GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Cáncer de Próstata. Dr. Pablo González Granda

Transcripción

1 Uro-11 Dr. Pablo González Granda Año Revisión: 0 Página 1 de 13 Documento Base Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD, Matveev V, Mottet N, Schmid HP, van der Kwast TH, Wiegel T, Zattoni F. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology, 6 de Julio de Disponible en Diagnóstico de 1- Un tacto rectal anormal o resultados elevados de las mediciones séricas del antígeno prostático específico (PSA) pueden indicar un cáncer de próstata (CP). El umbral exacto que debe ser considerado normal para el valor de PSA todavía no ha sido determinado, pero se utilizan los niveles aproximadamente menores a 2 a 3 ng/ml en varones jóvenes (grado de recomendación C). 2- El diagnóstico de CP depende de confirmación histopatológica o citológica (grado de 3- La biopsia y la subsiguiente estadificación sólo están indicadas si afectan el manejo del paciente (grado de recomendación C). 4- La biopsia sistemática utilizando ecografía transrectal es el método recomendado en la mayoría de los casos ante la sospecha de CP. Se recomienda la obtención de un mínimo de 10 cilindros, dirigidos lateralmente, o tal vez más cilindros en próstatas de volumen más grande (grado de 5- Las biopsias de la zona transicional no están recomendadas en el primer grupo de biopsias dado el bajo índice de detección (grado de recomendación C). 6- Es mandatario repetir el set de biopsias ante casos con sospecha persistente de CP, por tacto rectal anormal, PSA elevado o hallazgos histopatológicos sugestivos de malignidad en la biopsia inicial (grado de 7- No puede brindarse una recomendación global para siguientes biopsias (tres o más) y la decisión debe basarse en el paciente individual (grado de recomendación C). 8- La inyección periprostática transrectal con anestésicos locales puede ofrecerse como analgesia efectiva cuando se realizan biopsias de próstata (grado de recomendación A). Estadificación de CP 1- La estadificación local del CP se basa en los hallazgos del tacto rectal y, posiblemente, en las imágenes por resonancia magnética (RM). Se obtiene más información del número y sitio de biopsias prostáticas positivas, el grado tumoral y el nivel de PSA sérico (grado de recomendación C). 2- Más allá de su alta especificidad en la evaluación de la extensión extracapsular y a invasión o compromiso de las vesículas seminales, la ecografía transrectal está Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Patricia Giraldez 08/08 23/08

2 Página 2 de 13 limitada por su pobre resolución de contraste, resultando en una baja sensibilidad y una tendencia a subestadificar el CP. Pese al advenimiento de las técnicas de Doppler color y Power Doppler para identificar la vascularización tumoral, la efectividad de la ecografía transrectal en la estadificación local resulta todavía inadecuada. En comparación con el tacto rectal, la ecografía transrectal y la tomografía computada, la RM demostró mayor efectividad para la evaluación de enfermedad uni o bilobar (T2), extensión extracapsular e invasión de vesículas seminales, así como la invasión de estructuras adyacentes (T4). Sin embargo, en la bibliografía se observa un amplio intervalo de efectividad en la estadificación del tumor por RM (50% a 92%). El agregado de contraste dinámico reforzado puede ser de utilidad en casos equívocos. La adición de técnicas de espectroscopia por RM también aumenta la efectividad y reduce la variabilidad interobservador en la evaluación de la extensión extracapsular (grado de recomendación C). 3- El estado de los ganglios linfáticos sólo es importante cuando se planea un tratamiento potencialmente curativo. Los pacientes con estadio T2 o menos, PSA < 20 ng/ml y un score de Gleason <6 tienen menos de un 10% de posibilidad de tener metástasis ganglionares, por lo que puede evitarse la evaluación ganglionar (grado de 4- Dadas las limitaciones significativas de las imágenes preoperatorias en la detección de pequeñas metástasis (< 5 mm), la disección de los ganglios linfáticos pelvianos permanece como el único método de estadificación confiable en el CP clínicamente localizado. Actualmente, parece que sólo los métodos de detección histológica de metástasis en ganglios linfáticos con alta sensibilidad, como el ganglio centinela o la linfadenectomía pelviana extendida, son recomendables para la estadificación de los ganglios linfáticos en el CP (grado de recomendación C). 5- Las metástasis esqueléticas son evaluadas mejor con un centellograma óseo. Esta técnica podría no indicarse en pacientes asintomáticos si los niveles de PSA sérico son < 20 ng/ml, en presencia de tumores bien o moderadamente diferenciados (grado de recomendación C). 6- En casos equívocos, la tomografía computada por emisión de positrones (PET) con 11 C-colina o 18 F-desoxiglucosa o la RM corporal total pueden ser de valor en pacientes individuales (grado de recomendación C). Tratamiento diferido Indicaciones 1- En pacientes con CP presuntamente localizado (Nx-N0, M0) estadio T1a: tumores bien y moderadamente diferenciados. En sujetos jóvenes con una expectativa de vida de más de 10 años, se indica la reevaluación con PSA, ecografía y biopsia del remanente prostático (nivel de evidencia 2a).

