PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE PERSONAS HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD CONDICIONES GENERALES

Transcripción

1 ARTÍCULO 1.- OBJETO DEL SEGURO PÓLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE PERSONAS HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD CONDICIONES GENERALES Mediante este seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, la ASEGURADORA se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, y a indemnizar al ASEGURADO o al BENEFICIARIO, según sea el caso, las sumas que puedan corresponderle como consecuencia de un siniestro amparado por esta Póliza hasta por la suma asegurada indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. ARTÍCULO 2.- DEFINICIONES A los efectos de este contrato se entiende por: ASEGURADORA: ASEGURADORA NACIONAL UNIDA UNISEGUROS, S.A., R.I.F Nº J , originalmente inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Carabobo, en fecha el 1 de Diciembre de 1993, bajo el Nro. 33, Tomo 18-A, reformado su documento Constitutivo Estatutario en varias oportunidades, siendo su última modificación la efectuada por documento inscrito por ante el señalado Registro Mercantil, en fecha 14 de Septiembre de 2004, bajo el Nro. 35, Tomo 155-A-Pro, con ubicación de su sede principal en la Avenida Principal de Bello Campo, Centro Comercial Bello Campo, Piso 1, quien asume los riesgos cubiertos en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, basándose en las declaraciones del TOMADOR, del ASEGURADO o del BENEFICIARIO y se obliga al pago de las indemnizaciones correspondientes de conformidad con las Condiciones Generales, Particulares y Anexos si los hubiere, de la Póliza. TOMADOR: Es la persona natural o jurídica que obrando por cuenta propia o ajena traslada los riesgos a la ASEGURADORA mediante la contratación de esta Póliza y se obliga al pago de las primas. ASEGURADO: Es la persona natural, que está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos de la presente Póliza si los hubiere. ASEGURADO Titular: Es la persona que representa el grupo familiar asegurado, tiene el derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar y ejerce los derechos de los ASEGURADOS Familiares ante la ASEGURADORA. ASEGURADO Familiar: Son aquellos familiares que conviven con el ASEGURADO Titular y dependen de él, económicamente y que adicionalmente pueden ser incorporados a la cobertura de la Póliza. 1

2 BENEFICIARIO: Es la persona natural o jurídica a favor de quien se establece el pago de la indemnización que deba realizar la ASEGURADORA. DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DEL CONTRATO DE SEGURO: Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la solicitud o cuestionario de seguro, el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA y los Anexos que se emitan para complementar o modificar la Póliza. CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA: Es el documento emitido por la ASEGURADORA, donde se indican los datos particulares de la Póliza, a saber: tipo de recibo, número de la Póliza, nombre del TOMADOR, ASEGURADO y BENEFICIARIOS, identificación de la ASEGURADORA, de su representante y su domicilio principal, dirección y teléfono de cobro, dirección de habitación del ASEGURADO Titular, teléfono(s), datos y firma del intermediario de seguros, riesgos cubiertos, suma asegurada, monto de la prima, forma, frecuencia y lugar de pago, fecha de ingreso, fecha de emisión, período de vigencia de la Póliza, vigencia del recibo, porcentaje de reembolso, deducible y firmas de la ASEGURADORA y del TOMADOR y demás datos relativos a este seguro. SOLICITUD DE SEGUROS: Es el documento contestado por el TOMADOR y el ASEGURADO Titular, donde se indican los datos particulares de la Póliza, a saber: Tipo de solicitud, nombre del TOMADOR, ASEGURADOS y BENEFICIARIOS, identificación de la ASEGURADORA, de su representante y su domicilio principal, dirección y teléfono de cobro y de habitación del TOMADOR y ASEGURADO Titular, Teléfono(s), datos del intermediario de seguros, riesgos cubiertos, suma asegurada, deducible, monto de la prima, forma, frecuencia y lugar de pago, período de vigencia de la Póliza, firma del TOMADOR y del ASEGURADO y demás datos referente al riesgo. CONDICIONES PARTICULARES: Son aquéllas que describen aspectos concretos y relativos al riesgo que se asegura. PRIMA: Es la única contraprestación, pagadera en dinero, que el TOMADOR debe pagar a la ASEGURADORA en virtud de la celebración del contrato de seguro, en la oportunidad pactada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. DEDUCIBLE: Es la cantidad indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA que deberá asumir el ASEGURADO Titular y en consecuencia no será pagada por la ASEGURADORA en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por la Póliza. SINIESTRO: Acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la ASEGURADORA. SUMA ASEGURADA: Es el límite máximo de responsabilidad pecuniaria que asume la ASEGURADORA y la cual se halla indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. PLAN: Nombre comercial que se asigna de acuerdo a las coberturas. 2

