Patriot Travel Medical Insurance SM

Transcripción

1 Administrador del plan International Medical Group SM, Inc. 407 Fulton Street Indianapolis, IN USA Para el departamento de mercadotecnia llamar al Para cualquier otro asunto llamar al o Fax: insurance@imglobal.com Patriot Travel Medical Insurance SM Seguro de gastos médicos para viajeros internacionales Asegurador Estos planes están respaldados por Sirius International Insurance Corporation (publ), una subsidiaria en propiedad de ABB Financial Services dentro del ABB Group. Sirus International ha sido evaluada con A+ (Superior) por A.M. Best (en el día de la impresión). CONTACTO 2002 International Medical Group, Inc. Derechos reservados.

2 Las inquietudes de viajar Viajar al extranjero puede ser una experiencia excitante. Pero, qué ocurriría si Ud. o un miembro de su familia cayese enfermo o tuviese un accidente mientras estuviese en el extranjero? Un viaje internacional puede convertirse en una pesadilla si no está preparado para una emergencia médica. La mayoría de los viajeros asumen que están cubiertos por su plan médico estándar. La realidad es que mientras planes tradicionales proveen coberturas adecuadas en el ámbito nacional, no están diseñados para un viaje internacional. Sin darse cuenta, puede estar arriesgando su salud, y la de su familia también. Qué pasaría si se accidentase durante su viaje? Podría obtener tratamiento adecuado en un país extraño? Cómo trataría la barrera lingüística y el cambio de moneda? Qué haría si el tratamiento que Ud. necesita no está disponible en un área cercana? A quién llamaría? Imagínese intentando llamar a su aseguradora a las 3:00 de la mañana desde un país extranjero durante una emergencia médica! Estarían disponibles cuando más los necesita? Usted tiene suficientes cosas de las cuales preocuparse mientras viaja. No deje que su cobertura médica sea una de esas preocupaciones. International Medical Group SM ha desarrollado tres planes Patriot distintos para brindar a Usted y su familia Cobertura sin Fronteras SM. Cada plan ofrece un paquete completo de beneficios internacionales y disponibilidad durante las 24 horas del día. Simplemente elija el plan que mas se ajuste a sus necesidades. El experimentado administrador del plan El centro de operaciones de IMG Indianapolis, Indiana Desde 1990, International Medical Group SM provee un servicio único y completo de cobertura de seguros. Dedicado exclusivamente al mercado de seguros internacionales, IMG brinda cobertura a individuos y familias en más de 150 países. Muchas veces la necesidad de tratamientos médicos mientras viaja es una desafortunada realidad. Nuestra meta es lograr que el proceso medico sea eficiente. Los administradores de reclamos, departamento medico y de servicio a cliente de IMG trabajan para asegurar que sus necesidades medicas sean satisfechas. Procesamos miles de reclamos al año de distintas partes de el mundo, manejando virtualmente cualquier lenguaje y moneda. Para darle a Usted tranquilidad, los representantes de IMG están disponibles para emergencias médicas, evacuaciones y pre-certificaciónes, 24 horas al día, siete días de la semana y 365 días al año. Nuestro servicio comunmente es catalogado como uno de los mejores de la industria. Podemos asegurarle que sea servicio rutinario o servicio durante una emergencia, IMG estará allí para Usted. IMG le da cobertura de clase mundial, servicio impecable y experiencia internacional. No deje su cuidado medico al azar. Permita que IMG reduzca las inquietudes de viajar internacionalmente para Usted y su Familia. IMG S INTERNATIONAL CLAIM Updated 3/02 2

