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1 COUNSELING & PSYCHOTHERAPY CENTER OF CORAL SPRINGS II 1515 UNIVERSITY DR., SUITE 206, CORAL SPRINGS, FL OFFICE (954) Fax (954) ENVIO POSTAL: P.O. BOX 8787, CORAL SPRINGS, FL INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE FECHA NOMBRE SEGURO SOCIAL SEXO: M ( ) F ( ) EDAD FECHA DE NACIMIENTO CIUDAD Y PAÍS DE NACIMIENTO DIRECCIÓN CIUDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CELULAR EMPLEADO POR/ ESCUELA/ GRADO OCUPACIÓN DIRECCIÓN CIUDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO REFERIDO POR DOCTOR DE CABECERA FECHA DE TERAPIA PREVIA NOMBRE DE TERAPEUTA/ PSIQUIATRA ESTADO CIVIL: S C D V RELIGIÓN (OPCIONAL) INFORMACIÓN FAMILIAR/CONYUGE/PADRES NOMBRE SEGURO SOCIAL EDAD FECHA DE NACIMIENTO CUIDAD Y PAÍS DE NACIMIENTO DIRECCIÓN CIUDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CELULAR EMPLEADO POR OCUPACIÓN DIRECCIÓN CIUDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FECHA DE TERAPIA PREVIA NOMBRE DE TERAPEUTA NOMBRE Y EDADES DE HIJOS YO AUTORIZO A CPC-CS II PROVEER EL TRATAMIENTO NECESARIOS. AUTORIZO A CPC-CS II QUE COMPARTA INFORMACION MÉDICA U OTRA INFORMACION NECESARIA PARA OBTENER REMUNERACIÓN POR LOS SERVICIOS PRESTADOS O PARA LA TERAPIA. YO HE LEIDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN PREVIAMENTE ESTABLECIDA Y ME COMPROMETO A. PAGAR POR LOS SERVICIOS PRESTADOS INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO A, VISITAS, TRATAMIENTO Y COSTOS DE HOSPITAL AUTORIZO A CPC-CS II A RECIBIR PAGOS POR SERVICIOS PRESTADOS. HONORARIOS POR SERVICIO HAN DE SER PAGADOS EN EL MOMENTO DE SU CITA. SI ES IMPOSIBLE MANTENER SU CITA, POR FAVOR DAR 24 HORAS DE AVISO PREVIO, DE NO SER ASI, USTED SERA PERSONALMENTE RESPONSABLE POR EL TIEMPO RESERVADO. FIRMA DEL PACIENTE PERSONA RESPONSABLE 1

2 ORENCIO HERNÁNDEZ PHD, LMHC, LMFT, CAP 1515 UNIVERSITY DR, Suite 206, Coral Springs, FL Oficina (954) Fax (954) Envió Postal: P.O. Box 8787, Coral Springs, FL HISTORIA PERSONAL El propósito de este formulario es obtener una idea objetiva acerca de su caso. Al completar este formulario correctamente nos facilitara evaluar su diagnostico y tratamiento. Esto le ahorra tiempo y recursos. Complete antes de su consulta. Esta información es estrictamente personal y confidencial. NADIE ESTA PERMITIDO A VER SUS DOCUMENTOS SIN SU AUTORIZACION POR ESCRITO. Si decide no contestar alguna pregunta, escriba No Aplica o N/A. FECHA: I. INFORMACION GENERAL Nombre: Edad: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Seguro Social: Números de teléfono: Casa: Celular: Trabajo: Correo Electrónico: Fecha de nacimiento: Cuidad y país de nacimiento: Religión (opcional): 2

3 2. INFORMACION ESCOLAR Nombre de Colegio/Universidad: Grado Dirección: Cuidad Código Postal: Nombre de Profesor(a): Algún logro atlético? Escolar? Algún problema en el colegio? Que profesión desea escoger? Intereses, pasa tiempos. Actividades en ei presente: Como ocupa su tiempo libre? 3. INFORMACION FAMILIAR Nombre del Padre: Edad: Fecha de nacimiento: País y Ciudad de nacimiento: Fecha de Llegada a los Estados Unidos: Tipo de visa: Nombre de la Madre: Edad: Fecha de nacimiento: País y Ciudad de nacimiento: Fecha de Llegada a los Estados Unidos: Tipo de visa: 3

