ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO MODELO DE ATENCION EN SALUD

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1 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 1 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO MODELO DE ATENCION EN SALUD JUSTIFICACION El artículo 49 de la Constitución Política de Colombia, señala que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado y se debe garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, así mismo el artículo 78 de la misma, dispone que debe existir un control de calidad de bienes y servicios ofrecidos y prestados a la comunidad. En el mismo sentido la ley 100 de 1993 señala como uno de los fundamentos del servicio público de la salud en su numeral 3 del artículo 152 la protección integral, donde los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben brindar atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud, igualmente la EPS S debe garantizar los servicios con sujeción a los principios dispuestos en el artículo 2 de la misma ley, en términos de eficiencia, como la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente. El literal c del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, como característica básica del sistema general de seguridad social en salud, dispone que todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el plan obligatorio de salud; en el artículo 162 de la misma ley señala El sistema general de seguridad social de salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos habitantes del territorio nacional ( ) Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. ( ) Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

2 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 2 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST Es así como para definir el plan obligatorio de salud para los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado la ley 100 en su artículo 172 designa como responsable al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el mismo sentido en el artículo 212 crea el régimen Subsidiado y define que la forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Como reglamentación a lo anterior, el Gobierno Nacional, expide el Decreto 806 de 1998 Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional, señalando en el numeral 3 del artículo 3, dentro de los Planes de beneficios el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS., definiéndolo en su artículo 13 como el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado, el cual según lo dispuesto en la normatividad legal vigente es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en el Acuerdo 306 de 2005, el cual señala las actividades, procedimientos e intervenciones, servicios, insumos y medicamentos que incluye el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, dentro del marco normativo así: El Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud, adoptado mediante Resolución 5261 de 1994, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. El Manual de Medicamentos y Terapéutica, adoptado mediante Acuerdos 228, 236, 263 y 282 del CNSSS, o las normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. El Conjunto de Normas Técnicas y Guías de Atención adoptadas mediante Acuerdo 117 de 1998, Resolución número 412 del 2000, teniendo en cuenta lo establecido en el Acuerdo 229 y en las Resoluciones 3384 de 2000 y 968 de 2002 o las normas que las adicionen, modifiquen o sustituyan. En el mismo sentido, el parágrafo 1 del artículo 216 de la Ley 100 de 1993, señala que los recursos públicos recibidos por las Entidades Promotoras de Salud serán destinados a compra y venta de servicios de salud, de conformidad con el desarrollo de los planes que haga el CNSSS, en consecuencia de lo anterior la EPS S debe garantizar el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado a sus usuarios, el cual contempla el siguiente esquema general para Subsidios Totales: a. Acciones para Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad. b. Acciones para la recuperación de la Salud Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

3 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 3 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST i.cobertura de servicios de primer nivel de complejidad: El plan cubre la atención para todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos en el primer nivel de atención por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalización según lo definido para ese nivel en los artículos 20, 21, 96 al 100 y del 103 al 104 de la Resolución 5261 de ii.cobertura de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. 1. Atención del proceso de gestación, parto y puerperio. Atención ambulatoria por ginecobstetricia y atención hospitalaria quirúrgica (incluyendo el legrado obstétrico) y/o no quirúrgica, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio en los casos identificados como mediano y alto riesgo obstétrico 2. Atención del menor de un año de edad. Atención ambulatoria, hospitalaria, diagnóstica, terapéutica, de rehabilitación, quirúrgica y no quirúrgica, por la especialidad médica que sea necesaria, para toda enfermedad o afección de cualquier etiología, del niño(a) a partir del nacimiento hasta que cumpla el primer año de edad. Para lo anterior requiere adelantar los trámites de carnetización, antes de cumplir el 1 mes de edad, ya que si requiere atención a partir del 2 mes y no tiene carnet la atención no corresponde a la EPS S 3. Una vez el niño cumple un año de edad, se garantizará la cobertura de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y no quirúrgicos con los servicios incluidos en el POS del Régimen Subsidiado para mayores de un año, En los casos de hospitalización y de tratamiento no quirúrgico la cobertura será únicamente para el menor de un año, salvo que se trate de servicios incluidos en el POS-S para mayores de un año. 4. Consulta de oftalmología y optometría para los menores de 20 años y mayores de 60 años. 5. Atención de los casos con diagnóstico de estrabismo en menores de cinco años, quirúrgica, no quirúrgica, ambulatoria, con hospitalización, diagnóstica y terapéutica, incluyendo la atención de las Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