3 ARTÍCULO 3.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD La ASEGURADORA no pagará la indemnización en los siguientes casos: 1) Si el TOMADOR, el ASEGURADO Titular, el BENEFICIARIO o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o reticencias de mala fe, o si en cualquier tiempo emplean medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios. 2) Si el TOMADOR o el ASEGURADO actúa con dolo, o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del TOMADOR, del ASEGURADO o del BENEFICIARIO. 3) Si el TOMADOR o el ASEGURADO actúa con culpa grave o si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del TOMADOR, del ASEGURADO o del BENEFICIARIO. No obstante, la ASEGURADORA estará obligada al pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con la ASEGURADORA en lo que respecta a la Póliza. 4) Si el TOMADOR, el ASEGURADO o el BENEFICIARIO no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar a la ASEGURADORA. 5) Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan empezado a correr por cuenta de la ASEGURADORA. 6) Si el TOMADOR o el ASEGURADO intencionalmente omitiere dar aviso a la ASEGURADORA sobre la contratación de pólizas que cubran los mismos riesgos o si hubiese celebrado el seguro o los posteriores seguros con el fin de procurarse provecho ilícito. 7) Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares y/o Anexos que se emitan de la Póliza. ARTÍCULO 4.- VIGENCIA DE LA PÓLIZA La ASEGURADORA asume las consecuencias de los riesgos cubiertos en la Póliza, a partir de la fecha de la celebración del contrato de seguro, la cual se producirá a partir de la fecha en que el TOMADOR notifique su consentimiento, por escrito a la proposición formulada por la ASEGURADORA o cuando ésta participe por escrito su aceptación a la solicitud efectuada por el TOMADOR, según fuere el caso. En todo caso, la vigencia de la Póliza deberá constar en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, con indicación de la fecha en que ésta se emita, la hora y día de su inicio y de su vencimiento. 3

4 ARTÍCULO 5.- RENOVACIÓN La presente Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia y por un tiempo idéntico al anterior, en el entendido que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la simple prórroga de la anterior. La prorroga no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar el contrato, mediante notificación por escrito, dirigida al último domicilio que conste en la Póliza. Esta notificación deberá efectuarse en un plazo de por lo menos, un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso. La prima de renovación se determinará sobre la base de la tarifa de prima que tenga aprobada la ASEGURADORA para ese momento. ARTÍCULO 6.- PLAZO DE GRACIA La ASEGURADORA concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovación de treinta (30) días continuos a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo la póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, la ASEGURADORA tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo periodo de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor que la prima a descontar, el TOMADOR deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia de prima existente entre la prima y dicho monto. En caso contrario se resolverá la póliza. ARTÍCULO 7.- PRIMAS El TOMADOR debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquélla no será exigible sino al momento de la entrega de la Póliza por parte de la ASEGURADORA o de la entrega del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA o Recibo de Prima o de la Nota de Cobertura Provisional. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al TOMADOR, la Póliza quedará resuelta a partir de la fecha de vigencia de la misma y en caso de ocurrir un siniestro en este período, la ASEGURADORA no tendrá la obligación de pagar su indemnización. El pago de prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago y según los términos de este Póliza. Las primas pagadas en exceso no dará lugar a responsabilidad alguna por parte de la ASEGURADORA por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro, sin intereses, de lo recibido en exceso, aun cuando las mismas hubieren sido aceptadas formalmente por la ASEGURADORA. 4

5 ARTÍCULO 8.- DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD La ASEGURADORA deberá notificar al TOMADOR, por escrito y en un lapso de cinco (5) días hábiles a partir del momento de la recepción de la Solicitud de Seguro, su conocimiento de los hechos o situaciones no declaradas en la Solicitud de Seguro que puedan influir en la valoración del riesgo. En tal caso, la ASEGURADORA queda facultada para ajustar o resolver la Póliza, según el caso, mediante comunicación dirigida al TOMADOR, en el plazo de un (1) mes contado a partir del momento en que tenga conocimiento de los hechos o situaciones que el TOMADOR o el ASEGURADO Titular se reservó o declaró con inexactitud. En caso de resolución, ésta se producirá automáticamente a partir del decimosexto (16º) día siguiente al de la notificación realizada, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición del TOMADOR en la caja de la ASEGURADORA. Corresponderán a la ASEGURADORA las primas relativas al período transcurrido hasta el momento en que haga esta notificación. La ASEGURADORA no podrá resolver esta Póliza si el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que la ASEGURADORA haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la indemnización se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que debió haberse establecido, en caso de haber conocido la ASEGURADORA la verdadera entidad del riesgo. Cuando la Póliza cubra varios bienes o intereses y la reserva o inexactitud se contrajese solo a una o varios de ellos, la Póliza subsistirá con todos sus efectos respecto a los restantes. Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del TOMADOR, del ASEGURADO Titular o del BENEFICIARIO, debidamente comprobadas, serán causa de nulidad absoluta de esta Póliza, si son de tal naturaleza que la ASEGURADORA, de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiere hecho en otras condiciones. ARTÍCULO 9.- PLURALIDAD DE SEGUROS El TOMADOR o ASEGURADO Titular debe comunicar a la ASEGURADORA la celebración de cualquier otro seguro que ampare iguales riesgos a los cubiertos por este seguro y que se refiera a la misma persona, la comunicación deberá hacerse por escrito y en un plazo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el ASEGURADO tuvo conocimiento de tal circunstancia. El incumplimiento de este deber sólo puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que origine, sin que la ASEGURADORA pueda deducir de la Suma Asegurada cantidad alguna por este concepto. Si existen varios seguros que cubran gastos médicos y de farmacia y que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el TOMADOR, el ASEGURADO Titular o el BENEFICIARIO, escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y los aseguradores deberán indemnizar, según los límites de sus Pólizas, hasta el monto total de los gastos. 5

