Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con. intención curativa

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1 Hosp Aeronaut Cent 2012; 7(1): Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa Comparative Results in the Treatment with Curative Intent of Localized Prostate Cancer 1er. Ten. e.c (E. Med.) Pablo Morando*, 1er. Ten. e.c (E. Med.) Fernando Iborra*, 1er. Ten. (E. Med.) Mauro Pugente*, 1er. Ten. e.c (E. Med.) David Rivero*, Alberto Puscinski**, Cap. (E. Med.) Leonel Smolje***. Hospital Aeronáutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad Autónoma de Buenos Aires * Residentes del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central ** Urólogo Asesor del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central *** Jefe del Servicio de Urología del Hospital Aeronáutico Central Resumen Abstract Introducción: El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres. La determinación del Antígeno Prostático Específico (PSA) que permite detectar muchos tumores órgano-confinados, que hasta hace pocos años pasaban desapercibidos, ha llevado a la migración del diagnóstico hacia estadios más precoces de la enfermedad. La prostatectomía radical ha sido considerada tradicionalmente el tratamiento preferente para el cáncer de próstata localizado en los hombres con una esperanza de vida de 10 años o más. La radioterapia externa (RT) también se ha utilizado extensamente, principalmente en aquellos pacientes no pasibles a ser sometidos a procedimientos invasivos mayores por su elevado riesgo quirúrgico. Tanto la cirugía como la radioterapia externa han obtenido buenos resultados en el control del cáncer de próstata a largo plazo de acuerdo a series publicadas. Sin embargo parecería ser que la prostatectomia radical arrojado mejores resultados en función al periodo libre de enfermedad hasta evidenciarse progresión de la enfermedad. Objetivos: Comparar resultados obtenidos de la evolución de los pacientes con diagnostico de cáncer de próstata en estadio clínico localizado, que fueron tratados por una u otra modalidad. La comparación se realizo en función al periodo libre de enfermedad hasta presentar recidiva de enfermedad, ante pacientes del mismo grupo de riesgo. Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, analítico y documental de las historias clínicas de 139 pacientes Introduction: Prostate cancer is the second leading cause of cancer death in men. Prostate specific antigen (PSA) determination can be used to detect organ-confined tumors in earlier stages of disease. Radical prostatectomy has traditionally been considered as the preferred treatment for localized prostate cancer in men with life expectancy over 10 years. External radiation therapy (RT) has also been used extensively, mainly in patients with high surgical risk. Both surgery and radiotherapy have been successful in controlling prostate cancer, according to published series, but radical prostatectomy yielded better results according to disease-free period. Objectives: To compare obtained results from the evolution of patients diagnosed with localizes prostate cancer, treated by either modality. The comparison was carried out according to disease-free interval until disease recurrence. Material and methods: A retrospective and documentary analysis was realized between March 2001 and June 2010, including 139 patients diagnosed with localized prostate cancer. The patients were treated surgically or with external radiotherapy, receiving a mean of 7030 Gy radiation ( Gy). Patients have a mean age of 67 years and have been monitored between 12 months and 9 years. Time elapsed free of disease progression without biochemical relapse were analyzed. Each treatment modality was compared with patients who have the same risk. Results: In low risk patients (55), 18 underwent surgical treatment, of which 16,6% observed biochemical recurrence. 54