3 Página 3 de En paciente con CP presuntamente localizado (Nx-N0, M0) estadio T1b-T2b: tumores bien y moderadamente diferenciados; en enfermos asintomáticos con una expectativa de vida de menos de 10 años (nivel de evidencia 2a). 3- Los criterios de inclusión para control activo con menor riesgo de progresión de CP son: PSA < 10 ng/ml, score de Gleason de la biopsia <6, menos de 2 cilindros positivos en la biopsia, menos de 50% de cáncer en la biopsia, ct1c-2a. Opciones 1- En CP presuntamente localizado (Nx-N0, M0): estadio T1b-T2b en pacientes que están bien informados y tienen un CP bien diferenciado (o con puntaje de Gleason de 2 a 4) y una expectativa de vida de 10 a 15 años. 2- Todos los pacientes que no aceptan los efectos adversos del tratamiento activo. 3- Los enfermos bien informados, asintomáticos, con altos niveles de PSA para quienes la cura es poco probable (nivel de evidencia 3). 4- En pacientes con enfermedad localmente avanzada (T3-T4): sujetos asintomáticos con CP bien o moderadamente diferenciado y corta expectativa de vida (nivel de evidencia 3). 5- PSA < 50 ng/ml con un tiempo de duplicación de este parámetro mayor a 12 meses (nivel de evidencia 1). 6- En pacientes metastásicos (M1): en el raro caso de individuos sin ningún síntoma y la posibilidad de seguimiento estricto (nivel de evidencia 4). Prostatectomía radical Indicaciones 1- En pacientes con CP localizado de riesgo bajo o intermedio (ct1a-t2b y score de Gleason 2 a 7 y PSA < 20 ng/ml) y una expectativa de vida > 10 años (nivel de evidencia 1b). Opcional 1- En pacientes con estadio T1a y una expectativa de vida > 15 años o score de Gleason de 7 (nivel de evidencia 3). 2- Sujetos seleccionados con CP localizado de alto riesgo y bajo volumen (ct3a o score de Gleason de 8 a 10 o PSA > 20 ng/ml). 3- Pacientes altamente seleccionados con CP de muy alto riesgo (ct3b-t4 N0 o cualquier T N1) en el contexto de tratamiento multimodal (nivel de evidencia 3). Recomendaciones 1- La terapia neoadyuvante de corta (3 meses) o larga duración (9 meses) con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (A-LHRH) no se recomienda en el tratamiento del estadio T1-T2 de la enfermedad (nivel de evidencia 1a).