3 Cuidados de emergencia de carácter internacional Evacuación Médica Reunión de emergencia Cada Patriot incluye cobertura para gastos del viaje y hospedaje de un pariente o amigo durante una evacuación de emergencia. Gastos de viaje para el pariente o amigo pueden incluir el costo de acompañamiento durante la evacuación o viajando al país de ciudadanía. Gastos de reunión estan cubiertos hasta $15,000 por un máximo de 15 días. Repatriación Coberturas Especiales La Cobertura de incidentes en el país de origen Hasta $ dólares cuando está coordinado a través de IMG Hasta $ dólares cuando está coordinado a través de IMG La Cobertura de incidentes en el país de origen - Durante el período de la cobertura, una persona asegurada puede volver a su país de ciudadanía para visitas esporádicas hasta dos semanas en total. Las siguientes condiciones aplican a esta cobertura: a. La persona asegurada tiene que haber salido de su país de ciudadanía. b. El período total de cobertura tiene que ser un mínimo de 30 días. c. La visita al país de ciudadanía no puede hecerse para recibir tratamiento para enfermedad incurrida en el viaje. Cobertura al final del viaje en país de origen - Cobertura en el País de Ciudadanía al Término del Viaje- Por la compra de cada seis meses de cobertura, se puede adquirir un mes adicional de cobertura en el país de ciudadanía, hasta un máximo de dos meses. Cancelación del Viaje Si durante un viaje cubierto, hay una muerte de un miembro inmediato de la familia (esposo/a, hijo/a, padre/madre, hermano/a) o hubiera una destrucción sustancial de la residencia principal de la persona asegurada, el plan pagará para el regreso de la persona asegurada al area de su residencia. El plan pagará por un pasaje de vuelta de la misma clase del pasaje no utilizado, menos el valor del pasaje no utilizado. Equipaje Perdido Hasta $5.000 dólares Hasta $50 dólares por unidad de equipaje registrada; máximo de $250 dólares Este beneficio será pagado en el evento de que una aerolínea pierda definitivamente el equipaje registrado de un asegurado. Esta cobertura es secundaria a cualquier cobertura, incluyendo la de la aerolínea. Muerte accidental en Transporte Comercial cuando está coordinado por IMG Los programas Patriot incluyen cobertura por evacuación de emergencia a la institución calificada más cercana o al país de ciudadanía (determinado por IMG); gastos razonables por el viaje y hospedaje como resultado de una evacuación; y el costo de volver al país de ciudadanía o al país donde ocurrió la evacuación hasta el máximo de la póliza. Si una enfermedad/accidente termina en muerte, los gastos por repatriación de los restos o cenizas al país de ciudadanía serán cubiertos hasta un máximo de $ dólares. Regreso de un Menor de PROGRAMA DE BENEFICIOS Hasta $5.000 dólares cuando coordinado a través de IMG Si un asegurado es hospitalizado por causa de una enfermedad/accidente cubierto y está viajando y con hijo/a(s) de 19 años o menor(es) que quedaría(n) desatendido(s) los planes Patriot pagarán hasta US$5.000 dólares para un pasaje de ida a su país de ciudadanía, incluyendo un acompañante si fuese necesario, para la seguridad de los menores. Como se describe abajo $ dólares al beneficiario; Un máximo de $ dólares por familia Si ocurriese una muerte accidental mientras viaje en una compañía de transporte comercial, se pagarían hasta $ dólares al beneficiario hasta un máximo de $ por familia. 3 Beneficios médicos - Habitación de hospital y manutención Cuidados intensivos Gastos médicos Gastos ambulatorios Ambulancia local Dental Cobertura de Deportes y Actividades Muerte accidental y desmembramiento AD&D Coaseguro Período de Beneficios PROGRAMA DE BENEFICIOS para habitación semi-privada para deportes básicos como descritos abajo El plan Patriot cubre deportes básicos incluyendo las actividades amateurs atléticas que sean sin contacto físico y en las que un asegurado esté envuelto para propósitos de ocio, recreación, entretenimiento, o buena forma física. Las actividades no cubiertas incluyen: deportes amateurs o profesionales, u otra actividad atlética que es organizada y/o sancionada, incluyendo las practicas regulares o programadas y/o los partidos regulares o programados. Las siguientes actividades nombradas como peligrosas son excluídas pero se pueden añadir con la opción de prima de deportes de alto riesgo: buceo, montañismo (hasta 4,500 metros o donde normalmente se utilicen cuerdas o guías), esquí aquático y de nieve, motos aquáticas y de nieve, tablas para la nieve, paracaidismo, carreras de automóbiles no profesionales, pilotar un avión, saltos al vacío con