2 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): con diagnostico de cáncer de próstata órgano confinado en el periodo comprendido entre marzo del 2001 y junio del Los pacientes fueron tratados quirúrgicamente o recibieron radioterapia conformada externa con una radiación promedio de 7030 Gy ( Gy). Con una edad promedio de 67 años y un seguimiento entre 12 meses y 9 años. Se valoro el periodo transcurrido libre de progresión de enfermedad hasta presentar recaída bioquímica. Se contemplo estadio tumoral clínico al momento del diagnostico. Cada modalidad terapéutica fue comparada ante pacientes que presentaron mismo riesgo oncológico Resultados: De los pacientes de Bajo riesgo (55, 18/55 de ellos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, observando una recidiva bioquímica en el (16.6 %); pacientes realizaron radioterapia conformacional 3D, presentando progresión de la enfermedad (40.5%) Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo intermedio se les realizo prostatectomia radical, recidivando (40%) De los pacientes que realizaron radioterapia se registro una recaída bioquímica en (36.3%) De los pacientes de Alto riesgo tratamiento quirúrgico una recidiva bioquímica (41.6%) los pacientes de este grupo realizaron radioterapia, de los cuales 18 recibieron tratamiento hormonal neoadyuvante durante un periodo promedio de 4.5 meses (3-6 meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post radioterapia. En los pacientes que realizaron radioterapia sin la asociación del tratamiento hormonal se observo una recaída bioquímica en la totalidad de estos pacientes. De los pacientes que recibieron radioterapia asociada a neoadyuvancia hormonal solamente, presentaron progresión bioquímica el 83.3 % Los pacientes que tuvieron tratamiento neo y adyuvante presentaron una recaída bioquímica a los 54 meses promedio observando un mayor tiempo transcurrido libre de recurrencia bioquímica en aquellos pacientes que realizaron adyuvancia hormonal por tiempo mas prolongado Conclusión: La prostatectomia radical ofrecería un mayor intervalo libre de progresión de la enfermedad con respecto a la radioterapia externa ante pacientes del mismo riesgo de progresión oncológica. Se optimizan los resultados terapéuticos de la radioterapia externa, en pacientes de alto riesgo, si se combina con hormonoterapia. Patients who underwent 3D radiotherapy showed biochemical relapse 36,3%. Intermediate risk group underwent radical prostatectomy, with 40% relapse. Patients which underwent radiotherapy has biochemical relapse of 36,3%. In high surgical risk group, 41,6% of patients performed radiotherapy. 18 received neoadjuvant hormonal therapy for a mean duration of 4, 5 months (3-6 months). 3 of them continued the adjuvant hormonal treatment between 6 and 12 months after radiotherapy. In patients undergoing radiation therapy without hormone therapy, biochemical relapse was observed in all patients. Of the patients who received neoadjuvant hormonal therapy associated, 83,3% had biochemical progression. Patients who received adjuvant treatment showed a biochemical relapse at a mean time of 54 months. Conclusion: In patients with same risk of cancer progression, radiotherapy showed a longer free-disease interval compared to external radiotherapy. In high risk patients, therapeutic outcome is optimized when radiotherapy and hormone therapy are combined. Keywords: Prostate Cancer. Radical prostatectomy. External radiotherapy. Biochemical relapse. Palabras clave: Cáncer de Próstata. Prostatectomía radical. Radioterapia externa. Recaída bioquímica. Recibido: 20 de Enero de Aceptado: 15 de Febrero de Publicación del Hospital Aeronáutico Central 55

3 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres luego del cáncer de pulmón y es la cuarta neoplasia maligna mas frecuente en el hombre. El pico de la incidencia se produce entre los 70 y 74 años de edad y el 85 % recibe el diagnostico después de los 65 años. La determinación del Antígeno Prostático Específico (PSA), ha inducido a la migración de la edad de la detección del cáncer de próstata, aumentando considerablemente la incidencia en hombres de 50 a 59 años. Además permite detectar muchos tumores órganoconfinados que hace pocos años pasaban desapercibidos y ha llevado a la determinación del diagnóstico hacia estadios más precoces de la enfermedad. La Sociedad Americana del Cáncer calcula que el 58% de los cánceres de próstata son diagnosticados cuando todavía están confinados en la glándula prostática. (6) La prevalencia del cáncer de próstata está creciendo por el aumento de la esperanza de vida y la extensión de uso del Antígeno Prostático Específico (PSA) que ha hecho que se estén diagnosticando tumores que antes habrían permanecido clínicamente indetectables. Se clasificaron a los pacientes en grupos de riesgo basados en los factores pronósticos conocidos de progresión del cáncer (PSA, Gleason y estadio T clínico). Pacientes de riesgo bajo (T1c o T2a, PSA< 10 y Gleason <7) ; Pacientes de riesgo intermedio (definido como T2b, PSA=11-20 o Gleason =7) ; Pacientes de riesgo elevado (T3-4, PSA>20 