4 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 4 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST complicaciones inherentes al estrabismo y a su tratamiento 6. Atención de los casos con diagnóstico de cataratas de cualquier etiología en cualquier grupo de edad, ambulatoria, con hospitalización, quirúrgica, no quirúrgica, diagnóstica y terapéutica para dicha patología 7. Ortopedia y Traumatología. a. Consulta y actividades, procedimientos e intervenciones referidas a dicha especialidad según lo contemplado en los artículos 68, 90 numeral 2 y las artroscopias diagnósticas y terapéuticas referidas en el artículo 73 de la Resolución 5261 de Excepto mano. b. La cobertura en los casos quirúrgicos se establece a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista. c. Atención en Fisiatría y Terapia Física con actividades, procedimientos e intervenciones de acuerdo con el artículo 84 de la Resolución 5261 de 1994, para los casos de Traumatología y Ortopedia que lo requieran como parte de su atención integral, incluyendo consulta y procedimientos ambulatorios u hospitalarios. d. La ayuda diagnóstica de resonancia magnética no se incluye para las atenciones ambulatorias, se reconoce solo para casos de pacientes hospitalizados. 8. Atención de los siguientes procedimientos quirúrgicos a. Apendicectomía, Histerectomía, Colecistectomía, Herniorrafia inguinal, Herniorrafia crural y Herniorrafia umbilical, así como la esterilización quirúrgica femenina según las normas técnicas vigentes. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista 9. Atención para rehabilitación funcional. Atención de las personas, en cualquier edad, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía, cualquiera haya sido la etiología o afección causante o tiempo de evolución, con las actividades, procedimientos e intervenciones en salud necesarias para la rehabilitación funcional, de las Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

5 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 5 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST contenidas en el artículo 84 de la Resolución 5261 de iii.atenciones de Alto Costo. 1. Casos de pacientes con diagnóstico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento por parte del especialista 2. Casos de pacientes que requieran atención quirúrgica para afecciones del Sistema Nervioso Central. La cobertura se establece a partir de la prescripción del procedimiento quirúrgico por parte del especialista 3. Casos de pacientes en cualquier edad con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, 4. Casos de paciente clasificado como Gran Quemado, entendiéndose como tal: a. Con quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de superficie corporal. b. Con quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies independientemente de su extensión. 5. Casos de infección por VIH 6. Casos de pacientes con Cáncer. En los casos no confirmados, los procedimientos y actividades realizadas no serán pagados por la EPS S si no están dentro del POS-S y se financiarán con recursos de oferta. 7. Reemplazo articular parcial o total de cadera o Rodilla 8. Cuidados Intensivos: Garantiza la atención dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos conforme las definiciones y normas de habilitación vigentes, desde el primer día de internación de: a. Pacientes críticamente enfermos de todas las edades de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 28, 29 y 30 de la Resolución 5261 de Para estos casos la cobertura incluye los procedimientos e insumos inherentes a los servicios de UCI y manejo por especialistas según normas de calidad, así como los procedimientos simultáneos que se realizan en otros servicios, siempre y cuando se encuentren Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

6 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 6 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST incluidos en el POS-S de conformidad con el presente acuerdo. b. Neonatos, frente a todas las patologías de cualquier etiología que requieran atención en Cuidados Intensivos. iv.ortesis, prótesis, y dispositivos biomédicos. En materia de ayudas visuales el POS-S incluye para los menores de 20 años y mayores de 60 años, el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente, y suministro de lentes cada vez que por razones médicas sea necesario su cambio. Para la atención de los casos y eventos establecidos en el presente Acuerdo, en lo relacionado con otras ayudas para tratamiento y rehabilitación, prótesis y ortesis, así como dispositivos biomédicos, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado cubre los mencionados en la Resolución 5261 de 1994 con sujeción a lo dispuesto en el artículo 12 de la misma. v.transporte de Pacientes. El POS-S cubre el traslado interinstitucional de: a. Pacientes hospitalizados por enfermedades de alto costo para los casos definidos en el presente Acuerdo, que por sus condiciones de salud y limitaciones en la oferta de servicios del lugar donde están siendo atendidos, requieran un traslado a un nivel superior de atención. b. Pacientes en caso de urgencia que requieran traslado a otros niveles de atención cuando medie la remisión de un profesional de la salud. vi. Medicamentos. Las EPS S deben garantizar SOLO los medicamentos descritos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema siempre y cuando se trate de los casos y eventos referidos en el presente Acuerdo. Acuerdo 228 vii.atención inicial de Urgencias viii.atención de pacientes con Hipertensión Arterial de 45 años o mas 1) Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para valoración del sistema visual, sistema nervioso, sistema cardiovascular y función renal. 2) Exámenes paraclínicos o complementarios: a) Potasio Sérico Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