6 ARTÍCULO 10.- PAGO DE INDEMNIZACIONES En los casos de siniestros que sean tramitados por reembolso, la ASEGURADORA tendrá la obligación de indemnizar el monto de la pérdida cubierta por esta Póliza, dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que la ASEGURADORA haya recibido el último de los recaudos que se mencionan en las Condiciones Particulares de esta Póliza en su artículo 6 (Procedimientos para tramitar reclamo ante la Aseguradora), salvo por causa extraña no imputable a la ASEGURADORA. ARTÍCULO 11.- RECHAZO DEL SINIESTRO En los casos de siniestros que sean tramitados por reembolso, la ASEGURADORA deberá notificar por escrito al ASEGURADO Titular y/o BENEFICIARIOS, dentro del plazo señalado en el Artículo Anterior de estas Condiciones Generales, las causas de hecho y de derecho que, a su juicio, justifican el rechazo total o parcial de la indemnización exigida. ARTÍCULO 12.- ARBITRAJE Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de esta Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regula la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente de la Actividad Aseguradora actuará directamente o a través de los funcionarios que designe, como Árbitro Arbitrador, en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir, caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser tomada en un plazo que no excederá de treinta (30) días hábiles, una vez finalizado el lapso probatorio. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento. ARTÍCULO 13.- CADUCIDAD DE LAS ACCIONES El TOMADOR, el ASEGURADO Titular o el BENEFICIARIO perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra la ASEGURADORA o convenir con ésta el Arbitraje previsto en el artículo 12 de estas Condiciones Generales, si no interpone su demanda o solicita el arbitraje dentro del término o situaciones que se señalan a continuación: 1) En caso de rechazo del siniestro: un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo. 6

7 2) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización: un año (1) contado a partir de la fecha en que la ASEGURADORA hubiere efectuado el pago. 3) En caso de inconformidad del servicio: un año (1) contado a partir de la fecha en que se prestó el servicio. En todo caso, el plazo de caducidad siempre se comenzará a contar desde el momento en que haya un pronunciamiento escrito por parte de la ASEGURADORA. A los efectos de este artículo se entenderá que la acción judicial ha sido iniciada, una vez que sea consignado el libelo de la demanda por ante el Tribunal competente. ARTÍCULO 14.- PRESCRIPCIÓN Las acciones derivadas de este contrato de seguro prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación. Para la cobertura de Muerte Accidental la prescripción se regirá por lo establecido en el Libro Primero Título XII de los no presentes y de los ausentes del Código Civil de la República Bolivariana de Venezuela. ARTÍCULO 15.- SUBROGACIÓN DE DERECHOS La ASEGURADORA queda subrogada, de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado, en los derechos y acciones del TOMADOR, del ASEGURADO o del BENEFICIARIO contra los terceros responsables. Salvo el caso de dolo, no operará o consumará la subrogación, si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho o por otros parientes del ASEGURADO o por personas que convivan con él o por las personas por las cuales éste deba responder civilmente. El ASEGURADO y/o el BENEFICIARIO no podrán, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado, so pena que de hacerlo pierdan todo derecho a indemnización bajo la presente Póliza. En caso de siniestro, el ASEGURADO y/o BENEFICIARIO están obligados a realizar, a expensas de la ASEGURADORA, los actos que está razonablemente les exija o que sean necesarios con el fin de que la ASEGURADORA pueda ejercer todos los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después de efectuado el pago de la indemnización. Este artículo no aplica a las coberturas definidas en el Artículo 5 (Extensión de Beneficios) de las Condiciones Particulares de esta Póliza. 7

8 ARTÍCULO 16.- MODIFICACIONES Toda modificación a las condiciones de la presente Póliza entrará en vigor una vez que el TOMADOR, notifique por escrito, su consentimiento a la proposición formulada por la ASEGURADORA o cuando ésta participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el TOMADOR y/o ASEGURADO Titular. Las modificaciones se harán constar mediante Anexos debidamente firmados por un representante de la ASEGURADORA y por el TOMADOR y/o ASEGURADO Titular. Los Anexos prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza. Si la modificación requiere el pago de una prima adicional, se aplicará lo dispuesto en los artículos 4 (Vigencia de la Póliza) y 7 (Primas) de estas Condiciones Generales. Toda modificación de la suma asegurada requiere de la expresa aceptación de la otra parte. Tales modificaciones se presumirán aceptada por la ASEGURADORA con la emisión del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, en el cual se modifique la suma asegurada; y por parte del TOMADOR mediante comunicación escrita de aceptación que remita a la ASEGURADORA, o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prórroga o de modificación de la Póliza o de rehabilitar la Póliza suspendida, si la ASEGURADORA no rechaza la solicitud, por escrito, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha de haberla recibido. ARTÍCULO 17.- INDISPUTABILIDAD, ANULACIÓN Y RENOVACIÓN Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del presente contrato, la ASEGURADORA no podrá alegar como causal de rechazo la preexistencia, ni podrá anular o negarse a renovar, la cobertura de gastos médicos, siempre que EL TOMADOR pague la prima. No obstante, desde el inicio de este contrato las partes podrán establecer que ciertas enfermedades no están cubiertas, a tales efectos, se emitirá el anexo correspondiente. En el caso de la cobertura de gastos funerarios la ASEGURADORA no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un (1) año, a contar desde la fecha de su celebración, salvo que el TOMADOR o el ASEGURADO haya actuado con dolo. ARTÍCULO 18.- PERITAJE Si surgiere desacuerdo para la fijación del importe de la indemnización, las partes podrán someterse al siguiente procedimiento: 1) Nombrar por escrito un Perito Único de común acuerdo entre las partes. 8