4 Página 4 de La cirugía preservadora de nervios puede intentarse en los pacientes con función eréctil conservada en el período preoperatorio y bajo riesgo de enfermedad extracapsular (T1c, score de Gleason < 7 y PSA < 10 ng/ml, o de acuerdo con las tablas de Partin: nivel de evidencia 3). 3- Los procedimientos con preservación unilateral de los nervios son una opción en los estadios T2a (nivel de evidencia 4). Tratamiento Radiante Definitivo 1- En CP localizado en estadio T1c-T2c N0 M0, la radioterapia conformada tridimensional con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) o sin ella se recomienda aún para los pacientes jóvenes que rehúsan la intervención quirúrgica. Existe una fuerte evidencia que los pacientes con bajo, intermedio y alto riesgo se benefician del escalamiento de la dosis (nivel de evidencia 2). 2- Para los pacientes en el grupo de alto riesgo, la terapia de deprivación androgénica de corta duración antes y durante la radioterapia resulta en un aumento de la supervivencia global; la indicación de 3 años de terapia de deprivación androgénica es mejor, de acuerdo con los resultados del estudio EORTC (nivel de evidencia 2a). 3- La braquiterapia intersticial transperineal con implante permanente es una opción para pacientes con ct1c-t2a, score de Gleason < 7 (ó 3 + 4), PSA < 10 ng/ml, volumen prostático < 50 ml, sin previa resección transuretral (RTU) de próstata y con un buen puntaje de IPSS (International Prostatic Symptom Score; nivel de evidencia 2b). 4- La irradiación externa en el postoperatorio inmediato luego de una prostatectomía radical para los pacientes con estadio tumoral patológico T3 N0 M0 mejora la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad bioquímica y clínica, con el mayor impacto en los casos de márgenes positivos (R1; nivel de evidencia 1). 5- Una opción alternativa es administrar radiación al momento de la recaída bioquímica, pero antes de que el PSA aumente por encima de 0.5 ng/ml (nivel de evidencia 3). 6- En los CP localmente avanzados T3-4 N0 M0, la supervivencia global se mejora con terapia hormonal concomitante y adyuvante por una duración total de 3 años, con irradiación externa para pacientes con performance status de la OMS de 0 a 2 (nivel de evidencia 1). 7- Para el subgrupo de pacientes T2c-T3 N0-x con score de Gleason 2-6, la terapia de deprivación hormonal de corta duración antes y durante la radioterapia puede influenciar favorablemente la supervivencia global (nivel de evidencia 1b). 8- En sujetos con CP de alto riesgo c-pn1 M0 sin comorbilidades graves, la irradiación externa pélvica y el tratamiento hormonal adyuvante inmediato de larga duración mejoran la supervivencia global, la falla específica de la enfermedad, la falla metastásica y el control bioquímico (nivel de evidencia 2b).

5 Página 5 de 13 Opciones Terapéuticas Experimentales para el Tratamiento del CP Localizado 1- La criocirugía de próstata ha evolucionado de una terapia investigacional a una posible opción terapéutica del CP en pacientes que no son pasibles de cirugía o con una expectativa de vida < 10 años (grado de recomendación C). 2- Todas las otras opciones de tratamiento mínimamente invasivo, como el ultrasonido focalizado de gran intensidad (HIFU), siguen siendo experimentales o en investigación. Para todos estos procedimientos, un seguimiento a largo plazo es mandatorio para evaluar su verdadero papel en el manejo del CP. 3- La terapia focal del CP está aún en su primera etapa y no puede recomendarse como alternativa terapéutica fuera de los ensayos clínicos (grado de recomendación C). Indicaciones para Tratamiento Hormonal Indicaciones para Castración 1- M1 sintomático: para paliar síntomas y reducir el riesgo de secuelas potencialmente grave del avance de la enfermedad (compresión medular, fracturas patológicas, obstrucción ureteral, metástasis extraesqueléticas: nivel de evidencia 1b). 2- Aún sin ensayos controlados, éste es el estándar y debe aplicarse y considerarse como nivel 1 de evidencia. 3- M1 asintomático: castración inmediata para diferir la progresión a estadio sintomático y prevenir complicaciones graves relacionadas a progresión de la enfermedad (nivel de evidencia 1b). 4- Un protocolo de vigilancia activa puede ser una opción aceptable en pacientes claramente informados si la supervivencia es el principal objetivo (nivel de evidencia 3). 5- N+: castración inmediata para prolongar la supervivencia libre de progresión y aún la supervivencia global (nivel de evidencia 1b). 6- Puede cuestionarse en una micrometástasis única luego de linfadenectomía pelviana extendida y prostatectomía radical (nivel de evidencia 3). 7- En enfermedad localmente avanzada M0: castración inmediata para mejorar la supervivencia libre de cáncer (nivel de evidencia 1b). 8- Enfermedad locamente avanzada tratada con radioterapia: a. Alto riesgo de d Amico: terapia de deprivación androgénica combinada y prolongada (nivel de evidencia 1a). b. Si la dosis de radioterapia fue baja (< 75 Gy): 6 meses de deprivación androgénica. c. Si la dosis de radioterapia fue alta (> 75 Gy): la terapia de deprivación androgénica es cuestionable (nivel de evidencia 2a).