o Gleason >7) (22). Si bien existen numerosos sistemas de estatificación para evaluar el adenocarcinoma de próstata, el propuesto por Gleason es el mas utilizado. Este sistema tiene en cuenta hasta qué punto las células tumorales están organizadas en estructuras glandulares reconocibles, basándose en el análisis histológico de muestras tumorales. El sistema de Gleason reconoce 5 niveles de progresiva agresividad tumoral. Los tumores de grado 1 consisten en glándulas pequeñas y uniformes con cambios nucleares mínimos. Los tumores de grado 2 muestran acinos de tamaño medio, todavía separados por tejido estromal. Los tumores de grado 3, que son los que se encuentran más frecuentemente, muestran una variación marcada en el tamaño y organización glandular y generalmente infiltración del estroma y tejidos adyacentes. Los tumores de grado 4 muestran una atipia citológica marcada con infiltración extensa. Los tumores de grado 5 se caracterizan por láminas de células tumorales indiferenciadas. Debido a que los tumores de próstata son con frecuencia heterogéneos, los números de los dos grados prominentes son sumados para producir la puntuación de Gleason, que proporciona una útil información relacionada con el pronóstico de la enfermedad. Puntuaciones mayores de 6 están asociadas con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, un potencial metastático aumentado y una supervivencia disminuida (3). Las recomendaciones para el tratamiento del cáncer de próstata órgano-confinado deben establecerse siguiendo los principios de la medicina basada en la evidencia. La prostatectomía radical ha sido considerada tradicionalmente el tratamiento preferente para el cáncer de próstata órgano-confinado en los hombres con una esperanza de vida de 10 años o más (19-14). De momento, la prostatectomía radical (PR) es el único tratamiento para el cáncer de próstata localizado que ha demostrado un beneficio en la supervivencia, comparada al manejo conservador en un ensayo prospectivo y 56

4 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): aleatorizado. La PR con preservación de bandeletas representa la técnica de elección en todos los hombres con erecciones normales y enfermedad órgano confinada, mejorando la calidad de vida sin comprometer los resultados oncológicos. La necesidad de una linfadenectomía ampliada es, de momento, controvertida. Sin embargo, la probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos es baja en los hombres con CaP de bajo riesgo (ct1c, PSA<10 ng/ml, grado Gleason en la biopsia <6) con <50% de los cilindros positivos. En los varones de riesgo intermedio (ct2a, PSA ng/ml, grado Gleason de la biopsia =7) o alto (ct2b, PSA >20 ng/ml, grado Gleason de la biopsia >8) debería realizarse siempre una linfadenectomía ampliada debido al relativamente alto riesgo de afectación de los ganglios linfáticos ( ). La recidiva del cáncer de próstata después de la prostatectomía radical se sitúa en torno al 30% de los pacientes. Aunque se han descrito casos a los 10 y 15 años de la intervención, suele manifestarse entre los 19 y 24 meses de la intervención quirúrgica. Se diagnostica por la elevación del PSA por encima de 0.2 ng/ml, que es lo que se denomina con el término de fracaso bioquímico o fracaso del PSA. El análisis de la cinética del PSA o comportamiento del PSA postoperatorio es el mejor método para determinar la localización de la recidiva, clasificándola en local o metastásica (9). Un tiempo hasta el fracaso del PSA superior a 6 meses predice recidiva local y menor de 6 meses predice diseminación metastásica. Una velocidad del PSA elevándose después de la cirugía a un ritmo de menos de 0.75 ng/ml/año es muy significativa de recidiva local mientras que si se eleva a una velocidad de más de 0.75 ng/ml/año es sinónimo de diseminación metastásica. Un tiempo de duplicación del PSA superior a 6 meses indica recidiva local y el inferior a 6 meses recidiva sistémica (10). La cantidad de PSA también es útil para hacer el diagnóstico entre recidiva local y sistémica. PSA inferior a 2.5 ng/ml es significativo de recidiva local y superior a 2.5 ng/ml de recidiva sistémica. Las técnicas por imagen disponibles actualmente, gammagrafía ósea, tomografía axial computarizada, resonancia magnética, radioinmunocentellografía, tomografía por emisión de positrones, demuestran poca utilidad en el diagnóstico precoz de la recidiva y en la localización de la recidiva. La biopsia del lecho prostático es poco eficaz para localizar la recidiva en pacientes