cuerdas y espeleología. $ dólares de suma principal El plan Patriot incluye dólares de beneficio principal por Muerte Accidental y Desmembramiento (AD&D) ocurriendo durante el período de cobertura. Perdida accidental de vida: la suma principal. Perdida accidental de dos miembros: la suma principal. Perdida accidental de un miembro: 50% de la suma principal. "Miembro" significa la mano, pierna, u ojo. Para información adicional por favor vea la sección de condiciones de cobertura. Información del Plan $100, $250, $500, $1.000, o $2.500 Deducible por persona asegurada, por período de póliza Como abajo se describe Seis meses Gastos usuales, razonables y de costumbre. Sujetos a deducible y coaseguramiento El plan Patriot cubre el costo de tratamientos dentales de emergencia y procedimientos dentales necesarios para restaurar dientes saludables perdidos o dañados en un accidente. Para tratamiento recibido fuera de EU y Canadá: No aplica coaseguro. Para tratamiento recibido dentro de EU y Canadá: El plan paga 80% de los gastos elegibles hasta US$ 5,000. después 100% hasta el límite de póliza. Si una herida o enfermedad cubierta requiere tratamiento continuo después de el termino de la póliza, la cobertura para ese evento podría continuar. Cuando la póliza expire, IMG SM revisará la fecha de inicio del tratamiento para la herida o enfermedad cubierta. Si el cuidado empezó menos de seis meses antes de que la póliza expire, los beneficios para la herida o enfermedad cubierta continuarán sujetos a los limites de la póliza hasta pasados los seis meses de cobertura. El período de beneficio sirve como una extensión de los beneficios y no limita el tiempo de cuidado durante el período de póliza. 4

4 CIUDADANOS NO-ESTADOUNIDENSES COBERTURA DESDE 15 DIAS HASTA 1 AÑO CIUDADANOS ESTADOUNIDENSES COBERTURA DESDE 15 DIAS HASTA 1 AÑO Patriot America SM provee cobertura para No-Estadounidenses viajando fuera de su país de ciudadanía por un período mínimo de 15 días, hasta un máximo de 1 año. Aunque el plan Patriot America no es renovable, este puede ser emitido para siguientes o subsecuentes viajes. Nuevos Deducibles, Coaseguro, Elegibilidad, Condiciones de Cobertura y Exclusiones a Condiciones Pre-Existentes aplican para cualquier periodo de de cobertura siguiente o subsecuente, una nueva Solicitud también deberá ser enviada. Si Usted o algún familiar cuanta con 65 o mas años de edad, favor de leer la seccion de Elegibilidad en la página 10 para información adicional. Si Usted viajara por un periodo de seis (6) meses o más, favor de revisar en la pagina 7, el plan ExPatriot Plus, que ofrece un descuento del 10% en tarifas y es renovable. Todas las primas aparecen en Dólares Americanos y son válidas hasta 12/31/2003. Estas incluyen un 2.5% de impuesto de superhabit. Un hijo dependiente es aquel que aparece en la Solicitud y que es mayor de 14 días y menor de 18 años, viajando con Usted y por el cual se ha pagado una prima. COSTO MENSUAL *US $10,000 Límite Opción 1 $50,000 Un mes $62 $94 $134 $158 $180 $244 $424 $44 Opción 2 $100,000 $56 $74 $106 $164 $194 $232 $32 $52 Opción 3 $94 $140 $198 $230 $252 $40 $66 Opción 4 Un mes Un mes Un mes $84 $108 $158 $228 $276 $300 $44 $74 Patriot International SM provee cobertura para Estadounidenses viajando fuera por un minimo de 15 días hasta un máximo de 1 año. Aunque el plan Patriot America no es renovable, este puede ser emitido para siguientes o subsecuentes viajes. Nuevos Deducibles, Coaseguro, Elegibilidad, Condiciones de Cobertura y Exclusiones a Condiciones Pre-Existentes aplican para cualquier periodo de de cobertura siguiente o subsecuente, una nueva Solicitud también deberá ser enviada. Si Usted viajara por un periodo de seis (6) meses o más, favor de revisar en la pagina 7, el plan ExPatriot Plus, que ofrece un descuento del 10% en tarifas y es renovable. Adicionalmente a los beneficios mencionados en las páginas 3 y 4, Patriot International para Estadounidenses también brinda dos beneficios que abajo se mencionan. Sujetos a todas las Condiciones de Cobertura. Recurrencia Inesperada de una Condición Pre-existente - Hasta US$1,000. en