ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 de 4. DEPARTAMENTO: A Nivel Distrital Fecha Vigente: 01/01/2013

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1 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 1 Propósito KIT CARSON COUNTY HEALTH SERVICE DISTRICT (Distrito de Servicios de Salud del Condado Kit Carson) Esta política sirve para establecer políticas y procedimientos para la administración de asistencia financiera a pacientes que califican. Política Como entidad del gobierno, Kit Carson County Health Services District ( KCCHSD ) tiene una doble responsabilidad para proveerle a la comunidad con el cuidado médico más eficiente y más eficaz posible y para permanecer financieramente viable a la misma vez. En satisfacer esta responsabilidad, KCCHSD reconoce su obligación a la comunidad a proveerle cuidado médico a todos los pacientes a pesar de su capacidad de pagar. KCCHSD no discriminará en proveerle servicios a personas debido a su inhabilidad de pagar, su raza, color, sexo, origen nacional, discapacidad, religión u orientación sexual. Con esta intención, KCCHSD le proveerá servicios de cuidado crítico a pacientes hospitalizados y a pacientes ambulatorios, atención domiciliaria, y servicios primarios de consulta externa (de la clínica) a personas que califican sin costo o a un descuento. ( Asistencia Financiera ). Determinarán la elegibilidad de una persona para recibir Asistencia Financiera de acuerdo con la capacidad del paciente a pagar y no en su disposición para pagar. KCCHSD tiene la responsabilidad de informarles a todos los pacientes del programa de Asistencia Financiera. Es la responsabilidad del individuo a pedir Asistencia Financiera, y entonces a llenar el formulario de solicitud y proveer cualquier información que es necesaria para determinar si él/ella es elegible para recibir Asistencia Financiera. Servicios Elegibles: Asistencia Financiera será ofrecida a los pacientes que califican, para cuidado critico del paciente hospitalizado y ambulatorio, atención domiciliaria, y para los servicios primarios de consulta externa (de la clínica) cuales son ofrecidos por KCCHSD. Procedimientos médicos opcionales y/o procedimientos estéticos no califican para recibir Asistencia Financiera.

2 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 2 Criterios: Para ser elegible de recibir asistencia financiera el paciente debe de no tener seguro médico o no tener cobertura de seguro medico adecuada, debe de estar recibiendo servicios que no son cubiertos por el programa de cuidado para personas de bajos recursos de Colorado, (Colorado Indigent Care Program (CICP), y la persona obligada para pagar la cuenta del paciente (la Persona Responsable) debe de cumplir con los criterios de ingresos establecidos en el horario adjunto por la cantidad de asistencia financiera ofrecida. Otros criterios considerados cuando determinando elegibilidad pueden incluir, pero no se limitan a lo siguiente: Otros ingresos, gastos de estadía y obligaciones financieras. El uso anterior de todos otros recursos disponibles. Deudas descargadas como resultado de bancarrota. Enfermedades catastróficas donde las cuentas médicas exceden su ingresos anuales brutos. La residencia debe de vivir en el condado Kit Carson. Plazo de Tiempo: La designación de siendo candidato adecuado para recibir Asistencia Financiera será por un plazo de tiempo de seis meses, en cual momento la Persona Responsable será requerido calificar de nuevo para recibir Asistencia Financiera. El individuo es responsable por iniciar la revisión para determinar si continúa calificando para recibir Asistencia Financiera. La Persona Responsable no tendrá que solicitar asistencia de nuevo a menos que haya ocurrido un cambio significativo en su información personal. PFS repasará la información de la Persona Responsable archivada y puede pedir información adicional actualizada. Procedimiento Cualquier persona puede solicitar asistencia financiera en cualquier momento, antes, durante o después, de que él/ella recibe servicios de KCCHSD. A la hora de la petición, la persona recibirá una referencia para reunirse con un consejero financiero que asiste a los pacientes, y él/ella le avisará del tipo de asistencia financiera que KCCHSD tiene disponible a los pacientes, contestará cualquier pregunta y le proveerá al paciente con un formulario de solicitud. Para recibir Asistencia Financiera, la Persona Responsable llenará un formulario de solicitud para recibir Asistencia Financiera, entregará este formulario de solicitud al departamento de Servicios Financieros Para Pacientes (PFS), y proveerá cualquier documento necesario para determinar su elegibilidad, según descrito abajo. Tendremos consejeros financieros disponibles para ayudarles a los pacientes completar su formulario de solicitud y para contestar cualquier pregunta con respeto a Asistencia Financiera.