6 Página 6 de Enfermedad localmente avanzada asintomática no pasible de tratamiento definitivo: limitado aumento de la supervivencia global no relacionada con un beneficio en la supervivencia específica por cáncer (nivel de evidencia 1a). Antiandrógenos 1- Administración a corto plazo para reducir el riesgo del fenómeno flare up en los pacientes con enfermedad metastásica avanzada que van a recibir A-LHRH (nivel de evidencia 1b). 2- Monoterapia con antiandrógenos no esteroideos: la monoterapia primaria es una alternativa a la castración en pacientes con CP localmente avanzado (T3-4, cualquier N o cualquier T: nivel de evidencia 2a). 3- No tiene lugar en la enfermedad localizada como única modalidad de tratamiento. 4- Combinados con radioterapia: no hay recomendación clara posible actual. 5- Asociados con prostatectomía radical: no tiene indicación actual como terapia adyuvante. Terapia Hormonal en CP 1- En CP avanzado, la terapia de deprivación androgénica retrasa la progresión, previene complicaciones potencialmente catastróficas y es un paliativo eficaz de los síntomas, pero no prolonga la supervivencia (nivel de evidencia 1b). 2- En CP avanzado, todas las formas de castración utilizadas como monoterapia (orquiectomía, LHRH, dietilestilbestrol) tienen igual eficacia (nivel de evidencia 1b). 3- La monoterapia con antiandrógenos no esteroideos es una alternativa a la castración en pacientes con enfermedad localmente avanzada (nivel de evidencia 2a). 4- En el CP metastásico, la adición de un antiandrógeno no esteroideo a la castración resulta en una pequeña ventaja en la supervivencia global sobre la castración sola, pero está asociada a un aumento de los eventos adversos, menor calidad de vida y alto costo (nivel de evidencia 1a). 5- La deprivación androgénica intermitente no debe verse más como experimental, aún cuando se esperan datos a largo plazo de ensayos prospectivos. La deprivación androgénica mínima, sin embargo, debe continuar siendo vista como experimental (nivel de evidencia 2a). 6- En el CP avanzado, la deprivación androgénica inmediata (dada al diagnóstico) reduce significativamente la progresión de la enfermedad, así también como la tasa de complicaciones por la progresión misma, comparado con la deprivación androgénica diferida (dada al momento de la progresión sintomática). Sin embargo, los beneficios en supervivencia, son como mucho marginales y no relacionados con la supervivencia específica por la enfermedad (nivel de evidencia 1b). 7- La orquiectomía bilateral puede ser la forma más rentable de deprivación androgénica, especialmente si se inicia luego de la ocurrencia de síntomas por enfermedad metastásica (nivel de evidencia 3).