7 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 7 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST b) Electrocardiograma 12 derivaciones c) Ecocardiograma modo M y bidimensional d) Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía e) Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior. ix.atención de pacientes con Diabetes Mellitas tipo 2 de 45 años o mas 1) Consulta médica especializada ambulatoria para evaluación o valoraciones, incluyendo particularmente la necesaria para la valoración del sistema visual, de la función cardiovascular y circulación periférica, del sistema nervioso, del sistema osteomuscular y para evaluación de la función renal. 2) Consulta ambulatoria con nutricionista 3) Consulta ambulatoria de valoración por psicología 4) Exámenes paraclínicos o complementarios: a) HbA1c (Hemoglobina glicosilada) b) Electrocardiograma 12 derivaciones c) Ecocardiograma modo M y bidimensional d) Fotocoagulación con Láser para manejo de retinopatía diabética e) Angiografía con Fluoresceína para manejo de retinopatía, con fotografías a color de segmento posterior f) Doppler o Duplex Scanning de vasos arteriales de miembros inferiores Con el fin de coordinar sus actuaciones con los fines del Estado, como lo establece la Constitución Política de Colombia, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 54 de la Ley 715 de 2001, que a la letra reza Organización y consolidación de redes. El servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta. La red de servicios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud la EPS S debe organizar la contratación de prestación de los servicios de salud contemplados en el Acuerdo anteriormente citado, para garantizar los diferentes niveles y servicios contemplados en la normatividad vigente, lo cual hace mediante Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

8 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 8 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST su red de servicios por grados de complejidad, utilizando la red pública del departamento para los servicios de I y II nivel ofertados por los diferentes hospitales y E con su debida inscripción en el Registro Especial de Prestadores, acogiendo así lo definido en el artículo 9 del Decreto 046 de 2000 que en su artículo 2 señala, ( ) con el fin de garantizar la accesibilidad de los afiliados a los servicios de salud, las entidades que administran el régimen subsidiado deberán contratar prioritariamente con la red del ente departamental en donde se encuentra ubicado el afiliado En el mismo sentido, la resolución 5261 expedida por el Ministerio de Salud el 5 de agosto de 1994, por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y hoy vigente, señala en el artículo primero que el plan de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud se prestará en todos los municipios de la República de Colombia, por todas aquellas instituciones y personas de carácter público, privado o de economía mixta, catalogados y autorizados para desempeñarse como Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud I.P.S. El plan obligatorio de salud responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud se prestará en aquellas I.P.S. con las que cada E.P.S. establezca convenios de prestación de servicios de salud; o sin convenio en cualquier I.P.S. en los casos especiales que considera el presente reglamento. De igual forma esta normatividad, define las responsabilidades por niveles de complejidad, en su artículo 20, así: NIVEL I : Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados. NIVEL II : Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados. NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del medico general y/o profesional paramédico Así mismo las EPS S deben conformar su red de prestadores, para dar cumplimiento a lo contemplado en el artículo 2 de la Resolución 5261 de 1994 que hace exigibilidad de la disponibilidad del servicio y acceso a los niveles de complejidad. Por lo anterior Convida dentro de su estructura su contratación, de acuerdo a los servicios que se presten en las IPS de la red, y en concordancia con el artículo 3 de la misma norma, en cada municipio donde cuenta con afiliados debe garantizar a sus afiliados los servicios de salud con la IPS pública del sitio más cercano a la residencia, a fin de que el usuario acceda siempre al Plan de Beneficios por el primer nivel, por consulta de medicina general o paramedica, como puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes niveles de complejidad, según lo dispuesto en el artículo 5 de la citada resolución, y cuando las condiciones del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, hacerlo a través de la red de servicios asistenciales establecidos, para los niveles subsiguientes mediante el sistema de referencia y contrarreferencia, bien sea remisión o interconsulta. Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

