DIABETES MELLITUS TIPOS 1 Y 2

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Samuel Silva Sosa
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1 PROBLEMAS FRECUENTES EN LA ATENCION PRIMARIA DEL ADULTO DIABETES MELLITUS TIPOS 1 Y 2 Dra. Silvana Muñoz S Profesor Asistente Facultad de Medicina Occidente Hospital San Juan de Dios Universidad de chile DIABETES MELLITUS TIPO 1 Ingresar por IPD antes de 24 horas a la red Derivación: siempre a nivel secundario o terciario Causa: tipo de tratamiento autocontrol disponible en estos centros educación permanente por el equipo de salud Seguimiento: con especialista Estudio: fondo de ojo función renal control de la diabetes 1

TIPO 1 Ingresar por IPD antes de 24 horas a la red Derivación: siempre a nivel secundario o terciario Causa: tipo de tratamiento

2 Tipos de Insulinas Insulinas humanas : de acción rápida de acción intermedia pre - mezcladas Análogos de insulina de acción ultra rápida Humalog Novorapid Apidra de acción intermedia Lantus pre mezclas Mix 25 Novo Mix 30 TIPOS DE INSULINA SEGÚN TIEMPOS DE ACCION COMIENZO PEAK DURACION Otras formas de denominarlas Nombre ULTRA-RAPIDA 10 min. 1-2 horas 3 4 horas Lispro Aspartica Glulisina Humalog Novorapid Apidra RAPIDA ½ hora 2 3 horas 4 6 horas INTERMEDIA 1 ½ hora 5 7 horas h PROLONGADA 10 min sin peak 24 horas Rápida, cristalina, regular, neutra NPH. lenta, Glargina, análogo de lenta Actrapid Humulin R Insuman R Wosulin R Insulatard Humulin N Insuman N Wosulin N LANTUS Post inyección subcutánea 2

1-2 horas 3 4 horas Lispro Aspartica Glulisina Humalog Novorapid Apidra RAPIDA ½ hora 2 3 horas 4 6 horas INTERMEDIA 1 ½ hora 5 7 horas 18 24 h PROLONGADA 10 min sin peak 24

3 TIPOS DE INSULINAS PREMEZCLADAS Y TIEMPOS DE ACCIÓN (HORAS) MEZCLAS INICIO ACCIÓN MÁXIMA ACCIÓN EFECTIVA DURACIÓN MÁXIMA HUMULIN 70/30 0,5 1 Dual MIXTARD Dual MIXTARD 30 0,5 1 Dual NOVO MIX 30 0,5 1 Dual HUMALOG MIX <0,25 Dual Insulina Humana y Análogos: F de cohesión Gly Ile S Lys 1 Val S 4 Glu Gln Gly 2 2 Cys Cys Glu 5 Cys AsnTyr Thr Glu 20 Asp Arg Arg Phe Lys Ser Leu Thr Valsn Ile CysSer Leu Tyr Gln S S Thr Pro Lys 30 Gln HisLeu S Tyr S Phe Lys Pro Phe Cys Gly 5 Gly Arg 25 Glu 1 Ser Gly His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys F de cohesión Acción ultrarápida: Acción prolongada: 1 Insulina Lispro 4 Insulina Glulisina 3 Insulina Glargina 2 Insulina Aspart 3

Gly 2 2 Cys Cys Glu 5 Cys AsnTyr Thr Glu 20 Asp Arg Arg Phe Lys Ser Leu Thr Valsn Ile CysSer Leu Tyr Gln S S 1 10 15 Thr Pro Lys 30 Gln HisLeu S Tyr S Phe Lys Pro Phe Cys Gly 5 Gly Arg 25 Glu