7 Página 7 de 13 Tratamiento Primario del CP T1a 1- Espera armada : tratamiento estándar para un score de Gleason < 6 ó 7 y expectativa de vida < 10 años (grado de 2- Seguimiento activo: en pacientes con > 10 años de expectativa de vida, se recomienda reestadificación con ecografía transrectal y biopsia (grado de 3- Prostatectomía radical: opcional en pacientes jóvenes con larga expectativa de vida, especialmente para adenocarcinomas con score de Gleason > 7 (grado de 4- Radioterapia: opcional en sujetos jóvenes con larga expectativa de vida, en particular en tumores pobremente diferenciados. Se asocia con alta tasa de complicaciones luego de RTU de próstata, especialmente con radioterapia intersticial (grado de 5- Hormonoterapia: no es una opción (grado de recomendación A). 6- Tratamiento combinado: no es una opción (grado de T1b-T2b 1- Espera armada : opción de tratamiento en pacientes con ct1c-ct2a, PSA < 10 ng/ml, score de Gleason en la biopsia < 6, menos de 2 cilindros positivos, menos de 50% de compromiso por CP de cada biopsia (grado de recomendación B); en pacientes con expectativa de vida menor de 10 años; en sujetos con expectativa de vida superior a 10 años luego de que han sido informados acerca de la falta de datos sobre supervivencia más allá de los 10 años; en individuos que no aceptan las complicaciones relacionadas con el tratamiento. T1a-T2c 1- Prostatectomía radical: tratamiento estándar en pacientes con expectativa de vida > 10 años que aceptan las complicaciones relacionadas con el tratamiento (grado de recomendación A). 2- Radioterapia: pacientes con una expectativa de vida > 10 años que aceptan las complicaciones relacionadas con el tratamiento (grado de recomendación B); sujetos con contraindicación para cirugía; individuos no aptos con expectativa de vida de 5 a 10 años y tumores pobremente diferenciados (se recomienda terapia combinada). 3- Braquiterapia: el uso de baja dosis puede considerarse para pacientes con CP de bajo riesgo con volumen prostático < 50 ml y un IPSS < 12 (grado de 4- Hormonal: pacientes sintomáticos, que requieren paliación de los síntomas, no aptos para tratamiento curativo (grado de recomendación C).

8 Página 8 de Los antiandrógenos están asociados con un pobre resultado comparado con el seguimiento activo y no están recomendados (grado de recomendación A). 6- Combinación: para pacientes de alto riesgo, el tratamiento neoadyuvante hormonal y la terapia hormonal concomitante más radioterapia resulta en un aumento de la supervivencia global (grado de recomendación A). T3-T4 1- Espera armada : opción en pacientes asintomáticos con tumores T3, bien diferenciados y moderadamente diferenciados, con una expectativa de vida < 10 años, no pasibles de tratamiento local (grado de recomendación C). 2- Prostatectomía radical: opcional para pacientes seleccionados con T3, PSA < 20 ng/ml, score de Gleason en la biopsia < 8 y expectativa de vida > 10 años (grado de recomendación C). Los pacientes deben ser informados que la prostatectomía radical está asociada con un aumento en el riesgo de márgenes quirúrgicos positivos, histología desfavorable y ganglios linfáticos positivos; por lo tanto, pueden indicarse terapias adyuvantes o de rescate como la radioterapia o la deprivación androgénica. 3- Radioterapia: T3 con > 5 a 10 años de expectativa de vida. El escalamiento de la dosis por encima de los 74 Gy parece ser beneficiosa. Puede recomendarse la combinación con terapia hormonal (grado de recomendación A). 4- Hormonal: pacientes sintomáticos, T3-T4 extenso, alto nivel de PSA (> 25 a 50 ng/ml), tiempo de duplicación de PSA < 1 año; sujetos no pasibles de otros tratamientos. La monoterapia hormonal no es una opción para pacientes que son candidatos para radioterapia (grado de recomendación A). 5- Combinación: la supervivencia global aumenta por la terapia concomitante y adyuvante (3 años) combinada con radioterapia externa (grado de recomendación A). 6- La terapia neoadyuvante no está indicada (grado de N+ M0 1- Espera armada : en pacientes asintomáticos, con PSA < 20 a 50 ng/ml, tiempo de duplicación de PSA > 12 meses. Requiere un seguimiento muy cercano (grado de 2- Prostatectomía radical: opcional para pacientes seleccionados con una expectativa de vida > 10 años como parte de un tratamiento multimodal (grado de recomendación C). 3- Radioterapia: opcional en pacientes seleccionados con una expectativa de vida > 10 años combinada con terapia de deprivación androgénica por 3 años en forma mandataria (grado de recomendación C). 4- Hormonal: terapia adyuvante estándar en más de 1 ganglio positivo para radioterapia o prostatectomía radical como terapia local primaria. La terapia hormonal debe ser usada como monoterapia en los pacientes no aptos para otro tipo de terapia local (grado de recomendación A).