3 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 3 Los siguientes procedimientos serán utilizados por PFS para administrar y determinar la elegibilidad de los pacientes para recibir Asistencia Financiera: 1. Información con respeto a Asistencia Financiera ambo en Inglés y Español será: hecho disponible a la Persona Responsable durante la hora de la admisión o matriculación, escrito en el sitio web del hospital, hecho disponible en los sitios de espera del hospital, hecho disponible al paciente antes de su alta hospitalaria cuando es posible, incluido en la factura de cada paciente, y comunicado de una manera comprensible y clara en un lenguaje que la Persona Responsable comprende. 2. La Persona Responsable puede solicitar Asistencia Financiera y reunirse con un consejero de asistencia financiera a los pacientes: Antes de programar una cita, o A la hora de programar la cita, o Cuando llena los formularios para recibir los servicios, o Después de recibir los servicios. 3. Cuando la Persona Responsable solicita Asistencia Financiera, dirigirán al individuo a PFS. 4. PFS le proveerá a la Persona Responsable con un formulario de solicitud para pedir Asistencia Financiera y le pedirá a la Persona Responsable que lo complete. Si la Persona Responsable necesita ayuda completando el formulario de solicitud, un consejero de asistencia financiera a los pacientes le ayudará llenar el formulario de solicitud. 5. Pedirán a la Persona Responsable que provee cualquier otra información que se considere ser necesario para evaluar la elegibilidad del paciente para recibir Asistencia Financiera, incluyendo pero no limitado a: a. Prueba de la ingresos, en forma de: el formulario W-2 más reciente, o recibos de sueldo, o la devolución del Impuesto Federal Sobre los Ingresos más reciente, o recibos de cuentas bancarias, o

4 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 4 verificación de agencias de beneficios sociales por escrito cuáles atestiguan al estado de los ingresos del paciente por los últimos doce meses, o si no la persona no recibe Medicaid, un formulario de solicitud completado para recibir Medicaid o una verificación de inelegibilidad, b. prueba de que la persona vive en el Condado Kit Carson (recibo de la luz o del agua, factura de impuestos, etc.), y c. si recibe Medicaid, documentación de Medicaid demostrando el agotamiento de ventajas de parte del paciente por el año fiscal. 6. Después de recibir la información que piden de la Persona Responsable, PFS determinará si el paciente es elegible para recibir Asistencia Financiera. 7. Después de que PFS determina a un individuo como ser elegible para recibir Asistencia Financiera, entregaran el formulario de solicitud al CFO para que él lo apruebe. 8. Después de que PFS determina que un individuo no es elegible o después de que el CFO firma el formulario de solicitud para personas elegibles, PFS le avisará al individuo de la decisión en por carta escrita. 9. Después de que el CFO aprueba y firma el formulario de solicitud, el Director de PFS determinará cuales facturas del paciente serán rebajadas o anuladas de acuerdo con su determinación de elegibilidad. 10. PFS mantendrá un registro de cuales pacientes reciben Asistencia Financiera, y este registro incluirá las fechas de los servicios provistos, el nombre del paciente, la cuenta total, la fecha que determinaron la elegibilidad del paciente, la cantidad modificada en su cuenta, y cuales pagos fueron recibidos a la cuenta. 11. PFS debe de mantener documentación por escrito con respeto a todas determinaciones aprobadas o rechazadas de acuerdo con las pautas de la retención de documentos. La Asistencia Financiera recibida será hecho disponible al paciente según una escala de pagos móvil de acuerdo con los ingresos de la Persona Responsable, utilizando las Pautas Federales de Pobreza más recientes. El por ciento del nivel de pobreza de la Persona Responsable será determinado por dividiendo sus ingresos anuales brutos, según lo determinado por las regulaciones de la Declaración del Impuesto Federal, por las Pautas de Pobreza Federales, de acuerdo con el estado de su familia. Después de modificar la cantidad de dinero debido en la

5 ASUNTO: Política de Asistencia Financiera Página 5 cuenta al porcentaje rebajado o anulado permitido, si la cuenta restante es más que el límite máximo del saldo, según lo indicado abajo, entonces la cuenta restante será reducida al límite del saldo máximo. Los siguientes porcentajes y límites de saldo máximo serán agregados a las cuentas totales del paciente para calcular la cantidad que se permite pagar a la cuenta. Por Ciento del Cantidad Saldo Nivel de Pobreza Rebajada o Anulada Máximo % % $ % $ % $ % $ % $ % $ % $1, % $1,500 Si un paciente no califica para recibir Asistencia Financiera y no tiene seguro médico, la cuenta del paciente recibirá un descuento según el descuento más alto permisible para un plan de salud privado después de que el paciente recibe alta hospitalaria y antes de que el proceso de la facturación comienza. Las cantidades del descuento serán determinadas por la cantidad final en dólares que el paciente debe. Si la Persona Responsable no califica para recibir Asistencia Financiera, puede pedir un descuento por pago rápido. Después de que la Persona Responsable hace la petición, PFS puede ofrecerle y darle un descuento por pagar rápidamente hasta 10% a las personas que hacen un pago a sus cuentas inmediatamente. Si la persona desea tener un descuento más alto que 10%, en su cuenta, entonces el CEO le puede ofrecerle y darle un descuento de hasta 35% a una persona que hace un pago a su cuenta inmediatamente. Si la Persona Responsable no puede pagar la cuenta en total, PFS trabajará con ellos para establecer un plan de pago razonable que es apropiado para su situación financiera.

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