con PSA inferior a 1 ng/ml. (7-18). Los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata se siguen habitualmente de por vida o hasta una edad tan avanzada que haga el seguimiento superfluo. Las pruebas básicas en el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata son la determinación de los niveles séricos de PSA, la anamnesis específica y el tacto rectal. No se recomienda realizar de rutina pruebas de imagen y éstas deben ser reservadas para situaciones específicas. No se ha estudiado bien la periodicidad de las revisiones y qué pruebas son necesarias en cada visita, y frecuentemente deben ser individualizadas (24). La radioterapia conformacional externa también se ha utilizado extensamente, principalmente en aquellos pacientes para los que la cirugía mayor comporta riesgo. Las ventajas de la radioterapia conformacional tridimensional con respecto a las otras modalidades de radiación son: el volumen tratado a altas dosis se adapta exactamente al volumen de planeamiento en las tres dimensiones, existe, por lo tanto, una mejor protección de los tejidos sanos vecinos, pudiéndose aumentar las dosis administradas al Publicación del Hospital Aeronáutico Central 57

5 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa tumor sin incrementar las complicaciones, lo que permite aumentar el porcentaje de curaciones (4). En la radioterapia externa, se recomienda al menos una dosis de 72 Gy en el manejo de los cáncer de próstata de bajo riesgo, ya que se ha demostrado que la supervivencia libre de enfermedad bioquímica es significativamente más alta con dosis de radiación >72 Gy comparados con <72 Gy (69% vs. 63%, p=0,046). Para el cáncer de próstata de riesgo intermedio, muchas series han demostrado un impacto significativo de la escalada de dosis en la supervivencia libre de recidiva bioquímica a los 5 años en los pacientes clasificados como ct1cct3, con un rango de dosis de 76 a 81 Gy. En la práctica diaria, aunque no se ha alcanzado un consenso acerca de la magnitud del incremento de la dosis, 78 Gy aparentemente es un buen acuerdo. Para los pacientes que reciben hasta 72Gy, una pauta corta de 6 meses de bloqueo androgénico es beneficioso, pero no está claro su papel en el tratamiento con altas dosis de radiación. En pacientes con enfermedad de alto riesgo, la radioterapia externa con escalada de dosis mejora la supervivencia libre de enfermedad bioquímica, pero parece ser insuficiente para prevenir el riesgo de recidiva fuera de las pelvis. Por tanto, es obligatorio el bloqueo androgénico neoadyuvante y adyuvante durante 2 años para mejorar de forma significativa la supervivencia global y cáncer específica (5). El PSA nadir es el nivel mas bajo del PSA tras la radioterapia. Un nadir se considera predice una futura recidiva bioquímica y local, pero el nivel del nadir por si mismo no es un indicador de remisión de la enfermedad o recidiva. Intervalos prolongados desde el tratamiento hasta el nadir de PSA se correlacionan de forma positiva con el intervalo libre de metástasis, mientras que la progresión del PSA inmediatamente tras la radioterapia es un indicador de la presencia de metástasis sistémicas. En 1994, una comisión de la American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) fue instituida para desarrollar una definición estandarizada para el fallo de PSA tras la radioterapia externa. En 1996, ASTRO esponsorizó una conferencia de consenso con el mismo fin. Un panel de expertos que incluía radioterapeutas, urólogos, estadísticos y oncólogos médicos crearon una definición consensuada y estandarizada que permitió comparar resultados de diferentes series e instituciones (12). De forma simple, el consenso de la ASTRO definió el fallo de PSA tras tres aumentos consecutivos del PSA tras un nadir con la fecha del fallo establecida como el punto medio entre la fecha del nadir y el primer aumento del PSA o bien cualquier incremento suficientemente importante para motivar un tratamiento de rescate (1). Estos criterios por lo general se correlacionan bien con el resultado clínico, pero tienen ciertas limitaciones. La especificidad y sensibilidad del PSA ascendente para predecir un fallo clínico como una recaída local, un fallo a distancia o un inicio de un tratamiento hormonal, se relacionan con la magnitud del incremento de PSA sobre el nadir y la pendiente de la curva de dicho aumento (concepto de tiempo de doblaje del PSA). Por ejemplo, pequeños aumentos proporcionales, consecutivos, en un intervalo corto de tiempo pueden obedecer a causas benignas y ser erróneamente clasificados como progresión bioquímica. Otro escenario confuso seria el de las recidivas locales en que se traducen por pequeños aumentos del PSA, lentos, con ocasionales 58