gastos Elegibles serán pagados en caso de una Repentina Recurrencia de Condición Pre-existente mientras viaja fuera de EU. También se pagarán hasta US$ 25,000. por gastos y costos Elegibles de una Evacuación Médica de Emergencia derivada o resultando de una Recurrencia Inesperada de una Condición Pre-existente. Para definición de Condición Pre-existente lea Exclusiones en la página 8. Emergencia Dental - Patriot International pagará hasta US$100. por tratamientos necesarios para el dolor inesperado de dientes sanos y naturales. Indemnización - Patriot International le pagará directamente US$100 por cada noche que pase internado en un hospital. Para recibir este beneficio, la estancia tendrá que ser requerida y cubierta por este plan. Todas las primas aparecen en Dólares Americanos y son válidas hasta 12/31/2003. Estas incluyen un 2.5% de impuesto de superhabit. Un hijo dependiente es aquel que aparece en la Solicitud y que es mayor de 14 días y menor de 18 años, viajando con Usted y por el cual se ha pagado una prima. COSTO MENSUAL Opción 5 Opción 6 $50,000 $100,000 *US$10,000 Límite Un mes $36 $42 $66 $106 $144 $210 $420 $20 $36 Opción 7 Opción 8 Opción 9 $2,000,000 Un mes Un mes Un mes Un mes $42 $74 $144 $154 $26 $40 $64 $82 $136 $170 $176 $30 $46 $54 $70 $90 $152 $200 $210 $32 $50 $60 $80 $110 $170 $224 $270 $38 $58 15 DÍAS O MENOS *US$10,000 Límite Opción 1 $50, días o menos $24 $31 $47 $67 $79 $90 $212 $14 $22 Opción 2 $100,000 $37 $53 $82 $97 $116 $16 $26 Opción 3 $36 $47 $70 $99 $115 $126 $20 $33 Opción 4 15 días o menos 15 días o menos 15 días o menos $42 $54 $79 $114 $138 $150 $22 $37 15 DÍAS O MENOS *US$10,000 Límite Opción 5 $50, días o menos $18 $21 $33 $53 $61 $105 $210 $10 $18 Opción 6 $100,000 Opción 7 Opción 8 Opción 9 $2,000, días o menos 15 días o menos 15 días o menos 15 días o menos $21 $24 $37 $61 $77 $13 $20 $24 $32 $41 $68 $85 $88 $15 $23 $27 $35 $45 $76 $100 $105 $16 $25 $30 $40 $55 $85 $112 $135 $19 $29 6/01 5 6

5 ESTADOUNIDENSES Y NO ESTADOUNIDENSES COBERTURA DESDE 6 MESES HASTA 2 AÑOS ExPatriot Plus provee de cobertura a Estadounidenses y No Estadounidenses viajando fuera de su país de ciudadanía por un mínimo de 6 meses hasta un máximo de 2 años. ExPatriot Plus debe de ser adquirido por un periodo inicial mínimo de 6 meses, y es renovable hasta por por un total de 2 años para aquellos que viajan fuera de EU. Para No Estadounidenses viajando dentro de EU, ExPatriot Plus podrá ser renovado hasta por un máximo de 1 año. Nuevo Deducible y Coaseguro aplicará a cada periodo de cobertura. Todas las primas aparecen en Dólares Americanos y son válidas hasta 12/31/2003. Estas incluyen un 2.5% de impuesto de superhabit. Un hijo dependiente es aquel que aparece en la Solicitud y que es mayor de 14 días y menor de 18 años, viajando con Usted y por el cual se ha pagado una prima. ESTADOUNIDENSES Adicional a los beneficios mencionados en las páginas 3 y 4, ExPatriot Plus para Estadounidenses también brinda dos beneficios que abajo se mencionan. Sujetos a todas las Condiciones de Cobertura. Recurrencia Inesperada de una Condición Pre-existente - Hasta US$1,000. en gastos Elegibles serán pagados en caso de una Recurrencia Inesperada de Condición Pre-existente mientras viaja fuera de EU. También se pagarán hasta US$ 25,000. por gastos y costos Elegibles de una Evacuación Médica de Emergencia derivada o resultando de una Recurrencia Inesperada de una Condición Pre-existente. Para definición de Condición Pre-existente, lea Exclusiones en la página 8. Emergencia Dental - ExPatriot Plus pagará hasta US$100. por tratamientos necesarios para el dolor inesperado de dientes sanos y naturales. Indemnización - ExPatriot Plus le pagará directamente US$100 por cada noche que pase internado en un hospital. Para recibir este beneficio, la estancia tendrá que ser requerida y cubierta por este plan. ESTADOUNIDENSES - Las tarifas reflejan un 10% de descuento en comparación con el plan Patriot International SM. mínimo 6 Opción 10 Opción 11 Opción 12 meses $2,000,000 (Estadounidenses solamente) (Estadounidenses solamente) (Estadounidenses solamente) Un mes