiado/a tiene la responsabilidad de velar por su estado de cuenta y garantizar que se encuentre al día en sus pagos. Por lo que se les solicita estar pendientes de sus estados de cuenta en el Colegio. Firma del Colegiado Fecha de Autorización

7 MEDIOS DE PAGO Deposito bancario o Caja CPPCR Trasferencia electrónica (vía Internet) o depósito Bancario, a través de las siguientes entidades: Banco Nacional de Costa Rica, en la cuenta corriente Nº Si el pago se realiza por Internet, debe indicarse la cuenta Nº Banco de Costa Rica, en la cuenta corriente Nº Si el pago se realiza por Internet, debe indicarse la cuenta Nº Para su mejor atención, apreciamos el reporte de su pago al correo electrónico o mediante el envío de una copia al fax Pago en la Caja del Colegio Profesional de Psicólogos de Costa Rica Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8a.m a 5p.m., en jornada continua Firma Fecha

8 MEDIOS DE PAGO Deducción salarial Deducción automática de salario. (Solo disponible en las instituciones que se detallan). Si elige esta opción favor llenar la boleta de autorización al pie: Respetable profesional: El CPPCR pone a su disposición CUATRO modalidades de pago para la colegiatura, cuotas extraordinarias y otros: (por favor, marque con una equis la alternativa de su preferencia, llene los datos adicionales según el caso y adjunte únicamente la boleta donde aparece la alternativa escogida. CCSS IAFA ICE IMAS RECOPE UNA UCR PANI ITCR CNP PODER JUDICIAL MINISTERIOS DEL ESTADO Señores Sección Planillas Presente Por este medio yo: Código Nº: Cedula Nº: autorizo se deduzca de mi salario en la suma de ( Nombre del Ministerio o entidad Suma en letras ) a partir del mes de del año Y solicito se ponga dicha deducción a la orden del COLEGIO PROFESIONAL DE PSICOLOGOS DE COSTA RICA, creado por Ley #144; como pago de cuota de mi colegiatura. El mensajero acreditara su personería al hacer el retiro. Departamento Firma: Teléfono (Ofic.) Fecha: Favor tomar en cuenta lo siguiente: El pago efectuado mediante deducción salarial queda sujeto al reporte mensual notificado por parte de la entidad seductora. El o la colegiado/a tiene la responsabilidad de velar por su estado de cuenta en el Colegio y garantizar que se encuentre al día en sus pagos.

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