6 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): disminuciones de los niveles del PSA, demorando estas el reconocimiento del fallo del tratamiento. Con la finalidad de mejorar la definición de fallo bioquímico vigente hasta entonces, la ASTRO de nuevo reunió a una comisión de expertos en el 2005 en Phoenix, Arizona. Se establecieron unas premisas básicas: la definición creada no debía ser de carácter individual sino colectivo y que debía ser útil en pacientes que habían recibido una bloqueo androgénico con un esquema de corta duración. Esta definición no se aplica a pacientes con seguimiento tras prostatectomía, radioterapia de rescate o crioterapia (2). Las recomendaciones finales fueron considerar un incremento de 2 ng/ml o más sobre el nadir de PSA como el estándar actual para definir un fallo bioquímico en pacientes tratados con radioterapia que hallan o no recibido hormonoterapia de corta duración. La fecha de fallo debe ser comunicada de forma prospectiva, no retrospectiva. Sin embargo se deben descartar errores de laboratorio o episodios de prostatitis en que el PSA desciende tras el uso de antibióticos. Los pacientes que no cumplen estos criterios de fallo bioquímico pero en los que se emplean tratamientos de rescate como el bloqueo androgenito completo definitivo, la prostatectomía radical o la crioterapia, deben ser considerados como fallo del tratamiento en el momento que se obtiene una biopsia positiva o bien se administra la terapia de rescate (16). En la actualidad, el valor de nadir de PSA tras radioterapia está reconocido en la literatura especializada como el factor predictivo más importante del resultado terapéutico. Aunque no está aún claramente definido el "gold standard" del nadir de PSA tras irradiación, la mayoría de los autores está de acuerdo en definirlo como el valor asociado a una prolongada Supervivencia libre de enfermedad (21). OBJETIVO Nuestro objetivo fue realizar un estudio comparativo sobre los resultados terapéuticos de las dos modalidades con intención curativa del cáncer de próstata, realizando dicha comparación en función al tiempo trascurrido libre de progresión de enfermedad hasta presentarse recaída bioquímica, ante pacientes pertenecientes al mismo riesgo de progresión de enfermedad. MATERIALES Y METODOS El siguiente estudio se basa en un diseño retrospectivo, analítico y documental. Se analizaron historias clínicas de 139 pacientes que fueron diagnosticados con cáncer de próstata en estadios clínicos T1-2, en el Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires entre marzo del 2001 y junio del 2010, seleccionando una muestra de pacientes a los cuales se le habían practicado prostatectomia radical o bien habían realizado radioterapia. La edad promedio de los pacientes fue de 67 años (48-86 años), con un seguimiento promedio de 5.5 años (rango: 2-9 años). Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaron márgenes quirúrgicos positivos, invasión extraprostatica, ganglios linfáticos positivos post linfadenectomia y a los pacientes que presentaron un seguimiento menor a los 2 años. Todos los pacientes fueron evaluados con una historia clínica completa inicial, examen físico, examen de laboratorio con PSA (incluyendo PSA libre/psa total), biopsia con score de gleason, centellograma óseo total, radiografía de tórax y tomografía axial computada contrastada de abdomen y pelvis. Los criterios para la realización Publicación del Hospital Aeronáutico Central 59

7 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa de la biopsia prostática fueron: PSA mayor a 10 ng/ml, PSA entre 4 y 10 ng/ml con una razón (PSA libre/psa total) menor o igual al 18 % o un examen digito rectal sospechoso de neoplasia. Dado que algunas de las biopsias prostáticas no fueron realizadas en nuestro centro, estas han sido revisadas por el servicio de anatomía patológica de nuestro hospital, con el fin de homogeneizar los criterios de cara a seleccionar el mejor tratamiento posible para cada paciente. Con el diagnostico clínico de adenocarcinoma de próstata localizado, se presento y evalúo cada paciente en conjunto con el comité de tumores del Hospital Aeronáutico Central contemplando los protocolos y bibliografías vigentes en ese momento, para definir la conducta terapéutica apropiada para cada