9 2) En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito único, se nombrarán por escrito dos (2) Peritos, uno por cada parte, en el plazo de un (1) mes calendario a partir del día en que una de las dos partes haya requerido a la otra dicha designación. 3) En caso de que una de las dos partes se negare a designar o dejare de nombrar el Perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor. 4) Si los dos (2) Peritos así nombrados no llegare a un acuerdo, el o los puntos en discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito y su apreciación agotará este procedimiento. 5) El Perito Único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según sea en caso decidirán en que proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje. El fallecimiento de cualesquiera de los Peritos, que aconteciera en el curso de las operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones del Perito sobreviviente, Asimismo, si el Perito único o el Perito tercero falleciera antes del dictamen final, las partes o los Peritos que le hubieren nombrado según el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro. El Perito Único, los dos (2) Peritos o el Perito Tercero, según el caso, deberán conocer la materia relativa al peritaje. Los Peritos deberán dar su fallo por escrito dentro de un período de treinta (30) días continuos después de haber aceptado la designación. Para los efectos de este punto, se entiende por Perito y amigable componedor, él médico legalmente autorizado para el ejercicio de la profesión médica quien deberá tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y tener conocimiento en la materia objeto del peritaje. ARTÍCULO 19.- EXTENSIÓN GEOGRÁFICA DEL SEGURO Este seguro otorga cobertura sin limitación geográfica alguna, durante las veinticuatro (24) horas del día y durante el período de cobertura de seguro. ARTÍCULO 20.- AVISOS Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra, respecto de la Póliza, deberá hacerse mediante comunicación escrita o mediante telegrama con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal de la ASEGURADORA o a la dirección del TOMADOR o del ASEGURADO que conste en la Póliza, según sea el caso. 9

10 ARTÍCULO 21.- MONEDA DEL CONTRATO La moneda del contrato se encuentra especificada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. Si la moneda del contrato es una divisa, los compromisos asumidos por las partes en virtud del presente contrato de seguro deberán ser honrados en la divisa en que fueron contratados. No obstante, si por alguna disposición legal el TOMADOR o la ASEGURADORA, no pudiesen efectuar los pagos en la divisa contratada, los mismos podrán hacerse en bolívares (Bs.) a la tasa de cambio oficial para la venta determinada por el Banco Central de Venezuela, para el momento del pago. ARTÍCULO 22.- DOMICILIO Para todos los efectos y consecuencia derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, el lugar donde se suscribió la Póliza de Seguros, a cuya jurisdicción declaran someterse. CONDICIONES PARTICULARES ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES PARTICULARES A los efectos de esta Póliza se define como: Accidente: Hecho fortuito en el cual el ASEGURADO sufre una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del TOMADOR o del ASEGURADO. Baremo: Tabla de costos por procedimientos médicos y quirúrgicos en la cual se indican los honorarios médicos y costos por servicios de clínica, que han sido previamente convenidos con ellas. Centros Clínicos u Hospitalarios: Cualquier Instituto de salud público o privado, legalmente establecido y autorizado por las autoridades competentes, para prestar servicio de hospitalización y asistencia médica quirúrgica. No serán considerados así, a los efectos de esta Póliza: los institutos o lugares de descanso, centros exclusivos para tratamientos de drogadictos o alcohólicos, instituciones dedicadas exclusivamente al tratamiento de cualquier enfermedad infecto-contagiosa o de desórdenes y enfermedades mentales, instituciones geriátricas, hidroclínicas, spas, y otras instituciones semejantes a las antes indicadas. Documentación Adicional: Son todos aquellos documentos de carácter adicional que razonablemente pueda requerir la ASEGURADORA al TOMADOR o ASEGURADO Titular, BENEFICIARIO(S) o Herederos(s) Legal(es), según sea el caso, por una sola vez, con referencia a la reclamación presentada. 10

11 Donante: Persona viva o fallecida a la cual se le ha extraído uno, o más de uno de los órganos o tejidos de su cuerpo con la finalidad de insertarlos (en forma total o parcial) al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico considerado médicamente necesario. Edad de suscripción: Es la edad actuarial establecida por la ASEGURADORA que tiene el ASEGURADO al momento de la contratación y será la que corresponda al cumpleaños más cercano para el momento del comienzo de este contrato, cumpliendo años sucesivamente en la misma fecha. Emergencia Médica: Cualquier enfermedad o lesión súbita y aguda que de no ser tratada de inmediato pone en peligro la vida o integridad física del ASEGURADO. Enfermedad: Alteración de la salud del ASEGURADO que origina reducción de su capacidad funcional. Enfermedad Crónica: Toda aquella patología cuyos síntomas sean prolongados en el tiempo o aquellos casos en los cuales a pesar de no tener sintomatología, exista una lesión anatómica demostrable cuyo tiempo de evolución sea prolongado; y principalmente aquellos casos en los cuales el tratamiento médico suministrado no logre la curación total de la patología, sino que actúe como tratamiento paliativo o produzca únicamente remisiones de la enfermedad en las que puedan aparecer crisis de reagudización. Enfermedad o Malformación Congénita: Es una anomalía anatómica y funcional de un órgano o parte de él, como consecuencia de un trastorno en la formación embrionaria que está presente antes del nacimiento, aun cuando no sean reconocibles en el neonato y su manifestación clínica tenga lugar durante la vida postnatal, incluso en la segunda o tercera infancia y aun en la edad adulta. Enfermedad preexistente: Es toda enfermedad que pueda comprobarse que ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado este contrato y que sea conocida por el TOMADOR, el ASEGURADO o el BENEFICIARIO. Cuando la ASEGURADORA alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El ASEGURADO estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la ASEGURADORA a costa de ésta, con la finalidad de comprobar la preexistencia. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente. Fecha efectiva del comienzo del seguro: Es la fecha en la cual el ASEGURADO comienza a tener derecho a los Beneficios que otorga la presente Póliza. Gastos razonables: Se consideran gastos razonables al costo promedio calculado por la ASEGURADORA, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el ASEGURADO, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado, sobre la base de las estadísticas de los 11

