COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

Transcripción

1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 062/14 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX APP 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 19/05/2014 Hora (UTC) : 06:11 Notificado por : ACC Madrid Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : TMA Madrid Clase : A Posición : Aproximadamente sobre el punto MANCO 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 1 Procedencia : LEXJ Destino : LEMD Tipo de Avión : CRJ2 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Llegada / Aproximación Altitud : 7000 ft Nivel de Vuelo : FL --- ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 2 Procedencia : LERJ Destino : LEMD Tipo de Avión : CRJ2 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Llegada / Aproximación Altitud : 8500 ft Nivel de Vuelo : FL --- ACAS : TA RA TIPO : 062_14 Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Causas relativas a Piloto-Aeronave; Incumplimiento de la Normativa ATM Aplicable. Procedimientos SID, STAR, IAC 3.2. Causas de nivel 2: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Transferencia de Tráfico: Otras: Transferencia en conflicto. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento / AIRPROX, Ningún Riesgo de Colisión Contribución de ATM : Directa Severidad : C OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Vulneración de la Separación Mínima. 062_14 Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Madrid ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente sobre el punto MANCO, en el TMA de Madrid, espacio aéreo clase A. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 volaba en descenso a ft a través de ft en curso al IAF LALPI. La aeronave 2 se encontraba en descenso a 9000 ft en curso al IAS TAGOM. Aeronave 2 Fig. 1 Posición de las aeronaves en la situación inicial 5.3. Comunicaciones y trazas radar 06:09:20.- Se produce el relevo del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector AIS 062_14 Pág. 4

5 06:10:15.- La aeronave 2 requiere a Sector AIS proceder al punto BERUC por razones meteorológicas. Sector AIS pregunta a la aeronave 2 si el rumbo W les viene bien. La aeronave 2 responde que prefieren mantener el rumbo actual y a Sector AIS la instruye a mantener el rumbo actual. 06:10:28.- Sector AIS instruye a la aeronave 1 a virar a HDG 145º y a descender a 7000 ft para seguir e interceptar el LOC de la RWY 18R de LEMD 06:10:42.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a 7000 ft a través de ft y a la aeronave 2 en descenso a 9000 ft a través de con un HDG aproximado de 235º. Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 06:10:42 06:10:47.- La aeronave 2 requiere virar 10º a su izquierda y Sector AIS responde a su discreción. 06:11:19.- Sector AIS instruye a la aeronave 1 incrementar su régimen de ascenso hasta alcanzar 7000 ft. 06:11:36.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a 7000 ft a través de ft y a la aeronave 2 en descenso a 9000 ft a través de 9900 ft con un rumbo aproximado de 235º. La distancia entre ambas aeronave es de 5,6 NM y 400 ft. 062_14 Pág. 5

6 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 06:11:36 06:11:50.- La aeronave 2 informa a Sector AIS que tiene un aviso TCAS TA por otro tráfico. 06:11:54.- Sector AIS informa a la aeronave 2 de que el otro tráfico se encuentra a 9500 ft interceptando el LOC de la RWY 18R. Seguidamente instruye a la aeronave 2 a mantener rumbo actual y le informa que le avisará para interceptar. 06:12:05.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a 7000 ft a través de 9300 ft y a la aeronave 2 en descenso a 9000 ft a través de 9600 ft con un rumbo aproximado de 235º sobre el LOC de la RWY 18L de LEMD. La distancia entre ambas aeronave es de 2,7 NM y 300 ft. Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 06:12:05 062_14 Pág. 6

7 06:12:23.- Sector AIS instruye a la aeronave 2 a virar a HDG 160º por su izquierda para interceptar y seguir el LOC de la RWY 18L de LEMD. 06:12:25.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a 7000 ft a través de 8600 ft y a la aeronave 2 en descenso a 9000 ft a través de 9500 ft con un rumbo aproximado de 235º cruzando el LOC de la RWY 18R de LEMD. La distancia entre ambas aeronave es de 0,8 NM y 900 ft. Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 06:12:25 06:12:37.- Sector AIS autoriza a la aeronave 2 a la aproximación ILS Z de la RWY 18R de LEMD. 06:13:02.- Sector AIS autoriza a la aeronave 2 a descender a 8000 ft. 06:13:12.- Sector AIS transfiere a la aeronave 1 a la frecuencia de ACC Madrid Sector AFS 06:13:27.- Sector AIS instruye a la aeronave 2 a mantener 180 kt y la transfiere a la frecuencia de Sector AFS. 06:13:27.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a 7000 ft a través de 7300 ft a la izquierda del LOC de la RWY 18R de LEMD y a la aeronave 2 en descenso a 9000 ft a través de 9400 ft a la derecha del LOC de la RWY 18R de LEMD. Aeronave 2 062_14 Pág. 7

8 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 06:13:27 06:13:36.- ACC Madrid Sector AFS instruye a la aeronave 1 a reducir su velocidad a 200 kt y la autoriza a aproximación ILS Z de la RWY 18R. 06:13:51.- Sector AFS instruye a la aeronave 2 a mantener 180 kt y le indica que notifique una vez establecido en el LOC de la RWY18L de LEMD. Seguidamente la aeronave 2 notifica establecida en el LOC de la RWY18L y manteniendo 180 kt. 06:14:05.- Sector AFS autoriza a la aeronave 2 a descender a 7000 ft. 06:14:11.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a través de 7000 ft en el ILS de la RWY 18R de LEMD y a la aeronave 2 en descenso a 7000 ft a través de 8500 ft establecido en el LOC de la RWY 18R de LEMD. En este momento es cuando se produce la distancia mínima de 0,7 NM. Aeronave 2 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 06:14:11 06:14:21.- Sector AFS autoriza a la aeronave 2 a la aproximación ILS Z de la RWY 18L de LEMD. 06:14:45.- Sector AFS pregunta a la aeronave 2 si tiene contacto visual con la aeronave que se encuentra en el otro LOC, con respuesta positiva. 06:14:50.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a través de 6700 ft en el ILS de la RWY 18R de LEMD y a la aeronave 2 en descenso a través de 7400 ft establecido en el ILS de la RWY 18R de LEMD. La distancia entre ambas aeronaves es de 1 NM. 062_14 Pág. 8