4 HERMANOS: NOMBRE EDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO PAIS Y CUIDAD DE NACIMIENTO 4. INFORMACION CLINICA Nombre de doctor de cabeza /o pediatra: Dirección de doctor de cabeza: Numero de teléfono: Indique cualquier condición médica. La fecha que fue diagnosticada, el nombre del Doctor que lo diagnostico, y la dirección o país donde fue diagnosticado. (Si necesita espacio adicional añada en una página aparte) (Por favor traiga copia de todos los registros médicos) Condición Medica Fecha Nombre de Doctor Dirección o País MEDICAMENTOS QUE ESTA TOMANDO: Fecha Nombre Dosis Frecuencia Nombre del Medico 4

5 Ha sido hospitalizado? SI es así, indique la fecha de la hospitalización y el nombre hospital y la razón por la cual fue hospitalizado. Ha sido tratado por otro psicólogo, psiquiatra? Si es así, indique el nombre y direccione del psicólogo / psiquiatra, la fecha que fue tratado(a), y el nombre y dosis de cualquier medicamento recetado. Por favor marcar cualquiera que le apliqué: () Problemas de corte y asuntos legales () pensamientos turbados o miedosos () Dolores de cabeza () mareos () Fatigas () palpitaciones rápidas () Problemas estomacales () falta de apetito () Problemas para ir al baño (*) sensaciones del cuerpo inusuales () Cansancio, falta de interés o energía () falta de sueno () Pesadillas () toma sedantes () Problemas de bebida () siente tensión () Siente pánico () temores, tembloroso () Problemas financieros () problemas con padres/hijos (*)Miedo a perder el control () ADD () ADHD () depresión () Ideas suicidas () preocupación continua () Incapaz de relajarse () incapaz de pasar un buen tiempo () No le gustan las vacaciones o fines de semana () ansioso () Problemas sexuales () timidez con otras personas () No puede hacer amigos () no puede tomar decisiones () No puede mantener un trabajo () quiere un mejor/otro trabajo () Falta de ambición () sentido de inferioridad () Problemas maritales (*) drogas () Experiencias mentales inusuales () escucha voces () Alucinaciones () otros Describa detalladamente esos marcados * 5

6 Ha tenido alguna operación? ( Indique que tipo de operación, fecha de operación, Hospital, y nombre de Doctor) Algún accidente? (Indique la fecha y que tipo de accidente) Fumador(a)? Si No Cuantos paquetes por día? Por favor marcar cualquiera que le apliqué: SIDA Asma y/o Enfisema Desorden de Ia sangre/anemia Cancer Diabetes Epilepsia Glaucoma Enfermedad del Corazón Presión Alta Enfermedad de los Riñones Enfermedad del Hígado Retardación Mental 5. DIFICULTADES DE SEPARACION Migrañas/Dolores de Cabeza Problemas Neurológicos Heridas Serias Desorden del Sueño Tiroides Tuberculosis Ulcera Alergias: Historial Medico: Problemas que los niños tendrán que enfrentar si se ven obligados a regresar al país de origen a los padres? Con quien se identifica más el niño/a? Papa Mama Factores de preocupación de regresar al país de origen de padres. () Educación () Salud () Crimen () Seguridad () Gobierno inestable () Prejuicio estatal () Prejuicio de edad 6