12 gastos facturados dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha en que el ASEGURADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el índice de precio al consumidor (IPC) del Banco Central de Venezuela registrados en el mismo mes, o los baremos de los centros hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado amparado. Para aquellos casos atendidos fuera del territorio nacional, será el monto que usualmente cobraría el proveedor de servicios médicos por un servicio igual o similar en el caso de que existiera el seguro, el cual no debe exceder de lo que usualmente es cobrado por la mayoría de los proveedores de similar naturaleza, especialidad y condición por el mismo o similar servicio o suministro, dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio. Lesión corporal: Todo daño corporal causado exclusivamente por un hecho violento, accidental, externo y visible, ocurrido al ASEGURADO y que sea constatable por un médico. Maternidad: Todos aquellos eventos originados por el acto de la concepción bien sea que finalice en: Parto normal o fórceps, parto gemelar, parto prematuro, aborto espontáneo, embarazo ectópico, embarazo molar o cesárea, que ocurran durante la vigencia de la Póliza. Médicamente Necesario: Son servicios o suministros ordenados por un médico y proporcionados por centros clínicos u hospitalarios o centros de transplantes que cumplen con las siguientes condiciones: a) Que sean apropiados y esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión del ASEGURADO. b) Que sean cónsonos con las normas médicas farmacológicamente aceptadas. c) Que el servicio, tratamiento o suministro proporcionado sea conveniente al estado de salud del ASEGURADO y no sea de naturaleza experimental o investigativa. d) Que sea en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado. e) La necesidad médica es avalada por la ASEGURADORA, basándose en la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio o suministro haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico, no es necesariamente suficiente para considerarlo médicamente necesario. Médico: Se entiende como médico a una persona profesional de la medicina, legalmente autorizada para ejercer la medicina bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio y el cual se encuentra practicando dentro de los límites de cualquier autorización legal que sea pertinente. El médico deberá tener la especialidad directamente vinculada con el diagnóstico, tratamiento o cuidado de las Enfermedades Cubiertas bajo esta Póliza. Pariente Cercano: Parentesco por consanguinidad hasta el segundo grado: padres, hijos o hermanos de la Persona Asegurada y hasta el segundo grado de afinidad: cuñados, suegros. Plazo de Espera: Es aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura de este contrato de seguro, durante el cual la ASEGURADORA no cubre determinados riesgos. 12

13 Proveedores de Servicios: Son cualesquiera otras empresas de servicios y personas con las cuales la ASEGURADORA, haya efectuado un contrato con el fin de que presten a su nombre, en el extranjero o dentro del territorio nacional, algunos o todos los servicios que se estipulen en esta Póliza. Proveedores de la Red: Son aquellos proveedores de servicios que figuran en el listado de la ASEGURADORA como Proveedores de la Red con los cuales la ASEGURADORA haya suscrito contrato que aseguren la prestación de los beneficios y/o servicios ofrecidos en esta Póliza. Quimioterapia: El uso de agentes químicos prescrito por un médico para el tratamiento y control del Cáncer. Radioterapia: El uso de agentes radiológicos prescrito por un médico para el tratamiento y control del cáncer. Servicio Funerario: Son los servicios prestados por las funerarias legalmente establecida, tales como: Oficios religiosos, servicios de capilla y cafetín, vehículos fúnebres para el traslado del fallecido, vehículos de acompañamiento de los familiares, preparación y arreglo del fallecido, ataúd, aviso de prensa, servicio de traslado de Caracas al interior o del interior a Caracas, realización de las diligencias legales, cremación o parcelas en el cementerio y cruz de flores u otros servicios prestados dentro de la funeraria o cementerio. Servicio Médico: Es el conjunto de tratamientos y/o intervenciones quirúrgicas, reconocidos por la Federación Médica Venezolana. Tratamiento Médico Ambulatorio: Asistencia médica recibida por el ASEGURADO siendo atendido en un consultorio, una clínica o Institución Hospitalaria por un tiempo menor a veinticuatro (24) horas. ARTÍCULO 2.- PERSONAS ASEGURABLES Son asegurables las siguientes personas: 1) El ASEGURADO Titular, el (la) cónyuge o la persona con quien viva como tal, los hijos, hermanos y padres, del ASEGURADO Titular cuya edad de suscripción al momento de la contratación de este seguro, sea menor a sesenta y seis (66) años de edad y siempre que sean residentes de la República Bolivariana de Venezuela. 2) Adicionalmente, podrán asegurarse a juicio de la ASEGURADORA, aquellas personas que tengan nexo familiar con el ASEGURADO Titular, el personal doméstico que trabaje para él y siempre que sean residentes de la República Bolivariana de Venezuela. En estos casos, se fijarán condiciones especiales de contratación en cuanto a la edad, parentesco y condiciones de aceptación. 13

14 ARTÍCULO 3.- RIESGOS CUBIERTOS El Seguro establecido en esta Póliza otorga la cobertura por los gastos razonables en que incurra el ASEGURADO como consecuencia de enfermedades o accidentes que puedan sufrir, siempre que den lugar a: 1) Intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos con hospitalización por más de veinticuatro (24) horas. 2) Intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos ambulatorios. 3) Emergencias médicas. Tales conceptos comprenden los gastos amparados descritos en el Artículo 4 (Gastos Amparados) de estas Condiciones Particulares. ARTÍCULO 4.- GASTOS AMPARADOS Son todos aquellos gastos razonables y médicamente necesarios en los que incurra el ASEGURADO por los riesgos cubiertos por esta Póliza, los cuales se describen a continuación: a) Gastos por estadía hospitalaria: Son los que se generan por la permanencia del ASEGURADO en calidad de paciente en el Centro Clínico u Hospitalario y comprenden: 1) Unidad de Cuidados Intensivos. 2) Alimentación del ASEGURADO. 3) Acompañante, siempre que ocupe la misma habitación del paciente ASEGURADO. 4) Llamadas telefónicas urbanas y televisión. 5) Atención de Enfermería y Paramédica. 6) Historia clínica, gastos de admisión, administración y cobranza. b) Honorarios médicos del equipo quirúrgico: Son los referentes a la atención profesional de los médicos tratantes pertenecientes al equipo quirúrgico, que atienda al paciente ASEGURADO mientras se encuentre hospitalizado. 14