9 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 9 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST DEFINICION El modelo de atención de CONVIDA EPS S comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. En este se señala la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud (red de servicios) e incluye la puerta de entrada al sistema y el mecanismo de acceso a los niveles superiores de complejidad. OBJETIVO El objetivo principal del Modelo es conceptualizar el sistema de la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios del régimen subsidiado, para los afiliados de Convida EPS S. El modelo de atención de Convida EPS S busca ser un Modelo de salud progresivo, familiar y accesible ORIENTACION DEL MODELO Todos los afiliados a CONVIDA tendrán un hospital o clínica (IPS) de I nivel de atención asignados desde el momento de su vinculación, en la IPS pública más cercana al municipio de su afiliación Allí se garantizan los servicios de promoción, educación y prevención, información, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, y citas médicas, según los servicios allí ofertados; como puerta de entrada al sistema. Cuando las condiciones del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, hacerlo a través de la red de servicios asistenciales establecidos, para los niveles subsiguientes mediante el sistema de referencia y contrarreferencia, bien sea remisión o interconsulta. Dicha red de servicios, se mantendrá actualizada y podrá ser consultada permanentemente por prestadores de salud, usuarios, ente contratante y entidades de control, vigilancia en la oficina de Convida y en la página web de la entidad De igual forma en la línea gratuita horas. CARACTERISTICAS DEL MODELO Progresivo, ya que cuenta con la capacidad de cubrir los acontecimientos que se presenten en forma integral y con las condiciones de eficiencia, calidad y accesibilidad necesarias para la atención y satisfacción del usuario. Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

10 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 10 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST Familiar, porque incluye la atención del afiliado, junto con su núcleo familiar, entendido este, como los parientes que integran el grupo de cotización. Accesible, puesto que se garantiza la puerta de entrada al sistema en la IPS pública del municipio del afiliación del usuario. ACCO El usuario podrá acceder a la consulta de medicina general, promoción y prevención, odontología, laboratorio clínico de baja complejidad, consulta especializada de pediatría (para niños menores de un año) y obstetricia (mujeres embarazadas de alto riesgo), y las relacionadas en la red de prestadores de I y II nivel con la red pública del Departamento sin solicitud previa de autorización Para acceder a servicios no programados como: urgencias vitales, hospitalización y cirugías no programadas, el afiliado debe dirigirse a la IPS del municipio de su afiliación, donde el prestador de servicios de salud se comunicará de acuerdo a la necesidad con la Central de Autorizaciones Médica (CAM) de Convida para los trámites respectivos. El usuario solo deberá solicitar autorización de servicios programados, radicando la solicitud, junto con los soportes clínicos en la oficina municipal o en la de Bogotá para: Cirugía de extracción de catarata, histerectomía, colecistectomía y reemplazo articular. Todas estas son las actividades que de conformidad con el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS`S debe garantizar la EPS`S CONVIDA y el acceso a las mismas se realiza de la siguiente manera: Las actividades de promoción y prevención se garantizan mediante contratación de servicios de salud con los hospitales públicos, centros y puestos de salud en cada uno de los municipios en los que Convida tiene afiliados. Las actividades de promoción y prevención se realizan directamente el municipio al que pertenece el afiliado. La atención de primer nivel ambulatoria, esta contratada con los hospitales públicos de cada uno de los municipios por parte de Centros y Puestos de Salud. La atención hospitalaria se encuentra contratada en los municipios con la red pública que se encuentre habilitada para prestar dichos servicios. La atención de segundo nivel ambulatorio y hospitalario se encuentra contratada con los Hospitales de la red publica que se encuentran habilitados para prestar dichos servicios. La única excepción de contratación de servicios de segundo Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

11 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 11 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST nivel, es el servicio de optometría, que se encuentra contratada con un Prestador de Servicios de Salud privado, que realiza Jornadas de Salud visual en cada uno de los Municipios de manera extramural. Para la atención de los servicios de tercer nivel como son Histerectomía, Cataratas y Colecistectomia, se encuentran contratados con Prestadores de Servicios de Salud públicos y privados en el Departamento de Cundinamarca y Meta. Para la atención de las enfermedades de alto costo se garantiza a través de convenios con Hospitales públicos y privados de Cundinamarca y Meta. Para todos los servicios que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, NO POS`S deben ser asumidos por la SECRETARIA DE SALUD DE CUNDINAMARCA Y SECRETARIA DE SALUD DEL META, según el origen de la afiliación del paciente, en las instituciones públicas y privadas que ésta determine. Los servicios excluidos que con más frecuencia se presentan son: En cirugía general: exploración de vías biliares, de tiroides, otras hernias diferentes a las inguinales, umbilicales, crurales, las demás cirugías de especialistas. En ortopedia: todo lo relacionado con la mano. En ginecobstetricia: Cirugías de seno, todas las cirugías ginecológicas, plastias vaginales. En oftalmología - optometría: consultas para los mayores de 20 y menores de 60 años. Todas las cirugías diferentes a las cataratas y estrabismo en menores de 5 años. En cirugía plástica: Maxilofacial y de la mano. En medicina interna: tratamientos hospitalarios especializados de: hipertensión, diabetes, gastritis, artritis, úlceras varicosas, etc. En cáncer: los exámenes previos al diagnóstico. En neurología: los tratamientos médicos de epilepsia, encefalitis, convulsiones. En dermatología: todas las enfermedades de la piel. En psiquiatría: tratamientos especializados de las enfermedades mentales. ACCO A LOS SERVICIOS DE SALUD Para acceder a los servicios de Primer y Segundo nivel, mencionados anteriormente, los afiliados tienen garantizado sus servicios sin necesidad de mediar autorización. La asignación de las citas médicas y odontológicas se hace Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