9 Página 9 de Combinación: no es una opción estándar; en pacientes en mal estado (grado de M+ 1- Espera armada : no es una opción estándar. Puede tener peor supervivencia y más complicaciones que la terapia hormonal inmediata. Requiere un seguimiento muy cercano (grado de 2- Prostatectomía radical: no es una opción (grado de recomendación C). 3- Radioterapia: no es una opción con intento curativo; alternativa terapéutica en combinación con la terapia de deprivación androgénica para el tratamiento local de los síntomas derivados del cáncer (grado de recomendación C). 4- Hormonal: opción estándar, mandatoria en pacientes sintomáticos (grado de recomendación A). Seguimiento luego del Tratamiento con Intención Curativa 1- En pacientes asintomáticos, se recomienda para el seguimiento de rutina una historia clínica específica de la enfermedad y una determinación de PSA sérico suplementado con tacto rectal. Éste debe realizarse a los 3, 6 y 12 meses, luego cada 6 meses hasta los 3 años y posteriormente en forma anual (grado de 2- Luego de una prostatectomía radical, un nivel sérico de PSA de más de 0.2 ng/ml puede asociarse con enfermedad residual o recurrente (grado de 3- Luego de terapia radiante, un aumento del nivel de PSA por encima de 2 ng/ml del PSA nadir, más que un umbral específico, es el signo más confiable de enfermedad persistente o recurrente (grado de 4- Tanto la palpación de un nódulo como un aumento del nivel sérico de PSA pueden ser signos de recurrencia de la enfermedad local (grado de 5- La detección de una recurrencia local por ecografía transrectal y biopsia se recomienda sólo si afectará el plan de tratamiento. En la mayoría de los casos, la ecografía transrectal y biopsia no se necesitan antes de la terapia de segunda línea (grado de 6- Las metástasis pueden ser detectadas por tomografía computada o RMN de pelvis o centellograma óseo. En pacientes asintomáticos, estas pruebas pueden omitirse si el nivel de PSA sérico es menor de 20 ng/ml, pero los datos sobre este punto son escasos (grado de recomendación C). 7- Los centellogramas óseos de rutina y otros estudios por imágenes no están recomendados en pacientes asintomáticos. Si un paciente tiene dolor óseo, se debe considerar un centellograma óseo sin tener en cuenta el nivel de PSA sérico (grado de

10 Página 10 de 13 Seguimiento luego de Tratamiento Hormonal 1- Los pacientes deben ser evaluados a los 3 y 6 meses del inicio del tratamiento. Como mínimo, las pruebas deben incluir la medición del PSA sérico, el tacto rectal, la determinación de la testosterona sérica y una cuidadosa evaluación de los síntomas para evaluar la respuesta al tratamiento y los efectos adversos de la terapia (grado de 2- Si el paciente recibe deprivación androgénica intermitente, la testosterona debe monitorizarse cada 3 meses durante la pausa de la terapia (grado de recomendación C). 3- El seguimiento debe ser ajustado al paciente individual, de acuerdo a los síntomas, factores pronósticos y tratamiento dado (grado de recomendación C). 4- En pacientes con estadio de enfermedad M0 y buena respuesta al tratamiento, el seguimiento se pauta cada 6 meses y debe incluir como mínimo una historia clínica específica de la enfermedad, tacto rectal y determinación de PSA sérico (grado de recomendación C). Manejo de la Recaída de PSA luego de Prostatectomía Radical 1- Las recurrencias locales se tratan mejor con radioterapia de rescate con 64 a 66 Gy con un nivel sérico de PSA < 0.5 ng/ml (grado de 2- El manejo expectante es una opción para los pacientes con presunción de recurrencia local que no son pasibles o no aceptan la terapia radiante (grado de recomendación B). 