4 DIABETES MELLITUS TIPO 2 Control: cada 3 a 4 meses examen físico completo * Laboratorio: cada 3 meses: glicemia ayunas glicemia post desayuno Hb a1c proteinuria cada 6 meses: perfil lipídico, creatinina, micro albuminuria Anualmente: fondo de ojo, ECG, radiografía de tórax eventual estudio cardiológico completo DIABETES MELLITUS TIPO 2 Tratamiento al diagnóstico: Dietético Ejercicio Metformina Otros puntos a considerar: tratamiento de la presión arterial tratamiento de dislipidemia reducción o mantención del peso prevención cardiovascular 4

tórax eventual estudio cardiológico completo DIABETES MELLITUS TIPO 2 Tratamiento al diagnóstico: Dietético Ejercicio Metformina Otros

5 OBJETIVOS METABOLICOS DE LA DIABETES MELLITUS Glicemia en ayunas: mg/dl Glicemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl Hemoglobina glicosilada A1c: < 7% Colesterol total: < 200 mg/dl Triglicéridos: < 150 mg/dl Colesterol LDL: < 100 mg/dl Colesterol HDL: hombre > 40 mg/dl mujer > 50 mg/dl Presión arterial < 130 / 80 TRATAMIENTO DIETETICO Ajustado a cada paciente, de acuerdo a sus requerimientos y patologías asociadas Distribución : 55 % de H de C, 15 % proteínas y 30 % de lípidos En base a conteo de Hidratos de Carbono Distribuidas en 4 o más comidas al día Colaciones en caso de necesitar mayor cantidad de H de C o en tratamiento insulínico con insulina NPH 5

DIETETICO Ajustado a cada paciente, de acuerdo a sus requerimientos y patologías asociadas Distribución : 55 % de H de C, 15 % proteínas y 30 % de lípidos En base a

6 EJERCICIO Con evaluación cardiovascular previa De acuerdo a las posibilidades de cada paciente Aeróbico Mínimo 45 minutos 3 veces a la semana o caminar 20 cuadras diarias Siempre con acondicionamiento previo SITIOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES Reducen la excesiva producción de glucosa hepática Glitazonas Metformina Acarbosa Miglitol Reduce Hiperglucemia Retardan la absorción de los carbohidratos Sulfonilureas Repaglinida Nateglinida Estimulan la secreción defectuosa de insulina Glitazonas Metformina DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131: Reducen la resistencia periférica a la insulina 6

hepática Glitazonas Metformina Acarbosa Miglitol Reduce Hiperglucemia Retardan la absorción de los carbohidratos Sulfonilureas Repaglinida Nateglinida

7 HIPOGLICEMIANTES ORALES INSULINOSENSIBILIZADORES BIGUANIDAS TIAZOLIDINEDIONAS INHIBIDORES α GLUCOSIDASA INSULINOSECRETORES: SULFONILUREAS MEGLITINIDAS METFORMINA Terapia de elección en DM 2, prevención de DM 2, manejo de la resistencia insulínica Mecanismo de acción : desconocido Requiere niveles circulantes de la insulina para ejercer su acción Droga normoglicemiante 7

DM 2, prevención de DM 2, manejo de la resistencia insulínica Mecanismo de acción :

8 METFORMINA Efectos: 1. Frenación de la producción hepática de glucosa (glicogenolisis y neoglucogenesis), con de la hiperglicemia de ayunas. 2. Eleva la sensibilidad insulínica en el músculo 10-40% por > actividad de la tirosinaquinasa y aumento de los transportadores de glucosa (glut 4) produciendo una mayor síntesis de glucosa a nivel hepático y muscular 3. Disminuye la absorción intestinal de glucosa 4. Inhibe en % la lipólisis en el tejido adiposo METFORMINA Otros efectos 1. Metabolismo de lípidos - de trigliceridos y LDL - de HDL - de la hiperlipemia post prandial 2. Enfermedad coronaria: el riesgo por mejoría del perfil lipídico y de los niveles de PAI 1 3. En SOP: - niveles de insulina con niveles de testosterona y de estradiol, - mejora el hirsutismo, - normaliza los ciclos menstruales - induce la ovulación 4. Reducción de peso por efecto anorexígeno 8

hepático y muscular 3. Disminuye la absorción intestinal de glucosa 4. Inhibe en 10 30 % la lipólisis en el tejido adiposo METFORMINA Otros efectos 1.