caso de acuerdo a sus características. Se les ofreció a cada paciente la posibilidad elegir entre las diferentes alternativas terapéuticas establecidas y decididas junto con el comité, de las cuales dos de ellas se compararon en este trabajo. La edad promedio de los pacientes fue de 63,5 años (rango: 48-79), con un PSA medio al momento del diagnostico de 17,58 ng/ml (rango: 1,17-34). El 56,1 % de la muestra (78/139 pacientes) presentaron una examen digito rectar sospechoso de neoplasia al momento del diagnostico. La técnica quirúrgica empleada ha sido la descrita por Walsh modificada, realizando linfadenectomia de forma rutinaria en cada acto quirúrgico. Los pacientes irradiados realizaron radioterapia conformacional tridimensional, en diferentes centros de la ciudad de buenos aires, recibiendo una irradiación total promedio de 7210 Greys (rango: ). Se los clasifico a los pacientes de acuerdo al riesgo oncológico, en función a los criterios de D`Amico, en de bajo y alto riesgo y riesgo intermedio. De la muestra estudiada observamos que 55 pacientes (39.5 %) pertenecían al grupo de bajo riesgo, 48 pacientes (34%) al de riesgo intermedio y 36 (25.89%) de alto riesgo realizando tratamiento hormonal en la mayoría de estos últimos. Cada modalidad terapéutica fue comparada ante pacientes que presentaron mismo riesgo o pronóstico en función a los criterios antes citados, valorando el periodo transcurrido libre de enfermedad hasta presentar progresión de la misma. RESULTADOS De los pacientes de Bajo riesgo (55 pacientes), 18/55 de ellos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, observando una recidiva bioquímica en 3 pacientes (16.6 %) en un periodo promedio de 4 años (3-5 años); 37/55 pacientes realizaron radioterapia conformacional 3D, presentando progresión de la enfermedad 15 de ellos (40.5%) en tiempo promedio de 5.5 años (rango: 3-8 años). Los pacientes pertenecientes al grupo de Riesgo intermedio fueron 48, de los cuales a 15/48 de ellos se les realizo prostatectomia radical, recidivando 6 de los mismos (40%) entre los 12 meses y 7 años (prom.: 4 años). De los pacientes que realizaron radioterapia (33/48) se registro una recaída bioquímica en 12 de ellos (36.3%) en un lapso promedio de 3.5 años (1-6 años). De los pacientes de Alto riesgo (36 pacientes), 12/36 recibieron tratamiento quirúrgico evidenciándose una recidiva bioquímica en 5 de ellos (41.6%) en un periodo promedio de 2 años (1-3 años). 24/36 de los pacientes de este grupo realizaron radioterapia, de los cuales 18 recibieron tratamiento hormonal neoadyuvante durante un periodo promedio de 4.5 meses (3-6 meses) y 3 de ellos continuaron el tratamiento hormonal adyuvante entre 6 y 12 meses post radioterapia. En los pacientes que realizaron 60

8 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): radioterapia sin la asociación del tratamiento hormonal (6 pacientes), se observo una recaída bioquímica en un tiempo promedio de 22 meses ( 8-36 meses) en la totalidad de estos pacientes. De los pacientes que recibieron radioterapia asociada a neoadyuvancia hormonal solamente, presentaron progresión bioquímica el 83.3 % (15 pacientes) en un lapso promedio de 30 meses (12-48 meses). Los pacientes que continuaron con tratamiento hormonal adyuvante presentaron una recaída bioquímica a los 54 meses promedio (36-72 meses), observando un mayor tiempo transcurrido libre de recurrencia bioquímica en aquellos pacientes que realizaron adyuvancia hormonal por tiempo mas prolongado (12 meses). DISCUSION Si bien no se han reportado demasiados artículos relacionados con el tema del trabajo, en nuestra búsqueda recaudamos una serie de trabajos que nos permiten analizar y comparar sus resultados con los obtenidos a través de nuestra experiencia. Unos de los trabajos publicados y analizados es el de Keyser donde estudiaron pacientes con cáncer de próstata tratados con radioterapia externa (n=747) o prostatectomía radical (n=720) y analizaron la supervivencia libre de recurrencia bioquímica a los cinco años, no encontrando diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento (76 % en la prostatectomía radical y 75 % en radioterapia). Sin embargo, en este estudio los parámetros clínicos pretratamiento y las edades de los pacientes diferían algo entre los dos grupos, siendo más favorables en el de prostatectomía radical. (13). En otro estudio de D Amico se compararon los resultados del tratamiento con radioterapia externa (766 pacientes), prostatectomía radical (888 pacientes) o braquiterapia