15 Los honorarios médicos se indemnizarán de acuerdo a la siguiente Tabla: Concepto Cirujano Principal Primer ayudante Segundo ayudante (solo si la operación lo amerita) Anestesiólogo Honorarios De acuerdo a lo estipulado en el baremo para la intervención quirúrgica practicada. Hasta el 40% de los honorarios médicos pagados al Cirujano Principal. Hasta el 30% de los honorarios médicos pagados al Cirujano Principal. Hasta el 40% de los honorarios médicos pagados al Cirujano Principal. Si en el curso de una hospitalización se efectuasen dos (2) o más intervenciones en uno o más órganos relacionados, el pago de los honorarios será jerarquizado, indemnizándose de la siguiente manera: el cien por ciento (100%) de la de mayor costo, el cincuenta por ciento (50%) de la siguiente en costo, veinte y cinco por ciento (25%) del costo de cada una de las subsiguientes, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA para esta Cobertura y de acuerdo a lo estipulado en el baremo para cada tipo de intervención quirúrgica practicada. Si el ASEGURADO en el curso de una hospitalización se le efectuasen dos (2) o más intervenciones quirúrgicas de varios órganos no relacionados donde exista más de un acto quirúrgico, la indemnización por honorarios médicos será la que resulte de considerar las intervenciones como actos médicos independientes. c) Honorarios médicos de especialistas: Son aquellos convenidos con los médicos especialistas para atender al ASEGURADO que por orden médica se encuentre hospitalizado para el tratamiento de una enfermedad o lesión, requiera o no intervención quirúrgica o en las emergencias médicas o tratamiento médico ambulatorio que no necesite hospitalización ni cirugía. Cuando el ASEGURADO se encuentre hospitalizado, las visitas médicas serán indemnizadas de acuerdo al número de días que esté hospitalizado y a las condiciones del paciente. d) Gastos clínicos y especiales de diagnóstico: 1) Sala de operaciones y cuarto de recuperación. 2) Sala de emergencia. 3) Derecho y material de anestesia. 4) Oxigeno y Gases. 5) Banco de Sangre y Transfusiones Sanguíneas. 6) Material médico quirúrgico y medicinas con prescripción médica que correspondan con el tratamiento de la enfermedad o lesión del paciente. 15

16 7) Traslados en Ambulancia y/o Aeroambulancia en el Territorio de la República Bolivariana de Venezuela. 8) Monitoreo (Electrocardiografía, Presión Arterial Invasiva o no Invasiva, Saturación de Oxígeno, Presión Intracraneal) y Dinamap. 9) Prótesis internas funcionales, muletas y sillas rodantes que se requieran para uso permanente. 10) Uso de aparatos especiales de alta tecnología. 11) Gastos por concepto de aparatos ortopédicos, pulmones de hierro u otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria, sillas de ruedas y camas especiales, así como de equipos para la administración de oxígeno, se consideran cubiertos solamente por el alquiler y no por la compra de tales aparatos. 12) Procedimientos de Imagenología. Estudios Imagenológicos Invasivos o no. 13) Exámenes de Laboratorio y Estudios Microbiológicos. 14) Exámenes Especiales y Estudios Anatomopatológicos. e) Gastos por tratamiento de: 1) Quimioterapia y Radioterapia 2) Fisioterapia y Rehabilitación por accidente o enfermedad cubierta por esta Póliza. El monto a indemnizar se obtendrá multiplicando el total de gastos amparados por el porcentaje de reembolso, menos el deducible, si lo hubiere. En ningún caso, la indemnización podrá exceder la suma asegurada. La suma asegurada, el deducible, y el porcentaje de reembolso, estarán indicados en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. La cobertura de esta Póliza es por ASEGURADO, por enfermedad y Año Póliza. El deducible será aplicado en cada caso de enfermedad o lesión originada por un accidente. Si una enfermedad o lesión origina dos (2) o más reclamaciones durante un año Póliza el deducible se aplicará sólo en la primera reclamación. Si dos (2) o más personas inscritas en la presente Póliza incurren en gastos amparados como consecuencia de un mismo accidente, el deducible será aplicado una sola vez por evento. En caso de Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva de lesiones o defectos, necesarias como consecuencia de accidentes ocurridos y cubiertos durante la vigencia de la Póliza; la intervención quirúrgica a que dé lugar, deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días siguientes a la ocurrencia de dicho accidente. 16