9 Aeronave 2 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 06:14:50. 06:15:09.- Sector AFS instruye a la aeronave 1 a mantener una velocidad de 180 kt hasta la milla Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Madrid Sector AIS se señala, en primer lugar, que la aeronave 1 procedía del punto LALPI en descenso a 7000 ft y que la aeronave 2 procedía del punto TAGOM. Continúa indicando que al ver que se iba a perder la separación se le dio un rumbo W a la aeronave 2 pero, debido a las condiciones meteorológicas, la aeronave pide mantener rumbo actual y se la autoriza. Al mismo tiempo se le instruye un rumbo más cerrado a la aeronave 1 para incrementar la separación. Se estima la separación en 1,8 NM y 600 ft. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector AFS se señala que las condiciones de viento y nubosidad dificultaron mucho la labor de dar vectores a las arribadas de forma adecuada para interceptar los LOCs de la RWYs 18L/R. Cuando se transfirió a las aeronaves a la frecuencia del Sector AFS ya no tenían la separación lateral necesaria para estar establecidos en los LOCs. Continúa indicando que en este sector hay muy pocas alternativas para solucionar estos casos. O se envía un tráfico a realizar la maniobra de aproximación frustrada, lo cual penaliza al vuelo y, posteriormente, complicaría más la situación en los sectores RNS y AIS, o se intenta conseguir separación lateral siempre y cuando los tráficos se mantengan establecidos en los LOC y el que va detrás tuviera al precedente a la vista. Se preguntó a la aeronave que iba detrás en el LOC de la RWY 18L de LEMD si tenía al precedente a la vista y contestó afirmativamente. Se decidió ajustar las velocidades y finalmente se consiguió la separación lateral para poder transferirlos a TWR LEMD de forma adecuada. En ningún momento las aeronaves notificaron ningún tipo de aviso TCAS. En el informe de la aeronave 1 se señala, tras explicar la situación inicial que la aeronave 2 pidió desvío por meteorología que ATC aprobó y acto seguido pidió a la aeronave 1que aumentase su régimen e descenso pasando de 1000 a 2000 ft/min siempre en contacto visual con la otra aeronave y en ese intervalo tuvo un aviso TCAS TA. Finaliza indicando que la aproximación fue en todo momento estabilizada y según instrucciones ATC sin ningún desvío ya que la meteorología adversa no afecto a su trayectoria. 062_14 Pág. 9

10 El comandante de la aeronave 2 señala en su informe que siendo el primer vuelo del día, durante la aproximación a la RWY 18L de LEMD con formaciones de torre-cúmulos y con notificación de engelamiento, procedió a pedir un rumbo para evitar nubes al que fue autorizado. En su presentación TCAS tenía un tráfico por debajo, que posteriormente, tuvo a la vista tras realizar el desvío. Tuvo un aviso TCAS TA por lo que decidió reducir el régimen de descenso para mantener la separación vertical con el tráfico que procedía a la otra pista. Continuó la aproximación sin ningún otro problema. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y AIRPROX con Ningún riesgo de colisión y Severidad C. La aeronave 2 no cumplió con la restricción de altitud máxima de paso por el punto TAGOM. Así mismo, ACC Madrid Sector AIS no cumplió con el procedimiento de separación vertical debido a un desvío por meteorología de la aeronave 2 y autorizó a descender a la aeronave 1 sin planificar adecuadamente el rumbo y los niveles que iba librando la aeronave 2. Todo esto provocó que la aeronave 2 cruzara ambos LOCs y se provocara un acercamiento con la aeronave 1. Seguidamente, Sector AIS transfirió a las aeronaves en conflicto a la frecuencia de Sector AFS puesto que ya se habían vulnerado las distancias mínimas prescritas. Ambas aeronaves tuvieron avisos TCAS TA. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,7 NM siendo las distancias mínimas prescritas entre LOCs de 2 NM. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : OTROS DOCUMENTOS: 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 062_14 Pág. 10

11 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec062/14_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [062/14] a la dependencia implicada [ACC Madrid] para que estudie la posibilidad de desarrollar unos procedimientos operativos [SOP] para estandarizar las instrucciones para realizar la aproximación en configuración sur, así como su implementación y seguimiento. Rec062/14_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [062/14] a la dependencia implicada [ACC Madrid] para que recuerde a su personal ATC la importancia de adherirse al procedimiento de separación vertical en aproximación a los LOC establecido en el Manual Operativo de ACC Madrid. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Madrid). Informe de la aeronave 1. Informe de la aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector AIS. Informe del controlador planificador de ACC Madrid Sector AIS. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector AFS. Informe del Supervisor de ACC Madrid. Informe del Jefe de Sala de ACC Madrid. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe de volumen de tráfico en el sector. Turnos de ACC Madrid Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Datos Radar. Extracción del RCA. Extracción del AIP. Informe RAT. 062_14 Pág. 11

12 La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 112/14. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 16, 17 y 18 de Diciembre de 2014 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 062_14 Pág. 12