con o sin terapia hormonal adyuvante (218 pacientes), determinándose el riesgo relativo de recurrencia bioquímica en los 2 grupos. En los pacientes con bajo riesgo y riesgo intermedio no hubo diferencias significativas entre los diferentes tratamientos.. Por último, en pacientes con riesgo elevado de recurrencia se obtuvieron discretamente mejores resultados en los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico con respecto a la radioterapia. Sin embargo este estudio se realizó con un pequeño número de pacientes y con un seguimiento corto para alcanzar una significación estadística, particularmente en el grupo que reciben terapia hormonal adyuvante. Los propios autores concluyen que se deben considerar estos resultados como preliminares (8). En otro estudio, Kupelian publicaron sus resultados del Cleveland Clinic en los que compararon el tratamiento con radioterapia externa (n=253) y prostatectomia radical (n=298) en pacientes con cáncer de próstata en estadios T1-T2. En aquellos con bajo riesgo no hubo diferencias significativas entre los dos tratamientos (81 % de ausencia de recurrencia bioquímica a los 5 años en el grupo radioterapia y 80 % en el de prostatectomía). Sin embargo, en pacientes con riesgo elevado, las tasas de ausencia de recurrencia bioquímica fueron mucho menores, sin obtenerse diferencias entre los dos grupos (26 % para el grupo de radioterapia y 37% para el grupo prostatectomía. (15) Otro estudio multicéntrico analizó 382 pacientes con cáncer de próstata, de los cuales 157 fueron sometidos a prostatectomía radical y 225 a radioterapia externa. Todos los pacientes tenían una PSA pretratamiento 10 y un grado de Gleason 6. Se estudiaron las tasas de control bioquímico y de supervivencia causa-específica a los cinco años, no encontrándose diferencias Publicación del Hospital Aeronáutico Central 61

9 Resultados comparativos en el tratamiento del cáncer de próstata localizado con intención curativa entre los dos grupos (67 % de control bioquímico para el grupo prostatectomía, con un 99 % de supervivencia causa-específica y 69 % y 97 %, respectivamente, para el grupo de radioterapia). Tras la realización de un análisis multivariante se observó que sólo el nivel de PSA pretratamiento y el grado de Gleason estaban relacionados con los resultados. Los autores concluyeron que para pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo, las dos técnicas empleadas consiguen resultados similares en lo que respecta a control bioquímico y supervivencia causa-específica (17). La prostatectomía radica y la radioterapia conformacional tridimensional parecería ser que ofrecen semejantes resultados a largo plazo en lo que respecta a la supervivencia libre de recaída bioquímica. Si bien no todos los trabajos publicados y analizados coinciden con los resultados obtenidos en nuestra experiencia, en muchos se acercan, observándose en la mayoría datos favorables a la prostatectomia por sobre la radioterapia, principalmente en los pacientes de alto riesgo. CONCLUSIONES Con el análisis realizado pudimos observar que la prostatectomía radical ofrece mejores resultados en lo que respecta al tiempo libre de recurrencia bioquímica a largo plazo. Si bien resulta difícil reunir trabajos que mencionen estudios comparativos entre estas dos modalidades a largo plazo y discriminando grupos de pacientes de acuerdo al riesgo oncológico, en la mayoría de las series, la prostatectomia radical fue superior a la radioterapia tanto en el periodo libre de progresión bioquímica y supervivencia global, particularmente en los pacientes de alto riesgo. Con respecto a los pacientes sometidos a radioterapia con diagnostico de adenocarcinoma de alto riesgo, presentan un mayor periodo libre de recurrencia bioquímica cuando son sometidos a tratamiento hormonal neo y adyuvante en comparación con los que realizaron radioterapia sola como único tratamiento. Evidenciamos resultados semejantes entre ambas modalidades en pacientes de riesgo intermedio tanto en nuestra experiencia y un las series publicadas. Cada paciente debe ser evaluado de forma integral y calificada de manera de reunir las herramientas suficientes para poder seleccionar y ajustar cada tratamiento para cada caso en particular, respetando y priorizando el principio de autonomía de los pacientes, con el fin de mejorar y optimizar los resultados de los tratamientos instaurados. BIBLIOGRAFIA 1. ASTRO consensus statement: Guidelines for PSA following Radiation Therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 