7 COUNSELING & PSYCHOTHERAPY CENTER OF CORAL SPRINGS II 1515 UNIVERSITY DR. SUITE 206 CORAL SPRINGS, FL ENVIO POSTAL: P.O. BOX 8787, CORAL SPRINGS, FL DOCUMENTOECESARIOS Con el fin de hacer el mejor trabajo posible, necesitamos su ayuda. Por favor traiga todos los documentos que se aplican: Licencia de conducir o identificación (con foto) Tarjeta de residencia Certificado de matrimonio Certificado de nacimiento de los niños (si aplica) Formularios Completados Declaración jurada o historial escrito (Preferido en Ingles) Los registros policiales- Copias de antecedentes Informes médicos Logros o Deficiencias escolares. Copias de informes escolares (si aplica) Logros o Deficiencias médicas. 7

8 COUNSELING & PSYCHOTHERAPY CENTER OF CORAL SPRINGS II 1515 UNIVERSITY DR. SUITE 206 CORAL SPRINGS, FL ENVIO POSTAL: P.O. BOX 8787, CORAL SPRINGS, FL INFORMACIÓN IMPORTANTES Nosotros no podemos garantizar resultados en su caso, pero si garantizamos nuestro trabajo. Para completar su evaluación psicológica se necesita un mínimo de dos semanas. Las tres semanas comienzan tan pronto nuestra oficina cuenta con todos los documentos solicitados. Nuestra oficina sólo acepta dinero en efectivo, giros postales o cheques certificados. No aceptamos cheques personales o tarjetas de crédito. No hay devolución de dinero. Las citas deben ser canceladas con 24 horas de anticipación. Citas canceladas el mismo día o no presentarse en la fecha de su nombramiento se traducirá en una factura por el tiempo reservado Su archivo permanecerá abierto durante un período de tres meses. Después de tres meses, el cliente será reevaluado, todos los cargos iniciales se aplican. He leído y entiendo los términos y condiciones. Firma del Paciente/ Cliente Fecha Firma de Persona Responsable o Represéntate Personal* Fecha 8

9 COUNSELING & PSYCHOTHERAPY CENTER OF CORAL SPRINGS II NOTIFICACION DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Este anuncio describe como su información médica puede ser utilizada y dada a conocer, y como usted puede tener acceso a esta información. POR FAVOR REVISE ESTE ANUNCIO MUY CUIDADOSAMENTE. Los datos sobre su salud contienen información personal acerca de usted y de su salud. Esta información acerca de usted que puede estar relacionada con su pasado, presente, o futuro, físico o mental, esta identificada como información de salud protegida (Protected Health Information PHI ). Este anuncio de privacidad describe como nosotros podemos utilizar y dar a conocer su PHI de acuerdo con la ley. También describe sus derechos respecto a como usted puede acezar y controlar su PHI. La ley nos exige mantener la privacidad de su PHI y de entregarle a usted un anuncio de nuestros deberes legales con respecto a la privacidad del PHI. Nosotros tenemos que acatar los términos de este anuncio. Nosotros tenemos el derecho de cambiar los términos de nuestro anuncio de privacidad en cualquier momento. En caso de que esto suceda nosotros le enviaremos una copia, o cuando usted venga a nuestra oficina para su cita le entregaremos una copia con los nuevos cambios. COMO PODEMOS UTILIZAR Y DAR A CONOCER INFORMACION SOBRE SU SALUD. Para tratamiento. Su PHI puede ser utilizado y dado a conocer por quienes están involucrados con su cuidado, con el propósito de proveer, coordinar, o manejar su