12 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 12 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST en el puesto de salud, centro de salud u Hospital público donde se encuentra asignado el beneficiario, como aparece en su carné de afiliado. Para la atención de los servicios de tercer nivel como son Histerectomía, Cataratas y Colecistectomia, los Prestadores de Servicios de Salud de la Red de Servicios de la EPS`S Convida, solicitan directamente estos servicios electivos a la EPS`S Convida y esta de conformidad con la norma vigente (Resolución 3047 de 2008) autoriza estos servicios de manera oportuna. Para la atención de servicios de alto costo, Convida expide autorizaciones de tratamiento integral mensual para patologías como Cáncer, VIH, Tratamiento renal crónico y Post trasplantados renales. Los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, enfermedades de corazón (POS`S), Tratamiento del Gran Quemado, Reemplazos Articulares los Prestadores de Servicios de Salud de la Red de Servicios de la EPS`S Convida, solicitan directamente estos servicios electivos a la EPS`S Convida y esta de conformidad con la norma vigente (Resolución 3047 de 2008) autoriza estos servicios de manera oportuna. Para la evaluación, aprobación y desaprobación de las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento: La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un medicamento no incluido en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente, el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominación común internacional del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se remplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística. La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un servicio médico o prestación de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

13 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 13 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST sustentada por escrito por el médico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente y la identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que se remplazan o sustituyen, equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística. El Comité, dentro de la siguiente sesión a la presentación de la o las prescripciones u órdenes médicas y justificación por parte del médico tratante, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta. Si se requiere allegar información o documentación adicional, en la misma sesión, el Comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El Comité, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la autorización o negación de la petición formulada. El Comité podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que el Comité Técnico-Científico nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido. Para resolver cualquier inquietud o dificultad relacionada con el acceso a los salud, comprobación de derechos, trámite de quejas y reclamos y orientación al usuario y las IPS sobre el traslado de pacientes para atención inmediata, CONVIDA cuenta con la línea GRATUITA , línea celular , líneas fijas telefax , , , correo electrónico automedicas@cundinamarca.gov.co, medios en los cuales se presta servicio de asesoría con profesional de la salud las 24 horas del día e igualmente cualquier inquietud en el acceso en los servicios, el afiliado la puede consultar en la oficina de la EPS`S Convida en cada municipio El Plan contempla diferentes actividades, intervenciones y procedimientos de salud contemplados en el Acuerdo 306 de 2005 y Acuerdo 395 de 2008, que están clasificados según su nivel de complejidad. Atención básica del primer nivel Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

14 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 14 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST Acciones de educación y promoción de la salud. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica. Las actividades de prevención de la salud en planificación familiar, control de cáncer de cervix y vacunación del PAI. Atención ambulatoria del primer nivel Atención integral médica y otras. Atención inicial de urgencias. Atención integral odontológica. Suministro de medicamentos del manual de terapéutica del POS. Laboratorio clínico básico. Radiología básica. Atención ambulatoria y hospitalaria de menor complejidad Atención del parto de bajo riesgo, medicamentos hospitalarios, etc. Ligadura de trompas. Otras hospitalizaciones de menor complejidad. También se cubre: Transporte de pacientes hospitalizados o urgentes Atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel de atención Atención integral en ginecobstetricia y pediatría (para el menor de un año). Consulta de oftalmología y optometría, suministro de lentes y monturas (para menores de 20 y mayores de 60 años). Atención integral en traumatología y ortopedia. Atención en fisiatría y terapia física. Atención necesaria para la rehabilitación funcional de las personas. Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más. Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más. Atención hospitalaria de mayor complejidad Patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. Atención al menor de un año en cualquier patología. Apendicectomía, colecistectomía o histerectomía por causas diferentes al cáncer. Atención de traumatología y ortopedia. Cirugías de estrabismo en menores de cinco (5) años, y de cataratas en cualquier edad. Herniorrafía inguinal, crural y umbilical. Atención ambulatoria de Hipertensión Arterial y Diabetes Millitus Tipo II. Atención a enfermedades de alto costo Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