37: 1035, ASTRO consensus statement: Guidelines for PSA following Radiation Therapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 37: 1035, Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al. Scandinavian Prostate Cancer Group study no. 4: radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Eng J Med 2005;352: Bolla M, Collette L, Blank L, et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002;360: Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med 1997;337: Campbell, Walsh P., Wein., Kavoussi., y cols.; Campbell-Walsh Urología ; 9na. Edición; Tomo 3; Pag 2854; Chatta G. Multiplex biomarker approach for determining risk of prostate-specific antigen-defined recurrence of prostate cancer. Rhodes DR, Sanda MG, Otte AP, Chinnaiyan AM, Rubin MA, Department of Pathology, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, MI. J Natl Cancer Inst 2003;95:

10 Morando et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): D Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Schultz D, Blank K, Broderick GA.et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy,or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998;280: Gleason DF, Mellinger GT. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974;111: HANLON, A.; HANKS, G.: "Scrutiny of the ASTRO consensus definition of biochemical failure in irradiated prostate cancer patients demonstrates its usefulness and robustness. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology". Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 46: 559, Heidenreich A, Ohlmann CH, Polyakov S. Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy. Eur Urol 2007;52: HORWITZ, E.; VICINI, F.; ZIAJA, E. y cols.:"the correlation between the ASTRO consensus panel definition of biochemical failure and clinical outcome for patients with prostate cancer treated with external beam irradiation". American Society of Therapeutic Radiology and Oncology. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 41: 267, Keyser D, Kupelian PA, Zippe CD, Levin HS, Klein EA. Stage T1-2 prostate cancer with pretreatment prostatespecific antigen level 10 ng(ml: radiation therapy or surgery?. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38: Kupelian P, Katcher J, Levin H, Zippe C, Klein E. Correlation of clinical and pathologic factors with rising prostate-specific antigen profiles after radical prostatectomy alone for clinically localized prostate cancer. Urology. 1996;48(2): Kupelian P, Katcher J, Levin H, Zippe C, Suh J, Macklis R et al. External beam radiotherapy versus radical prostatectomy for clinical stage T1-2 prostate cancer: therapeutic implications of stratification by pretreatment PSA levels and biopsy Gleason scores. Cancer J Sci Am 1997;3: Loberg RD, Fielhauer JR, Pienta BA, Dresden S, Christmas P, Kalikin LM, Olson KB, Pienta KJ. Prostatespecific antigen doubling time and survival in patients with advanced metastatic prostate cancer. Urology 2003;62(6 Suppl 2): Martinez AA, González JA, Chung AK, Kestin LL, Balasubramaniam M, Diokno AC et al. A comparison of external beam radiation therapy versus radical prostatectomy for patients with low risk prostate carcinoma diagnosed, staged, and treated at a single institution.cancer 2000; 88: Nelson JB, Lepor H. Prostate cancer: radical prostatectomy. Urol Clin North Am 2003;30(4): Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, Chan DW, Pearson JD, Walsh PC. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA. 1999;281(17): Pound CR, Partin AW, Epstein JI, Walsh PC. Prostate-specific antigen after anatomic radical retropubic prostatectomy. Patterns of recurrence and cancer control. Urol Clin North Am 1997;24(2): ROACH, M.; HANKS, G.; THAMES, H. y cols.: "Defining biochemical failure following radiotherapy with or without hormonal therapy in men with clinically localized prostate cancer: Recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference". Int. J. Radial. Oncol. Biol. Phys., 65: 965, Thompson IM, Ankerst DP, Chi C et al. Assessing prostate cancer risk: results from the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98: Walsh PC. The discovery of the cavernous nerves and development of nerve sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 2007;177: Ward JF, Blute ML, Slezak J, Bergstralh EJ, Zincke H. The long-term clinical impact of biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years after radical prostatectomy. J Urol. 2003;170(5): Publicación del Hospital Aeronáutico Central 63