17 ARTICULO 5. EXTENSIÓN DE BENEFICIOS Mediante la contratación de estas coberturas EL TOMADOR se obliga al pago de la prima adicional correspondiente contra la entrega por parte de la ASEGURADORA del CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA, quedando entendido que el ASEGURADO estará amparado por las coberturas contratadas que deberán estar señaladas en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. A) MUERTE ACCIDENTAL Si el ASEGURADO sufre un accidente cubierto por esta Póliza y fuere la causa directa y única de su muerte dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente, la ASEGURADORA pagará a los BENEFICIARIOS y en caso de no existir éstos a los Herederos Legales del ASEGURADO, la suma asegurada contratada para esta cobertura que figura en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA en el momento del accidente. Si el ASEGURADO Titular y su cónyuge se encuentran amparados bajo esta cobertura y fallecen ambos a consecuencia del mismo accidente, la ASEGURADORA incrementará en un cincuenta (50%) la suma asegurada correspondiente a cada uno de ellos al momento de la ocurrencia del accidente. B) INVALIDEZ PERMANENTE Si el ASEGURADO sufre un accidente cubierto por esta Póliza y fuere la causa directa y única de la lesión corporal sufrida por él y ésta causare una Invalidez total permanente o parcial permanente, debidamente certificada por médicos legalmente autorizados, y ello ocurriere dentro de los trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente, la ASEGURADORA indemnizará al ASEGURADO la cantidad que resulte de multiplicar el porcentaje indicado en la Tabla de Indemnizaciones, según la invalidez sufrida, por la suma asegurada para este concepto indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA. A continuación se indica la tabla de Indemnizaciones: TABLA DE INDEMNIZACIONES (%) Porcentaje de Indemnización 1. INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE: Lesiones de la médula espinal que imposibiliten caminar, parálisis total y permanente... Enajenación mental absoluta e incurable que lo impida de todo trabajo... Ceguera absoluta de ambos ojos.... Pérdida total de la audición y del habla Pérdida por amputación o inutilización absoluta de: Ambos brazos, ambas manos, ambas piernas, ambos pies, una mano y un pie, un brazo y una pierna % 100% 100% 100% 100% 17

18 2. INVALIDEZ PARCIAL PERMANENTE: 2.1. Cabeza: Pérdida completa de un ojo con enucleación.. Reducción de la visión de ambos ojos en más de un 50%... Pérdida de la visión de un ojo.. Pérdida del habla.... Sordera total bilateral... Sordera total unilateral... Ablación del maxilar inferior... Fractura mal consolidada del maxilar inferior que cause trastornos graves en la masticación, alimentación o habla... 50% 50% 40% 55% 60% 35% 25% 40% 2.2. Miembros Superiores: Pérdida por Amputación o inutilización absoluta de: Un brazo o una mano... Dedo pulgar o índice.... Dedo medio... Dedo anular... Dedo Meñique... Pérdida Total de la función del hombro o codo... Pérdida Total de la función de la muñeca.. Fractura no consolidada de un brazo que afecte su movilidad... Fractura no consolidada del húmero... Fractura no consolidada del cúbito y/o radio: De los dos huesos... De un solo hueso... 65% 20% 15% 10% 5% 40% 20% 25% 25% 30% 20% 2.3. Miembros Inferiores: Pérdida por Amputación o Inutilización Absoluta de: Una pierna por encima de la rodilla... 65% Una pierna por debajo de la rodilla... 55% Un pie % El dedo gordo de un pie... 15% Cualquier otro dedo del pie que no sea el gordo % Pérdida Total de la función de la articulación de la cadera % Pérdida Total de la función de la articulación de la rodilla... 40% Fractura mal consolidada de alguno de los huesos del pie o pérdida completa de los movimientos del tobillo. Pérdida Total de la función de la articulación tibio tarsiana.... Fractura mal consolidada del fémur o de los huesos de la pierna... Fractura mal consolidada de la Rótula... Acortamiento de un miembro inferior: De más de 8 cms... Mayor de 4 y 8 cms... Entre 1 y 4 cms... Se considerará para los efectos de la cobertura otorgada, como acortamiento de un miembro inferior, toda deformación física producida directamente por una operación efectuada al ASEGURADO, con motivo de un Accidente cubierto por este Anexo y en la cual deba realizarse amputación de dicho miembro inferior o que por la cirugía se reduzca la capacidad normal y el alcance del miembro en 15% 15% 45% 25% 15% 10% 5% 18

19 comparación a como estaba antes de haber ocurrido el Accidente. 2.4 TRONCO: Inmovilización de un segmento de la columna vertebral por desviación pronunciada.... Fractura costal con deformación toráxico y funcional... 30% 10% La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad. La ASEGURADORA notificará por escrito al ASEGURADO la cuantía de la indemnización que le corresponde, de acuerdo con el grado de invalidez que conste en la certificación médica y de los porcentajes establecidos en la Tabla de Indemnizaciones. Si el ASEGURADO no aceptase la proposición de la ASEGURADORA, en lo referente al grado de invalidez, las partes podrán someterse a la decisión de peritos médicos, según el procedimiento establecido en el Artículo 18 (Peritaje) de las Condiciones Generales de esta Póliza. Las pérdidas de falanges de los dedos dará lugar a la indemnización sólo cuando se hubiere producido por amputación total, y la indemnización será igual a la mitad de la que correspondiere por la pérdida del dedo entero, si se tratare del pulgar, y a la tercera parte por cada falange si se tratare de otros dedos. En los casos de enajenación mental, parálisis, pérdida del habla, sordera y las lesiones de la médula espinal, aparte de su condición de ser irreparables, a juicio del Médico que designe la ASEGURADORA, para ser considerados como tales, es preciso que hayan tenido una duración ininterrumpida de ciento ochenta (180) días continuos contados desde la fecha de ocurrencia del accidente. La Indemnización de lesiones que no estén contempladas en la tabla de Indemnización anteriormente descrita y constituya una Invalidez Permanente será fijada en proporción a la disminución de la capacidad funcional total, teniendo en cuenta, de ser posible, su comparación con la de los casos previstos en la Tabla de Indemnizaciones. En estos casos la ASEGURADORA designará un médico para que realice tales evaluaciones. En caso de varias pérdidas o inutilizaciones originadas por un mismo accidente cubierto por este beneficio, se sumarán los importes correspondientes a cada una de ellas, sin que el total pueda nunca exceder de la Suma Asegurada señalada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA para esta Cobertura. Cuando la invalidez así establecida sea mayor al ochenta por ciento (80%), se considerará Invalidez Total y Permanente y se abonará por consiguiente el ciento por ciento (100%) de la Suma Asegurada. En caso de que varias pérdidas o inutilizaciones que afecten a un mismo miembro, la Indemnización Total no podrá exceder del valor fijado por la pérdida total de dicho miembro. El derecho a la Indemnización para Invalidez es de carácter personal y por lo tanto no se puede transferir a los BENEFICIARIOS o Herederos Legales, pero si el ASEGURADO fallece por causa independiente del siniestro después que la Indemnización haya sido 19