tratamiento de salud y servicios relacionados con este. Esto incluye consulta con supervisores clínicos u otros miembros del equipo de tratamiento. Nosotros podemos dar a conocer su PHI a otros especialistas solamente con su autorización. Para pagos. Nosotros podemos utilizar y dar a conocer su PHI de manera que podamos recibir pagos por servicios de tratamiento proporcionados a usted. Esto solamente se realizara con su autorización. Ejemplos relacionados con actividades de pago son: para determinar cobertura y beneficios, para procesar facturas con su compañía de seguro, o para revisar servicios proporcionados a usted para determinar necesidad médica. Si es necesario utilizar los procesos de colección debido al no pago por servicios, nosotros solo daremos a conocer la mínima información de su PHI para el propósito de colección. Para operaciones del cuidado de la salud. Nosotros podemos utilizar y dar a conocer su PHI, si se es necesario para soportar las actividades de nuestra oficina, incluyendo, pero no limitado, a actividades de evaluación calificada, revisión de actividades laborales, licenciatura, y conduciendo u organizando otras actividades de negocio. Por ejemplo, nosotros podemos compartir su PHI con terceras personas quienes realizan varias actividades de negocio (cobros o servicios de transcripción). Nosotros tenemos un contrato por escrito con el negocio, que requiere el cuidado de la privacidad de su PHI. Para propósitos de entrenamiento y enseñanza, su PHI será dada a conocer solamente con su autorización. Requerido por la ley. Por ley, nosotros le daremos todos sus informes médicos con su petición. Además, nosotros tenemos que dar a conocer su PHI a la secretaria del departamento de salud y servicios humanos con el propósito de investigar o determinar nuestro acatamiento con las reglas de privacidad. No autorización requerida. La ley y ética nos permiten dar a conocer información acerca de usted sin su autorización en algunas situaciones. Algunas de estas situaciones son: Requerido por la ley y mandatorio. Entregar un reporte, notificando a las autoridades sospechas de abuso o negligencia. Requerido por orden de la corte. Nosotros le dejaremos saber en avance lo que esta sucediendo antes de dar a conocer cualquier información de su expediente. Requerido por la ley, es identificar o localizar cualquier individuo buscado por las autoridades, o dar información sobre una victima de crimen debajo limitadas circunstancias, o de alguna muerte que pudo ser el resultado de una conducta criminal, conducta criminal ocurrida en nuestras oficinas, o cuando las circunstancias de una emergencia ocurrieron relacionadas a un crimen. Requerido por las autoridades de comando militar si usted es un miembro de las fuerzas armadas o un miembro de actividades militares extranjeras. Si es necesario para prevenir o reducir una seria e inminente amenaza a la salud o la seguridad de una persona o del público. Si la información es dada a conocer para prevenir o reducir una amenaza seria, solo será dada a conocer a la persona o personas que razonablemente puedan prevenir o reducir dicha amenaza. Requerido por la seguridad nacional y actividades de inteligencia, protección al presidente u otras personas extranjeras cabeza de Estado, o para conducir investigaciones especiales. 9