15 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 15 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST Patologías cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. Patologías del sistema nervioso central. Insuficiencia renal. Gran quemado. Infección por VIH-SIDA. Cáncer. Reemplazo articular parcial o total de cadera o rodilla. Cuidados intensivos. Atención en unidad de cuidados intensivos. CONDICION DE LOS PRTADOR La prestación de servicios de salud de los beneficiarios del plan de beneficios del régimen subsidiado afiliados a Convida, se hace a través de prestadores de servicios de salud, bajo las siguientes condiciones: 1. Prestar los servicios objeto del contrato, según lo establecido en el Acuerdo 306 de 2005 y 395 de 2008, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Resolución 5261 de 1994, y demás disposiciones que en adelante los modifiquen o complementen. 2. El conjunto de servicios que se presten al usuario, en forma individual o colectiva, se deben brindar de manera accesible y equitativa, a través de un profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. 3. Los prestadores deben cumplir con los requisitos básicos de estructura y procesos por cada uno de los servicios que prestan, suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o salud de los usuarios. 4. El prestador de servicios debe cumplir con las condiciones de capacidad tecnológica y científica del Sistema Unico de Habilitación, por cada uno de los servicios ofertados, según lo dispuesto en el Decreto 1011 de 2006 y Resolución 1043 de El prestador de servicios de salud debe contar con la inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud, según lo dispuesto en el artículo 7, 26, 10, 11, y 13 del Decreto 1011 de 2006; este será el soporte que garantiza a la EPS`S que el prestador ha constatado el cumplimiento de las condiciones de habilitación por cada servicio, según lo dispuesto en el artículo 12 del citado Decreto. Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

16 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 16 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST 6. El prestador está obligado a contar con la auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud y su respectivo Plan, dispuesto en el artículo 32 y subsiguientes del Decreto 1011 de La prestación del servicio de salud debe brindarse, cumpliendo las características de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. 8. El prestador de servicios de salud, deberá garantizar una adecuada capacidad de resolución conforme a los estándares definidos para tal efecto por la EPS S, para lo cual deberá disponer de los insumos, recursos tecnológicos y humanos necesarios, a fin de garantizar la oportuna y eficiente prestación de los servicios. 9. El prestador de servicios de salud, deberá garantizar una Historia Clínica por cada afiliado atendido, la cual deberá estar organizada teniendo en cuenta los parámetros de la Ley General de Archivo, la resolución 3905 de 1994, 1995 de 1999, la circular 12 de 1993 expedida por el Ministerio de Salud (hoy Protección Social) y los contenidos de las normas de obligatorio cumplimiento definidas en la resolución 412 de 2000 y sus modificaciones, garantizando al equipo médico y auditor de la EPS`S el acceso a la misma. 10. El prestador de servicios de salud debe garantizar la guarda y custodia de las Historias Clínicas así como la veracidad de su contenido en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 23 de 1981 y Resolución 1995 de El prestador de servicios de salud debe garantizar la no divulgación de cualquier información relacionada con los pacientes afiliados a la EPS S, por constituir parte del derecho fundamental a la intimidad, consagrado en el artículo 15 la Constitución Política de Colombia, desarrollado en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y artículo 14 de la resolución 1995 de 1999, así mismo deberá tomar las medidas correspondientes con la historia clínica. 12. Siendo el médico general en el modelo de atención de Convida, la puerta de acceso al sistema de salud, el prestador de servicios de salud debe garantizarlo a través de esta consulta y orientar en la importancia a los usuarios para acceder a los servicios de promoción y prevención e inducirlos a los diferentes programas, de conformidad con los factores de riesgo y evolución clínica. 13. Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, por profesionales de la salud médicos u odontólogos, previa evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico) y cumpliendo los requisitos y contenido establecidos en el artículo 16 y 17 del Decreto 2200 de Si por caso de pertinencia médica justificada, llegaré a requerirse un medicamento NO POS`S la EPS S debe ser informada por escrito dentro de las 12 horas siguientes al evento. Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