20 fijada, la ASEGURADORA pagará el monto fijado a los BENEFICIARIOS y en caso de no existir éstos a los Herederos Legales del ASEGURADO. Si la ASEGURADORA ha indemnizado una Invalidez Permanente y posteriormente el ASEGURADO fallece dentro del plazo establecido a tales efectos, a consecuencia de las lesiones sufridas en el mismo accidente, el monto correspondiente a la cobertura de muerte accidental para el momento del accidente, se indemnizará sin deducción alguna. C) GASTOS FUNERARIOS La ASEGURADORA se compromete a pagar los gastos incurridos por concepto de la prestación del Servicio Funerario a quien demuestre fehacientemente haber pagado los gastos hasta la Suma Asegurada indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA; todo esto como consecuencia del fallecimiento del ASEGURADO, siempre y cuando, el siniestro se encuentre cubierto por esta Póliza. No obstante en caso de la contratación de varios seguros se aplicará lo dispuesto en el artículo 9 (Pluralidad de Seguros) de las Condiciones Generales de esta Póliza. En caso de que los gastos por la prestación del Servicio Funerario sea menor a la suma asegurada contratada, la ASEGURADORA se compromete a pagar la diferencia que exista entre la suma asegurada y el gasto del servicio funerario, a los BENEFICIARIOS o los Heredero(s) Legal(es) del ASEGURADO fallecido, según sea el caso. En caso de suicidio del ASEGURADO ocurrido en el primer año de vigencia de esta Póliza, la responsabilidad de la ASEGURADORA quedará limitada a la devolución de la prima no consumida. En caso de haberse efectuado algún aumento de Suma Asegurada por voluntad del ASEGURADO, el plazo de un (1) año se comenzará a contar a partir de la fecha de dicho aumento y lo establecido en este apartado se aplicará únicamente por el monto en que fue incrementada la Suma Asegurada. ARTÍCULO 6.- EXCLUSIONES La ASEGURADORA no indemnizará el pago de ningún beneficio al ASEGURADO en cualquiera de los casos siguientes: A) GENERALES 1) Las lesiones causadas por hechos de guerra declarada o no, insurrección, terrorismo, huelga, motín o conmoción civil, daños maliciosos y cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad interior del Estado. 2) Las radiaciones atómicas y sus consecuencias. 20

21 3) Las lesiones producidas por: movimientos sísmicos, inundaciones, tormenta, huracán, erupciones volcánicas y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos, así como cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o extraordinario, o de acontecimientos que por su magnitud y gravedad sean calificados por las autoridades competentes como de "catástrofe o calamidad nacional". 4) Epidemias declaradas oficialmente. B) ADICIONALES PERMANENTES PARA LA COBERTURA DE GASTOS MÉDICOS 5) Accidentes y sus consecuencias, sufridos con anterioridad a la vigencia de la Póliza. 6) Exámenes con fines de diagnósticos con o sin hospitalización cuando no haya enfermedad. 7) Enfermedades o tratamientos de trastornos funcionales de la conducta (neurosis, depresión, fobia, angustia y psicosis) y deficiencias mentales. 8) Tratamientos y estancias en balnearios, sanatorios, institutos de convalecencia, residencias geriátricas así como las curas termales, de sueño, reposo o descanso. 9) Daños causados voluntariamente a sí mismo, suicidio o tentativa de suicidio y lesiones causadas intencionalmente por el ASEGURADO y/o los BENEFICIARIOS de la Póliza. 10) Controles ginecológicos y/o citológicos y chequeos médicos (consultas, exámenes y hospitalizaciones), sin que éstos concluyan con el diagnóstico de una enfermedad y tratamiento correspondiente a una enfermedad cubierta por esta Póliza. Enfermedades de transmisión sexual, así como toda flora bacteriana, viral o micótica que afecte el sistema reproductor del hombre y la mujer (cuando no se trate del Virus del Papiloma Humano). 11) Extracción de algún órgano o tejido cuando la persona asegurada sea donante para terceros. 12) Participación activa del ASEGURADO en actos delictivos, riñas y alteraciones de orden público. 13) La realización de actividades, prácticas, entrenamientos o competencias de deportes de alto riesgo como: deportes de contacto a nivel profesional, caza mayor o a caballo, pesca en alta mar, cualquier deporte submarino o náutico, coleo y rodeo, alpinismo, embarcaciones a remo o a vela; vuelo delta, ultraligeros, ícaros, parapente, globos y aeróstatos, lanzamientos en benji o paracaidismo, karting, 21