10 Protección Privada Especial Las notas de psicoterapia son guardadas separadamente del expediente. Disfrutan de una protección especial y no serán dadas a conocer al menos de que sea requerido por la ley. Las notas de psicoterapia excluyen la prescripción de medicinas y monitoria, el tiempo en que comienza y termina la sección de consejería, las modalidades y frecuencia del tratamiento, resultados de exámenes clínicos, y el sumario de lo siguiente: diagnosis, plan de tratamiento, síntomas, progreso a la fecha, aplicación de empleo, utilización, exanimación, o el análisis de dicha información. La información sobre abuso de drogas y alcohol tiene una protección especial. Nosotros no daremos a conocer información que identifique a la persona como paciente o dar cualquier información mental o medica relacionada con el tratamiento de abuso de sustancias del paciente al menos de que: (1) el paciente de su consentimiento por escrito; (2) una orden de la corte requiera la entrega de dicha información; (3) personal medico necesite esta información con el fin de resolver una emergencia medica; (4) personal calificado utiliza esta información con el propósito de investigación, o programa de evaluación; o (5) si es necesario reportar un crimen o alguna amenaza de crimen, o para reportar abuso o negligencia, lo cual es requerido por la ley. Autorización por escrito es requerida para difundir sus datos médicos. Excepto por lo descrito anteriormente, cualquier otro uso y defunción de su PHI se realizaran solamente con su autorización por escrito. Usted puede revocar dicha autorización por escrito y nosotros tenemos que acatar su petición, excepto donde ya hemos tomado acción en una autorización previa. Sus derechos con su información de salud protegida. Usted tiene los siguientes derechos para obtener el PHI que nosotros mantenemos acerca de usted. Para ejercitar cualquiera de estos derechos, por favor presente una petición a nuestro oficial privado a la dirección que aparece en la parte de abajo de este anuncio. Derecho de pedir restricción. Usted puede pedir una restricción o limitación en el uso o defunción de su PHI. Sin embargo, nosotros no necesariamente tenemos que estar de acuerdo con su petición. Si estamos de acuerdo, nosotros accederemos con su petición al menos de que la información sea necesitada para proporcionarle a usted con tratamiento de emergencia. Derecho de comunicación confidencial. Usted puede pedir que nos comuniquemos con usted a una hora en especial, o a un lugar en especial, pero usted tiene que especificar como o a donde desea usted ser contactado. Derecho de inspeccionar y de hacer copias. Usted tiene el derecho de inspeccionar y de hacer copias de su PHI que podría ser utilizado para tomar decisiones acerca de su cuidado; sin embargo, las notas de psicología no pueden ser inspeccionadas o copiadas. Su derecho de inspeccionar y de hacer copias de su PHI puede ser restringido en aquellas situaciones donde hay evidencia convincente de que el acceso a esta información podría causarle serios danos a usted. Nosotros podemos cobrarle un razonable costo por las copias. Derecho de corregir su PHI. Si usted considera que la información que nosotros tenemos acerca de usted esta incorrecta o incompleta, usted nos puede preguntar para aclarar la información. Usted puede solicitar una forma para ese propósito y dicha forma le preguntara por información especifica. Nosotros no estamos obligados a aceptar la información que usted proponga. Derecho de contabilidad de las disfunciones de su PHI. Usted puede solicitar una lista de las disfunciones de su PHI que hayan sido hechas a personas o entidades excepto por tratamiento, Pagos, u operaciones del cuidado de la salud en los últimos seis (6) anos, pero no antes de Abril 14, Nosotros podemos cobrarle un razonable costo si usted pide más de una cuenta en doce-meses de periodo. Derecho de tener una copia de este anuncio. Usted puede solicitar una copia de este anuncio en el momento que usted lo desee. Quejas. Si usted tiene alguna pregunta sobre este anuncio, desea pedir restricciones en el uso y defunción en el tratamiento del cuidado de la salud, o desea obtener alguna de las formas mencionadas anteriormente para ejercitar sus derechos individuales usted puede contactar nuestra oficina a la siguiente dirección: Orencio Hernández, Ph.D., LMHC, LMFT, CAP PO Box 8787 Coral Springs, FL (954) Fax: (954) orenciohernandez@gmail.com Usted tiene que recurrir si siente que su protección privada ha sido violada. Usted tiene el derecho de presentar una queja por escrito a nuestra oficina, o con el departamento de salud y servicios humanos, oficina de los derechos civiles, acerca de las violaciones de las provisiones de este anuncio, o de las pólizas y procedimientos de nuestra oficina. Nosotros no tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. Para más información acerca del HIPAA o para presentar una queja: Secretary of Health and Human Services, Office of Civil Rights 200 Independence Avenue, S.W. Washington, DC (202) / Toll free: 1(877)

11 COUNSELING & PSYCHOTHERAPY CENTER OF CORAL SPRINGS II AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD RECIBO Y RECONOCIMIENTO DE NOTIFICACIÓN Nombre: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: Por este medio reconozco que he recibido y e tenido una oportunidad de leer una copia del Counseling and Psychotherapy Center of Coral Springs II Aviso de Prácticas de Privacidad. Entiendo que si tengo alguna pregunta referente a la notificación o mis derechos de privacidad puedo contactar a Orencio Hernández, Ph.D., LMHC, LMFT, CAP, al P.O.Box 8787 Coral Springs, FL 33075, o al numero de teléfono (954) Firma del Paciente/ Cliente Fecha Firma de Persona Responsable o Represéntate Personal* Fecha * Si usted firma como un representante personal de un individuo, por favor describa su autoridad legal para actuar ante esta persona. PACIENTE / CLIENTE SE NIEGA A RECONOCER RECIBO Firma Del Personal Fecha 11