3- La recurrencia de PSA indicativa de recaída sistémica se trata mejor con deprivación androgénica temprana, resultando en un descenso de la frecuencia de las metástasis clínicas ante factores de mal pronóstico, como un tiempo de duplicación de PSA < 12 meses, o un score de Gleason de 8-10 (grado de 4- Los A-LHRH, la orquiectomía o la bicalutamida (150 mg/día) pueden indicarse cuando esté indicada la terapia hormonal. Tiene que considerarse, sin embargo, que la bicalutamida (150 mg/día) es inferior a la castración en pacientes con enfermedad M0 y M1 (grado de recomendación A). Manejo de la Recaída de PSA luego de la Terapia Radiante 1- Las recurrencias locales pueden ser tratadas con prostatectomía radical de rescate en pacientes cuidadosamente seleccionados, que probable enfermedad confinada al órgano (PSA < 10 ng/ml, tiempo de duplicación de PSA > 12 meses, braquiterapia de baja dosis, score de Gleason < 7: grado de

11 Página 11 de La crioablación quirúrgica de la próstata y la braquiterapia intersticial son procedimientos alternativos en pacientes no candidatos para cirugía (grado de 3- El HIFU puede ser una opción alternativa; sin embargo, los pacientes deben ser informados de la naturaleza experimental de esta modalidad de tratamiento debido al corto período de seguimiento informado. 4- La terapia de deprivación androgénica es una opción en pacientes con presumible recaída sistémica (grado de Terapia de Segunda Línea luego de Tratamiento con Intención Curativa 1- Presunción de falla local luego de prostatectomía radical: estos pacientes pueden ser candidatos para radioterapia de rescate, la cual se indica a una dosis de al menos 64 a 66 Gy y preferiblemente antes de que el PSA aumente por encima de 0.5 ng/ml. En otros casos es mejor ofrecer un período de vigilancia activa, con posible tratamiento hormonal luego en la terapia (grado de 2- Presunción de falla local luego de radioterapia: los pacientes seleccionados pueden ser candidatos para prostatectomía radical de rescate y deben ser informados acerca del alto riesgo de complicaciones, como la incontinencia y la disfunción eréctil. La prostatectomía de rescate sólo debe realizarse en centros experimentados (grado de recomendación C). La ablación crioquirúrgica de la próstata representa otra opción de tratamiento local en pacientes no aptos para cirugía. Otros pacientes se benefician con un período de seguimiento activo con posible terapia hormonal luego en la terapia. 3- Pacientes con presunción de falla sistémica: existe algo de información de que la terapia hormonal precoz puede beneficiar en la recaída a distancia (± local) retrasando la progresión, y posiblemente logrando un beneficio en la supervivencia comparado con la terapia tardía. Estos resultados son controvertidos. La terapia local no está recomendada salvo por razones paliativas (grado de Recomendaciones para Evaluar la Respuesta Terapéutica 1- El descenso de PSA > 30% sostenido por 8 semanas está asociado con una evolución significativamente mejor comparado con un descenso de PSA < 30% (nivel de evidencia 1a). 2- En presencia de metástasis no óseas de CP refractario al tratamiento hormonal, la evaluación debe adherir a los criterios RECIST (Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos: nivel de evidencia 1b). 3- En pacientes con CP avanzado refractario a la terapia hormonal con metástasis sintomáticas, la respuesta terapéutica puede evaluarse mejor con el mejoramiento de los síntomas (nivel de evidencia 1b).