Un mes Un mes sólo NO-ESTADOUNIDENSES - Las tarifas reflejan un 10% de descuento en comparación con el plan Patriot America SM. mínimo 6 Opción 13 Opción 14 meses (No-Estadounidenses solamente) (No-Estadounidenses solamente) Un mes Un mes sólo $43 $57 $73 $153 $158 $27 $41 $64 $84 $126 $178 $207 $226 $49 7 $63 $81 $136 $180 $189 $45 NO-ESTADOUNIDENSES $75 $97 $142 $205 $248 $270 $39 $66 $54 $99 $153 $201 $243 $34 $52 INFORMACION DEL PLAN GARANTÍA DE CALIDAD Para IMG su satisfacción es muy importante. Si por alguna razón desea cancelar el plan y recibir el reembolso de su prima, deberá enviar una solicitud por escrito antes de el fecha efectiva de cobertura. EXCLUSIONES Cargos por los siguientes servicios, tratamientos y/o condiciones están excluidas dentro de los planes Patriot: 1. Condiciones Pre-existentes. Una condición Pre-existente se define como cualquier lesión, malestar, enfermedad o cualquier otro desorden físisco, médico, mental o nervioso, desorden o molestia que exista al momento de solicitar el plan o en cualquier momento dentro de los primeros tres años antes de la fecha efectiva requerida, incluyendo complicaciones subsecuentes, crónicas o recurrentes o consecuencias derivadas o relacionadas. 2. Tratamientos o cirugías que sean electivos, de investigación, o experimentales. 3. Guerra, insurrección política, protesta, o cualquier acto semejante. 4. Inmunizaciones y exámenes físicos rutinarios. 5. Tratamiento dental o temporomandibular, excepto como provisto en la póliza. 6. Enfermedades venéreas, virus de SIDA, enfermedad relativa al SIDA, síndrome de ARC, o el costo de los examenes para estas condiciones y cargos por el tratamiento o cirugía en los que se incurra por el asegurado el cual fuese HIV+ al tiempo de haber solicitado en este seguro. 7. Embarazo, alumbramiento, control de natalidad, inseminación artificial, tratamiento para infertilidad o impotencia, esterilización o el revertir la esterilización o aborto. 8. Herida sostenida mientras participa en un deporte profesional, de club o interescolar. Las siguentes actividades tambien estan excluidas pero pueden ser cubiertas si se adquiere la cobertura para deportes: buceo, montañismo (hasta 4,500 metros o donde normalmente se utilicen cuerdas o guías), esquí aquático y de nieve, motos aquáticas y de nieve, tablas para la nieve, paracaidismo, carreras de automóbiles no profesionales, pilotar un avión, saltos al vacío con cuerdas y espeleología. 9. Exámenes oculares o de oídos, y la provisión de ayudas visuales o de oídos. 10. Terapia vocacional, de recreación, del habla o musical. 11. Tratamiento mientras este internado para recibir cuidados de custodia, cuidado educacional o de rehabilitación, o servicios de enfermería. 12. Cargos resultantes de, u ocurridos mientras se comete violación a la ley por el asegurado, incluyendo y no limitados a la participación en un acto u ocupación ilegal, pero excluyendo violaciones menores de tráfico. 13. Tratamiento para el abuso de substancias o adicción a drogas. 14. Herida sostenida mientras se encontraba bajo la influencia del o incapacitacion debida al alcohol o drogas. 15. Enfermedad o herida infligida por uno mismo. 16. Tratamiento requerido como resultado de complicaciones de un tratamiento o condición no cubierta en este seguro. 17. Cualquier servicio o provisión ejecutada o provista por un pariente del asegurado o provista a ningún costo al asegurado. 18. Tratamiento para desordenes mentales o nerviosos. 19. Transplantes de órganos o tejidos, o servicios relacionados. 20. Enfermedad o herida donde el viaje al país de destino es emprendido para el tratamiento o consejo para dicha enfermedad o herida, excepto como provisto en este plan. 21. Tratamiento incurrido como resultado de exposición a radiación nuclear, y/o materiales radioactivos. Esta es una lista consolidada de todas las condiciones y exclusiones del presente Patriot Travel Medical Insurance SM. Los términos de la póliza completa con todas las condiciones y exclusiones será incluida con el paquete de cumplimiento. IMG se reserva el derecho de emitir el certificado mas reciente para este seguro en el caso que esta solicitud y/o folleto hubiera expirado, modificado o reemplazado con una versión actualizada. Certificados de cobertura están disponibles al solicitarlos. 8