17 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 17 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST 14. El prestador de servicios de salud, deberá entregar al usuario la (s) fórmula (s) de medicamento (s) en original y copia, en papelería con el membrete de la IPS, debidamente firmada (s) con el sello del médico u odontólogo tratante junto con el registro profesional. En el caso de los profesionales prestadores del servicio social obligatorio, deberán identificarse con la cédula de ciudadanía y el sello que los califica como tales. 15. Todo medicamento se prescribirá, de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 2200 de 2005, con su nombre genérico (Acuerdos 228 y 236 de 2002, 263, 282 de 2004 y 336 de 2006 y artículo 1 del Acuerdo 306 de 2005 y aquellos que lo modifiquen o complementen). La fórmula deberá contener: 1.- identificación clara con nombres y apellidos del usuario. 2.- El número de identificación del usuario. 3.- La fecha, día, mes y año Estipular forma farmacéutica (suspensión, tabletas, comprimidos, mililitros y mg.). 5.- Formulación máxima por 30 días. 6.- Si es medicación de control expedir originales y 2 copias. 16. El prestador de servicios de salud deberá definir guías y normas técnicas, científicas y administrativas con el fin de comparar calidad observada y calidad esperada. 17. El prestador de servicios de salud no podrá retener injustificadamente al usuario en estancia prolongada por falta de pertinencia u otra razón. 18. El Prestador debe de mantener a los padres, representante legal o tutores permanentemente informados y la información debe ser completa y precisa siempre que sea posible darla. Igualmente los padres, representantes o tutores legales manifestaran su consentimiento para el acto médico, el cual será valido en la medida en que se obtenga de una persona bien informada. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 19. El prestador de servicios de salud debe garantizar el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atención. 20. El prestador de servicios de salud debe contar con un sistema de referencia y contrarreferencia con personal calificado, profesional o técnico de la salud con entrenamiento específico en el sistema, el cual deberá utilizar los formatos establecidos SIS 412 A diligenciados completa y adecuadamente, o los que en desarrollo del Decreto 4747 de 2007 se dispongan. 21. El prestador de servicios de salud debe utilizar en el el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

18 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 18 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST dé respuesta a las necesidades de salud, debe cumplir con los criterios técnicos y de capacidad identificando así las atenciones que requieran ser atendidos en un nivel superior de atención, en concordancia con la normatividad vigente y lo dispuesto en los artículos 29 al 32, 93 y 94 de la Resolución 5261 de El prestador de servicios de salud, en la respuesta que de al prestador que remitió, debe indicar las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. 23. Para la remisión a niveles superiores de atención, servicios especializados y/o de alta complejidad deberá utilizarse el sistema de referencia y de contrarreferencia establecido en el Decreto 2759 de 1991, y normas que lo adicionen, complementen o modifiquen 24. El prestador de servicios de salud deberá reportar por escrito a Convida, los casos en los cuales detecte un inadecuado sistema de referencia y contrarreferencia, citando nombre e identificación del afiliado e IPS de atención y motivo 25. El prestador de servicios de salud deberá garantizar continuamente la atención del usuario ambulatoria y hospitalaria que requiera de acuerdo a su condición y plan de manejo con las especialidades ofertadas. 26. Para el traslado del paciente se tendrá en cuenta el estado clínico del paciente, reportado bajo el criterio de evolución del médico tratante y las condiciones y / o restricciones que este requiera. Si el usuario bajo criterio clínico y médico no es trasladable y el prestador cuenta con la suficiencia científica para su atención, deberá quedarse en la IPS bajo el cuidado y la atención debida. INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO 27. El prestador de servicios de salud debe garantizar una adecuado sistema de orientación al usuario para acceder a los servicios, en caso de negarse el servicio y / o medicamento se debe explicar y entregar al usuario el FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD expedido por la Superintendencia de Salud para tal fin, en cumplimiento de la circular Unica de la SNS, donde se indique al usuario las razones por las cuales no tiene derecho a acceder al servicio solicitado, indicando las alternativas de que dispone para obtener el servicio, haciendo el acompañamiento al usuario para acceder al sis master del ente territorial en Cundinamarca y a la oficina de la Secretaria de Salud territorial respectiva, en los demás Departamentos. 28. El prestador de servicios de salud debe mantener un Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU) que permita recepcionar, tramitar y dar respuestas a los requerimientos interpuestos por los usuarios (quejas, reclamos, derechos de petición, tutelas), cumpliendo con los términos de Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

