Retos prioritarios en VIH y envejecimiento: Enfermedad cardiovascular. Vicente Estrada Hospital Clínico San Carlos Madrid

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Francisco Javier Rojo del Río
hace 6 años
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1 Retos prioritarios en VIH y envejecimiento: Enfermedad cardiovascular Vicente Estrada Hospital Clínico San Carlos Madrid

2 Guión 1. Conceptos clave en epidemiologia 2. Patogenia (factores de riesgo tradicionales y emergentes) 3. Retos clínicos y preguntas sin responder

3 Conceptos clave Los pacientes VIH presentan más riesgo CV que la población general de las mismas características a igualdad de factores de riesgo

Incident rate ratio for acute MI by age 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 2.2 1.3 1.8 1.5 1.

Increased risk remained among those with well-treated HIV Impact of HIV on risk

4 Incident rate ratio for acute MI by age HIV associated with a 50% increased AMI risk after adjustment for risk factors Increased risk remained among those with well-treated HIV Impact of HIV on risk comparable to traditional risk factors including HTN, DM and hyperlipidemia Freiberg M et al JAMA IM 2013

5 Grinspoon S. CROI 2015

6 La incidencia de ECV aumentará

7 Conceptos clave Los factores de riesgo tradicionales explican la mayor parte del riesgo Tabaco, lípidos, presión arterial, diabetes.pero no todo Inflamación crónica y activación inmune

9 Variación de los lípidos con los nuevos tratamientos Quercia R, et al. Clin Drug Investig 2015.

10 Estrada V, et al. HIV Clin Trials 2013 Lípidos plasmáticos

11 Hatleberg CL, CROI 2015 Hipertensión arterial

12 George E, AIDS 2010 egfr<60 ml/min 15-fold CVD risk egfr 10 ml/min 20% CVD risk

13 JAIDS Feb 1;59(2):

15 El tejido adiposo visceral es fuente de adipoquinas con repercusiones negativas sobre el riesgo CV Van Gaal LF, et al. Nature 2006

16 Acumulación abdominal de grasa y mortalidad Sherzer R, AIDS 2011

17 HIV infection leads to increase of Non-AIDS events, even after adjustment for age, ART exposure an traditional risk factors Normal ageing (average age now around 50) Lifestyle risk factors (smoking, drug and alcohol misuse) Drug toxicity Persistent immune dysfunction and inflammation Premature ageing Adapted from Deeks SG, Phillips AN. Br Med J 2009; 338:a3172

18 CD4 lymphocyte count and CVD risk in HIV infection van Lelyveld SFL CROI 2010

19 Serrano S et al, HIV Med 2013 The CD4:CD8 ratio is associated with markers of age-associated disease

24 HIV production HIV replication HIV-associated fat Metabolic syndrome CMV, HCV Excess pathogens Loss of regulatory cells Inflammation Monocyte activation T cell activation Dyslipidemia Hypercoagulation Microbial translocation Co-morbidities Aging Adapted from Deeks S

25 Qué factores generan persistente activación inmune durante el TAR eficaz? Replicación VIH Residual Translocación bacteriana Coinfecciones (HCV, CMV )

29 Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008 The normal gut

30 Gut barrier after HIV acute infection Increased permeability Blunted villi Enterocyte apoptosis Microbial translocation Crypt hyperplasia Massive CD4 T cell depletion Brenchley JM. Mucosal Inmunol 2008

34 Las placas no calcificadas se relacionan con inflamación crónica

35 Las placas de ateroma son mas inestables y con mayor riesgo de trombosis y complicaciones Stein JH, et al JACC Cardiovasc Imaging 2015

36 Muchas preguntas clínicas aún por responder 1. Diagnóstico clínico (o de la enfermedad sub-clínica) 2. Prevención 3. Tratamiento

37 Diagnóstico de la ECV Cómo se debe estimar el riesgo CV en los pacientes VIH? Las escalas tradicionales infraestiman el riesgo En qué pacientes debemos profundizar en el diagnóstico encontrándose asintomáticos Estudios clínicos (pruebas de esfuerzo) Pruebas de imagen (GIM, CAC, US vascular, etc) Algún biomarcador puede mejorar la estimación del riesgo? Biomarcadores de inflamación: IL-6 Coagulación: D-Dimero, fibrinógeno Activación inmune: T cell activation Otros: scd163, scd14, activación monocitaria

38 Prevención Diagnóstico y tratamiento precoces Cómo debemos afrontar el problema del tabaquismo? Vareniclina, bupropion Considerando las bases inflamatorias del riesgo CV, deberíamos usar fármacos con acción antiinflamatoria en la prevención CV? AAS, metotrexate, estatinas

39 Se desconoce la mejor estrategia de despistaje Alta sospecha clínica Estrategias de despistaje; cuáles? Estimación del riesgo CV 10 años escalas validadas para población VIH Enfermedad vascular subclínica CAC/AngioCT? A quién? Pacientes con riesgo CV >5%, 7,5%, 10%? Inflamación crónica : biomarcadores: hscrp, IL-6, d- dímero, Cd14, CD136, pocos CD4, hepatitis C? No despistaje y estatinas si >50 años y >5% riesgo?

40 Retos asistenciales Población con una enfermedad crónica que envejece Participación de Atención Primaria y otros especialistas Innovación: empoderamiento del paciente y telemedicina At Primaria Especialistas Enf Infecciosas PACIENTE Geriatría Enfermería A. Sociales

41 Conclusiones Existen aún muchas lagunas de conocimiento sobre la mejor forma de prevenir y tratar la enfermedad CV en pacientes VIH: Manejo de los factores de riesgo Detección de la enfermedad arteriosclerótica subclínica Uso de hipolipemiantes y/o fármacos coadyuvantes Retos de investigación y asistenciales

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