6 PROCEDIMIENTO DE RECLAMOS PRECERTIFICACIÓN Todas las admisiones a hospitales y cirugías ambulatorias tendrán que ser precertificadas. La persona asegurada o el doctor atendiendola tendrá que llamar al número listado en la tarjeta de identificación de IMG SM antes de la admisión en el hospital o ejecución de una cirugía. En caso de una admisión de emergencia, la llamada de precertificación puede ser hecha dentro de 48 horas a partir de la admisión, o tan pronto como sea razonablemente posible. Si la admisión del hospital o la cirugía no es precertificada, los gastos cubiertos quedarían reducidos en un 50%. Precertificación no es garantía de pago. Gastos medicos deben seguir la guía de pagos eligibles. Todos los gastos medicos deberán cumplir con los precios usuables, razonables y de costumbre y los requisitos de elegibilidad. Para precertificaciones, evacuaciónes medicas y repatriaciónes por favor llame a: Dentro de los EU: (sin costo) o Fuera de los EU: ( por cobrar si es necesario) Esta información también aparecerá en su Tarjeta de Identificación. Nota: Usted puede iniciar el proceso de precertificación en nuestro website Simplemente ingrese a "Current Clients" después a "Initiate Precertification". Se le pedirá que complete cierta información la cual será enviada electrónicamente a IMG. El Departamento Médico de IMG le notificará al recibir la información. Una vez recibida la información, nuestro equipo médico revisará esta información y le responderá dentro de las siguientes 48 horas hábiles. Favor de considerar esto como un inicio de precertificación y no deberá de ser utilizado para precertificar admisiones de emergencia, procedimientos o evacuaciones. PAGO DE RECLAMACIONES Para hacer el proceso de reclamación eficiente, las reclamaciones son pagadas de dos maneras. Todos los beneficios son sujetos a las provisiones descritas en este folleto y escrito de la póliza. 1. Reclamaciones elegibles que son pagadas por la persona asegurada ser rán reembolsadas directamente a la persona asegurada. El pago será enviado en cheque. 2. Gastos elegibles que todavía no han sido pagados por la persona asegurada serán hechos a la persona asegurada o directamente al proveedor. Por favor enviar los formularios de reclamción a IMG: International Medical Group, Inc., 407 Fulton Street, Indianapolis, IN USA Este folleto es un resumen de la cobertura del Patriot Travel Medical Insurance SM. Todos los números de contacto, formularios de reclamación y póliza completa serán incluídos en el paquete de cumplimiento. Puede contactarse a IMG vía fax: o por correo electrónico: insurance@imglobal.com. CONDICIONES DE COBERTURA 1. La cobertura esta sujeta al deducible y coaseguro. 2. La cobertura bajo este programa es secundaria a cualquier otro seguro. 3. La cobertura es para una necesidad médica con cargos usuales, razonables, y de costumbre exclusivamente. 4. Los cargos tienen que ser administrados u ordenados por un médico. 5. Los cargos tienen que ser incurridos durante el período de póliza o durante el período de beneficio. 6. Las reclamaciones tienen que ser presentadas a IMG para su pago dentro del período póliza, el período de beneficios o durante los tres meses inmediatos siguiendo el período póliza. COBERTURA DE EVACUACIÓN DE EMERGENCIA, REUNIÓN DE EMERGENCIA Y REPATRIACIÓN 1. Todas las condiciones y exclusiones aplican a esta cobertura. 2. Los gastos de evacuación de emergencia, reunión de emergencia o repatriación tienen que ser aprobados y coordinados por IMG por adelantado. Todos los gastos originados por viajes fuera del país donde ocurrió el incidente que causó la reclamación tienen que ser aprobados por adelantado y coordinados por IMG 9 PROCESO Y SOLICITUD Por favor desdoble este panel para completar la Solicitud. Deberá leer la siguiente información antes de llenar la Solicitud. COMO SUBSCRIBIRSE Antes de empezar su viaje, simplemente complete la solicitud y pague la prima para el período de tiempo que Ud. y su familia estarán viajando. Cuando haya completado la solicitud, entréguela a su agente o envíela a IMG. Usted, su esposo/a y niños dependientes no casados (mayores de 14 días y menores de 18 años de edad) incluidos en la Solicitud estarán cubiertos a partir de que la última de las siguientes fechas ocurra: 1. La fecha que IMG recibe su formulario de inscripción y la prima apropiada. 