12 Página 12 de 13 Resumen del Tratamiento luego de la Terapia Hormonal 1- Se recomienda suspender el tratamiento antiandrogénico luego de que se documentó la progresión del PSA (grado de 2- No existe una recomendación clara sobre la droga más efectiva para el tratamiento hormonal secundario debido a que la información de ensayos aleatorizados es escasa (grado de recomendación C). Recomendaciones para la Terapia Citotóxica del CP Resistente a la Castración 1- Los pacientes con CP resistentes a castración deben ser aconsejados, manejados y tratados por un equipo multidisciplinario. En caso de CP resistente a castración no metastásico, la terapia citotóxica sólo debe utilizarse en ensayos clínicos (grado de 2- En pacientes con un solo aumento de PSA, deben documentase 2 aumentos consecutivos de los niveles séricos más allá de un umbral de referencia previo (grado de 3- Antes del tratamiento, los niveles de testosterona sérica deben estar por debajo de los 32 ng/dl (grado de 4- Antes del tratamiento, los niveles de PSA sérico deben ser > 2 ng/ml para asegurar la correcta interpretación de la eficacia terapéutica (grado de 5- Los potenciales beneficios de la terapia citotóxica y los efectos adversos deben discutirse con cada paciente individual (grado de recomendación C). 6- En pacientes con CP resistente a la castración que son candidatos a terapia citotóxica, el docetaxel (75 mg/m 2 cada 3 semanas) es la droga de elección dado que ha mostrado un significativo beneficio en la supervivencia (grado de recomendación A). 7- En sujetos con metástasis óseas sintomáticas por CP resistente a castración, tanto el docetaxel como la mitoxantrona con prednisona o hidrocortisona están disponibles como opciones terapéuticas. Si no están contraindicado, el docetaxel es el agente preferido basado en la significativa ventaja en el alivio del dolor (grado de recomendación A). 8- En pacientes con recaída luego de una quimioterapia de primera línea con docetaxel, basado en los resultados de un estudio prospectivo aleatorizado de fase III, el cabazitaxel y la abiraterona son las opciones de primera elección como tratamiento de segunda línea (grado de recomendación A). 9- Una segunda línea con docetaxel puede ser considerada en pacientes previamente respondedores a este fármaco. Otros tratamientos deben ajustarse al enfermo individual. En caso de pacientes no elegibles para cabazitaxel o abiraterona, el docetaxel es una opción (grado de recomendación A).

13 Página 13 de 13 Recomendaciones para el Manejo Paliativo del CP Resistente a Castración 1- Los pacientes sintomáticos con extensas metástasis óseas no se pueden beneficiar con tratamiento médico en lo que respecta a la prolongación de la vida (grado de recomendación A). 2- El manejo de estos enfermos tiene que ser dirigido al mejoramiento de la calidad de vida y principalmente a la reducción del dolor (grado de recomendación A). 3- El enfoque médico efectivo con la más alta eficacia y menor frecuencia de efectos adversos es el objetivo principal de la terapia (grado de recomendación A). 4- Los bisfosfonatos pueden ofrecerse a los pacientes con masas esqueléticas (el más estudio es el ácido zoledrónico) para prevenir las complicaciones óseas. Sin embargo, los beneficios deben ser evaluados contra la toxicidad de estos agentes, en particular la osteonecrosis maxilar (grado de recomendación A). 5- El tratamiento paliativo (radionúclidos, radioterapia externa, uso adecuado de analgésicos) debe considerarse en forma precoz en el manejo de las metástasis óseas dolorosas (grado de 6- La cirugía de columna o la radioterapia descompresiva son emergencias quirúrgicas que deben considerarse en pacientes con síntomas neurológicos (grado de recomendación A). Bibliografía EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Treatment of Clinically Localised Disease. Heidenreich et al. Eur Urol 2011: 59(1); EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer. Mottet et al. Eur Urol 2011: 59(4);