9 METFORMINA Efectos adversos: - Intolerancia digestiva dosis dependiente - Acidosis láctica Contraindicaciones: - Toda patología asociada a diabetes que evoluciona con hipoxia tisular: - insuficiencias respiratoria y cardiaca, - daño hepático crónico - insuficiencia renal con creatinina superior a 1,5 en hombres y 1,4 en mujeres - En embarazo y lactancia CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LAS SU Medicamento Dosis media equivalente (mg) Dosis diaria máxima (mg) Vida media (h) Duración de la acción Vía de eliminación Clorpropamida Renal Glibenclamida RENAL 50% BILIAR 50% Gliclazida RENAL 70% BILIAR 30% Glipizida RENAL 80% BILIAR 20% Glimepirida RENAL 60% BILIAR 40% Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p , Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3): ,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998 9

FARMACOLÓGICAS DE LAS SU Medicamento Dosis media equivalente (mg) Dosis diaria máxima (mg) Vida media (h) Duración de la acción Vía de eliminación Clorpropamida 250 500 36 60 Renal Glibenclamida 5 20

10 Absorción de Carbohidratos: Inhibidores de α - glucosidasa Borde en cepillo Borde en cepillo Glicemia αglucosidasa Glucemia Inhibidor de αglucosidasa Monosacáridos Polisacáridos A B MEGLITINIDAS Definición Clasificación Nuevos insulinotrópicos, no SU Repaglinida: Derivado del Ácido Benzoico Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina Mecanismo de Acción o Similar a las SU a través de los canales de K+ o Absorción Rápida: 15 min post administración o Pico de Acción: h o Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h o Restaura primera fase de secreción de Insulina Metabolismo Vía de Eliminación Vía sistema de oxidasas de función mixta 80 % renal Ref. Scheen AJ. Drugs 54: ,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60: ,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63: ,

canales de K+ o Absorción Rápida: 15 min post administración o Pico de Acción: 0.5-2.

11 GLITAZONAS : CARACTERISTICAS BASICAS Mecanismo de acción Depende de Potencia Dosis Efectos adversos Riesgo principal Aumenta la respuesta tisular a la insulina (músculo y grasa) Presencia de insulina y resistencia a su acción Disminuye HbA 1c 0,5% a 1,3% 1x/día Edema, aumento de peso, anemia, ICC Falla hepática Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26: ; Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38; Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83: DINAMICA DEL TRATAMIENTO DE LA DM2 DIAGNOSTICO DE LA DM2 Dieta + Ejercicios A.D.O. Monoterapia A.D.O. Asociaciones ADO + Insulina INSULINOTERAPIA PLENA 11

Ann Intern Med. 1998;129:36-38; Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed.

12 Terapia combinada de Insulina con los hipoglicemiantes orales Beneficios de Insulina NPH nocturna Reduce los niveles de glicemia ayunas Suprime la producción de glucosa hepática directamente Contrarresta el fenómeno del alba Beneficios prácticos No necesita aprender a mezclar insulinas. Inicio fácil en consulta ambulatoria Reduce la cantidad total de Insulina exógena necesaria Selección de pacientes Diabetes < años de evolución. Peso normal o sobrepeso SINDROME METABOLICO CRITERIOS SEGÚN ATP III FACTOR DE RIESGO NIVEL DE CORTE Obesidad abdominal 100 cm; 88 cm Triglicéridos > 150 mg/dl Colesterol HDL < 40 mg/dl; < 50 mg/dl Colesterol LDL > 100 Presión arterial > 130/80 Glicemia en ayunas > 100 mg/dl circunferencia de cintura 12

Inicio fácil en consulta ambulatoria Reduce la cantidad total de Insulina exógena necesaria Selección de pacientes Diabetes < 10-15 años de evolución.

13 MANEJO DE LA HIPERTENSION En la etapa de micro albuminuria positiva se usa IECA en dosis bajas En Hipertensión IECA ARA II Diuréticos Betabloqueadores Bloqueadores de los canales del calcio GRACIAS 13

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