2. La fecha que sale de su país de ciudadanía. 3. La fecha requerida en su solicitud. La cobertura de Patriot Travel Medical Insurance termina una vez que ocurra cualquiera de las siguientes fechas: 1. El fin del período por el cual la prima ha sido pagada. 2. La fecha requerida en su solicitud. 3. La fecha en la cual regrese a su país de ciudadanía (vea la cobertura en el país de ciudadania). EL PROCESO DE SUBSCRIPCIÓN Y PAQUETE DE CUMPLIMIENTO IMG SM normalmente procesa las solicitudes de registro dentro de las 24 horas de haberlas recibido. Una vez que el proceso está completo, enviamos un paquete de cumplimiento a la dirección que aparezca en la solicitud. El paquete de cumplimiento incluye una tarjeta de identificación de IMG SM, los números de contacto de IMG SM, los formularios de reclamación y el escrito de la póliza completa. Nota: Si requiere entrega urgente, la confirmación por fax o la correspondencia especial tiene un costo adicional que aparece en la Solicitud. REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD Las siguientes condiciones aplican para todas las personas suscritas en Patriot Travel Medical Insurance SM : Para aquellos sobre la edad de 65 y visitando los Estados Unidos, su período inicial de cobertura tiene que empezar dentro de los 30 días de la llegada a los Estados Unidos. Por favor envíe adjunta una copia de su visa de visitante. Si no está en los Estados Unidos en el momento de enviar la solicitud, por favor indique la fecha esperada de llegada en el formulario de subscripción. Este seguro no es disponible a no-estadounidenses los cuales residan en Nueva York, Nevada, California o Florida en el momento del envío de la solicitud. Esto no aplica cuando la fecha efectiva coincide con la fecha de salida del asegurado. RENOVACION DE COBERTURA Los planes Patriot America SM y Patriot International SM pueden emitirse por periodos subsequentes pero no son renovables una vez que el período de cobertura inicial expira. Nuevos deducibles, Coaseguro, Elegibilidad, Condiciones de Cobertura y Preexistencias aplicaran a cada poliza subsequente. Tambien se deberá completar una nueva solicitud. El plan ExPatriot Plus deberá ser adquirido por un periodo mínimo de seis meses y es renovable hasta por un máximo de dos años para aquellas personas que viajarán fuera de los Estados Unidos. Para no-estadounidenses viajando dentro de Estados Unidos sera renovable hasta por 1 año, aplicara Nuevo Deducible y Coaseguro a cada periodo de cobertura. 10

7 Información de solicitante: Patriot Travel Medical Insurance SM :Por favor, imprima claramente y complete TODAS las secciones de la solicitud. (circule) Sr. Señora Señorita Apellidos Nombre Número de Pasaporte País Emisor País de ciudadanía País de Residencia Beneficiaraio del Solicitante Relación con el Solicitante El Asegurado será el beneficiario del esposo/a e Hijos. Envíe confirmación de cobertura a: (dirección a donde se enviaran formularios de renovación en caso de que estos apliquen) Nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal País Calculando su prima: Seleccione el plan de cobertura y opción del plan: (Marque un plan y una opción) Patriot International SM -Para norteamericanos Patriot America SM -Para no-norteamericanos ExPatriot Plus SM -Para norteamericanos ExPatriot Plus SM -Para no-norteamericanos Opción: Opción: Opción: Opción: Nombres de los solicitantes adicionales: Fecha de nacimiento Prima mensual Prima quincenal (mes/día/año - requierido) Aspirante / / Esposo/a / / Hijo/a / / Hijo/a / / Por favor, añada hoja para más hijos/as Fecha efectiva requerida (ver como subscribirse): Fecha de inicio de viaje Fecha de vuelta al país de ciudadanía / / / / / / Total (A) Total (B) Circular uno Deducible Factor de descuento US$ US$ US$ US$ US$ Factor de deportes 1.20 X = + = X = X + = $ (A) total prima mensual Número de meses (B) 15 días de prima Factor de descuento Opciones de deportes Confirmación de Prima Total (del Total (A) arriba) (del Total (B) arriba) (ver caja arriba) (ponga 1.2 fax o correo urgente si aplica) opcional US $20.00 El pago tiene que ser por el número total de meses que desea cobertura. El reembolso de la prima será hecho sólo si se pide por escrito a IMG antes de la fecha efectiva de cobertura. Después de esta, la prima no es reembolsable. Todos los pagos deben de ser en Dolares Estadounidenses y de Bancos Estadounidenses. SUBSCRIPCION Yo (Nosotros) por este medio aplicamos y me (nos) subscribimos al Global Medical Services Group Insurance Trust, c/o Union Federal Savings Bank, Indianapolis IN, para el Patriot Travel Método de pago Cheque (a IMG) Giro Postal (a IMG) Medical Insurancesm emitido por Sirius International Insurance Coorporation (publ) (la Compañía). Entiendo (entendemos) y estoy (estamos) de acuerdo; (i) El seguro al cual aplico no es seguro de gastos Mastercard Visa American Express médicos generales, pero con la finalidad de darle uso en caso de una enfermedad o accidente ines- perado para el cual existe cobertura elegible, (ii) la cobertura bajo los planes Patriot Internationalsm y Patriot Americasm es no renovable, (iii) Yo (nosotros) debemos pagar las primas por el total del periodo por adelantado y ninguna cobertura será efectiva hasta que esta aplicación sea aceptada por escrito por la Compañía, (iv) ninguna modificación o renuncia en relación a esta aplicación o la cobertura para la cual se aplica vincula de ninguna manera a la Compañía al menos que sea aprobada por escrito por algun oficial de la Compañía, y (v) La Póliza Maestra es emitida en los Estados Unidos, y esta gobernada bajo sus leyes. ENTENDIMIENTO Yo (nosotros) entendemos y aceptamos que este seguro no provee beneficios para Fecha de expiración ninguna lesión, malestar, enfermedad o cualquier otro desorden físisco, médico, mental o nervioso, desorden o molestia que exista al momento de aplicar o en cualquier momento dentro de los primeros tres Nombre en tarjeta de crédito años antes de la fecha efectiva requerida, incluyendo complicaciones subsecuentes, crónicas o recurrentes o consecuencias derivadas o relacionadas. Firma LIBERACION MEDICA Yo (nosotros) por este medio autorizamos a cualquier doctor, practicante de artes curativas, hospital, clínicas, facilidad médica, farmacia, agencia de gobierno, agencia de seguros, Número de teléfono compañía de seguros, asegurado, empleado o administrador de planes de beneficios que tenga información sobre mis cuidados, recomendaciones, diagnosticos, prognósis o de cualquier condición mental o física, o status financiero o laboral que libere dicha información a IMG y/o a la Compañía. Dirección CERTIFICACION Por este medio certifico, represento y garantizo que (i) he leído o se me han leído estos estatutos y el folleto y los entiendo, (ii) Yo (nosotros) somos elegibles para participar en este programe de seguros, (iii) Yo (nosotros) gozamos de buena salud y no he (hemos) sido dignosticados, trata- do (s) por ninguna condición que Yo (nosotros) preveemos requiera algun tratamiento en el futuro, o por Sólo para el uso del agent de venta el cual Yo (nosotros) intentemos hacer raclemación alguna. Si firmo como representante del asegurado, el asegurado garantiza su autoridad y capacidad para comprometer al asegurado. Al aceptar la cobertura, Número de agencia GA# el asegurado ratifica la autoridad del representante. Nombre X Firma del Asegurado o apoderado Dirección Fecha Número de teléfono Ciudad Telefono Estado Código postal Dirección 0302 Updated 3/02 En caso de hacer el pago con Tarjeta de Crédito, autorizo a IMG a debitar mi tarjeta de crédito por la cantidad total que especifico en Prima Total. Cobertutra pagada con tarjeta de crédito esta sujeta a validación y aceptación por la compañia emisora. Acepto los requerimientos del tarjetabiente. Número de tarjeta de crédito