19 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 19 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST COPAGOS ley. Igualmente debe aplicar encuestas de satisfacción al usuario y disponer de un buzón de sugerencias. El prestador de servicios de salud deberá evaluar sistemáticamente la satisfacción de los usuarios. 29. El prestador de servicios de salud cobrará a los usuarios de la EPS S, los copagos establecidos en el anexo del presente, el cual deberá ser fijado en un lugar visible en el área de facturación de servicios de los diferentes servicios y sedes de la IPS. 30. Cuando se genere un copago y las condiciones económicas del paciente no le permitan realizar el pago, el prestador de servicios de salud deberá soportar dicha situación documentalmente, develándolo del pago del mismo. Reportándolo a la EPS S mensualmente, adjuntando el soporte respectivo. 31. El prestador de servicios de salud no podrá cobrar ninguna suma adicional por la prestación de servicios contenidos en el presente, con excepción de las sumas de copagos, ni realizar prácticas de atención discriminatorias en la atención. 32. El prestador de servicios de salud, deberá prestar la atención, sin condicionarle a la provisión por parte del usuario de suministros, dinero o firma de documentos en blanco o distintos de los necesarios para la utilización del servicio. Lo anterior sin perjuicio de lo establecido para el recaudo de los copagos a que haya lugar. TADISTICA 33. El prestador de servicios de salud debe dar estricto cumplimiento a lo establecido en las Resoluciones Nos de 2000; 1830, 0365, y 4144 de 1999, expedidas por el Ministerio de Salud y las demás normas que las modifiquen o adicionen, con relación a los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), estos deben ser verídicos, coincidentes con el soporte físico documental, con el contenido real sobre los servicios prestados en cuanto a los servicios, patología y frecuencias. 34. El prestador de servicios de salud deberá mantener la morbimortalidad por grupo etáreo, frecuencias de uso, servicios de mayor demanda, factores de riesgo y enfermos crónicos de su población afiliada, a fin de enfocar sus actividades de promoción y prevención como de atención y rehabilitación de sus usuarios URGENCIAS 35. El prestador de servicios de salud debe garantizar la atención inicial de urgencias a cualquier afiliado de la EPS`S Convida, de conformidad con Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46

20 MODELO DE ATENCION EN SALUD Página 20 de 23 VERSION 1: Enero de 2008 VERSION ACTUALIZADA: Diciembre 3 de 2008 ST lo dispuesto en el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, Resolución 5261 de 1994 y Decreto 783 de El prestador de servicios de salud deberá notificar dentro de las 12 horas siguientes a la Central de Autorizaciones Médicas de la EPS`S CONVIDA (CAM) la atención de urgencias donde se suministrará un código de notificación de atención inicial de urgencias. Teniendo en cuenta que de acuerdo a la normatividad legal vigente la atención de urgencias es de atención obligatoria y no requiere autorización, 37. La atención inicial de urgencias no solo corresponde a la consulta, sino a toda aquel procedimiento, intervención o acción que se requiera para estabilizar al paciente. Una vez el paciente sea estabilizado en sus signos vitales, se realice diagnóstico y se defina conducta a seguir, si la IPS que atiende a este usuario no cuenta con contrato para el tratamiento a seguir, deberá iniciar el proceso de remisión pertinente u obtener autorización previa de servicios en la Central de Autorizaciones Médicas (CAM) de la EPS S, que le permita continuar el tratamiento definido, los tiempos podrán variar, en virtud de la reglamentación que para el efecto se expida. 38. De conformidad con la circular externa Nº del 22 de marzo de 2006 del Ministerio de la Protección Social, es obligatorio para esta atención la aplicación del Triage por personal idóneo de salud, cuyo cumplimiento será verificado por el equipo auditor de la EPS S. 39. La EPS S ha analizado varias guías para la clasificación de la prioridad de pacientes de Urgencias Triage, encontrando que la más completa y ajustada al conocimiento científicamente aceptado es la compilada por la Clínica Santa Fé de Bogotá, la cual es adaptada por la EPS S como lineamiento para las atenciones y se encuentra como anexo al presente. 40. La atención de urgencias, no podrá estar condicionada por garantía alguna de pago posterior, ni cobro de copago. 41. El prestador de servicios de salud que haya prestado la atención inicial de urgencias tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que lo dé de alta si no ha sido objeto de remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora o en caso de requerir traslado asistencial medicalizado, hasta el momento de recepción del responsable del traslado. Esta responsabilidad está enmarcada por los servicios que preste, el nivel de atención y grado de complejidad de cada entidad, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud. Si la entidad que recibe en primera instancia al paciente, no cuenta con la capacidad técnico científica para atenderlo, y debe remitirlo, la entidad receptora también está obligada a prestar la atención inicial de urgencias hasta alcanzar la estabilización del paciente en sus signos vitales. Calle 26 No Torre de Salud Pisos 2º y 3º Teléfonos /46